Oorzaken van arbeid

De oorzaken van weeën zijn tot op heden nog niet voldoende onderzocht. We hebben de belangrijkste oorzaken van weeën op een rij gezet.

De rol van het centrale zenuwstelsel

Het centrale zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij de voorbereiding van het lichaam van een vrouw op de bevalling. Met behulp hiervan worden alle fysiologische processen in het lichaam van de zwangere vrouw, inclusief de bevalling zelf, op het juiste niveau aangestuurd en onderhouden.

Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan twee fysiologische verschijnselen: de geconditioneerde reflex en de dominante reflex.

De dominante focus is een tijdelijk dominant reflex-"fysiologisch systeem" dat de werking van de zenuwcentra op een bepaald moment aanstuurt. De dominante focus kan gelokaliseerd zijn in het ruggenmerg, in de subcorticale structuren of in de hersenschors. Afhankelijk van de primaire focus wordt er onderscheid gemaakt tussen een spinale dominante, subcorticale of corticale dominante focus.

De dominante zenuw wordt gevormd als een reflexmatig fysiologisch systeem, noodzakelijkerwijs met een primaire focus in een van de delen van het centrale zenuwstelsel. De focus van aanhoudende prikkeling in het centrale zenuwstelsel kan niet alleen reflexmatig, maar ook onder invloed van hormonen ontstaan.

In de verloskundige praktijk hebben diverse wetenschappers het principe van de geboortedominant geformuleerd. De aanwezigheid van de geboortedominant draagt bij aan een ongecompliceerd verloop van de zwangerschap en de geboorte van de foetus. Veranderingen die gepaard gaan met zwangerschap en bevalling beïnvloeden het hele lichaam, waardoor het concept van "geboortedominant" zowel de hogere zenuwcentra als de uitvoerende organen verenigt tot één dynamisch systeem. Op basis van de veranderingen die in het voortplantingsstelsel optreden, kan men de vorming van de zogenaamde "perifere schakel" van de geboortedominant bij vrouwen vrij nauwkeurig beoordelen.

De belangrijkste rol bij het ontstaan en de ontwikkeling van de geboorte wordt gespeeld door interne impulsen die afkomstig zijn van de bevruchte eicel en de zwangere baarmoeder zelf. Om de baarmoeder regelmatig te laten samentrekken, moet enerzijds de "gereedheid" ervan worden gewaarborgd en anderzijds de bijbehorende regulatie vanuit het centrale zenuwstelsel.

Op basis van de gepresenteerde gegevens kan worden geconcludeerd dat de uitdrukking “biologische gereedheid van een vrouw voor de bevalling” in wezen identiek is aan het concept “geboortedominant”.

Psychologische gereedheid van een vrouw voor de bevalling

Moderne verloskundigen hechten veel waarde aan de psychologische toestand van een vrouw vlak voor en tijdens de bevalling, aangezien het fysiologische verloop van de bevalling er grotendeels van afhangt. De fysiopsychoprofylactische voorbereiding van een zwangere vrouw op de bevalling, ontwikkeld door nationale auteurs en wereldwijd erkend, is gericht op het creëren van een optimaal psychologische voorbereiding op de bevalling.

Een aantal studies hebben psychologische aspecten van therapeutische maatregelen in het programma ter voorbereiding van vrouwen op de bevalling voorgesteld. In deze gevallen, dankzij de vermindering van emotionele stress, is er een verbetering in de toestand van de foetus en een snellere aanpassing van pasgeborenen in de eerste dagen van het leven van het kind. We hebben de kenmerken van de toestand van pasgeborenen bestudeerd (neurologisch onderzoek, elektromyografie, kwantitatieve bepaling van de spierspanning) in groepen zwangere vrouwen die psychoprofylactische training volgden en in groepen die dat niet deden. Tegelijkertijd was de toestand van pasgeborenen significant beter in de groep zwangere vrouwen die psychoprofylactische training volgden. Het aantal positieve beoordelingen van de toestand van kinderen op de Apgar-schaal neemt toe, hun klinische kenmerken benaderen die in de groep met een normaal beloop van de bevalling. Hetzelfde kan gezegd worden over de chronometrische, tonometrie- en elektromyografische kenmerken. Hieruit kan een conclusie worden getrokken over het krachtige therapeutische effect van psychoprofylaxe op de toestand van de foetus en de pasgeborene. Verbetering op motorisch gebied treedt echter kennelijk secundair op als gevolg van een betere bloedtoevoer en een verminderde gevoeligheid voor de hypoxische stressor tijdens de bevalling. Er werden namelijk geen veranderingen in de functionele structuur van reflexen waargenomen bij gebruik van psychoprofylactische preparaten tijdens het normale verloop van de bevalling.

Veranderingen in de bewustzijnstoestand die verband houden met een fysiologische bevalling

Ongewone mentale verschijnselen die tijdens de fysiologische bevalling optreden, worden beschreven. De meest gerapporteerde subjectieve sensaties waren "de ongebruikelijkheid van de eigen mentale processen" (42,9% tijdens de bevalling en 48,9% erna), ongewoon diepe ervaringen van geluk of verdriet (respectievelijk 39,8% en 48,9%), "bijna telepathisch contact met het kind" (20,3% en 14,3%) of hetzelfde contact met familieleden en echtgenoot (12% en 3%), panoramische ervaringen van het geleefde leven (11,3% en 3%), evenals het fenomeen van "ontkoppeling" van wat er gebeurt en observatie van zichzelf van buitenaf (6,8% en 5,3%).

In de postpartumperiode meldde 13,5% van de patiënten ongewone ervaringen met betrekking tot de slaap: moeite met in slaap vallen met het opkomen van een oncontroleerbare stroom van gedachten, het 'afspelen' van verschillende levenssituaties, voorheen afwezige kleurrijke dromen, moeite met wakker worden, nachtmerries, etc.

