Baarmoederafwijkingen als oorzaak van gewone miskramen

Bij de meeste vrouwen met reproductieve disfunctie gaan baarmoedermisvormingen gepaard met hormonale stoornissen, met als gevolg een onvolledige luteale fase van de cyclus. Dit kan te wijten zijn aan het effect op de gonaden van dezelfde schadelijke factor die tot baarmoedermisvormingen heeft geleid. Het mechanisme van zwangerschapsafbreking met baarmoedermisvormingen hangt samen met stoornissen in de innesteling van de bevruchte eicel, onvoldoende ontwikkeling van het endometrium door onvoldoende vascularisatie van het orgaan, nauwe ruimtelijke relaties en functionele kenmerken van het myometrium.

Misvormingen van de baarmoeder

Baarmoederafwijkingen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van een habituele miskraam, met name bij zwangerschapsafbreking in het tweede en derde trimester. De frequentie van baarmoederafwijkingen in de bevolking bedraagt slechts 0,5-0,6%. Bij vrouwen die een habituele miskraam hebben, ligt de frequentie van baarmoederafwijkingen tussen de 10 en 15%, volgens verschillende auteurs.

De frequentie van baarmoederafwijkingen bij patiënten die in de klinieken van het Centrum worden onderzocht als gevolg van een habituele miskraam bedraagt 10,8-14,3% in verschillende jaren. De meeste onderzoekers zien de oorzaken van reproductieve disfunctie in de anatomische en fysiologische inferioriteit van de baarmoeder, de daarmee gepaard gaande isthmisch-cervicale insufficiëntie en de inadequate luteale fase van de cyclus.

De oorsprong van verschillende misvormingen van de baarmoeder hangt af van het stadium van de embryogenese waarin de teratogene factor inwerkte of de erfelijke eigenschappen zich manifesteerden. De rudimenten van de genitaliën verschijnen bij de mens ongeveer aan het einde van de eerste maand van de embryonale ontwikkeling. De paramesonefrische (Müllerse) kanalen, waaruit de baarmoeder, eileiders en het proximale deel van de vagina worden gevormd, worden gelijktijdig aan beide zijden van het mesoderm aangelegd na 4-6 weken intra-uteriene ontwikkeling. Geleidelijk naderen de paramesonefrische kanalen elkaar, hun middelste delen liggen schuin en smelten samen met hun distale delen tot een ongepaard kanaal. De baarmoeder en het proximale deel van de vagina worden gevormd uit de samengevoegde delen van deze kanalen, en de eileiders worden gevormd uit de niet-samengevoegde delen. Onder invloed van ongunstige factoren tijdens de embryogenese wordt de versmelting van de kanalen verstoord, wat resulteert in verschillende baarmoederafwijkingen. De oorzaken van nadelige effecten op de ontwikkeling van de genitaliën zijn divers: hyperthermie, infecties, ioniserende straling, zwangerschapscomplicaties en een erfelijke oorzaak van baarmoedermisvormingen kunnen niet worden uitgesloten. De literatuur wijst op het effect van het geneesmiddel di-ethylstilbestrol in utero, ingenomen door de moeder om de zwangerschap in stand te houden. Dit geneesmiddel veroorzaakt baarmoedermisvormingen: een T-vormige baarmoeder, dunne, kronkelige eileiders, afwezigheid van vaginale gewelven, enz. De ernst van baarmoedermisvormingen hangt af van de dosering en duur van het gebruik van het geneesmiddel. Andere oorzaken van misvormingen zijn niet precies bekend.

Misvormingen van de vrouwelijke geslachtsorganen gaan vaak gepaard met misvormingen van het urinestelsel (bijvoorbeeld bij een unicornis uterus is er vaak geen nier aan de kant van de ontbrekende hoorn), aangezien deze stelsels worden gekenmerkt door een gemeenschappelijke ontogenese. Bij een miskraam zijn de meest voorkomende misvormingen van de baarmoeder: intra-uteriene septa (meestal incompleet, minder vaak compleet), bicornuaat, zadelvormig, unicornis, dubbele uterus. Ernstigere vormen van misvormingen van de baarmoeder (rudimentair, bicornuaat met een rudimentaire hoorn) worden zeer zelden waargenomen. Deze vormen van misvorming worden gekenmerkt door onvruchtbaarheid in plaats van een miskraam.

De volgende classificatie van baarmoedermisvormingen die worden waargenomen bij vrouwen met een miskraam, wordt voorgesteld.

• Type I - agenesie of hypoplasie;
• Type II - eenhoornige baarmoeder;
• Type III - dubbele baarmoeder;
• Type IV - bicornuate baarmoeder;
• Type V - intra-uterien septum;
• Type VI - na intra-uteriene blootstelling aan di-ethylstilbestrol.

