Antifosfolipidensyndroom en nierschade

Het antifosfolipidensyndroom (APS) is een klinisch en laboratoriumsymptoomcomplex dat verband houdt met de synthese van antilichamen tegen fosfolipiden (aPL) en dat wordt gekenmerkt door veneuze en/of arteriële trombose, herhaalde miskramen en trombocytopenie. De ziekte antifosfolipidensyndroom werd voor het eerst beschreven door G. Hughes in 1983 bij patiënten met systemische lupus erythematodes, en eind jaren 90 van de 20e eeuw kreeg het de naam "Hughessyndroom" als erkenning voor de rol die de wetenschapper speelde bij het bestuderen van deze pathologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Het antifosfolipidensyndroom ontwikkelt zich, net als systemische lupus erythematodes, voornamelijk op jonge leeftijd, bij vrouwen 4-5 keer vaker dan bij mannen. Recentelijk is echter een tendens tot een toename van de incidentie van het primaire antifosfolipidensyndroom bij mannen waargenomen. De werkelijke prevalentie van het antifosfolipidensyndroom in de bevolking is nog niet volledig vastgesteld. De frequentie van detectie van antilichamen tegen fosfolipiden bij gezonde mensen bedraagt gemiddeld 6 (0-14)%. Een hoge titer, geassocieerd met de ontwikkeling van trombose, wordt echter bij minder dan 0,5% van de gezonde mensen vastgesteld.

Bij vrouwen met recidiverende obstetrische pathologie worden deze antilichamen in 5-15% van de gevallen gedetecteerd. Bij patiënten met systemische lupus erythematodes is de frequentie van detectie van antilichamen tegen fosfolipiden gemiddeld 40-60%, maar klinische manifestaties van het antifosfolipidensyndroom komen minder vaak voor: de frequentie van trombotische complicaties bij patiënten met aanwezigheid van antilichamen tegen fosfolipiden bij systemische lupus erythematodes bedraagt 35-42%, terwijl deze bij afwezigheid niet hoger is dan 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken antifosfolipidensyndroom

De oorzaken van het antifosfolipidensyndroom zijn onbekend. Het antifosfolipidensyndroom ontwikkelt zich meestal bij reumatische en auto-immuunziekten, met name bij systemische lupus erythematodes.

Een verhoging van het niveau van antilichamen tegen fosfolipiden wordt ook waargenomen bij bacteriële en virale infecties ( streptokokken en stafylokokken, Mycobacterium tuberculosis, HIV, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virussen, hepatitis C en B en andere micro-organismen, hoewel zich bij dergelijke patiënten zelden trombose ontwikkelt), kwaadaardige neoplasmata en het gebruik van bepaalde medicijnen (hydralazine, isoniazide, orale anticonceptiva, interferonen).

Anti-fosfolipide-antilichamen vormen een heterogene populatie antilichamen tegen antigene determinanten van negatief geladen (anionische) fosfolipiden en/of tegen fosfolipide-bindende (cofactor) plasma-eiwitten. De familie van anti-fosfolipide-antilichamen omvat antilichamen die een vals-positieve Wasserman-reactie veroorzaken; lupusanticoagulans (antilichamen die de in-vitrobloedstollingstijd verlengen in fosfolipide-afhankelijke stollingstesten); antilichamen die reageren met cardiolipine aPL en andere fosfolipiden.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptomen antifosfolipidensyndroom

De symptomen van het antifosfolipidensyndroom zijn zeer divers. Het polymorfisme van de klinische manifestaties wordt bepaald door de lokalisatie van trombi in venen, slagaderen of kleine intra-orgaanvaten. In de regel recidiveren tromboses in het veneuze of arteriële bed. De combinatie van trombotische occlusie van perifere vaten en vaten van de microcirculatie vormt een klinisch beeld van multi-orgaanischemie, wat bij sommige patiënten leidt tot multi-orgaanfalen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vormen

Momenteel wordt onderscheid gemaakt tussen het secundaire antifosfolipidensyndroom, dat voornamelijk geassocieerd wordt met systemische lupus erythematodes, en het primaire syndroom, dat zich ontwikkelt zonder enige andere ziekte en blijkbaar een onafhankelijke nosologische vorm is. Een speciale variant van het antifosfolipidensyndroom wordt als catastrofaal beschouwd en wordt veroorzaakt door acute trombo-occlusieve schade, voornamelijk aan de bloedvaten van de microcirculatie van vitale organen (minstens drie tegelijk), met de ontwikkeling van multiorgaanfalen in een periode van enkele dagen tot enkele weken. Het primaire antifosfolipidensyndroom vertegenwoordigt 53% van de gevallen, het secundaire syndroom 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics antifosfolipidensyndroom

Kenmerkende kenmerken van het antifosfolipidensyndroom zijn trombocytopenie, meestal matig (100.000-50.000 bloedplaatjes per 1 μl) zonder bloedingscomplicaties, en Coombs-positieve hemolytische anemie. In sommige gevallen wordt een combinatie van trombocytopenie en hemolytische anemie (Evans-syndroom) opgemerkt. Bij patiënten met nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom, met name bij het catastrofaal antifosfolipidensyndroom, is de ontwikkeling van Coombs-negatieve hemolytische anemie (microangiopathisch) mogelijk. Bij patiënten met lupus anticoagulans in het bloed is een toename van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd en protrombinetijd mogelijk.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandeling antifosfolipidensyndroom

De behandeling van het antifosfolipidensyndroom en nierschade is niet duidelijk gedefinieerd, aangezien er tot op heden geen grote gecontroleerde vergelijkende onderzoeken zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van verschillende behandelregimes voor deze pathologie.

• Bij de behandeling van patiënten met secundair antifosfolipidensyndroom in het kader van systemische lupus erythematodes worden glucocorticoïden en cytostatica gebruikt in doses die afhankelijk zijn van de activiteit van de ziekte. Onderdrukking van de activiteit van de onderliggende ziekte leidt in de regel tot het verdwijnen van de tekenen van het antifosfolipidensyndroom. Bij primair antifosfolipidensyndroom worden glucocorticoïden en cytostatica niet gebruikt.
• Ondanks het feit dat behandeling met glucocorticoïden en cytostatica leidt tot normalisatie van de aPL-titer en het verdwijnen van lupusanticoagulans in het bloed, elimineert het de hypercoagulatie niet, en prednisolon versterkt deze zelfs, wat de condities voor recidiverende trombose in verschillende vasculaire pools, waaronder het niervaatbed, in stand houdt. In dit verband is het bij de behandeling van nefropathie geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom noodzakelijk om anticoagulantia voor te schrijven als monotherapie of in combinatie met plaatjesaggregatieremmers. Door de oorzaak van renale ischemie (trombotische afsluiting van intrarenale bloedvaten) weg te nemen, kunnen anticoagulantia de nierdoorbloeding herstellen en leiden tot een verbetering van de nierfunctie of de progressie van nierfalen vertragen. Dit moet echter worden bevestigd in studies die de klinische effectiviteit van zowel directe als indirecte anticoagulantia beoordelen bij patiënten met antifosfolipidensyndroom-geassocieerde nefropathie.