Er zijn geen analogen van de beschreven verschijnselen in de literatuur, maar individuele verschijnselen zijn door verschillende onderzoekers waargenomen bij gezonde mensen in ongewone bestaansomstandigheden, bijvoorbeeld tijdens sensorische deprivatie, intens en levensbedreigend werk, werk in een "hete" werkplaats, tijdens natuurrampen, evenals bij sommige moderne soorten psychotherapie of in periterminale toestanden.

Veel auteurs geloven, niet ten onrechte, dat gezonde mensen onder dergelijke omstandigheden veranderingen in hun bewustzijn ontwikkelen. Wij delen deze opvatting, en met veranderingen in hun bewustzijn bedoelen we een variatie aan bewustzijn van een gezond persoon die zich in ongewone bestaansomstandigheden bevindt. In onze observaties waren dergelijke bestaansomstandigheden een fysiologische bevalling.

Bijna de helft van de onderzochte patiënten tijdens fysiologische bevallingen ervaarde mentale verschijnselen die ongebruikelijk waren voor hun normale dagelijkse leven.

De verschijnselen ontstaan dus onvrijwillig (onbewust) en worden door de patiënten zelf als ongebruikelijk voor hen beschouwd. Vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en dergelijke ervaringen tijdens hun eerste bevalling hebben meegemaakt, beschouwen ze echter als 'normaal', gebruikelijk bij een bevalling, en melden ze vrijwillig.

Het is algemeen aanvaard dat de bevalling een fysiologische handeling is waarop het organisme van de moeder evolutionair is voorbereid. Tegelijkertijd is het echter een proces van de vorming van perinatale matrices, d.w.z. stabiele functionele structuren die het hele leven blijven bestaan en fundamenteel zijn voor veel mentale en fysieke reacties. De literatuur bevat veel feitelijke gegevens die ons in staat stellen te stellen dat de hypothese over de vorming van perinatale matrices een originele theorie is geworden.

De belangrijkste perinatale matrices die tijdens de bevalling worden gevormd, corresponderen met de volgende bevallingsperioden:

• de eerste matrix wordt gevormd aan het begin van de eerste fase van de bevalling;
• de tweede - wanneer de weeën heviger worden en de baarmoederhals zich 4-5 cm opent;
• de derde - in de tweede fase van de bevalling, wanneer de foetus door het geboortekanaal passeert;
• de vierde - op het moment van de geboorte van het kind.

Het is aangetoond dat de gevormde matrices een integraal onderdeel zijn van menselijke reacties in het dagelijks leven, maar in sommige gevallen, bijvoorbeeld bij aanzienlijke neuropsychische stress, bij een aantal ziekten, verwondingen, enz., kunnen ze geactiveerd worden en de reactie van een persoon volledig of gedeeltelijk bepalen. Activering van matrices leidt tot versterking van natuurlijke, evolutionair ontwikkelde en versterkte mechanismen van fysiologische bescherming en herstel. Met name tijdens de behandeling van neuroses tijdens psychotherapiesessies treden veranderde bewustzijnstoestanden op, waarvan de fenomenologie ons in staat stelt te bepalen welke matrix geactiveerd is en welke activering het meest effectief is voor therapie. Daarnaast zijn wij van mening dat actief wakend bewustzijn de inschakeling van fysiologische herstelmechanismen verhindert, en dat een verandering in bewustzijn een fysiologische reactie is die zorgt voor een optimaal niveau voor de inschakeling van de bovengenoemde natuurlijke herstelmechanismen.

Figuurlijk gesproken heeft de natuur voor de menselijke psyche gezorgd en onder ongewone omstandigheden van haar bestaan verandert het bewustzijnsniveau in de psyche, waardoor onbewuste vormen van mentale reacties ontstaan, die, naar analogie van de ‘archetypen’ van KG Jung, ‘aartsbewustzijn’ kunnen worden genoemd.

Wat er over matrices is gezegd, geldt voor één deel van het ‘moeder-foetus’-systeem – de foetus en het kind dat geboren wordt – maar het geldt ook voor het andere deel – de moeder.

Het lichaam van de moeder reageert op de bevalling en de periode erna met de bekende mentale en fysieke reacties, maar vooral met de activering van de eigen perinatale matrix en vooral met een verandering in het bewustzijn.

Daarom hebben we de neiging om de mentale verschijnselen die tijdens fysiologische geboorten worden beschreven, te begrijpen als een manifestatie van de activering van oude mentale mechanismen, als ‘aartsbewustzijn’.

Zoals elk oud mechanisme van de psyche, faciliteert 'archibewustzijn' de activering van evolutionair ontwikkelde, niet-specifieke reservemechanismen voor gezondheid in het algemeen en herstel in het bijzonder. Dergelijke mechanismen worden onderdrukt door actief waakbewustzijn.

De rol van het kallikreïne-kininesysteem

Het kallikreïne-kinine systeem (KKS) is een multifunctioneel homeostatisch systeem dat, door de vorming van kinines, betrokken is bij de regulering van verschillende functies, in het bijzonder het voortplantingssysteem van het lichaam. Kallikreïnen zijn serineproteasen die kinines vrijmaken uit substraten die aanwezig zijn in plasma, kininogenen genaamd. Kallikreïnen worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: plasmatisch en glandulair. Er zijn ook twee hoofdvormen van kallikreïnesubstraat - laagmoleculaire en hoogmoleculaire kininogenen die aanwezig zijn in plasma. Plasmakallikreïne, ook wel Fletcherfactor genoemd, maakt kinines alleen vrij uit hoogmoleculair kininogeen, ook bekend als Fitzgeraldfactor. Plasmakallikreïne komt voornamelijk voor in een inactieve vorm (prekallikreïne) en is, samen met hoogmoleculair kininogeen en de Hagemanfactor, betrokken bij het bloedstollingsmechanisme, waarbij factor XI wordt geactiveerd. Dit systeem speelt ook een rol bij de activering van plasminogeen door de omzetting ervan in plasmine, en bij de reacties van het lichaam op verwondingen en ontstekingen.