Bovendien is aangetoond dat bij een intra-uterien septum de zwangerschap vaak al in het eerste trimester verloren gaat vanwege het mislukken van de placentatie en dat andere ontwikkelingsstoornissen meestal leiden tot een zwangerschapsafbreking in het tweede en derde trimester.

Genitaal infantilisme

Zwangerschapsafbreking kan vaak worden veroorzaakt door uterushypoplasie als gevolg van genitaal infantilisme, een specifieke manifestatie van een complex pathologisch proces. Het wordt gekenmerkt door onderontwikkeling van de genitaliën en diverse aandoeningen in het hypothalamus-hypofyse-eierstokken-uterussysteem.

De pathogenese van genitaal infantilisme is complex en nog niet volledig begrepen. Seksueel infantilisme gaat gepaard met een groot aantal complicaties (stoornissen in de menstruatiecyclus, het seksleven en de voortplantingsfunctie). Volgens de meeste onderzoekers wordt een onderontwikkeling van het voortplantingssysteem veroorzaakt door een tekort aan geslachtshormonen. Bij 53% van de vrouwen met uterushypoplasie worden stoornissen in de menstruatiecyclus waargenomen, en ovariële hypofunctie wordt vastgesteld tijdens onderzoek met functionele diagnostische tests.

De infantiele baarmoeder wordt gevormd tijdens de kindertijd en kan worden veroorzaakt door ontstekingsziekten die tijdens de kindertijd, in de pre- en postpuberale periode, stoornissen in de zenuw- en endocriene regulatie van de baarmoeder en veranderingen in de lokale weefselstofwisseling. Bij onderzoek naar de reproductieve functie en de kenmerken van het verloop van de zwangerschap bij vrouwen met genitaal infantilisme werd vastgesteld dat patiënten met een miskraam doorgaans normale antropometrische gegevens en goed gedefinieerde secundaire geslachtskenmerken hebben. Bij alle vrouwen werd een infantiele baarmoeder (hypoplastische baarmoeder, lange cervix) vastgesteld, wat werd bevestigd door klinische gegevens, hysterosalingografiemethoden en echografiegegevens.

Uit onderzoeksgegevens blijkt dat bij het onderzoeken van vrouwen met genitaal infantilisme met functionele diagnostische tests gedurende 3-4 menstruatiecycli alle vrouwen een menstruatiecyclus met twee fasen en een onvolledige luteale fase hadden. Tijdens hormonaal onderzoek kwamen de hormoonspiegels overeen met de schommelingen die kenmerkend zijn voor een normale menstruatiecyclus.

De discrepantie tussen de hormoonspiegels in het bloedplasma en de functionele diagnostiek stelde ons in staat te veronderstellen dat er sprake was van een inadequate weefselrespons op hormonen die door de eierstokken werden geproduceerd. Bepaling van de ontvangstniveaus in het endometrium maakte het mogelijk deze aanname te bevestigen. Er werd een afname van het oestradiolgehalte in het cytosol en de celkernen vastgesteld, evenals het aantal cytoplasmatische en nucleaire receptoren, waardoor er klinisch sprake was van ovariële hypofunctie.

In deze nosologische vorm is het echter correcter om niet te spreken over ovariële hypofunctie, maar over insufficiëntie of inferioriteit van het endometrium. In het mechanisme van zwangerschapsafbreking bij genitaal infantilisme is de uterus de belangrijkste factor: onvoldoende voorbereiding van het endometrium op implantatie vanwege een insufficiëntie van de receptorverbinding van het endometrium, verhoogde prikkelbaarheid van het myometrium van de infantiele uterus, nauwe ruimtelijke relaties.

De kans op een miskraam wordt in alle stadia van de zwangerschap waargenomen bij vrouwen met genitaal infantilisme, evenals bij vrouwen met baarmoedermisvormingen. In het tweede trimester van de zwangerschap is isthmisch-cervicale insufficiëntie de meest voorkomende complicatie. In latere stadia ontwikkelen zich vaak lichte prikkelbaarheid van de baarmoeder, verhoogde tonus en placenta-insufficiëntie. Tegen de achtergrond van genitaal infantilisme en baarmoedermisvormingen manifesteren zich vaak de nadelige effecten van andere factoren die een spontane miskraam kunnen veroorzaken.

