Tactiek van zwangerschapsbeheer met antifosfolipidensyndroom

Tijdens het eerste trimester, de belangrijkste periode voor auto-immuunpathologie, controleren we hemostase elke 2 weken. Vanaf de 2e dag na de ovulatie in de cyclus van conceptie ontvangt de patiënt 1 t (5 mg) prednisolon of metipreal. Vitaminen voor zwangere vrouwen of metabole complexen, foliumzuur en, indien nodig, verbinden we antibloedplaatjesagentia en / of anticoagulantia. Van plaatjesaggregatieremmers in het eerste trimester, heeft het de voorkeur om curantyl N te gebruiken in een dosis van 25 mg 3 maal per dag. Wanneer deze hypercoagulabiliteit of RKMF toevoegen behandeling heparine 5000 IE subcutaan driemaal of LMWH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 keer per dag, of 0,2 ml Fragmine (2500 ME) subcutaan tweemaal voordat hemostase parameters normaliseren.

Een alternatieve optie voor anticoagulantia en antibloedplaatjestherapie is het gebruik van rheopolyglucose 400,0 en 10.000 eenheden heparine intraveneus om de dag - 2-3 druppelaars. Deze behandelingsoptie kan bijna de hele zwangerschap worden gebruikt om langdurige toediening van een combinatie van glucocorticoïden en heparine te voorkomen.

Op basis van hun eigen uitgebreide ervaring en goede klinische resultaten bij de behandeling van deze categorie patiënten, dient men stil te staan bij enkele van de discutabele kwesties van therapie van antifosfolipide syndroom tijdens de zwangerschap.

Monotherapie met niet-gefractioneerde heparine of zelfs in combinatie met aspirine geeft niet zo'n therapeutisch succes als men zou willen. Monotherapie LMWH (Fraxiparin, Fragmin) heeft de voorkeur boven heparine. Volgens Shehota H. Et al. (2001), waar de belangrijkste vorm van therapie antifosfolipidensyndroom aspirine en LMWH 18% incidentie van pre-eclampsie, intra-uteriene groeivertraging 31% en 43% van prematuriteit, perinatale sterfte 7%.

Volgens onderzoek is de frequentie van complicaties voor de foetus onder verschillende regimes van antistollingstherapie anders. Dus, met het gebruik van warfarine met of zonder heparine, was het verlies van zwangerschap 33,6%, foetale misvormingen 6,4%; heparine gedurende de gehele zwangerschap vanaf 6 weken - ontwikkelingsstoornissen, de incidentie van zwangerschapsverlies was 26,5%.

Nog een omstreden vraag over het gebruik van immunoglobuline bij de behandeling van zwangere vrouwen met antifosfolipide syndroom. Alle patiënten met het antifosfolipide syndroom hebben een chronische virale infectie. In verband met de eigenaardigheden van het verloop van de zwangerschap, het gebruik van glucocorticoïden, zelfs in minimale doses, is het mogelijk om een virale infectie te reactiveren. Daarom wordt aanbevolen tijdens zwangerschap met 3 preventieve therapie cursussen, bestaande uit intraveneuze immunoglobuline in een dosis van 25 ml (1,25g) in dagen slechts 3 dosissen tegelijk met viferonom toewijzen zetpil. Kleine doses immunoglobuline onderdrukken niet de productie van immunoglobulinen, maar stimuleren de afweer van het lichaam.

Reinjectie van immunoglobuline wordt uitgevoerd na 24 weken zwangerschap en vóór de bevalling. Dit is een kant van het probleem - de introductie van immunoglobuline om de activering van een virale infectie te voorkomen.

Er is een andere kant, het gebruik van grote doses immunoglobuline om de productie van auto-antilichamen te onderdrukken.