De activiteit van het kallikreïne-kininesysteem neemt toe tijdens een normale zwangerschap en is een van de belangrijke factoren bij het optreden van contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens de bevalling. Het is ook bekend dat een aantal zwangerschaps- en bevallingsstoornissen verband houden met de activering van het kallikreïne-kininesysteem.

Suzuki, Matsuda (1992) bestudeerden de relatie tussen het kallikreïne-kininesysteem en de bloedstollingssystemen bij 37 vrouwen tijdens de zwangerschap en de bevalling. De meest opvallende veranderingen werden gevonden in de functie van het kallikreïne-kininesysteem. Het prekallikreïnegehalte daalt snel van 196,8% in de late zwangerschap tot 90,6% aan het begin van de bevalling. Dit veroorzaakt veranderingen in de stollings- en fibrinolytische systemen van het bloed en beïnvloedt het optreden van baarmoedercontracties bij het begin van de bevalling. De relatie tussen bradykininereceptoren en het mechanisme van het begin van de bevalling wordt getoond. Takeuchi (1986) bestudeerde bradykininereceptoren bij baarmoederspiercontracties. De receptoren werden bestudeerd in verschillende weefsels: in de zwangere baarmoeder van ratten, in het chorionmembraan en de placenta van vrouwen. Een specifieke receptor werd gevonden in het chorionmembraan van vrouwen en de baarmoeder van ratten. De receptor bevindt zich op het plasmamembraan. De associatieconstante en de maximale bindingscapaciteit van de receptor waren het laagst in de baarmoeder van ratten op de 15e dag van de zwangerschap en namen toe tijdens de bevalling.

In experimenten met Wistar-ratten werd kininogenaseactiviteit gedetecteerd in de baarmoeder, placentavaten, vruchtwater en foetale membranen. Kallikreïne-achtige enzymen werden zowel in actieve als, voornamelijk, inactieve vormen aangetroffen. Lana et al. (1993) concluderen dat kallikreïne-achtige enzymen mogelijk direct betrokken zijn bij de processen van polypeptidehormonen en indirect, via de afgifte van kininen, bij de regulering van de bloedstroom tijdens de zwangerschap en de bevalling.

Volgens NV Strizhova (1988) is een hoge activiteit van kininogeneseprocessen belangrijk in de pathogenese van hypoxische aandoeningen van de foetus en pasgeborene, veroorzaakt door late toxicose tijdens de zwangerschap, chronische ontstekingsziekten van de moeder, die de schending van de reologische eigenschappen van het bloed, de tonus en de permeabiliteit van de bloedvaten bepalen. Naarmate de ernst van de asfyxie toeneemt, treedt er een afbraak van adaptieve mechanismen op, waaronder intense en onevenwichtige hyperactivatie van kininogenese. Klinische en experimentele onderbouwing van het gebruik van bradykinineremmer - parmidine in de verloskundige praktijk werd uitgevoerd. De rol van het kallikreïne-kininesysteem bij het optreden van de bevalling werd vastgesteld en het gebruik van parmidine is geïndiceerd bij de behandeling van aandoeningen van de contractiele functie van de baarmoeder tijdens de zwangerschap en de bevalling en verbetert de functionele toestand van de foetus en vermindert de pijn tijdens de bevalling. Dit komt waarschijnlijk doordat één van de redenen voor het ontstaan van angina pectorispijn bij stabiele angina pectoris de hyperproductie van kininen en de irritatie daarvan van de pijnreceptoren van het hart is.

De betekenis van catecholamines

Catecholamines worden in het dierlijke organisme gevormd door drie derivaten, die achtereenvolgens in elkaar overgaan van DOPA naar dopamine, vervolgens naar noradrenaline en adrenaline. De bijnieren slaan de grootste hoeveelheid adrenaline en noradrenaline op.

Paraganglia produceren noradrenaline (geen adrenaline) en zorgen voor de plaatselijke aanvoer van catecholamines naar nabijgelegen organen en weefsels.

De fysiologische effecten van catecholamines zijn divers en beïnvloeden bijna alle lichaamssystemen.

Onder invloed van geslachtshormonen verandert de noradrenalinespiegel in de baarmoeder. Dit onderscheidt de adrenerge zenuwen van de geslachtsorganen van andere sympathische neuronen, waarbij korte neuronen gevoeliger zijn voor de werking van geslachtshormonen dan lange. Zo leidt de introductie van oestradiol tot een toename van het noradrenalinegehalte in de baarmoeder, vagina en eileiders bij verschillende diersoorten. Bij mensen leiden adrenaline en acetylcholine in het lichaam en de baarmoederhals tot toegenomen samentrekkingen.

In de laatste dagen van de zwangerschap kan slechts een kleine hoeveelheid noradrenaline in de baarmoeder worden gedetecteerd. Een afname van de hoeveelheid noradrenaline in de baarmoeder, volgens een aantal auteurs die experimenten uitvoerden met cavia's, konijnen, honden en mensen, heeft het karakter van bescherming tegen foetoplacentale ischemie tijdens gegeneraliseerde sympathische activatie bij de moeder.

