Tactiek ter voorbereiding op zwangerschap voor patiënten met het antifosfolipidensyndroom

Indien het primaire antifosfolipidensyndroom wordt vermoed op basis van de anamnesegegevens: een habituele miskraam, episodes van trombofiele complicaties, eerdere zwangerschappen met vertraagde foetale groei, met vroegtijdige toxicose in de tweede helft van de zwangerschap, zwangerschapscomplicaties in de vorm van loslating van een normaal gelokaliseerde placenta, in de vroege stadia van de zwangerschap met loslating van het chorion - wordt een bloedonderzoek uitgevoerd - een hemostasiogram en bepaling van lupus anticoagulans. Bij het bepalen van het lupus anticoagulans worden een aantal onderzoeken uitgevoerd om de immuun- of infectieuze aard van het lupus anticoagulans te bevestigen, aangezien we momenteel niet over de technische mogelijkheden beschikken voor differentiële diagnostiek. We voeren onderzoeken uit om infectie uit te sluiten en om infectieuze oorzaken van het optreden van antifosfolipidenantistoffen te identificeren:

• Bacteriologisch onderzoek van baarmoederhalsslijm;
• PCR-diagnostiek van het cervixkanaal - herpes simplexvirussen, cytomegalovirussen, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;
• Virus;
• Beoordeling van de immuunstatus;
• Beoordeling van de interferonstatus.

Naast deze studies bepalen we het spectrum van antilichamen tegen fosfolipiden: anticardiolipine-antilichamen, antifosfatidylserine, antifosfatidylinositol, antifosfatidylethanol, antifosfatidylcholine en antilichamen tegen fosfatidylzuur. Voor de diagnostiek is dit misschien niet zo belangrijk, maar voor het bepalen van de behandelstrategie kan het van groot nut zijn. Het is bekend dat bij aanwezigheid van antilichamen tegen cardiolipine miskramen optreden in latere stadia van de zwangerschap en als gevolg van complicaties zoals intra-uteriene groeivertraging en toxicose in de tweede helft van de zwangerschap. Bij aanwezigheid van antilichamen tegen fosfatidylserine en fosfatidylcholine worden vroege miskramen het vaakst waargenomen.

Gezien het feit dat vrijwel alle patiënten met het antifosfolipidensyndroom een aanhoudende virale infectie hebben, bestaat de eerste fase van de voorbereiding op een zwangerschap uit antibacteriële (indien nodig op basis van de uitslagen van bacteriologisch onderzoek en PCR-gegevens), antivirale en immunomodulerende therapie.

De behandeling begint met metabole therapiecomplexen en systemische enzymtherapie gedurende ten minste een maand (Wobenzym 5 tabletten driemaal daags); normalisatie van de immunogramparameters vindt plaats (gebruik van T-activine, immunofan); normalisatie van de interferonstatus door middel van individueel geselecteerde interferoninductoren. Het gebruik van enterosorbentia (enterosgel, recicene RD, enz.) wordt aanbevolen.

Na de therapie monitoren we de hemostase en bepalen we opnieuw de lupus anticoagulans. Heel vaak neemt de AFA-activiteit na immunomodulerende therapie af.

Als er na de therapie nog steeds veranderingen in het hemostasiogram optreden, is het nodig om plaatjesaggregatieremmers en/of anticoagulantia te gebruiken of plasmaferese toe te passen. Van de plaatjesaggregatieremmers wordt aspirine het vaakst en met het meest succes gebruikt - een prostaglandinesynthetaseremmer: het remt onomkeerbaar de synthese van tromboxaan A, remt de reactie van bloedplaatjesafgifte en vermindert de bloedplaatjesadhesie.

Aspirine is gecontra-indiceerd bij maagzweren, hypertensie en overgevoeligheid voor aspirine. Het gebruik van aspirine in het eerste trimester van de zwangerschap staat ter discussie, omdat de teratogene effecten ervan niet van de agenda zijn verdwenen, hoewel de meeste onderzoekers geloven dat het in kleine doses kan worden gebruikt. Vanwege de eigenaardigheden van aspirine-accumulatie in het lichaam, moet het 6-10 dagen vóór de verwachte geboorte worden stopgezet. Soms kunnen er bloedingscomplicaties optreden bij moeder en foetus. Maar als er een risico op een miskraam bestaat tegen de achtergrond van het gebruik, kan een dergelijke patiënt bloedingscomplicaties krijgen. Bijwerkingen van aspirine zijn onder meer misselijkheid, pijn in de bovenbuik, erosieve en ulceratieve laesies van de maag, allergische reacties (voorzichtigheid geboden bij bronchoobstructief syndroom), bloedingen en trombocytopenie.

