Zwakke bevalling (hypoactiviteit of uterusinertie)

Zwakte van de bevalling is een toestand waarin de intensiteit, duur en frequentie van de weeën onvoldoende zijn en daarom het gladstrijken van de baarmoederhals, het openen van het baarmoederhalskanaal en de opmars van de foetus, indien deze overeenkomt met de grootte van het bekken, langzaam verloopt.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire weeënzwakte. Primaire weeënzwakte is zwakte die optreedt vanaf het begin van de weeën en voortduurt gedurende de ontsluitingsperiode en tot het einde van de weeën. Weeënzwakte die optreedt na een periode van langdurige, goede weeën en zich manifesteert in de hierboven aangegeven karakteristieke symptomen, wordt secundaire weeënzwakte genoemd.

Perszwakte (primair of secundair) wordt gekenmerkt door insufficiëntie als gevolg van zwakte van de buikspieren of vermoeidheid. In de praktijk van de verloskunde wordt perszwakte geclassificeerd als secundaire weeënzwakte.

De incidentie van zwakke weeën is ongeveer 10%. Vaak worden langdurige weeën, veroorzaakt door andere afwijkingen tijdens de weeën, onterecht toegeschreven aan zwakte.

De primaire zwakte van de bevalling kan het gevolg zijn van een tekort aan impulsen die de bevalling initiëren, in stand houden en reguleren, of van het onvermogen van de baarmoeder om deze impulsen waar te nemen of er met voldoende kracht op te reageren.

Bij de pathogenese van zwakke weeën spelen een daling van het oestrogeenverzadigingsniveau, een schending van de synthese van prostaglandinen, eiwit (hypoproteïnemie), koolhydraat-, lipiden- en mineraalmetabolisme en een laag enzymniveau van de pentosefosfaatcyclus van koolhydraten een belangrijke rol.

Van de afwijkingen op de arbeidsmarkt is zwakte op de arbeidsmarkt het meest bestudeerd.

Momenteel neemt de zwakte van de arbeidsactiviteit toe van 7,09% naar 12,21%.

De verhouding tussen primaire en secundaire arbeidsongeschiktheid is veranderd. Er is vastgesteld dat primaire arbeidsongeschiktheid 55% van het totale aantal gevallen uitmaakt.

Een aantal auteurs merkt op dat zwakke weeënactiviteit vaker voorkomt bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn dan bij vrouwen die meerdere kinderen hebben. ET Mikhailenko is van mening dat zwakke weeënactiviteit bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn 4,4 keer vaker voorkomt dan bij vrouwen die meerdere kinderen hebben.

De leeftijd van de moeder speelt ook een belangrijke rol bij het voorkomen van zwakke weeën.

V.A. Petrov schreef in 1902 al dat het vaker voorkomt bij jonge vrouwen die net bevallen (16-17 jaar) en bij vrouwen ouder dan 25-26 jaar. Volgens moderne auteurs komt deze aandoening vaker voor op jonge leeftijd - tussen de 20 en 25 jaar. Zwakke weeën komen vaker voor bij jonge moeders en bij vrouwen die net bevallen (ouder dan 30 jaar). Het is veelzeggend dat verminderde baarmoedercontractiliteit bij vrouwen ouder dan 30 vier keer vaker wordt waargenomen tijdens de bevalling dan op jongere leeftijd.

Primaire zwakte van de arbeid

Het klinische beeld van de bevalling met primaire zwakte van de weeën is gevarieerd. Weeën kunnen zeer zeldzaam zijn, maar van voldoende kracht; vrij frequent, maar zwak en kort. Gunstiger zijn zeldzame en van voldoende kracht zijnde weeën, aangezien lange pauzes bijdragen aan de rust van de baarmoederspieren. Het gladstrijken van de baarmoederhals en het openen van de baarmoedermond vinden plaats in een langzaam tempo, wat duidelijk zichtbaar is bij het uitvoeren van een partogram.