Veranderingen in het gehalte aan catecholamines in de rattenbaarmoeder tijdens verschillende stadia van de zwangerschap, bevalling en de postpartumperiode werden onthuld. Een karakteristiek kenmerk van adrenerge innervatie is een afname van de fluorescentie-intensiteit, wat wijst op een afname van het aantal adrenerge vezels. Daarnaast bestudeerden we de contractiele activiteit van het myometrium en het gehalte aan catecholamines in het bloed tijdens fysiologische en pathologische bevalling. Er werd aangetoond dat adrenaline de contractiele activiteit van de niet-zwangere baarmoeder opwekt en spontane bevalling remt, terwijl noradrenaline samentrekkingen van de zwangere baarmoeder veroorzaakt. Er kan worden aangenomen dat een afname van de hoeveelheid adrenaline en een toename van het noradrenalinegehalte in de baarmoeder een van de mechanismen is die het begin van de bevalling induceren. Zo verschilde het adrenalinegehalte in het bloedplasma bij zwakke bevallingen niet significant van dat tijdens een normale bevalling, terwijl het noradrenalinegehalte bijna 2 keer lager was dan bij gezonde vrouwen tijdens de bevalling. Dus, in geval van uteriene motorische disfunctie met zwakke weeënactiviteit, wordt een daling van de catecholamineconcentratie onthuld, voornamelijk als gevolg van noradrenaline. Als we een analogie trekken tussen de adrenaline:noradrenaline-ratio in de hartspier, dan zijn de effecten die gunstig zijn voor het hart, die welke resulteren in een daling van de adrenalineconcentratie in de hartspier en een lichte stijging van de noradrenalineconcentratie. Deze verschuivingen weerspiegelen blijkbaar een toename van het vermogen van het orgaan om zich aan te passen aan hoge eisen die niet alleen tijdens spierarbeid ontstaan, maar ook in andere situaties. En omgekeerd duiden een stijging van de adrenalinespiegel in de hartspier en een daling van de noradrenalinespiegel op ongunstige veranderingen in de functionele toestand van het hart, een afname van zijn aanpassingsvermogen en veroorzaken ze ook verschillende stoornissen in zijn functioneren. Daarom is de adrenaline:noradrenaline-ratio in de hartspier een belangrijke fysiologische constante. Zuspan et al. (1981) ontdekten dat de concentratie noradrenaline en adrenaline in de baarmoeder bij hypertensieve vormen van toxicose hoger is dan tijdens een normale zwangerschap; dit wijst op een belangrijke rol van catecholamines bij het ontstaan en in stand houden van hypertensie. Deze gegevens worden bevestigd door moderne studies: bij ernstige nefropathie is het noradrenalinegehalte in het myometrium van het baarmoederlichaam en het onderste deel aan het einde van de zwangerschap en tijdens de bevalling 30% hoger dan bij een ongecompliceerde zwangerschap.

De rol van endocriene factoren

Tijdens de zwangerschap en de bevalling verandert de functie van alle endocriene klieren van een vrouw. Tegelijkertijd neemt ook de activiteit van de endocriene klieren van de groeiende foetus toe. Een specifieke klier van zwangere vrouwen, de placenta, speelt ook een belangrijke rol.

Gegevens uit de moderne literatuur geven aan dat oestrogenen, progesteron, corticosteroïden en prostaglandinen de belangrijkste rol spelen onder de hormonen die betrokken zijn bij de verandering van de hormonale verhoudingen in het lichaam van zwangere vrouwen. Deze bepalen grotendeels het verloop van de zwangerschap en de bevalling. Studies van de afgelopen jaren hebben echter aangetoond dat progesteron en oestrogenen slechts een ondersteunende rol spelen bij het begin van de bevalling. Bij schapen en geiten wordt de laagste concentratie progesteron in het bloedplasma echter vóór de bevalling vastgesteld en neemt de oestrogeenspiegel toe. Sommige auteurs hebben aangetoond dat de oestradiol:progesteronverhouding bij vrouwen vóór de bevalling toeneemt en dat dit een direct etiologisch verband heeft met het begin van de bevalling.

Er is ook vastgesteld dat catechol-oestrogenen, de belangrijkste metabolieten van estradiol, de vorming van prostaglandinen in de baarmoeder nog meer verhogen dan de oorspronkelijke verbinding.

Het is aangetoond dat het gehalte aan catechol-oestrogenen in het bloed van de navelstrengarterie en -vene hoger is bij fysiologische arbeid dan bij een electieve keizersnede. Tegelijkertijd is de rol van catechol-oestrogenen bij de synthese van prostaglandinen en bij de potentiëring van catecholamines door competitieve remming van catechol-O-methyltransferase belangrijk, wat aantoont dat catechol-oestrogenen een belangrijke rol kunnen spelen bij het initiëren van het begin van de weeën bij mensen. Catechol-oestrogenen versterken ook het lipolytische effect van adrenaline bij de afgifte van arachidonzuur uit fosfolipiden. Tegelijkertijd zijn er bij mensen geen duidelijke veranderingen in de oestradiol- en progesteronspiegels in het perifere bloed vóór het begin van de spontane weeën waargenomen. Eerder werd het gehalte aan steroïde hormonen en Ca ²⁺ -ionen in het bloedserum van 5 groepen zwangere vrouwen en vrouwen in barensweeën bestudeerd: zwangere vrouwen van 38-39 weken, vrouwen in barensweeën aan het begin van de bevalling, zwangere vrouwen met een normale en pathologische voorfase. Om de bestaande afhankelijkheden tussen steroïde hormonen te verduidelijken, voerden we een correlatieanalyse uit. Er werd een correlatie gevonden in de normale voorfase tussen progesteron en estradiol. De correlatiecoëfficiënt is 0,884, de waarschijnlijkheid is 99%. Tegen het begin van de bevalling is de correlatieafhankelijkheid in deze groep verloren. De laatste jaren worden antigestagenen steeds vaker gebruikt om een zwangerschap in een vroeg stadium te beëindigen. Antigestagenen verhogen de contractiliteit van de baarmoeder sterk en kunnen daarom zowel afzonderlijk als in combinatie met oxytocine worden gebruikt om de bevalling op te wekken.