De tweede klasse van plaatjesaggregatieremmers bestaat uit adenylaatcyclaseactivatoren en fosfodiësteraseremmers: curantil, trental, nicotinezuurpreparaten en spasmolytica. Curantil (dipyridamol) is na aspirine een van de meest gebruikte plaatjesaggregatieremmers. Het is verkrijgbaar in de vorm van tabletten of dragees van 25 of 75 mg. Curantil N onderscheidt zich van reguliere curantil door een completere en snellere afgifte van de werkzame stof uit de geneesmiddelformule, dankzij een vermindering van het gehalte aan hydrofobe stoffen in de tabletomhulling, wat het oplossen ervan versnelt. Aan de tabletkern worden ook hulpstoffen toegevoegd die het uiteenvallen van de tablet bevorderen.

Curantil remt de activiteit van fosfodiësterase en adenosinedeaminase en activeert adenylaatcyclase, wat de ophoping van cAMP en adenosine in bloedplaatjes en gladde spiercellen van de vaatwand bevordert en zo inactivatie ervan voorkomt. Een verhoging van het cAMP-gehalte in de gladde spiercellen van de vaatwand zorgt voor relaxatie van deze cellen. Door de ophoping van cAMP in bloedplaatjes wordt de aggregatie, adhesie en afgifte van aggregatieactivatoren, stollingsfactoren en vasoconstrictoren voorkomen, terwijl calcium in membraanstructuren wordt vastgehouden. Daarnaast beïnvloedt curantil het metabolisme van arachidonzuur, door de synthese van prostacycline in de vaatwand te verhogen en de synthese van tromboxaan A2 in bloedplaatjes te verminderen door tromboxaansynthetase te onderdrukken. Dit leidt ook tot een afname van de bloedplaatjesadhesie aan het vasculaire endotheel, subendotheel en collageen van de beschadigde vaatwand, waardoor de levensduur van bloedplaatjes wordt verlengd, aggregatie wordt voorkomen en de afgifte van bioactieve stoffen wordt geblokkeerd. Het geneesmiddel versterkt ook het antiplaatjes- en vaatverwijdende effect van de endotheelfactor, remt de aggregatie van erytrocyten en heeft, in mindere mate, een fibrinolytisch effect door de afgifte van plasminogeen uit de vaatwand. Curantil verhoogt de tonus van de baarmoeder niet, verhoogt de nierdoorbloeding, verbetert de coronaire en cerebrale doorbloeding, normaliseert het zuur-base-evenwicht, vermindert de perifere weerstand en verhoogt de contractiliteit van het myocard. Een belangrijke eigenschap van Curantil is de afwezigheid van een embryotoxisch effect.

Curantil verbetert de uteroplacentaire en foetoplacentaire bloedstroom en heeft bovendien een immuunstimulerend effect door de inductie van interferonbiosynthese.

Contra-indicaties voor het gebruik van Curantil zijn acuut myocardinfarct, instabiele angina pectoris, hartfalen, ernstige hypotensie en hemorragisch syndroom. Bijwerkingen van Curantil zijn misselijkheid, braken, hoofdpijn, tachycardie, diarree, bloeddrukdaling en algemene zwakte. Bij gebruik van het geneesmiddel is het noodzakelijk om koffie, sterke thee en xanthinehoudende producten uit de voeding te weren.

De derde groep bloedplaatjesaggregatieremmers omvat membraanstabiliserende geneesmiddelen: rheopolyglucine en andere laagmoleculaire dextranen. Deze vormen een monomoleculaire laag op de intima en de gevormde elementen van het bloed en verminderen de elektrostatische spanning en het aggregatievermogen van bloedplaatjes 2 uur na toediening. Het effect houdt 24 uur aan. Er wordt een toename van het BCC waargenomen, de viscositeit van het bloed neemt af, fibrine wordt geïnactiveerd door precipitatie en de fibrinolytische activiteit van het bloed neemt toe. Tijdens de zwangerschap verhoogt het de bloeddoorstroming in de placenta aanzienlijk.

Contra-indicaties: allergieën, trombocytopenie, anurie.