Baarmoederhalsinsufficiëntie en miskraam

In het tweede trimester van de zwangerschap is isthmisch-cervicale insufficiëntie verantwoordelijk voor 40% van de miskramen, en in het derde trimester van de zwangerschap treedt isthmisch-cervicale insufficiëntie op bij één op de drie vroeggeboortes. Insufficiëntie van de cervix wordt veroorzaakt door structurele en functionele veranderingen in het isthmische deel van de baarmoeder, waarvan de grootte afhangt van cyclische veranderingen in het lichaam van de vrouw. Zo wordt bij een menstruatiecyclus met twee fasen in de eerste fase een toename van de tonus van de baarmoederspieren en dienovereenkomstig een uitzetting van het isthmische deel opgemerkt, en in de tweede fase een afname van de tonus van de baarmoeder en een vernauwing van het isthmische deel.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen organische en functionele isthmisch-cervicale insufficiëntie. Organische, of posttraumatische, of secundaire isthmisch-cervicale insufficiëntie treedt op als gevolg van eerdere curettage van de baarmoederholte, gepaard gaande met een voorafgaande mechanische verwijding van het cervixkanaal, evenals pathologische bevallingen, waaronder kleine verloskundige ingrepen die hebben geleid tot diepe rupturen van de cervix.

De pathogenese van functionele isthmisch-cervicale insufficiëntie is nog onvoldoende onderzocht. Irritatie van alfa- en remming van bèta-adrenoreceptoren spelen een zekere rol in de ontwikkeling ervan. De gevoeligheid van alfa-receptoren neemt toe bij hyperoestrogenisme, en van bèta-receptoren bij een toename van de progesteronconcentratie. Activering van alfa-receptoren leidt tot contractie van de cervix en expansie van de isthmus; het tegenovergestelde gebeurt bij activering van bèta-receptoren. Functionele isthmisch-cervicale insufficiëntie treedt dus op bij endocriene aandoeningen. Bij hyperandrogenisme treedt functionele isthmisch-cervicale insufficiëntie op bij één op de drie patiënten. Daarnaast kan functionele isthmisch-cervicale insufficiëntie optreden als gevolg van een schending van de proportionele verhouding tussen spierweefsel, waarvan het gehalte oploopt tot 50% (met een norm van 15%), wat leidt tot vroegtijdige verweking van de cervix en het bindweefsel, evenals veranderingen in de reactie van de structurele elementen van de cervix op neurohumorale stimuli.

Aangeboren isthmische-cervicale insufficiëntie wordt zeer vaak waargenomen bij vrouwen met genitaal infantilisme en uterusmisvormingen.

De diagnose van isthmisch-cervicale insufficiëntie is gebaseerd op klinische, anamnestische, instrumentele en laboratoriumgegevens. Door vrije inbrenging van de Hegar-dilatator nr. 6 in het cervicale kanaal in de secretoire fase van de menstruatiecyclus, wordt de diagnose van isthmisch-cervicale insufficiëntie gesteld. Een van de meest gebruikte diagnostische methoden is radiografisch onderzoek, dat wordt uitgevoerd op de 18e-20e dag van de cyclus. In dit geval is bij vrouwen met isthmisch-cervicale insufficiëntie de gemiddelde breedte van de isthmus 6,09 mm, met een norm van 2,63 mm. Opgemerkt moet worden dat een nauwkeurige diagnose van isthmisch-cervicale insufficiëntie, volgens een aantal auteurs, alleen mogelijk is tijdens de zwangerschap, omdat er in dat geval objectieve omstandigheden zijn voor een functionele beoordeling van de toestand van de cervix en de isthmische sectie.

Het mechanisme van zwangerschapsafbreking bij isthmisch-cervicale insufficiëntie, ongeacht de aard ervan, is dat door verkorting en verweking van de cervix, gaping van het inwendige os en het cervixkanaal, de bevruchte eicel geen steun meer heeft in het onderste deel van de baarmoeder. Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de intra-uteriene druk toe en puilen de vliezen uit in het verwijde cervixkanaal, raken geïnfecteerd en gaan open. Infectieuze pathologie speelt een belangrijke rol in de pathogenese van vroegtijdige zwangerschapsafbreking bij isthmisch-cervicale insufficiëntie. In dit geval is het mechanisme van zwangerschapsafbreking hetzelfde voor zowel organische als functionele isthmisch-cervicale insufficiëntie.

Infectie van de onderpool van de vruchtzak via opstijgende weg kan een "producerende" oorzaak worden van een vroegtijdige zwangerschapsafbreking: metabolieten van het ontstekingsproces hebben een cytotoxisch effect op de trofoblast, veroorzaken loslating van het chorion (placenta) en beïnvloeden in de tweede helft van de zwangerschap pathogene mechanismen die de prikkelbaarheid van de baarmoeder verhogen, wat leidt tot het begin van de weeën en vroegtijdige beëindiging. Er kan worden gesteld dat bij isthmisch-cervicale insufficiëntie gunstige omstandigheden worden gecreëerd voor opstijgende infectie, waardoor de potentiële dreiging van intra-uteriene infectie bij zwangere vrouwen met cervicale insufficiëntie vrij hoog is.