Er zijn aanwijzingen dat grote doses immunoglobuline de productie van auto-antilichamen remmen en deze methode kan worden gebruikt in plaats van behandeling met glucocorticoïden. Er is een hele reeks werken over de effectiviteit van het gebruik van immunoglobuline. Dus, volgens studies, de combinatie gebruik van lage doses aspirine, heparine en intraveneus immunoglobuline in een dosis van 1 g / 1 kg lichaamsgewicht gedurende 2 dagen per maand van de zwangerschap tot 36 weken, produceerde zeer goede resultaten - alle patiënten succesvol afgerond zwangerschap. Intraveneus immunoglobuline begonnen vóór 12 weken van de zwangerschap, en in deze groepen omvatten patiënten die hetzelfde zonder immunoglobuline therapie in de vorige zwangerschap die ongunstig eindigde voor de foetus had. Er zijn echter veel tegenstanders van immunoglobulinetherapie en hun belangrijkste punten zijn dat:

• Immunoglobuline is een erg duur medicijn, het is noodzakelijk om grote doses te gebruiken, en de behandelingskosten zijn van 7000 tot 14000 Amerikaanse dollars;
• er is een mogelijkheid van overdracht van virussen, indien immunoglobuline niet kwalitatief wordt bereid;
• er zijn complicaties door de introductie van immunoglobuline in de vorm van hoofdpijn, misselijkheid, hypotensie;
• Het gebruik van immunoglobuline verbetert het resultaat van behandeling met heparine en aspirine niet significant.

Ondanks bezwaren is de interesse in therapie met immunoglobuline extreem hoog. Alleen de buitensporige kosten van dit medicijn voor onze patiënten en het onvermogen om de binnenlandse productie van immunoglobuline in grote doses te gebruiken vanwege mogelijke anafylactische complicaties, beperken het gebruik van deze uiterst effectieve behandelmethode. Met de introductie van immunoglobuline kunnen er complicaties zijn in de vorm van allergische reacties, hoofdpijn, vaak ondergeschikte effecten van acute luchtwegaandoeningen. Om deze complicaties te voorkomen, is het noodzakelijk om een analyse te maken van de totale niveaus van immunoglobulinen in het bloed van de klasse IgG, IgM en IgA. Bij een laag niveau van IgA is toediening van immunoglobuline gevaarlijk vanwege mogelijke anafylactische reacties. U kunt het toedienen van antihistaminica aanraden voor en na de introductie van immunoglobulinen, overvloedige drank, thee, koffie, sappen, met de verschijnselen van ARI - antipyretische middelen benoemen. In de regel vinden alle complicaties over een dag of twee plaats. Een integraal onderdeel van het management van zwangerschap bij patiënten met antifosfolipide syndroom is de preventie van placenta-insufficiëntie.

De toestand van het foetoplacentale systeem met antifosfolipide syndroom

Het pathogenetische effect van antifosfolipide-antilichamen is geassocieerd met trombose in de vaten van de placenta met de vorming van infarcten in de placenta en een schending van de microcirculatie van bloed. Het gevolg van deze aandoeningen is de ontwikkeling van placenta-insufficiëntie. Volgens echografie wordt placenta-insufficiëntie gediagnosticeerd wanneer er tekenen zijn van foetale hypotrofie. Echter, een zorgvuldige studie van de placenta onthult de aanwezigheid van infarcten, cysten, dunner, verlaging van de placenta, het fenomeen platsentita en andere veranderingen die model aangeven schending van het normale functioneren van de placenta. Cardiotocografische gegevens zijn ook informatief voor de beoordeling van de foetale status bij patiënten met het antifosfolipide syndroom. Bij 70% van de zwangere vrouwen wordt, ondanks de aanhoudende therapie, deze of gene graad van chronische foetale hypoxie onthuld. CTG-gegevens zijn echter alleen informatief na 34 weken zwangerschap. De ultrasone dopplerometrie van de foetus-placentaire bloedstroom heeft een grote prognostische betekenis bij de evaluatie van de foetale toestand. Doppler ultrasound in verschillende bassins placenta systeem is een waardevolle diagnostische methode om de toestand van de foetus kan een criterium van de doeltreffendheid therapie en is een van parameters die de timing en de wijze van levering. De studie wordt uitgevoerd van 16-20 weken met tussenpozen van 3-4 weken voor aflevering. Met een verslechtering van de parameters van hemostasiogrammen wordt dopplerometrie wekelijks uitgevoerd om de effectiviteit van de therapie te beoordelen.