De rol van foetale bijnierhormonen

De exacte rol van foetale bijnierhormonen bij het begin van de bevalling is niet vastgesteld, maar men denkt dat ze ook een ondersteunende rol spelen. In het afgelopen decennium is de rol van foetale bijnieren bij de post-term zwangerschap en het begin van een normale bevalling aangetoond. Experimenteel is vastgesteld dat bij sommige dieren de foetale bijnieractiviteit toeneemt in de laatste 10 dagen van de zwangerschap en een maximum bereikt op de dag van de bevalling. Bij vrouwen die een keizersnede ondergaan tijdens een voldragen zwangerschap maar zonder bevalling, is de concentratie corgisol in het navelstrengbloed 3-4 keer lager dan bij vrouwen tijdens een fysiologische bevalling. De corticosteroïdenspiegel in de navelstrengarterie bereikt zijn maximum rond 37 weken zwangerschap, wanneer de foetus volwassen is. Cortisol en progesteron zijn antagonisten, zowel in het bloedplasma als in de baarmoeder. Foetaal cortisol heeft een remmend effect op progesteron en stimuleert daardoor de activiteit van het myometrium. Bovendien verhoogt cortisol de activiteit van oestrogenen en prostaglandine F2a in de placenta.

Veel auteurs erkennen de belangrijke rol van de bijnieren van de foetus bij de ontwikkeling van de bevalling. De bijnieren van de moeder spelen een kleinere rol. Het werkingsmechanisme van cortisol beperkt zich niet tot de "enzymatische" rijping van de foetus (bijvoorbeeld de longen). Foetale corticosteroïden dringen door in het vruchtwater en de deciduale membraan, bezetten progesteronreceptoren, vernietigen lysosomen van cellen en verhogen de synthese van prostaglandinen, wat kan leiden tot het begin van de bevalling.

Een verhoogde oestrogeensynthese in het derde trimester van de zwangerschap gaat van nature gepaard met een verhoogde synthese van dehydroepiandrosteron door de bijnieren van de foetus. In de placenta worden oestrogenen via een aantal verbindingen uit de placenta aangemaakt, waardoor de actomyosinesynthese en het aantal oxytocinereceptoren in het myometrium toenemen. Een verhoogde concentratie oestrogenen in het vruchtwater gaat gepaard met een verhoogde prostaglandinensynthese.

De rol van oxytocine

Oxytocine (OX) wordt geproduceerd in de magnocellulaire kernen van de hypothalamus, daalt af langs de axonen van hypothalamische neuronen en wordt opgeslagen in de achterste kwab van de hypofyse.

Zoals bekend zijn de oorzaken van weeën nog onvoldoende onderzocht. Er wordt veel belang gehecht aan de rol van catecholamines en prostaglandinen bij het op gang brengen van de weeën.

Het is belangrijk om te bedenken dat de achterste hypofysekwab enorme reserves aan oxytocine bevat, veel groter dan nodig is voor normale fysiologische functies, en dat de synthese van het peptide niet altijd direct verband houdt met de snelheid waarmee het wordt afgegeven. In dit geval is het het nieuw gesynthetiseerde hormoon dat bij voorkeur wordt afgegeven.

Grote hoeveelheden oxytocine in de hypofyse kunnen een belangrijke rol spelen in noodsituaties, zoals tijdens de bevalling wanneer de foetus wordt uitgedreven of na bloedverlies.

Het is echter vrij lastig om het oxytocinegehalte in bloedplasma te bepalen met de conventionele radioimmunoassaymethode. Bovendien biedt deze aanpak niet de tijdsresolutie die nodig is om elektrische verschijnselen te beoordelen die slechts enkele seconden kunnen duren.

Tegelijkertijd weten we bij het bestuderen van de centrale regulatie van oxytocine niets over hoe de pieken van elektrische activiteit in oxytocineproducerende cellen ontstaan, of wat de tijd tussen opeenvolgende perioden van verhoogde activiteit bepaalt. Er is wel veel bekend over de neurotransmitters die vrijkomen langs de zenuwbanen die betrokken zijn bij het stimuleren of remmen van de afgifte van oxytocine. Deze neurotransmitters werken echter in de directe omgeving van de synaps in plaats van dat ze in de hersenen circuleren.

In dit verband is de vraag naar de basale oxytocine-afgifte belangrijk. Aangenomen wordt dat de fysiologische betekenis van de basale plasma-oxytocinespiegels en de veranderingen die daarmee kunnen optreden, nog niet zijn vastgesteld.

Oxytocine is een van de krachtigste uterotrope middelen. Omdat oxytocine echter een krachtige activator is van baarmoedercontracties, hangt de sterkte ervan niet alleen af van de eigenschappen van oxytocine, maar ook van de fysiologische toestand van de baarmoeder. Zo is de concentratiedrempel die nodig is om de geoestrogeniseerde baarmoeder van ratten in vitro te stimuleren 5-30 μU/ml, en voor het menselijke myometrium tijdens een voldragen zwangerschap 50-100 μU/ml. In molaire concentraties komen deze niveaus overeen met respectievelijk 1-5 • 10 ¹¹ en 1-2 • 10 ¹⁰. Op basis van deze gegevens kan worden gesteld dat er momenteel geen andere oxytotische middelen zijn die een dergelijke werkingssterkte op het myometrium bereiken.

Het is ook belangrijk om op te merken dat de menselijke baarmoeder tijdens de bevalling in vivo nog gevoeliger is dan in vitro; effectieve plasma-oxytocinespiegels waren doses van minder dan 10 μU/ml (< 2 µg/ ^ml ). Moderne studies hebben ook aangetoond dat de gevoeligheid van het menselijke myometrium tijdens de bevalling 1-4 μU/ml bedraagt. Ter vergelijking: prostaglandine F2a heeft in vitro slechts 1/3 van de oxytotische activiteit van de rattenbaarmoeder. Tijdens een voldragen zwangerschap bij mensen is de drempeldosis van prostaglandine F2a en prostaglandine E2 ongeveer 3 ordes van grootte hoger dan die van oxytocine.