De medicijnen dringen niet door in de placenta en zijn daarom veilig tijdens de zwangerschap. Bijwerkingen zijn zeer zeldzaam, maar allergie voor rheopolyglucine wordt zelden waargenomen.

De anticoagulantia die in de verloskundige praktijk gebruikt kunnen worden zijn voornamelijk ongefractioneerde en laagmoleculaire heparine.

Ongefractioneerde heparine is een directwerkend anticoagulans dat de trombinebiosynthese blokkeert, de bloedplaatjesaggregatie vermindert, de hyaluronidaseactiviteit remt en tot op zekere hoogte de fibrinolytische eigenschappen van bloed activeert. Na subcutane toediening van het geneesmiddel wordt de maximale werking na 3-4 uur waargenomen. Heparine dringt niet door in de placenta en heeft geen effect op het embryo/de foetus. De dosering van het geneesmiddel dient strikt individueel te worden gekozen. Intraveneuze en subcutane toediening is mogelijk. De effectiviteit van heparine kan worden gecontroleerd door een toename van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) met 1,5-2,5 keer ten opzichte van de norm. Onder de bijwerkingen van heparine is de ontwikkeling van osteoporose vermeldenswaard, die wordt waargenomen bij langdurig gebruik van heparine, zelfs in lage doses en bij ouderen. Volgens deze auteurs bedroeg de incidentie van symptomatische wervelfracturen 2-3%. Volgens Monreal et al. (1994) vonden een incidentie van wervelfracturen van 15% in een klein onderzoek waarbij 10.000 IE heparine gedurende 3-6 maanden werd gebruikt.

Ongeveer 3% van de patiënten (onderzoeken uitgevoerd buiten de zwangerschap) die ongefractioneerde, d.w.z. reguliere, heparine kregen, had immuuntrombocytopenie, IgG-gerelateerde trombocytopenie, die soms gepaard kan gaan met extreem ernstige heparine-geïnduceerde trombose. De diagnose immuuntrombocytopenie is vrij moeilijk te stellen, maar kan vermoed worden als het aantal bloedplaatjes daalt tot onder de 100x109 ^of < 50% van het oorspronkelijke niveau 5-15 dagen na aanvang van de heparinetherapie. Deze complicatie treedt op doordat heparine wordt beïnvloed door de antiheparinefactor van bloedplaatjes - factor 4 (PF4). Dit gaat gepaard met de vorming van antilichamen tegen het heparine + PF4-complex, wat leidt tot immuuntrombocytopenie en het ontstaan van trombose.

Een van de ongewenste bijwerkingen van heparine is de afname van antitrombine III bij langdurig gebruik van heparine. Dit kan ook het gebrek aan effect van heparinegebruik verklaren, wat hypercoagulatie en trombose kan veroorzaken. Het verhogen van de heparinedosis heeft geen effect en voortzetting van de behandeling kan gevaarlijk zijn.

In een groot cohortonderzoek bedroeg de incidentie van ernstige bloedingen bij zwangere vrouwen die heparine kregen 2%. De auteurs merken op dat de werking van heparine langer dan 28 uur na de laatste injectie kan aanhouden en dat het mechanisme hiervoor onduidelijk is, omdat er doorgaans na 6-12 uur geen heparine meer aanwezig is. In dit verband wordt aanbevolen om één dag vóór de bevalling te stoppen met het innemen van heparine. Als de bevalling plaatsvindt tijdens de heparine-inname, is het noodzakelijk om een 1%-oplossing van protaminesulfaat te gebruiken, die langzaam intraveneus wordt toegediend. Als het heparinegehalte in het bloed niet kan worden bepaald, mag niet meer dan één dosis tegelijk worden toegediend, d.w.z. meer dan 1 ml. Houd er ook rekening mee dat bij het monitoren van het effect van heparine door middel van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) tijdens de zwangerschap, de respons op heparine door APTT wordt verzwakt door het verhoogde gehalte aan factor VIII en fibrinogeen. Het ontbreken van een effect van heparine kan de arts op het verkeerde been zetten, omdat het APTT-niveau zich bij een aanzienlijk verhoogd heparineniveau binnen het normale bereik kan bevinden.

