Secundaire stilstand van cervicale dilatatie

Er is sprake van een secundaire stilstand van de ontsluiting van de baarmoederhals wanneer tijdens de periode van maximale stijging van de Friedman-curve in de actieve fase van de bevalling de ontsluiting gedurende 2 uur of langer stopt.

Diagnostiek

De diagnose van secundaire stilstand van de cervicale verwijding vereist ten minste twee vaginale onderzoeken, met een tussenpoos van twee uur, om de afwezigheid van ontsluiting gedurende deze periode te bevestigen. De stilstand moet worden geregistreerd tijdens de maximale opgaande fase van de cervicale verwijding, om verwarring met een verlengde latente fase (een afwijking die optreedt wanneer de maximale opgaande fase nog niet is begonnen) of een verlengde retardatie (een afwijking die optreedt wanneer de maximale opgaande fase is beëindigd) te voorkomen.

[ 1 ], [ 2 ]

Frequentie

De meest voorkomende afwijking die tijdens de actieve fase van de bevalling wordt waargenomen, is secundaire stilstand van de ontsluiting. Deze afwijking wordt waargenomen bij 6,8% van de primiparae en 3,5% van de multiparae. Volgens E. Friedman et al. (1978) wordt dit iets vaker waargenomen: bij 11,7% van de primiparae en bij 4,8% van de multiparae. Deze afwijking tijdens de bevalling komt in ieder geval vaker voor bij primiparae en is vaak een onderdeel van situaties waarin meerdere afwijkingen tijdens de bevalling tegelijkertijd worden waargenomen.

Redenen

Bij secundaire cervicale dilatatie is de etiologische factor in ongeveer 50% van de gevallen de discrepantie tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder. Een dergelijke hoge frequentie van discrepantie vereist een strikte beoordeling van de verhouding tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder in elk geval wanneer deze afwijking tijdens de bevalling wordt vastgesteld. Een andere etiologische factor is de onjuiste positie van het hoofd van de foetus, evenals overmatige anesthesie en regionale anesthesie. Vaak wordt een combinatie van twee of meer van deze factoren waargenomen, waaronder discrepantie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Voorspelling

De hoge frequentie van een verschil in grootte tussen de foetus en het bekken bij barende vrouwen met een secundaire ontsluiting van de baarmoederhals dwingt ons tot voorzichtigheid over de prognose van deze aandoeningen. Met behulp van pelvimetrie is het mogelijk om bij 25-30% van de vrouwen met deze afwijking in de bevalling een absoluut verschil in grootte vast te stellen. Na een vrij actieve poging om het verloop van de bevalling te normaliseren, blijkt dat nog eens 10-15% van de barende vrouwen (van wie de meesten een grensverschil hebben tussen de grootte van het foetus en het bekken van de moeder) geen effect van de behandeling ervaart en een keizersnede nodig heeft. De rest van de barende vrouwen (ongeveer 55%) beëindigt de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal.

Het begeleiden van de bevalling begint met het bepalen van de verhouding tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder. Zo kan worden vastgesteld of er sprake is van een discrepantie en kan onnodige en mogelijk gevaarlijke stimulatie van de bevalling worden uitgesloten.

De belangrijkste klinische techniek die gebruikt wordt om de verhouding tussen de foetus en het bekken van de moeder te beoordelen (de bestaande methoden om de disproportionaliteit tussen de foetus en het bekken van de moeder te beoordelen - röntgenopelviometrie, echografie, nucleaire magnetische resonantie, enz. - zijn niet gevoelig genoeg) is de test voorgesteld door Gillis en Muller. Om deze test uit te voeren, voert de gynaecoloog een vaginaal onderzoek uit vóór de wee of helemaal aan het begin ervan. Wanneer de wee zijn hoogtepunt bereikt, wordt geprobeerd het zich presenterende deel van de foetus in het kleine bekken te duwen door met de vrije hand op de fundus van de baarmoeder te drukken. Tegelijkertijd wordt, met de hand in de vagina ingebracht, geprobeerd de mogelijke indaling van het zich presenterende deel van de foetus in het kleine bekken van de barende vrouw te bepalen door met de vrije hand op de buikwand ter hoogte van de fundus van de baarmoeder te drukken, vergelijkbaar met een duwende druk van de arts op de buikwand. Als het presenterende deel nauwelijks of helemaal niet beweegt, is de kans op een discrepantie tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder zeer groot. Als het presenterende deel gemakkelijk in het kleine bekken beweegt, is de discrepantie onwaarschijnlijk.

Bij vrouwen in baring met een secundaire weeënstilstand en beperkte foetale mobiliteit tijdens de test van Gillies-Müller, wordt aanbevolen om een beoordeling uit te voeren met behulp van röntgenpelvimetrie. Hiermee kan een absoluut verschil tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder worden vastgesteld en kan verdere pogingen tot vaginale bevalling worden uitgesloten bij ongeveer een derde van de vrouwen in baring met een secundaire weeënstilstand. Nog eens een derde van de vrouwen in baring heeft grenswaarden en een derde heeft geen verschil in grootte. Indien klinische discrepantie wordt bevestigd, is een keizersnede zonder verdere vertraging noodzakelijk.