Oxytocinegehalte bij de moeder: Er is veel onderzoek gedaan naar oxytocinegehaltes tijdens de bevalling, maar er zijn slechts weinig onderzoeken gedaan naar oxytocinegehaltes tijdens de zwangerschap.

Eerder werden pogingen gedaan om oxytocine te bepalen in de biologische omgeving van het menselijk lichaam met behulp van een biologische methode. Deze methoden waren echter duidelijk niet erg adequaat, omdat ze een grote spreiding aan digitale gegevens opleverden over het oxytocinegehalte in de biologische omgeving van het menselijk lichaam. Momenteel zijn er nieuwe methoden ontwikkeld voor radio-immuunbepaling van de oxytocineconcentratie in biologische omgevingen. Vastgesteld is dat de gevoeligheid van de baarmoeder duidelijk toeneemt naarmate de zwangerschap vordert, maar dat de oxytocinespiegel in het bloed tegelijkertijd te laag is om baarmoedercontracties te stimuleren.

Met de ontwikkeling van radio-immuunmethoden werden reeksen onderzoeken gebaseerd op grote cohorten zwangere vrouwen in verschillende stadia van de zwangerschap mogelijk.

In de meeste onderzoeken wordt oxytocine met behulp van radioimmunoassay tijdens de zwangerschap in het bloedplasma aangetoond en wordt een toename van de concentratie waargenomen naarmate de zwangerschap vordert.

Oxytocinespiegels werden ook bestudeerd in verschillende fasen van de bevalling met behulp van de radio-immuunmethode. De meeste onderzoekers merkten op dat tijdens de bevalling de oxytocinespiegels in het bloedplasma hoger zijn dan tijdens de zwangerschap. Deze stijging is niet erg significant vergeleken met de oxytocinespiegels tijdens de zwangerschap. Oxytocinespiegels in de eerste fase van de bevalling zijn iets hoger dan de oxytocinespiegels aan het einde van de zwangerschap. Tegelijkertijd bereikten ze een maximum in de tweede fase en daalden vervolgens in de derde fase van de bevalling. Oxytocinespiegels tijdens spontane bevallingen zijn significant hoger dan tijdens een voldragen zwangerschap zonder bevalling. Tegelijkertijd werden er geen significante veranderingen in de oxytocinespiegels gevonden gedurende de eerste fase van de bevalling. Er kan worden aangenomen dat de oxytocine die in het bloed van de moeder circuleert oxytocine is van hypofyse-oorsprong, hoewel immunoreactieve oxytocine zowel in de menselijke placenta als in de eierstokken is aangetroffen. Tegelijkertijd hebben verschillende studies aangetoond dat tijdens de bevalling bij dieren de oxytocinespiegel in de hypofyseachterkwab aanzienlijk daalt. Wat er bij mensen gebeurt, is nog onbekend.

Momenteel zijn er twee methoden ontwikkeld om oxytocine in bloedplasma te bepalen met behulp van twee antisera. Bij intraveneuze toediening van synthetische oxytocine aan gezonde vrouwen werd een lineair verband gevonden tussen de toegediende dosis oxytocine en de concentratie ervan in bloedplasma (1-2 mU/ml).

Foetale oxytocinespiegels. De eerste studies naar oxytocine konden oxytocine niet detecteren in het bloed van de moeder, terwijl er wel hoge spiegels werden waargenomen in het bloed van de foetus. Tegelijkertijd werd een duidelijk arterioveneus verschil in de concentratie ervan in de navelstrengvaten vastgesteld. Daarom geloven een aantal auteurs dat de bevalling wordt veroorzaakt door foetale in plaats van maternale oxytocine. Het is ook belangrijk om op te merken dat oxytocinase tijdens de zwangerschap de oxytocinespiegel in het bloed reguleert, terwijl er geen oxytocinase-activiteit werd gedetecteerd in het foetale serum, wat erop wijst dat dit enzym niet in de foetale bloedsomloop terechtkomt. Veel onderzoekers hebben aangetoond dat de oxytocinespiegels in de navelstrengarterie hoger zijn dan in het veneuze bloed van de moeder. Deze gradiënt en het arterioveneuze verschil in de navelstrengvaten geven aanleiding om aan te nemen dat oxytocine door de placenta stroomt of dat oxytocine in de placenta snel wordt geïnactiveerd. De placenta bevat een aminopeptidase die oxytocine (en vasopressine) kan inactiveren. Het lot van oxytocine die uit de navelstrengbloedbaan wordt gewonnen, is dus onbekend. Wanneer oxytocine echter in de moederlijke bloedbaan wordt geïnjecteerd om de weeën op te wekken, wordt het arterioveneuze verschil in oxytocine omgekeerd, wat suggereert dat oxytocineoverdracht via de placenta mogelijk is. Oxytocineoverdracht van foetus naar moeder is aangetoond in experimentele studies bij bavianen. Een arterioveneus verschil van 80 ng/ml wordt waargenomen bij spontane weeën, en de foetale bloedstroom door de placenta is 75 ml/min. Dit resulteert in een oxytocineoverdracht naar de moeder van ongeveer 3 IE/ml, de hoeveelheid oxytocine die voldoende is om de weeën op te wekken. Bovendien werd een groot arterioveneus verschil gevonden, zowel bij spontane weeën als bij een keizersnede tijdens de bevalling. Ook werd een stijging van het oxytocinegehalte in het bloed van de foetus waargenomen bij vrouwen bij wie de bevalling eerder begon dan de verwachte geplande keizersnede. Dit wijst op een stijging van het oxytocinegehalte in de foetus tijdens de voorfase of in de latente fase van de bevalling.