Veel complicaties kunnen worden vermeden door het gebruik van laagmoleculaire heparine. Laagmoleculaire heparine wordt verkregen door depolymerisatie van heparine. De verandering in molecuulgewicht heeft de farmacodynamiek en farmacokinetiek van het geneesmiddel veranderd; ze hebben een hogere biologische beschikbaarheid (98%, niet 30% zoals heparine), een langere halfwaardetijd, waardoor ze eenmaal daags buiten de zwangerschap kunnen worden toegediend. Recente studies naar de farmacokinetiek van laagmoleculaire heparine hebben echter aangetoond dat deze significant verschilt bij dezelfde vrouwen buiten en tijdens de zwangerschap, als gevolg van een toename van het circulerende plasmavolume, een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid en de productie van heparinase in de placenta. Laagmoleculaire heparine heeft een hogere klaringssnelheid en een groter verdunningsvolume, waardoor de concentratie van laagmoleculaire heparine, nadat deze een piek heeft bereikt, sneller afneemt, vooral aan het einde van de zwangerschap. Daarom is het raadzaam om laagmoleculaire heparine tweemaal daags, om de 12 uur, toe te dienen. Laagmoleculaire heparine heeft een aantal voordelen ten opzichte van heparine: het heeft geen antitrombine-eigenschappen en veroorzaakt geen hypocoagulatie; het antitrombotische effect is voornamelijk toe te schrijven aan de werking op factor Xa en de lipoproteïne-geassocieerde stollingsremmer; het bevordert de activering van fibrinolyse; het is minder gevoelig voor de werking van plaatjesfactor 4 en veroorzaakt daarom geen immuungemedieerde trombose en, naar verluidt, heparine-geïnduceerde osteoporose.

De effectiviteit van laagmoleculaire heparine wordt op dezelfde manier gecontroleerd als bij heparine, namelijk met behulp van APTT, AVR, TEG, anti-Xa en het aantal bloedplaatjes.

Buiten de zwangerschap worden indirecte anticoagulantia gebruikt bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom, meestal warfarine, een vitamine K-antagonist. Dit geneesmiddel mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, omdat het misvormingen veroorzaakt (warfarinesyndroom, d.w.z. het dringt door in de placenta). Warfarine is het gevaarlijkst voor het embryo tijdens de 6-12 weken van de zwangerschap. Als een patiënt met een voorgeschiedenis van trombo-embolische complicaties warfarine heeft gebruikt, waarmee de zwangerschap is ontstaan, is er daarom geen groot gevaar voor het embryo in de eerste weken van de zwangerschap. Het gebruik van het geneesmiddel dient te worden gestaakt zodra de zwangerschap is vastgesteld en vervangen door gewone of laagmoleculaire heparine.

Het grootste debat in de literatuur wordt gevoerd over de noodzaak om glucocorticoïden te gebruiken bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom. Ze mogen absoluut niet buiten de zwangerschap worden gebruikt, omdat de cyclus en de ovulatie vaak verstoord zijn. De eerste ervaringen met het gebruik van glucocorticoïden werden gepubliceerd in 1983 (Lubbe W. et al.) en in 1985 (Branch D. et al.). Het gebruik van prednisolon in een dosis van 40-60 mg/dag en aspirine in een dosis van 70-80 mg/dag leverde goede resultaten op - een gunstig resultaat bij 20 vrouwen was er bij 60-80%. Volgens Pattison en Lubbe (1991) was de behandeling met prednisolon bij een grotere groep vrouwen succesvol bij 87% van de patiënten. Bijwerkingen van prednisolon kwamen echter bij alle vrouwen voor in de vorm van het syndroom van Cushing, het optreden van acne en bij sommigen milde infectieuze complicaties. Dit therapeutische regime is door vele onderzoekers gebruikt en allen hebben de bijwerkingen van prednisolontherapie opgemerkt, waaronder zwangerschapsdiabetes, hypertensie en infectieuze complicaties. Om dergelijke complicaties te veroorzaken, moeten de doses glucocorticoïden echter hoger zijn dan 30 mg per dag en langdurig worden gebruikt. Tegelijkertijd zijn er aanwijzingen dat glucocorticoïden geen nadelige effecten hebben op moeder en pasgeborene bij gebruik van lage doses van 5-10 mg prednisolon. Tijdens de zwangerschap wordt een verhoogd vermogen van materneel plasma om glucocorticoïden te binden opgemerkt, wat hun overdracht door de placenta beperkt. Vanwege de hoge enzymatische activiteit van de placentabarrière en de actieve afbraak in de lever is het effect op de foetus onbeduidend.

Glucocorticoïden hebben een aantal gunstige effecten: ontstekingsremmend, antiallergisch, anti-shock, etc.

Antifosfolipide-antilichamen zijn IgG-globulinen die de placenta binnendringen en hetzelfde effect hebben op het embryo/de foetus/de placenta als op het lichaam van de moeder - ze veroorzaken trombose, placenta-infarct, enz. Anticoagulantia beschermen de moeder tegen trombo-embolie, maar niet de foetus, omdat ze de placenta niet binnendringen. Bloedplaatjesaggregatieremmers dringen de placenta binnen, maar kunnen hypercoagulatie van de plasmaverbinding van de hemostase niet altijd voorkomen.

Daarom wordt het passend geacht om glucocorticoïden in lage doses te gebruiken, in combinatie met plaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia. Wanneer het gecombineerde gebruik ervan in optimale en veilige doses onvoldoende is om antifosfolipidenantilichamen te verwijderen, is plasmaferese raadzaam. Antilichamen tegen fosfolipiden hopen zich langzaam op en één plasmaferesekuur is voldoende om het pathogene effect van antifosfolipidenantilichamen gedurende bijna 3 maanden te elimineren.

Plasmaferese

Tegenwoordig worden methoden van efferente therapie, met name plasmaferese, op grote schaal gebruikt bij de behandeling van acute aandoeningen en chronische ziekten in chirurgische en therapeutische ziekenhuizen, en sinds kort ook in de verloskundige en gynaecologische praktijk.

Plasmaferese werd voor het eerst voorgesteld in 1914 door twee onafhankelijke groepen auteurs: Yurevich en Rosenberg en Abel et al. (VS), maar de klinische toepassing ervan begon pas halverwege de 20e eeuw dankzij de ontwikkeling van nieuwe technologieën - centrifugatie, plastic zakken, lijnen en apparaten voor continue plasmaferese. De term "plasmaferese" is gebaseerd op de Griekse wortel apherese, wat "verwijdering", "extractie" betekent. Tegenwoordig is therapeutische plasmaferese een operatie waarbij plasma selectief uit het perifere bloed van de patiënt wordt verwijderd met het oog op therapeutische correctie van de eiwit- of celsamenstelling. Therapeutische plasmaferese werd voor het eerst gebruikt als middel om Y-globuline te verwijderen voor de behandeling van verhoogde bloedviscositeit bij de ziekte van Waldenström. Momenteel wordt plasmaferese bij verschillende pathologische aandoeningen gebruikt, zoals sepsis, massaal weefselvernietigingssyndroom, gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom, exogene toxicose, auto-immuunziekten, allergische aandoeningen, atopische en infectieafhankelijke bronchiale astma en astmatische status.

In totaal zijn er ongeveer 200 nosologische vormen waarbij plasmaferese effectief is. Afhankelijk van de samenstelling van het te verwijderen morfologische substraat, kunnen efferente therapiemethoden worden onderverdeeld in plasmaferese - verwijdering van plasma uit perifeer bloed - en cytaferese - selectieve verwijdering van verschillende cellulaire elementen uit perifeer bloed. Zo wordt in sommige gevallen granulocytaferese (leukocytaferese) gebruikt om de cellulaire samenstelling van het bloed te corrigeren bij hemoblastose en trombocytose - verwijdering van granulocyten, lymfocytaferese - verwijdering van lymfocyten, blastocytaferese - verwijdering van blastcellen, myelokaryocytaferese - scheiding van beenmergsuspensie in cellulaire elementen.

De mogelijkheid om immuuncomplexen en circulerende antilichamen te verwijderen en de vorming ervan te verminderen door middel van therapeutische plasmaferese was een voorwaarde voor het gebruik van de procedure bij een aantal pathologische aandoeningen die gekenmerkt worden door immuunstoornissen. Voor dit doel werd therapeutische plasmaferese uitgevoerd om het gehalte aan iso-antilichamen te verminderen bij patiënten met een beenmergtransplantatie, met incompatibiliteit in de Rh- en ABO-systemen, lymfocytotactische antilichamen, antileukocytenantilichamen en antilichamen tegen niertransplantatie. In de gynaecologische praktijk heeft plasmaferese toepassing gevonden in de complexe therapie van patiënten met bekkenperitonitis na septische abortussen en gynaecologische operaties. De studies van Abubakirova AM en Baranov II (1993) bewezen de effectiviteit van plasmaferese bij de behandeling van zwangere vrouwen met gestosis. Fedorova TA gebruikte plasmaferese met succes voor de behandeling van patiënten met chronische recidiverende salpingo-oophoritis. Tsakhilova SG (1999) gebruikte plasmaferese bij de behandeling van patiënten met een terugkerende virale infectie tijdens de zwangerschap. De weinige gegevens in de buitenlandse literatuur over het gebruik van plasmaferese tijdens de zwangerschap betreffen voornamelijk de behandeling van acute leververvetting, het HELLP-syndroom en trombotische trombocytopenische purpura.

De eerste werken over de correctie van immuunstoornissen bij zwangere vrouwen verwijzen naar het gebruik van plasmaferese bij de behandeling van Rh-sensibilisatie voor de preventie en behandeling van hemolytische aandoeningen bij de foetus en de pasgeborene. Op basis van de resultaten van verschillende auteurs kan de positieve rol van plasmafereseprocedures voor de correctie van hyperimmuunziekten bij vrouwen met een hoge mate van Rh-sensibilisatie worden beoordeeld. Klinische ervaring toont aan dat het aantal plasmaferese-operaties, de systematiek ervan en het totale volume van plasma-exfusie van groot belang zijn. Er kan worden aangenomen dat er een tijdelijke afname van de Rh-antilichaamproductie optreedt. Plasmaferese kan de titer van Rh-antilichamen in het bloed van zwangere vrouwen aanzienlijk verlagen, waardoor de ernst van het hemolytische proces bij de foetus afneemt. De prognose voor de foetus is het gunstigst wanneer manifestaties van Rh-sensibilisatie na 30 weken zwangerschap optreden. Tijdens een daaropvolgende Rh-conflictzwangerschap kan de productie van antigeenafhankelijke antilichamen echter weer toenemen. Daarom is het in deze gevallen raadzaam om systematisch plasmaferese uit te voeren tijdens de zwangerschap om de titer van Rh-antilichamen te corrigeren. In tegenstelling tot Rh-sensibilisatie is de snelheid van antilichaamvorming bij auto-immuunprocessen aanzienlijk lager, wat voorwaarden schept voor het succesvoller toepassen van therapeutische plasmaferese bij zwangere vrouwen met het antifosfolipidensyndroom dan bij Rh-sensibilisatie.

Met plasmaferese kunnen de reologische eigenschappen van het bloed worden genormaliseerd, kan de hypercoagulatie worden verminderd en kan de dosering van corticosteroïdmedicijnen en heparine worden verlaagd, wat vooral belangrijk is als deze geneesmiddelen slecht worden verdragen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende therapeutische effecten van plasmaferese: specifiek, niet-specifiek en additioneel.

Specifieke effecten van plasmaferese zijn onder meer:

• ontgifting (verwijdering van giftige stoffen, “deblokkering” van natuurlijke ontgiftingssystemen, antioxiderende werking - extracorporale biotransformatie van giftige stoffen);
• reocorrectie (verlaging van de bloedviscositeit, toename van de vervormbaarheid van bloedcellen, vermindering van de aggregatiekarakteristieken van bloedcellen, vermindering van de totale perifere weerstand);
• immunocorrectie (eliminatie van antigenen, antilichamen, CIC, immuuncompetente cellen, “deblokkering” van het immuunsysteem, verandering van de richting van de immuunreactie);
• verhoogde gevoeligheid voor exogene en medicinale stoffen;
• Diffusie - diffusie van metabolieten uit organen en weefsels. Niet-specifieke effecten van plasmaferese zijn onder andere:
  • hemodynamische reacties;
  • herverdeling van bloedcellen;
  • activering van het endocriene systeem;
  • stressreacties.

Bijkomende effecten worden bepaald door het effect van infusie, transfusie en de medicamenteuze preparaten die nodig zijn voor de plasmafereseprocedure. Het gebruik van transfusie- en medicamenteuze programma's maakt het mogelijk het therapeutische effect van plasmaferese te versterken en tegelijkertijd de negatieve impact ervan te nivelleren.

Er bestaan verschillende varianten van plasmaferese - cascadeplasmafiltratie. Het principe hiervan bestaat uit de isolatie van plasma op het primaire filter, waaruit hoogmoleculaire stoffen (eiwitten, lipoproteïnen, circulerende immuuncomplexen - CIC) op het secundaire filter worden verwijderd. Bij patiënten met neuro-endocriene aandoeningen, diencefalisch syndroom of obesitas zijn specifieke sorptiemethoden die de afgelopen jaren zijn ontwikkeld van bijzonder belang, met name LDL-aferese, waarmee atherogene LDL-lipoproteïnen, cholesterol en triglyceriden kunnen worden verwijderd. Plasmaferese en plasmafiltratie onderscheiden zich door de eenvoud van de benodigde apparatuur, de relatieve goedkoopheid, het ontbreken van zorgvuldige heparinisatie van patiënten en katheterisatie van grote hoofdaders.

Voor het uitvoeren van intermitterende discrete plasmaferese worden gekoelde centrifuges "R-70", "R-80", "Juan" - Frankrijk, plastic zakken en containers "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" met citraatconserveermiddel - glugicir, apparaten van het bedrijf "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, gebaseerd op het gebruik van zwaartekracht, gebruikt.

Plasmaferese-techniek

Plasmaferese kan worden uitgevoerd met behulp van een intermitterende (discrete) of zwaartekrachtgedreven continue stroommethode.

De techniek van intermitterende plasmaferese is als volgt:

1. Punctie van de ulnaire ader;
2. Introductie van plasmavervangende kristalloïde en colloïde oplossingen. De verhouding tussen het volume van het verwijderde plasma en het volume van de plasmavervangende oplossingen moet minimaal 1:1,2 zijn - buiten de zwangerschap, tijdens de zwangerschap 1:2. Het is raadzaam om eiwitpreparaten in het plasmavervangingsprogramma te introduceren in het tweede en derde trimester van de zwangerschap - 100 ml 10% albumine-oplossing.
3. Bloedafname (400-500 ml) in plastic containers zoals “Gemakon-500/300”.
4. Scheiding van gevormde elementen van bloed uit plasma, uitgevoerd in een gekoelde centrifuge in zachte centrifugatiemodi bij een snelheid van 3500-5000 rpm.
5. Scheiding van plasma in een satellietzak;
6. Terugplaatsing van bloedcellen verdund met zoutoplossing.

Het is raadzaam de procedure 2-3 keer te herhalen, waardoor in één sessie 600-900 ml plasma kan worden verwijderd (exclusief het hemopreservativum). De behandeling bestaat uit 3 plasmaferesesessies. Indicaties voor een herhaalde plasmaferesekuur zijn de resultaten van klinisch en laboratoriumonderzoek van elke patiënt.

In tegenstelling tot intermitterende plasmaferese vereist continue plasmaferese katheterisatie van twee aderen. Eén veneuze toegang is nodig voor de inbreng van infuusmedia, de andere voor aansluiting op de bloedseparator. Het bloed van de patiënt komt de centrifugerotor binnen, waar het wordt gescheiden, plasma wordt via enkele lijnen verwijderd en gevormde elementen via andere, die worden gemengd met plasmavervangende oplossingen, die via de tweede ader terug in de bloedbaan van de patiënt worden gebracht. Continue plasmaferese wordt gewaarborgd door de constante werking van de rotor. Tijdens de procedure worden 5-10 duizend heparine intraveneus toegediend om trombusvorming te voorkomen. Continue plasmaferese maakt gebruik van een speciaal systeem van lijnen, opvangzakken (containers), een anticoagulansoplossing met natriumcitraat en dextrose, kristalloïde, colloïdale en eiwitoplossingen. Om het tekort in het BCC te compenseren, worden infuusmedia met verschillende werkingsrichtingen in elk geval afzonderlijk ingebracht, rekening houdend met de indicaties.

Contra-indicaties voor plasmaferese

1. Duidelijke organische veranderingen in het cardiovasculaire systeem;
2. Bloedarmoede (hemoglobine lager dan 100 g/l);
3. Hypoproteïnemie (eiwitniveau lager dan 55 g/l);
4. Hypocoagulatie;
5. Immunodeficiëntietoestanden;
6. Allergische reacties op anticoagulantia, colloïdale en proteïnepreparaten.