Baarmoederfibromen

Veel vrouwen met een baarmoedermyoom hebben een normale voortplantingsfunctie, zwangerschap en bevalling zonder complicaties. Veel onderzoekers merken echter op dat bij 30-75% van de patiënten met een baarmoedermyoom de kans op een miskraam bestaat. Volgens onderzoek was een baarmoedermyoom bij 15% van de vrouwen de oorzaak van de zwangerschapsafbreking.

Zwangerschapsafbreking bij vrouwen met een uterusmyoom kan voorkomen als de grootte van de baarmoeder en de locatie van de lymfeklieren ongunstig zijn voor het verloop van de zwangerschap. Bijzonder ongunstige omstandigheden voor de ontwikkeling van de zwangerschap ontstaan door intermusculaire en submukeuze lokalisatie van lymfeklieren. Submukeuze myomen compliceren het verloop van de zwangerschap meestal in het eerste trimester. Grote intermusculaire myomen kunnen de baarmoederholte vervormen en ongunstige omstandigheden creëren voor de voortzetting ervan. De locatie van de myoomklieren en de lokalisatie van de placenta ten opzichte van de tumorklieren zijn van groot belang. De meest ongunstige optie is wanneer placentatie plaatsvindt in het gebied van het onderste segment en op de myomatische lymfeklieren.

Hormonale stoornissen bij patiënten met een baarmoedermyoom spelen een even belangrijke rol bij het ontstaan van een miskraam. Sommige onderzoekers zijn dan ook van mening dat baarmoedermyoom gepaard gaat met een absoluut of relatief progesterontekort, wat een van de factoren kan zijn die bijdragen aan een spontane zwangerschapsafbreking.

Een vroegtijdige beëindiging van de zwangerschap kan worden veroorzaakt door een hoge bio-elektrische activiteit van het myometrium en een verhoogde enzymatische activiteit van het contractiele complex van de baarmoeder.

Vaak wordt de dreiging van zwangerschapsafbreking veroorzaakt door een verstoring van de voeding van de myomatische klieren, de ontwikkeling van oedeem of necrose van de klier. Tijdens de zwangerschap kunnen myomatische klieren veranderingen ondergaan. Veel onderzoekers merken op dat zwangerschap gepaard gaat met een toename van de tumorgrootte: het myoom wordt zachter en mobieler. Anderen geloven dat de tumor groter wordt door een verhoogde vascularisatie van de baarmoeder, verwijding van de bloed- en lymfevaten, wat leidt tot stagnatie van de lymfe- en bloedstroom.

Bij de beslissing over het behoud van de zwangerschap bij patiënten met een uterusmyoom is een individuele aanpak noodzakelijk. Hierbij moet rekening worden gehouden met leeftijd, duur van de ziekte, erfelijke gegevens en de aanwezigheid van bijkomende extragenitale pathologie.

Uteriene myomen komen vaak voor in combinatie met endometriose. Volgens onderzoek wordt een dergelijke combinatie waargenomen bij 80-85% van de patiënten met uteriene myomen. Endometriose heeft een negatief effect op het verloop en de uitkomst van de zwangerschap; spontane abortussen en vroeggeboortes komen vaak voor. Andere studies hebben geen verband aangetoond tussen de frequentie van spontane abortussen en de aanwezigheid van endometriose, en de behandeling van endometriose, die de incidentie van onvruchtbaarheid vermindert, vermindert de incidentie van miskramen niet. Volgens onze gegevens compliceert de aanwezigheid van endometriose, zelfs na hormonale en/of chirurgische behandeling, het verloop van de zwangerschap, zowel bij patiënten met een voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid als bij patiënten met een herhaalde miskraam. Blijkbaar leiden de eigenaardigheden van hormonale veranderingen, vermoedelijk de auto-immuun aard van deze pathologie, tot een gecompliceerd verloop van de zwangerschap in alle stadia.

Intra-uteriene verklevingen

Intra-uteriene verklevingen die zijn ontstaan na instrumentele interventies of endometritis, worden bij 13,2% van de vrouwen die in onze kliniek worden onderzocht op een gebruikelijke miskraam, radiologisch gediagnosticeerd.

De klinische manifestaties van het intra-uteriene adhesiesyndroom zijn afhankelijk van de mate van endometriumschade door de adhesies, hun lokalisatie en de duur van de ziekte. Na het optreden van intra-uteriene adhesies behoudt slechts 18,3% van de patiënten een menstruatiecyclus met twee fasen; de meeste vrouwen ervaren een incomplete luteale fase van wisselende ernst, wat typisch is voor patiënten met een habituele miskraam.

Opgemerkt dient te worden dat, indien de basale laag van het endometrium beschadigd is en er littekens ontstaan, het vrijwel onmogelijk is deze te herstellen. Bij grote verklevingen kan er blijvende onvruchtbaarheid ontstaan.