Bij primaire zwakte van de weeënactiviteit blijft het aanliggende deel langdurig mobiel, of wordt het tegen de ingang van het kleine bekken gedrukt wanneer dit overeenkomt met de grootte van het bekken. De duur van de weeën neemt sterk toe, wat leidt tot vermoeidheid bij de vrouw tijdens de bevalling. Vaak is er sprake van een vroegtijdige afscheiding van vruchtwater, wat bijdraagt aan de verlenging van de watervrije periode, infectie van de vrouw tijdens de bevalling en lijden van de foetus.

Langdurig stilstaan van het zich presenterende deel in een van de vlakken van het kleine bekken, gepaard gaand met compressie en bloedarmoede van de zachte weefsels, kan leiden tot het ontstaan van urogenitale en intestinaal-genitale fistels.

In de postpartumperiode wordt vaak hypotone bloeding waargenomen als gevolg van verminderde contractiliteit van de baarmoeder, evenals retentie van de placenta en haar onderdelen in de baarmoeder; na de geboorte van de placenta wordt om dezelfde reden halo- of atonische bloeding waargenomen. Ontstekingsziekten komen vaak voor in de postpartumperiode.

De diagnose van zwakke arbeidsactiviteit wordt gesteld op basis van:

• onvoldoende baarmoederactiviteit;
• langzame gladheid van de baarmoederhals en verwijding van de baarmoedermond;
• langdurig staan van het zich presenterende deel bij de ingang van het kleine bekken en langzame voorwaartse beweging in overeenstemming met de grootte van het bekken;
• langere duur van de bevalling;
• vermoeidheid van de moeder tijdens de bevalling en vaak ook intra-uterien lijden van de foetus.

De diagnose van zwakke baringsactiviteit moet worden gesteld door dynamische observatie van de barende vrouw gedurende 2-3 uur. Met monitoring kan de diagnose al na 1-2 uur worden gesteld. Differentieel gezien is het belangrijk om een pathologische voorfase, cervicale dystopie, discoördinatie van de baringsactiviteit en klinische discrepantie tussen de grootte van het bekken en het hoofd van de foetus uit te sluiten.

De belangrijkste klinische manifestatie van een zwakke weeën is dus het verlengen van de weeën. Tot op heden zijn er echter tegenstrijdige gegevens in de literatuur over de duur van zowel een normale weeënperiode als een weeënperiode die gecompliceerd wordt door een zwakke weeënperiode. Volgens onderzoeksgegevens duurt een normale weeënperiode gemiddeld 6 uur, terwijl deze bij een zwakke weeënperiode oploopt tot 24 uur en zelfs 30 uur.

Volgens de gegevens duurt een normale bevalling 6-12 uur, maar bij vrouwen die voor het eerst bevallen, kan dit oplopen tot 24 uur.

Volgens moderne auteurs bedraagt de totale duur van de bevalling met een fysiologisch verloop 16-18 uur bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en 12-14 uur bij vrouwen die meerdere kinderen hebben bevallen.

De duur van de bevalling met primaire weeënzwakte bedraagt 33 uur en 15 minuten voor vrouwen die voor het eerst bevallen zijn, en 20 uur en 20 minuten voor vrouwen die meerdere kinderen hebben.

De duur van de bevalling met secundaire weeënzwakte bedraagt 36 uur bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn, en 24 uur bij vrouwen die meerdere kinderen hebben.

TA Starostina (1977) stelde een classificatie van zwakte van de weeën voor, afhankelijk van de duur van de weeën. De auteur onderscheidt drie gradaties van zwakte van de weeën: I - tot 19 uur; II - van 19 tot 24 uur en III - langer dan 24 uur.

De klinische kenmerken van het verloop van de bevalling worden bepaald op basis van palpatiebeoordeling van de contractiele activiteit van de baarmoeder (intensiteit en duur van de weeën, hun frequentie, duur van het interval tussen de weeën), de dynamiek van de opening van de baarmoederhals en de beweging van de foetus door het geboortekanaal. Volgens N.S. Baksheev (1972) bedraagt de duur van een effectieve weeën, bepaald door palpatie, van het begin van de weeën tot het begin van de ontspanning van de baarmoeder 35-60 seconden. Eén wee mag niet vaker voorkomen dan elke 3-4 minuten. Frequentere en kortere weeën zijn ineffectief.