Studies Doppler bloedstroming in navelstreng slagader in de dynamiek miskraam gebleken dat de "nul" en "negatieve" bloedstroom in een zwangerschapsduur uiterst ongunstige kenmerken in de foetale evaluatie uitgevoerd door het effect van de therapie niet, wat overeenkomt met de literatuurgegevens. In dergelijke gevallen, als zwangerschap toestaat, is spoedige bevalling noodzakelijk. Mismatch bloedstroom indices zwangerschapsduur (als "vooruit" en "lag") is ook ongunstige kenmerken die meer intensieve therapie om de bloedstroom normaliseren van de functie van de placenta en bestrijden van chronische foetale hypoxie. Een "vooruitgang" wordt significant geacht met een verschil van 8 of meer weken.

Dus, dopplerometrie van de foetoplacentale bloedstroom, uitgevoerd in de dynamiek van de zwangerschap, stelt u in staat om de effectiviteit van de therapie te evalueren en nauwkeuriger de timing van de bevalling te bepalen.

Preventie en behandeling van placenta-insufficiëntie bij patiënten met antifosfolipide syndroom moet vanaf het eerste trimester van de zwangerschap worden uitgevoerd. In het complex van preventieve maatregelen, omvat naast antiaggregant en, indien nodig, anticoagulant therapie, cursussen van metabolische therapie, regelmatig uitgevoerd gedurende de zwangerschap met onderbrekingen van twee weken.

Voor de behandeling van placentale insufficiëntie bij patiënten met antifosfolipidensyndroom doelmatig middel van bijvoorbeeld intraveneuze toediening gebruikt in een dosis van 5 aktovegina ml 250,0 ml fysiologische zoutoplossing (rate - 5 dagen tot intraveneus), afgewisseld met instenon in een dosis van 2,0 ml per 200 , 0 ml fysiologische natriumchloride-oplossing, evenals 5 druppelaars. Het is raadzaam om essensiale forte intraveneuze bolus of langzaam infuus of in capsules of capsules troksevazin intraveneus gebruik.

Behandeling placentale insufficiëntie wordt doelmatig onder toezicht van Doppler fruit-placentaire doorbloeding uitgevoerd hemostasiogram om de effectiviteit van de therapie, de keuze van het optimale tijdstip van aflevering en om iatrogene complicaties te voorkomen te evalueren.

Bij placenta-insufficiëntie en het ontbreken van het effect van medicamenteuze therapie is plasmaferese raadzaam.

Een dergelijke tactiek van management en therapie vóór en tijdens de zwangerschap stelt ons in staat zonder ernstige complicaties de zwangerschap te voltooien bij 95-96,7% van de vrouwen met een gewoon verlies aan zwangerschap als gevolg van het antifosfolipidesyndroom.

Aldus maakt de combinatie van verschillende, verschillend gerichte geneesmiddelen in een minimale maar effectieve dosis het mogelijk om een beter effect te verkrijgen met minder iatrogene complicaties.

1.5 De afgelopen jaren zijn er rapporten over de toepassing voor de behandeling van patiënten met antifosfolipidensyndroom vistraancapsules in een dosis equivalent aan 5,1 g eykozapentoevoy acid (EPA) en dekozagekzoenovoy acid (DHA) in een verhouding van 1 geweest. EPA en DHA zijn onverzadigde vetzuren afgeleid van marien plankton. Ze zijn in staat competitief de verzadiging en verlenging van de alfa-keten van de voorloper van arachidonzuurminolaat te onderdrukken. Vanwege het vermogen ervan om de vorming van tromboxane A en de aggregatie van bloedplaatjes te remmen, hebben deze zuren antithrombotische activiteit.

Een kleine gebruikservaring stelt ons niet in staat om de preventieve waarde van deze therapiemethode te beoordelen.