Als de grootte van het bekken en het foetale hoofd overeenkomen (positieve Gillis-Müller-test, pelvimetrie), is stimulatie van de weeën nodig met behulp van interne hysterografie, directe foetale elektrocardiografie en bepaling van de pH-waarde van het foetale hoofd. De meeste van deze vrouwen tijdens de weeën hebben een verminderde baarmoederactiviteit en een redelijk gebruik van oxytocine maakt het mogelijk de stoornissen die gepaard gaan met het einde van de weeën te elimineren en een normale geboorte van de foetus te bewerkstelligen.

Sommige vrouwen in baring met een secundaire ontsluiting van de baarmoederhals en normale of matige pelvimetrie-uitslagen (zowel met de Gillis-Müller-test als met röntgenonderzoek) vertonen een redelijk goede weeënactiviteit (weeën om de 2-2,5 minuten, 60 seconden durend; de druk op het hoogtepunt van de wee is meer dan 50 mm Hg). Er bestaan tegenstrijdige meningen over de behandeling van dergelijke zwangere vrouwen.

Sommige gynaecologen beschouwen de baarmoederactiviteit bij deze aandoening als voldoende, en extra stimulatie als ongewenst en soms zelfs gevaarlijk. Volgens anderen vermindert de baarmoederactiviteit doordat deze niet leidt tot voldoende opening van de baarmoederhals; bij afwezigheid van een disproportioneel verschil tussen de grootte van het bekken en het hoofd van de foetus bij deze barende vrouwen, is succesvolle, zorgvuldige (!) stimulatie in veel gevallen mogelijk, aangezien het gebruik van oxytocine bij barende vrouwen met voldoende effectieve baringsactiviteit gevaarlijk kan zijn en met uiterste voorzichtigheid moet worden uitgevoerd.

De behandeling dient te worden gestart met oxytocine 0,5 mIE/min. Indien zorgvuldige beoordeling geen tekenen van hyperstimulatie of een bedreigende foetale aandoening aantoont, kan de dosis periodiek met 0,5 mIE/min worden verhoogd, telkens met tussenpozen van 20 minuten. In dergelijke gevallen mag de maximale dosis van 0,5 mIE/min niet worden overschreden.

Bij deze begeleiding van vrouwen tijdens de bevalling rijst de vraag: hoe lang en in welke hoeveelheid moet oxytocine worden toegediend om de activiteit van de bevalling te verhogen? Bijna alle vrouwen tijdens de bevalling ervaren een effect binnen een periode van 6 uur na stimulatie, hoewel 85% al binnen de eerste 3 uur een positieve reactie vertoont. Een positieve reactie op stimulatie wordt gekenmerkt door het verschijnen van een toename van de curve van de ontsluiting. Daarom creëert een periode van 3 uur met normale baarmoederactiviteit (na stilstand) voldoende voorwaarden voor het herstel van de bevalling bij vrouwen tijdens de bevalling met een secundaire stilstand van de ontsluiting die een oxytocinebehandeling ondergaan.

Als er na een periode van 3 uur van stimulatie en intensievere weeën geen verdere verwijding van de baarmoederhals optreedt, zijn verdere pogingen om een vaginale bevalling tot stand te brengen niet gerechtvaardigd en moet de bevalling via een keizersnede worden voltooid.

Bij een goed effect van oxytocinestimulatie kan de stijging van de cervicale ontsluitingscurve na de verstopping gelijk of zelfs hoger zijn dan ervoor. In deze gevallen is de prognose gunstig en zijn er alle mogelijkheden voor een vaginale bevalling.

Als er geen respons is op oxytocine of als de stijging van de cervicale dilatatiecurve minder is dan vóór de stilstand, moet de situatie serieus opnieuw worden beoordeeld, aangezien in veel van dergelijke gevallen de discrepantie tussen de bekkenafmetingen van de foetus en de moeder tijdens de eerste beoordeling niet werd opgemerkt. De Gillies-Müller-manoeuvre moet worden herhaald en de röntgenfoto's en pelvimetrieresultaten moeten zorgvuldig worden geanalyseerd om de oorzaak van de fout te achterhalen. In de regel wordt een disproportioneel verschil tussen het bekken en het hoofd van de foetus vastgesteld en moet een keizersnede worden uitgevoerd.

Er zijn enkele verschillen in de aard en uitkomst van secundaire ontsluiting van de baarmoederhals, afhankelijk van het moment van ontwikkeling tijdens de bevalling. Een vroegtijdige ontsluiting gaat vaak gepaard met een verschil in grootte tussen de foetus en het bekken van de moeder en vereist veel vaker een chirurgische ingreep dan een ontsluiting die optreedt tijdens de actieve fase van de bevalling. Bovendien, wanneer er een goede respons is op oxytocinestimulatie tijdens een vroegtijdige ontsluiting, is de stijging van de ontsluitingscurve na de ontsluiting meestal hoger dan die ervoor, en is er een grote kans op een vaginale bevalling. Met andere woorden, een vroegtijdige ontsluiting is zelden vatbaar voor correctie, maar de gevallen waarin er een goede respons is op oxytocine hebben een gunstige prognose.

Als de ontsluiting opnieuw stopt, moet de bevalling via een keizersnede worden voltooid, tenzij er andere factoren dan incompatibiliteit (epidurale anesthesie, overdosis kalmeringsmiddelen) kunnen zijn die de stop opnieuw hebben veroorzaakt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]