Autopsie van foetussen en pasgeborenen heeft aangetoond dat het oxytocinegehalte in de foetus tussen 14 en 17 weken zwangerschap 10 ng bedraagt en bij pasgeborenen 544 ng. Er is dus een 50-voudige toename van het oxytocinegehalte vanaf het begin van het tweede trimester tot aan de geboorte. Als we aannemen dat het oxytocinegehalte in de hypofyse aan het begin van de bevalling niet minder dan 500 ng (gelijk aan 250 IE) bedraagt, dan is deze hoeveelheid voldoende voor de overdracht van 3,0 μU aan de moeder, wat het begin van de bevalling kan veroorzaken. Immunoreactieve oxytocine met volledige biologische activiteit kan na een spontane fysiologische bevalling uit de menselijke placenta worden geëxtraheerd. Dit toont aan dat de placenta oxytocine niet zo snel afbreekt als eerder werd aangenomen, althans niet tijdens en na de bevalling. Dit kan mogelijk worden verklaard doordat prostaglandinen van de E1-, E2- en F2a-serie, die voornamelijk tijdens de bevalling in de placenta worden gevormd, de activiteit van placentaire oxytocinase remmen.

Bij foetale anencefalie wordt er geen oxytocine geproduceerd in de hypothalamus en zijn er, afgezien van aanzienlijke secretie door de gonaden, lage niveaus van oxytocine te verwachten in het foetale plasma. De mogelijkheid van diffusie van oxytocine vanuit de moeder kan echter niet worden uitgesloten.

Vruchtwater bevat voldoende hoeveelheden oxytocine om detecteerbaar te zijn tijdens zowel de zwangerschap als de bevalling. Oxytocine in het vruchtwater kan de decidua en het myometrium bereiken door diffusie via intracellulaire kanalen in het vruchtvlies. De foetus scheidt ook aanzienlijke hoeveelheden vasopressine af. Het arterioveneuze verschil in de navelstrengvaten en het verschil tussen maternale en foetale vasopressine zijn aanzienlijk groter dan die van oxytocine. Hoewel vasopressine een minder oxytotisch effect heeft dan oxytocine op de zwangere vrouwelijke baarmoeder, kan foetale vasopressine het effect van oxytocine versterken. De secretie van vasopressine wordt gestimuleerd door foetale nood en foetale vasopressine kan daarom van bijzonder belang zijn bij de etiologie van vroeggeboorte. Er is echter weinig bekend over het oxytotische effect van vasopressine op de menselijke baarmoeder op termijn.

Hypoxie stimuleert de afgifte van oxytocine in de foetus en stimuleert zo de baarmoederactiviteit en versnelt de bevalling in geval van foetale nood. Deze hypothese vereist echter verder onderzoek. In een van de moderne werken benadrukten Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) dat hoewel de meeste auteurs erkennen dat de foetus oxytocine produceert, een aantal onderzoekers niet geloven dat de foetus de bevalling beïnvloedt door oxytocine af te geven. Bij anencefalie produceert de foetus dus geen oxytocine, hoewel de bevalling en het oxytocinegehalte bij de moeder normaal waren; de overgang van foetale oxytocine naar de moederlijke circulatie is onwaarschijnlijk, aangezien de placenta een hoge activiteit heeft van cystine-aminopeptidase, dat oxytocine actief vernietigt; de voortgang van een normale bevalling correleert niet met een meetbare toename van oxytocine in het bloedplasma van de moeder; Er werd geen cystine-aminopeptidaseactiviteit gedetecteerd in het foetale plasma; Maternale analgesie kan de oxytocine-afgifte van de foetus beïnvloeden.

De foetus kan de baarmoeder stimuleren door oxytocine af te scheiden richting de placenta of door via het vruchtwater het myometrium te penetreren. Deze mogelijkheid vereist nader onderzoek, aangezien de meldingen van oxytocineconcentraties in het vruchtwater tegenstrijdig zijn. De afname van de foetale oxytocineproductie werd niet in verband gebracht met het gebruik van pethidine (promedol) tijdens de bevalling. Dit is verrassend, aangezien de oxytocineafgifte vanuit de hypofyseachterkwab bij dieren wordt geremd door endogene opioïde peptiden of opiaten en het effect ervan wordt tegengegaan door naloxon. De foetale oxytocineproductie was echter verhoogd na epidurale analgesie. In tegenstelling tot sommige studies is aangetoond dat foetale oxytocine niet stijgt bij het begin van de bevalling na een keizersnede. Volgens sommige auteurs is dit overtuigend bewijs dat foetale oxytocine de baarmoederactiviteit niet beïnvloedt en dat de foetale oxytocine-secretie niet toeneemt bij het begin van de bevalling of bij foetale acidose. Deze gegevens vereisen verder onderzoek.

Over de rol van oxytocine als oorzaak van weeën kan dus de volgende conclusie worden getrokken:

• Oxytocine is het krachtigste uterotrope middel tijdens de zwangerschap en de bevalling bij mensen;
• Oxytocine wordt door de moeder en de foetus afgescheiden in hoeveelheden die fysiologische activiteit veroorzaken, op voorwaarde dat het myometrium de hoge gevoeligheid voor oxytocine bereikt die nodig is voor het begin van de weeën;
• de gevoeligheid van de baarmoeder voor oxytocine wordt bepaald door de concentratie van specifieke oxytocinereceptoren in het myometrium;
• de foetale neurohypofyse bevat aanzienlijke hoeveelheden oxytocine;
• de concentratie van oxytocine in de navelstrengarterie is hoger dan in de navelstrengader en het veneuze bloed van de moeder samen, wat wijst op de afscheiding van oxytocine door de foetus tijdens de bevalling en het verdwijnen van oxytocine uit het bloedplasma van de foetus wanneer het de placenta passeert;
• De decidua bevat dezelfde hoeveelheid oxytocine als het myometrium.

Het belang van prostaglandinen

Prostaglandinen (PG) in de baarmoeder spelen een belangrijke rol als factor die nodig is voor het in stand houden en ontwikkelen van een zwangerschap in verschillende stadia. Momenteel is antagonisme tussen PGF2a en humaan choriongonadotrofine (hCG) vastgesteld, wat het belangrijkste mechanisme is voor het in stand houden van een zwangerschap. Indien dit antagonisme verstoord wordt, manifesteert zich een duidelijke tendens om de humaan choriongonadotrofinespiegel te verlagen en de PGF2a-spiegel te verhogen, gevolgd door dreigende en dreigende zwangerschapsafbreking. Door de introductie van hoge doses humaan choriongonadotrofine bij vrouwen met symptomen van dreigende zwangerschapsafbreking, is het mogelijk de verhoogde PGF2a-spiegel te verlagen.

In de afgelopen jaren zijn er rapporten verschenen die onze kennis over het voorlopige verband tussen prostaglandinesynthese en het begin van de weeën hebben vergroot en er zijn nieuwe hypothesen over het begin van de weeën voorgesteld. In 1975 stelde Gustavii de volgende theorie over het begin van de weeën voor: onder invloed van veranderingen in de oestrogeen- en progesteronspiegels treden er veranderingen op in de deciduale lysosomen, waarbij het enzym fosfolipase A2 vrijkomt. Dit werkt in op membraanfosfolipiden, waarbij arachidonzuur en andere voorlopers van PG vrijkomen. Onder invloed van prostaglandinesynthetasen worden deze omgezet in PG, wat baarmoedercontracties veroorzaakt. Uterusactiviteit leidt tot deciduale ischemie, wat op zijn beurt de verdere afgifte van lysosomale enzymen stimuleert, waarna de cyclus van PG-synthese een stabiele fase ingaat.

Naarmate de bevalling vordert, nemen de bloedwaarden van PGF2a en PGE2 voortdurend toe. Dit bevestigt de stelling dat een toename van de intra-uteriene synthese van PG de oorzaak is van het optreden en de versterking van baarmoedercontracties, wat leidt tot een succesvolle voltooiing van de bevalling.

De meest interessante en moderne theorie over de ontwikkeling van de bevalling is die van Lerat (1978). De auteur is van mening dat de belangrijkste factoren in de ontwikkeling van de bevalling hormonaal zijn: maternale (oxytocine, PG), placentaire (oestrogenen en progesteron) en foetale hormonen van de bijnierschors en de hypofyseachterkwab. De hormonen van de bijnierschors veranderen het metabolisme van steroïde hormonen ter hoogte van de placenta (verminderde progesteronproductie en verhoogde oestrogeenspiegels). Deze metabolische verschuivingen, met een lokaal effect, leiden tot het verschijnen van PG in het deciduale membraan. Deze laatste hebben een luteolytisch effect, verhogen de afgifte van oxytocine in de hypofyse van de vrouw en verhogen de tonus van de baarmoeder. De afgifte van oxytocine door de foetus kan het begin van de bevalling veroorzaken, die zich vervolgens voornamelijk ontwikkelt onder invloed van maternale oxytocine.

In een modern werk van Khan, Ishihara, Sullivan en Elder (1992) werd aangetoond dat deciduale cellen, die eerder uit macrofagen waren geïsoleerd, na de bevalling 30 keer meer PGE2 en PGF2a vormen in kweek dan in cellen vóór de bevalling. Deze toename van de prostaglandinen in kweek blijft 72 uur lang zichtbaar en gaat gepaard met een toename van het aantal cyclo-oxygenasecellen van 5 tot 95%. Tegelijkertijd werden geen veranderingen in de functie van macrofagen waargenomen. De gepresenteerde gegevens tonen aan dat een toename van de PG-concentratie in stromacellen een belangrijke bron van PG is tijdens de bevalling.

Zoals bekend is het belang van de E2- en F2-series van PG's tijdens de bevalling overtuigend aangetoond door een aantal onderzoekers, maar de lichaamsweefsels die de belangrijkste bron van deze PG's tijdens de bevalling zijn, zijn nog niet geïdentificeerd. In het bijzonder is de vorming van PG door het amnion bestudeerd en zijn veranderingen in de inhoud van PGE2 in het amnion tijdens de bevalling bepaald, maar pas de afgelopen jaren is onthuld dat een zeer kleine hoeveelheid PGE2 wordt gesynthetiseerd door het amnion en het passeert de chorion decidua zonder deze te metaboliseren. De synthese van PGE2 door het amnion aan het begin van de bevalling is dus onwaarschijnlijk. Een verband tussen de synthese van PG door de decidua en intra-uteriene infectie is bewezen. Het is bekend dat bij een voldragen zwangerschap de decidua beide soorten cellen bevat - stromacellen en macrofagen. De stromacellen van de decidua zijn de belangrijkste bron van PG tijdens de bevalling bij mensen (deciduale macrofagen vormen 20%) van de decidua tijdens een voldragen zwangerschap. De meeste onderzoekers hebben de prostaglandinesynthese in de decidua bestudeerd zonder onderscheid te maken tussen stromacellen en macrofagen. Verder onderzoek is echter nodig om de intracellulaire mechanismen van PG-synthese door deciduale stromacellen te verduidelijken. Dit bevestigt de stelling dat een toename van de intra-uteriene PG-synthese het optreden en de versterking van baarmoedercontracties veroorzaakt, wat leidt tot een gunstig einde van de bevalling. Het is ook aangetoond dat oxytocine de oorzaak is van een significante toename van de productie van PGE en PGF in het deciduale weefsel en het myometrium van mensen. Oxytocine van zowel de foetale als maternale organismen kan een bron zijn van verhoogde PG-synthese. Oxytocine stimuleert de productie van PG in de zwangere baarmoeder, wanneer de baarmoeder gevoelig is voor oxytocine. PG verhoogt op zijn beurt de sterkte van oxytocine, wat samentrekkingen van het baarmoederslijmvlies en verwijding van de baarmoederhals veroorzaakt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]