Het is uiterst belangrijk in de behandeling van patiënten met de antifosfolipidensyndroom om niet alleen leven te krijgen, maar ook een gezonde baby, want zonder een therapie doodt bijna 90% of meer zwangerschappen, en slechts 10% worden levend geboren. Daarom is een belangrijk aspect de evaluatie van het verloop van de neonatale periode bij kinderen met moeders met antifosfolipide syndroom. Moeders met antifosfolipidensyndroom met behulp van moderne medische en diagnostische technieken voor 90,8% van de kinderen geboren volledige termijn en hebben geen grove schendingen in het functioneren van de vitale organen en systemen. Geïdentificeerd afwijkingen tijdens de vroege neonatale periode beschouwd, de spanning adaptatiemechanismen als gevolg van eigenaardigheden van de foetale ontwikkeling periode, die kan worden toegeschreven aan deze kinderen met een hoog risico van mislukking van de aanpassing. Kenmerken van endocriene status als gipokortizolemii bij de geboorte (46%) en de schildklier insufficiëntie (24%) van voorbijgaande aard zijn, in de regel niet nodig hormoonvervangende therapie en verdwijnen binnen de eerste maand van het leven. Veranderingen in immuunstatus, zoals in het bloed verhogen het gehalte aan T-lymfocyten (CD3 +), T Hel perovskiet (CD4 +), B-lymfocyten (CD19 +), de verhouding van cellen die het adhesiemolecuul {CD11 p +), verhoogde serum interferon bij interferonprodutsiruyuschey verminderde activiteit van de cellen, zijn compenserend aanpassende aard en vertonen een intense status van het immuunsysteem gedurende de vroege neonatale adaptatie, wat overeenkomt met de neiging om de ontwikkeling van infectie- en ontstekingsziekten.

Bij pasgeborenen van moeders met antifosfolipidensyndroom, is het raadzaam om gecontroleerde studies uit te voeren om de hypofyse-schildklier-bijnier as in ingewikkelde periode van vroege neonatale aanpassing voor tijdige corrigerende behandeling te beoordelen. Geïdentificeerd in de neonatale periode veranderingen in het immuunsysteem status kan aanraden medische check-up voor deze kinderen voor de tijdige preventie van besmettelijke en ontstekingsziekten.

Preventie van trombo-embolische complicaties na de bevalling

De periode na de bevalling is het gevaarlijkst voor de gezondheidstoestand van een vrouw met een antifosfolipide-syndroom, aangezien vaker dan in de zwangerschap trombo-embolische complicaties worden waargenomen. In onze praktijk hadden we alle gevallen van trombofiele complicaties in de postpartumperiode.

Om trombo-embolische complicaties te voorkomen, is het noodzakelijk om prednisolon gedurende twee weken te blijven gebruiken in een dosis van 5-10 mg. Evaluatie van het hemostase-systeem wordt 3-5 dagen na levering uitgevoerd. Uitgedrukt hypercoagulable raadzaam korte behandeling met heparine in een dosis van 10 th of 20.000 eenheden per dag subcutaan 10-12 dagen (fraksiparin voorkeur Fragmin) en voorschrijven aspirine 100 mg binnen een maand.

Het is noodzakelijk een vaderschapsgerelateerd dieet aan te bevelen met een beperking van producten die het bloedstollingspotentieel verhogen en een hemostasestudie eenmaal per zes maanden.

Als u pijn in de gewrichten, koorts, proteïnurie en andere symptomen van auto-immuunziekten moeten aan een onderzoek worden geadviseerd door specialisten, reumatologen, zo vaak subklinische auto-immuunziekten voorafgaan manifest vormen van auto-immuunziekten.

"Catastrofaal" antifosfolipidensyndroom

Momenteel worden, samen met het gebruikelijke en secundaire antifosfolipide syndroom, klinische en serologische varianten van het antifosfolipide syndroom onderscheiden (Asherman RA, 1997).

• "Catastrofaal" antifosfolipidensyndroom.
• Andere microangiopathische syndromen:
  • trombotische trombocytopenische purpura;
  • hemolytischcouremisch syndroom;
  • HELLP-syndroom (hemolyse, verhoogde leverenzymen, trombocytopenie)
• Syndroom van hypothrombinemie;
• Verspreide intravasculaire coagulatie;
• Antifosfolipidensyndroom in combinatie met vasculitis.

"Katastrofisch" antifosfolipidesyndroom - een term in 1992 Asherman RA, in voorheen "noninflammatory vasculopathie verwoestende» (Ingram S. Et al., 1987), gekenmerkt door de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen als gevolg van terugkerende thrombose in verschillende organen in een korte tijdsperiode .

De combinatie van dit syndroom met de ontwikkeling van ICE verslechtert de prognose. De ontstaansgeschiedenis van het "catastrofale" antifosfolipide syndroom is complexer dan die welke optreedt bij het antifosfolipide syndroom. Er wordt aangenomen dat verschillende cellulaire mediatoren (cytokinen) verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling ervan, verantwoordelijk voor de "explosie" van een klinisch gemanifesteerde ontstekingsreactie met de ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen.