Tactiek ter voorbereiding op zwangerschap bij patiënten met uterus malformaties

Bij de voorbereiding van vrouwen met baarmoedermisvormingen op een zwangerschap moet rekening worden gehouden met de anamnese en het type baarmoedermisvorming. Vaak heeft een vrouw een normale voortplantingsfunctie en vermoedt ze niet dat ze een onderontwikkelde baarmoeder heeft. Volgens Simon C. et al. (1991) werden baarmoedermisvormingen vastgesteld tijdens sterilisatie bij 3,2% van de vrouwen met een normale voortplantingsfunctie. Volgens Stampe Sorensen S. (1988) werd een onvermoede bicornuate uterus vastgesteld tijdens laparoscopie voor sterilisatie bij 1,2% van de patiënten, een intra-uterien septum bij 3,2% van de vruchtbare vrouwen en een zadelvormige uterus bij 15,3% van de patiënten.

Naast misvormingen van de baarmoeder, hebben patiënten met een gewoonte van zwangerschapsverlies ook last van vleesbomen in de baarmoeder, isthmisch-cervicale insufficiëntie en chronische endometritis.

Bij de voorbereiding op een zwangerschap is het noodzakelijk om de aanwezigheid van een bacteriële en/of virale infectie en hormonale stoornissen uit te sluiten. Indien de functionele diagnostische tests niet overeenkomen met de hormonale parameters, is het noodzakelijk om schade aan het receptorapparaat van het endometrium uit te sluiten.

De voorbereiding op de zwangerschap bestaat uit de uitslag van het onderzoek. Dit kan antibacteriële, antivirale en immunomodulerende therapie omvatten. Normalisatie van de tweede fase van de cyclus door middel van cyclische hormoontherapie in combinatie met fysiotherapie (elektroforese Ca) en zeeflexotherapie.

Als conservatieve methoden van zwangerschapsvoorbereiding en -management niet toelaten dat de zwangerschap succesvol wordt voltooid, kan chirurgische behandeling van de baarmoedermisvorming worden aanbevolen. Bijzonder goede resultaten worden waargenomen bij het verwijderen van het intra-uteriene septum tijdens een hysteroscopie. De meeste onderzoekers adviseren om na verwijdering van het septum een spiraaltje of Foley-katheter in te brengen en cyclische hormoontherapie voor te schrijven gedurende 2-3 cycli, waarna het spiraaltje wordt verwijderd en cyclische hormoontherapie wordt toegepast gedurende nog eens 2-3 cycli.

Bij misvormingen in de vorm van een bicornuate uterus wordt metroplastiek volgens de Strassmann-methode aanbevolen. De operatie bestaat uit het disseceren van de baarmoederhoornen, het verwijderen van het bovenste deel van de baarmoederhoornen en het vormen van de baarmoeder. Na de operatie aan de baarmoeder wordt gedurende 3 maanden een spiraaltje in de baarmoederholte geplaatst om verklevingen te voorkomen en wordt cyclische hormonale therapie toegepast. Bij een gunstige postoperatieve periode wordt het spiraaltje na 3 maanden verwijderd en vindt er een controle-hysterosalpingografie plaats. Na 6-7 maanden worden de hormoonspiegels gemeten en worden functionele diagnostische tests uitgevoerd. Als alle parameters binnen de normale waarden liggen, is zwangerschap na 5-9 maanden mogelijk.

Bij het beoordelen van het belang van chirurgische en conservatieve behandeling, hebben veel onderzoekers gegevens verzameld waaruit blijkt dat chirurgische behandeling geen grote voordelen biedt. Zo was volgens onderzoeksgegevens in groepen vrouwen met een bicornuate uterus en een septum in de uterus de zwangerschapsuitkomst gunstig bij 52% en 53% van de vrouwen vóór de chirurgische behandeling en bij 58% en 65% na de chirurgische behandeling bij dezelfde patiënten.

Als conservatieve methoden van voorbereiding en zwangerschapsbegeleiding bij vrouwen met baarmoedermisvormingen niet effectief zijn, is het noodzakelijk om de vorm van de misvorming en de bijbehorende veranderingen in de architectuur van de misvorming en de toestand van aangrenzende organen te verduidelijken. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) kan hiervoor worden uitgevoerd, waarbij de vorm van de baarmoedermisvorming en eventueel de bijbehorende pathologie worden verduidelijkt. Na verduidelijking van de klinische situatie kan in elk specifiek geval reconstructieve plastische chirurgie worden voorgesteld. Door gebruik te maken van endoscopische toegang kunnen deze operaties volledig worden uitgevoerd, evenals een eenmalige correctie van gelijktijdige gynaecologische pathologie (verklevingen, endometrioïde foci, myomen, enz.). De effectiviteit van reconstructieve plastische chirurgie wordt verhoogd door het gebruik van moderne methoden, met name het gebruik van een harmonische scalpel, die zorgt voor minder weefseltrauma, volledige orgaanreparatie en een afname van verklevingen.

Reconstructieve plastische chirurgie voor intra-uterien septum wordt uitgevoerd met behulp van hysteroscopie.

Chirurgische ingreep voor de bicornuate uterus met behulp van de Strassman-methode, maar laparoscopische toegang met behulp van hysteroscopie en een ultrasoon scalpel tegelijkertijd, zorgt voor minimaal weefseltrauma. In dit opzicht was de zwangerschapsuitkomst gunstig bij 84% van de vrouwen.

Bij baarmoedermisvormingen komt zwangerschapsafbreking in het eerste trimester ook vrij vaak voor vanwege een ongunstige innesteling, verminderde vascularisatie en een onvolledige tweede fase van de cyclus. In deze perioden wordt de zwangerschap zelden afgebroken vanwege baarmoedermisvormingen, maar vaker vanwege bijkomende aandoeningen zoals NLF en chronische endometritis.

Ter voorbereiding op een zwangerschap wordt patiënten met intra-uteriene verklevingen aangeraden om deze te verwijderen tijdens een hysteroscopie. Een moderne methode om verklevingen te verwijderen is een laseroperatie. Na de operatie, net als bij verwijdering van het baarmoederseptum, is het raadzaam om een spiraaltje te plaatsen, cyclische hormoontherapie te ondergaan en fysiotherapie te volgen.

Wanneer er sprake is van een zwangerschap, worden deze patiënten op dezelfde wijze behandeld als patiënten met NLF en isthmisch-cervicale insufficiëntie.

Na onderzoek en voorbereiding op zwangerschap kan een zwangerschap dus worden toegestaan als:

1. normale hemostaseparameters;
2. normale algemene bloedtestresultaten;
3. 2-fasencyclus;
4. geen IgM-antilichamen tegen het herpes simplex-virus, cytomegalovirus;
5. geen virussen in "C" volgens PCR-methode;
6. normale niveaus van pro-inflammatoire cytokinen;
7. normale interferonstatusindicatoren;
8. normocenose van de vagina;
9. Het aantal zaadcellen van zijn echtgenoot is normaal.