Bij primaire weeën zijn de weeën frequent, langdurig, maar zwak; de baarmoederhals opent zich zeer langzaam. Volgens L.S. Persianov (1975) zijn de meest ongunstige weeën zwak, kort en onregelmatig, tot aan het volledig stoppen van de contractiele activiteit van de baarmoeder.

Een belangrijk criterium voor het klinische verloop van de bevalling is de snelheid van de ontsluiting van de baarmoederhals. Volgens L.S. Persianinov (1964) is er sprake van weeënzwakte als er 12 uur zijn verstreken sinds het begin van de bevalling bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en 6 uur bij vrouwen die meerdere kinderen hebben, en de baarmoederhals nog niet tot drie vingers (6 cm) is verwijd. Aangenomen wordt dat de baarmoederhals tijdens een normale bevalling 8-10 cm verwijdt in 10-12 uur, en bij weeënzwakte 2-4 cm, en zelden 5 cm.

Vermoeidheid van de baarmoederspieren, verminderde motoriek en een zwakke weeënactiviteit zijn een van de belangrijkste oorzaken van diverse complicaties tijdens de bevalling, de nageboorte en de kraamtijd, evenals negatieve effecten op het lichaam van de moeder, de foetus en de pasgeborene. Een te vroege vruchtwaterafscheiding bij een zwakke weeënactiviteit komt veel voor, van 27,5% tot 63,01%. Bij 24-26% van de vrouwen tijdens de bevalling neemt de frequentie van chirurgische ingrepen toe (verlostang, vacuümextractie van de foetus, keizersnede, operaties waarbij de foetus vernietigd wordt).

Bij een zwakke weeënactiviteit wordt pathologisch bloedverlies in de nageboorte en de vroege postpartumperiode veel vaker waargenomen: meer dan 400 ml bij 34,7-50,7% van de vrouwen tijdens de bevalling. Zwakke weeënactiviteit is een van de oorzaken van postpartumklachten. Bij een watervrij interval tot 6 uur komen postpartumklachten voor in 5,84% van de gevallen, na 6-12 uur in 6,82%, na 12-20 uur in 11,96% en na meer dan 20 uur in 41,4% van de gevallen.

Secundaire zwakte van de arbeid

Secundaire weeënzwakte wordt het vaakst waargenomen aan het einde van de ontsluitingsperiode en tijdens de uitdrijvingsperiode. Deze afwijking van de weeën komt voor bij ongeveer 2,4% van het totale aantal bevallingen.

De oorzaken van secundaire weeënzwakte zijn divers. Factoren die leiden tot primaire weeënzwakte kunnen de oorzaak zijn van secundaire weeënzwakte als ze minder uitgesproken zijn en hun negatieve effect pas aan het einde van de ontsluitingsperiode en tijdens de uitdrijvingsperiode laten zien.

Een secundaire arbeidszwakte wordt het vaakst waargenomen als gevolg van een aanzienlijk obstakel bij de bevalling, in het geval van:

• klinisch smal bekken;
• waterhoofd;
• verkeerde plaatsing van het hoofd;
• dwarse en schuine positie van de foetus;
• onhandelbare weefsels van het geboortekanaal (onvolgroeidheid en stijfheid van de baarmoederhals, littekenvorming);
• vaginale stenose;
• tumoren in het bekken;
• stuitligging;
• hevige pijn tijdens weeën en persen;
• voortijdige breuk van de vruchtzak als gevolg van een te hoge dichtheid van de vliezen;
• baarmoederontsteking;
• onhandig en onoordeelkundig gebruik van uterotonische geneesmiddelen, krampstillers, pijnstillers en andere medicijnen.

Symptomen van secundaire weeënzwakte worden gekenmerkt door een langere weeënduur, voornamelijk als gevolg van de uitdrijvingsperiode. Weeën, die aanvankelijk vrij intens, lang en ritmisch waren, worden zwakker en korter, en de pauzes ertussen nemen toe. In sommige gevallen stoppen de weeën bijna. De beweging van de foetus door het geboortekanaal vertraagt sterk of stopt. De weeën duren lang, wat leidt tot vermoeidheid bij de moeder, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van endometritis tijdens de bevalling, hypoxie en de dood van de foetus.

Diagnostiek. De diagnose van secundaire zwakte van de bevallingsactiviteit is gebaseerd op het gepresenteerde klinische beeld, en objectieve methoden voor de registratie ervan (hystero- en cardiotocografie) in de dynamiek van de bevalling zijn hierbij van groot nut.

Om te bepalen welke medische tactieken er moeten worden ingezet, moet eerst de oorzaak van de secundaire zwakte worden vastgesteld.

Het is erg belangrijk om onderscheid te maken tussen secundaire zwakte tijdens de bevalling en een klinische discrepantie tussen de grootte van het bekken en het hoofd van de foetus.

Arbeidsmanagement bij een zwakke secundaire arbeidspositie

De medische aanpak wordt bepaald nadat de oorzaak van de secundaire weeënzwakte is vastgesteld. Bij secundaire weeënzwakte die optreedt als gevolg van een te hoge dichtheid van de vliezen, is het daarom aangewezen om deze onmiddellijk te openen. Het is zeer belangrijk om secundaire weeënzwakte te onderscheiden van een klinische discrepantie tussen de grootte van het bekken en het hoofd van de foetus.

De beste manier om secundaire weeënzwakte in de eerste fase van de bevalling te bestrijden, is door de vrouw tijdens de bevalling rust te gunnen (elektroanalgesie, GHB). Na het ontwaken dient de aard van de weeën gedurende 1-1 % van het uur in de gaten te worden gehouden. Indien dit onvoldoende is, is weeënstimulatie met een van de bovengenoemde middelen (oxytocine, prostaglandine) aangewezen. Het is noodzakelijk om spasmolytica en pijnstillers toe te dienen en foetale hypoxie te voorkomen. Tijdens de uitdrijvingsperiode, met het hoofd in de nauwe bekkenholte of bij de uitgang, wordt oxytocine (0,2 ml subcutaan) toegediend of wordt een oxytocinetablet (25 E) achter de wang ingebracht.

Als conservatieve maatregelen niet effectief zijn, is een chirurgische bevalling geïndiceerd (gebruik van een verlostang, vacuümextractor, extractie van de foetus via het bekken, enz.), afhankelijk van de bestaande omstandigheden, zonder te wachten tot er tekenen van acute foetale hypoxie optreden, omdat de operatie in dergelijke gevallen traumatischer zal zijn voor de lijdende foetus.

Als de verplaatsing van het hoofd, gelegen op de bekkenbodem, vertraagd is vanwege een stijf of hoog perineum, dient een perineotomie of episiotomie uitgevoerd te worden.

Bij secundaire zwakte van de weeënactiviteit in combinatie met andere ongunstige factoren en de afwezigheid van omstandigheden voor een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal, dient een keizersnede te worden uitgevoerd. Bij infectie bij vrouwen tijdens de bevalling is een extraperitoneale keizersnede of een keizersnede met tijdelijke afsluiting van de buikholte de aangewezen methode.

Bij tekenen van een ontwikkelende infectie, alsook bij een watervrij interval van meer dan 12 uur, en indien het einde van de bevalling niet binnen 1-1 % uur verwacht wordt, is het gebruik van antibiotica (ampicilline, ampiox, enz.) aangewezen.

Om bloedingen in de periode na de bevalling en kort na de bevalling te voorkomen, is het nodig om uterotone middelen (methylergometrine, oxytocine, prostaglandine) toe te dienen.