Relatieve contra-indicaties zijn gebrek aan veneuze toegang en acute flebitis van de perifere aderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Complicaties in verband met de plasmafereseprocedure

1. Collaptoïde aandoeningen zijn in de regel het gevolg van onvoldoende plasmavervanging van het verwijderde plasmavolume bij patiënten met hypotensie. Indien collaps optreedt, moet de plasmaverwijdering worden stopgezet en moet infusietherapie met kristalloïde, colloïde en eiwitpreparaten worden toegepast.
2. Allergische reacties op de toediening van infuusmedia. In dergelijke situaties wordt de toediening van oplossingen stopgezet en is het gebruik van antihistaminica en corticosteroïden geïndiceerd.
3. Bloedarmoede en symptomen van angina pectoris. Het is noodzakelijk om de contra-indicaties voor plasmaferese zorgvuldig te overwegen bij patiënten met bloedarmoede. In geval van ernstige bloedarmoede is het noodzakelijk om een vers bereide rode bloedcelmassa in te brengen en anti-anemische medicijnen voor te schrijven.
4. Verstoringen in de elektrolytensamenstelling van het bloed (hypocalciëmie, hypokaliëmie), die zich kunnen manifesteren als hartritmestoornissen. Controle van de elektrolytenspiegels en correctie van eventuele verstoringen zijn verplicht.

In de literatuur worden ook complicaties beschreven zoals longoedeem en acuut hartfalen als reactie op de toediening van grote hoeveelheden laagmoleculaire oplossingen bij patiënten met extragenitale pathologie. Bovengenoemde complicaties vereisen een grondig onderzoek van de vrouw vóór de ingreep - het bepalen van de indicaties voor de ingreep, strikte naleving van de rechten, plasmaferese en de aanwezigheid van getraind en hooggekwalificeerd personeel.

Onze ervaring met het gebruik van intermitterende plasmaferese bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom wijst op normalisatie van hemostatische, immunologische en biochemische parameters en een ontgiftend effect, wat aanleiding geeft om het te gebruiken voor het optimaliseren van de therapie bij vrouwen met een habituele miskraam. Onderzoek in deze richting zal in de toekomst worden uitgevoerd, wat ons in staat stelt de mogelijkheden van het gebruik van efferente therapiemethoden in de verloskundige praktijk te bestuderen en uit te breiden.

Daarom worden in de voorbereidingsfase van de zwangerschap antibacteriële, antivirale en immunomodulerende therapie en normalisatie van de hemostasiogramparameters uitgevoerd, waarna zwangerschap is toegestaan. Vanaf fase II van de verwachte vruchtbare cyclus schrijven we 5 mg prednisolon of 1 tablet Metipred voor, 's ochtends na het ontbijt ingenomen om het effect van prednisolon op de bijnieren te verminderen.

Doe 2 dagen vóór de verwachte menstruatie een zwangerschapstest. Als de test positief is, voer dan een hemostasiogram uit en bepaal de concentratie lupusanticoagulans.

De basis voor het vaststellen van autosensitiviteit voor humaan choriongonadotrofine is een herhaalde miskraam, een voorgeschiedenis van kunstmatige abortussen, het gebruik van gonadotrope geneesmiddelen om de ovulatie te stimuleren, infectieuze en allergische aandoeningen en complicaties.

De voorbereiding op de zwangerschap verloopt op dezelfde manier als bij sensibilisatie voor fosfolipiden. Een onderscheidend kenmerk is de noodzaak om de deficiëntie in de luteale fase te corrigeren, die vaker voorkomt bij anti-CG-sensibilisatie. Het is aan te raden om systemische enzymtherapie te volgen. Aandoeningen van het hemostasesysteem bij patiënten in deze categorie buiten de zwangerschap worden zeer zelden waargenomen, maar indien aanwezig, is het raadzaam om plaatjesaggregatieremmers en/of anticoagulantia voor te schrijven. Glucocorticoïden (prednisolon, methylprednisolon) worden voorgeschreven in de tweede fase van de cyclus na de ovulatie, bepaald aan de hand van de rectale temperatuurgrafiek. De dosis wordt individueel gekozen, rekening houdend met de antilichaamspiegel, de belasting van de anamnese en de individuele tolerantie. In de regel 5 of 10 mg prednisolon 's ochtends na het ontbijt. Doses van 15 mg werden uiterst zelden voorgeschreven bij zeer hoge antilichaamspiegels.

Door de voorbereiding op de zwangerschap kan het percentage complicaties in het eerste trimester worden verminderd: het risico op een miskraam, de ontwikkeling van chronische DIC, de duur van de antitrombotische therapie en het verlagen van de doses glucocorticoïden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]