Soorten afwijkingen bij de bevalling

Voor een succesvolle ontwikkeling van de wetenschappelijke en praktische verloskunde is het van fundamenteel belang om de oorzaken van afwijkingen tijdens de bevalling te verhelderen en de meest gerechtvaardigde pathogenetische behandeling te bepalen.

Het algemene concept van anomalieën van de bevallingsactiviteit omvat de volgende soorten pathologie van contractiele activiteit van de baarmoeder en de buikdruk tijdens de bevalling:

• zwakte van de baarmoedercontractiliteit - primair, secundair, universeel;
• zwakte van de duwactiviteit - primair, secundair, universeel;
• gebrek aan coördinatie van de arbeid;
• hyperdynamische arbeid.

Een van de volledige systematiseringen van de primaire en secundaire zwakte van arbeidsactiviteiten wordt gegeven in de classificatie van S.M. Becker.

Classificatie van anomalieën in de arbeidsactiviteit, afhankelijk van de periode waarin ze voorkomen:

• latente fase (voorbereidende periode volgens E. Friedman);
• actieve fase (periode van ontsluiting van de baarmoederhals volgens Friedman);
• II fase van de bevalling (bekkenperiode volgens Friedman).

De latente fase, waarin de baarmoederhals zich voorbereidt op belangrijke anatomische veranderingen die later zullen optreden, omvat slechts één type afwijking tijdens de bevalling: een langdurige latente fase.

Afwijkingen van de actieve fase van de bevalling, gekenmerkt door verstoringen in de processen van baarmoederhalsverwijding, omvatten:

• langdurige actieve fase van openbaarmaking;
• secundaire stilstand van de cervicale verwijding;
• een langdurige vertragingsfase.

Afwijkingen in de tweede fase van de bevalling zijn onder meer:

• onvermogen om het zich presenterende deel van de foetus te verlagen;
• langzame afdaling van het zich presenterende deel van de foetus;
• het stoppen van de afdaling van het zich presenterende deel van de foetus.

Ten slotte is er een afwijking die wordt gekenmerkt door een overmatige arbeidsactiviteit (snelle arbeid). Alle acht soorten arbeidsafwijkingen worden hieronder weergegeven.

De periode van de bevalling	Anomalieën
Latente fase	Verlengde latente fase
Actieve fase	Langdurige actieve fase van cervicale verwijding
	Secundaire arrestatie van cervicale verwijding
	Verlengde vertragingsfase
II fase van de bevalling	Onvermogen om het presenterende deel van de foetus te verlagen
	Vertraagde afdaling van het zich presenterende deel van de foetus
	Het stoppen van de afdaling van het zich presenterende deel van de foetus
Alle periodes	Snelle bevalling

Het herkennen van bovenstaande afwijkingen is niet moeilijk als de gynaecoloog een grafische analyse van de bevalling (partogram) gebruikt. Hiervoor wordt het verloop van de ontsluiting en de indaling van het zich presenterende deel van de foetus op de ordinaat-as aangegeven, en de tijd (in uren) op de abscis-as. Het diagnosticeren van bevallingsafwijkingen zonder partogram is onnauwkeurig en leidt vaak tot fouten.

De meeste moderne kennis over arbeid en de bijbehorende afwijkingen is verbonden met het werk van Emanuel A. Friedman. Vanaf 1954 publiceerde hij de resultaten van klinische studies over arbeid; zo ontstond geleidelijk een wetenschappelijk werk dat onbetwistbaar waardevol blijft, zowel vanwege de reikwijdte als vanwege de conclusies die erin worden gepresenteerd. Friedman legde een wetenschappelijke basis voor de klinische evaluatie van arbeid en maakte het mechanisme van de bevalling en de bijbehorende afwijkingen begrijpelijk. De belangrijkste informatie wordt gepresenteerd in de monografie van E. Friedman: "Labor: Clinical Evaluation and Management" (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Aan het einde van de monografie citeert de auteur meer dan 20 boeken die verschillende soorten arbeidsafwijkingen in de literatuur beschrijven.

Classificatie van oorzaken van zwakte van de arbeidsactiviteit

Oorzaken van primaire zwakte van de bevalling.

A. Anatomische en functionele insufficiëntie van het neuromusculaire apparaat van de baarmoeder:

1. overrekking van de baarmoeder;
2. geboortetrauma van de baarmoeder;
3. chirurgisch trauma van de baarmoeder;
4. baarmoedertumoren;
5. chronische ontstekingsveranderingen in de weefsels van de baarmoeder.

B. Hormonale insufficiëntie.

B. Acute, algemene koortsachtige ziekten.

G. Algemene chronische ziekten.

D. Andere redenen:

1. verminderde prikkelbaarheid van zenuwcentra;
2. invloed van psychogene factoren;
3. reflexzwakte bij de bevalling;
4. gebrek aan vitamine D.

Oorzaken van secundaire zwakte van de bevalling.

A. Oorzaken die leiden tot het ontstaan van primaire zwakte.

B. Functionele insufficiëntie van de abdominal press.

B. Vermoeidheid van de moeder tijdens de bevalling.

G. Onjuist arbeidsmanagement:

1. voortijdige breuk van de vruchtzak;
2. inbreuk op de cervicale lip;
3. het niet tijdig herkennen van een smal bekken, een verkeerde positie van het hoofd of een verkeerde positie van de foetus;
4. ongeschikte pijnstilling tijdens de bevalling.

D. Relatieve obstakels vanuit het bekken en de zachte weefsels van het geboortekanaal:

1. anatomische vernauwing van het bekken;
2. stijfheid van het baarmoederhalsweefsel;
3. littekenveranderingen in de zachte weefsels van het geboortekanaal.

E. Verschillende redenen:

1. compressie van de darmlissen;
2. onoordeelkundig gebruik van weeënopwekkende middelen.

Classificatie van anomalieën in de arbeidsactiviteit (Jakovlev II, 1961)

De aard van baarmoedercontracties.

Hypertoniciteit: spasmodische samentrekking van de baarmoederspieren:

• met volledige spasmen van de baarmoederspieren - tetanie (0,05%);
• Gedeeltelijke spasme van de baarmoederspieren in het gebied van het uitwendige ostium aan het begin van de eerste fase van de bevalling; het onderste deel van de baarmoeder aan het einde van de eerste en het begin van de tweede fase van de bevalling (0,4%).

Normotonus:

• ongecoördineerde, asymmetrische samentrekkingen van de baarmoeder in haar verschillende delen, gevolgd door het stoppen van de samentrekkende activiteit, de zogenaamde segmentale samentrekkingen (0,47%);
• ritmische, gecoördineerde, symmetrische samentrekkingen van de baarmoeder (90%);
• normale samentrekkingen van de baarmoeder, gevolgd door zwakte tijdens de weeën, de zogenaamde secundaire zwakte van de weeën.

Hypotoniciteit, of echte traagheid van de baarmoeder, de zogenaamde primaire zwakte van weeën:

• met een zeer langzame toename van de intensiteit van de samentrekkingen (1,84%);
• zonder een uitgesproken neiging tot toename van de intensiteit van de weeën gedurende de gehele periode van de bevalling (4,78%).

Van de indicatoren die de toestand van de zwangere en barende baarmoeder kenmerken, zijn tonus en prikkelbaarheid de belangrijkste. Bij de meeste vrouwen tijdens de bevalling is de etiopathogenese van baarmoedercontractiele disfunctie (verzwakking of volledige stopzetting van contracties of desorganisatie van de aard van de laatste) niet vermoeidheid van de gladde spieren, maar aandoeningen van het zenuwstelsel. In sommige gevallen komen vegetatieve disfunctionele aandoeningen naar voren, en in andere gevallen neurotische manifestaties die een stoornis van de baarmoedercontractiliteit veroorzaken. Tonus is een biofysische toestand van de gladde spieren van de baarmoeder, een van de elementen van contractiele activiteit, die zijn functie vervult dankzij de elastische eigenschappen van gladde spieren. Tonus kenmerkt de werkgereedheid van het orgaan voor actieve activiteit. Dankzij tonus heeft de baarmoeder het vermogen om gedurende lange tijd een toestand te handhaven die nodig is voor de uitvoering van bepaalde functies. In de praktijk wordt onderscheid gemaakt tussen normotonus, hypotonus en hypertonus. Het openen van de keelholte, d.w.z. het fenomeen van terugtrekking, hangt in de eerste plaats af van de beweging van de spiervezels, waarvan de hellingshoek steeds steiler wordt, wat al in 1911 door NZ Ivanov werd aangetoond.

In dit geval, als de algemene rusttonus van de baarmoeder laag is, moeten de baarmoederwanden geleidelijk aan gespannen worden voordat de samentrekking optreedt. Is de rusttonus hoog, dan zal de geringste samentrekking van het motorische deel van de baarmoeder zich weerspiegelen in de baarmoederhals, waarvan de vezels gespannen zijn en een opening veroorzaken.

De betekenis van de initiële hoge baarmoedertonus bestaat dus uit het snel overbrengen van de kracht van de samentrekkingen van de baarmoeder in het motorische deel van de baarmoeder naar het os, en het snel openen van dit laatste. Een andere betekenis van de tonus is het handhaven van het bereikte niveau van opening van de baarmoederhals. Aangenomen kan worden dat een matig hoge tonus een gunstig moment is voor een snelle opening en een snelle bevalling.

Aan de andere kant kan een te hoge baarmoedertonus leiden tot complicaties die door Phillips (1938) werden beschreven als weeën bij afwezigheid van weeën en door Lorand (1938) onder de naam "spastische zwakte tijdens de bevalling". Volgens Wolf bestaat er een direct verband tussen rusttonus en weeënamplitude: bij een toename van de rusttonus neemt de weeënamplitude af. De grootte van de weeënamplitude heeft dus geen invloed op het verloop van de bevalling zolang er voldoende tonus is.

Classificatie van arbeidsafwijkingen [Caldeyro-Barcia, 1958]

De auteur onderscheidt de volgende arbeidsafwijkingen.

1. Kwantitatieve afwijkingen van de baarmoedercontracties. Bij deze groep vrouwen tijdens de bevalling hebben de golven van de baarmoedercontracties een normale kwaliteit, d.w.z. ze hebben een normale coördinatie met een "drievoudige dalende gradiënt".
   • Hyperactiviteit. De baarmoeder wordt als hyperactief beschouwd wanneer de weeën een abnormaal hoge intensiteit hebben (meer dan 50 mm Hg) of een abnormaal hoge frequentie (meer dan 5 weeën in 10 minuten), d.w.z. wanneer de baarmoederactiviteit - het product van intensiteit en frequentie - hoger is dan 250 mm Hg in 10 minuten in Montevideo. Een abnormaal hoge frequentie van weeën in de werken van buitenlandse auteurs wordt tachysystole genoemd en leidt tot een speciaal type hypertensieve baarmoeder.
   • Hypoactiviteit. De baarmoeder wordt als hypoactief beschouwd wanneer de weeën een abnormaal lage intensiteit hebben (onder 30 mm Hg) of een abnormaal lage frequentie (minder dan 2 weeën in 10 minuten). Wanneer de baarmoederactiviteit minder dan 100 Montevideo-eenheden bedraagt, verloopt de bevalling langzamer dan normaal. Artsen beschouwen deze aandoening als hypotone of normotone weeënzwakte (uteriene inertie volgens de terminologie van buitenlandse auteurs). De oorzaken van uteriene hypoactiviteit zijn nog niet goed bekend.
2. Kwalitatieve afwijkingen van de baarmoedercontracties.
   • Inversie van gradiënten kan algemeen zijn en alle drie de componenten beïnvloeden: intensiteit, duur en spreiding van de drievoudige neerwaartse gradiënt. In dit geval begint de samentrekkingsgolf in het onderste deel van de baarmoeder en verspreidt zich naar boven - opstijgende golven. Deze zijn sterker en houden langer aan in het onderste deel van de baarmoeder dan in het bovenste deel en zijn volledig ineffectief voor het verwijden van de baarmoederhals. In sommige gevallen zijn slechts één of twee van de drie componenten omkeerbaar - gedeeltelijke inversie.
   • Ongecoördineerde baarmoedercontracties worden waargenomen bij vrouwen tijdens de bevalling, bij wie de weeëngolf zich niet over de gehele baarmoeder verspreidt (gegeneraliseerde vorm), maar gelokaliseerd blijft in een bepaald deel van de baarmoeder. Caldeyro-Barcia onderscheidt twee gradaties van ongecoördineerde baarmoedercontracties. Dit komt doordat de baarmoeder, volgens de auteur, functioneel verdeeld is in talrijke zones die onafhankelijk en asynchroon samentrekken.

Baarmoedercoördinatie wordt gekenmerkt door een verhoogde baarmoedertonus van 13 tot 18 mm Hg, waartegen kleine, onregelmatige weeën met een hoge frequentie optreden. Deze zogenaamde baarmoederfibrillatie staat ook bekend als "hypertensie met hyposystole", "hypertone vorm van zwakte van de weeën" of "essentiële hypertensie". B. Hypertensie. Hypertonie van de baarmoeder, wanneer de baarmoedertonus hoger is dan 12 mm Hg. Deze afwijking van de weeënactiviteit wordt vaker waargenomen bij gecompliceerde weeën en is zeer gevaarlijk voor de foetus. De kwantitatieve classificatie van hypertonie is als volgt: zwakke hypertonie - van 12 tot 20 mm Hg, matige hypertonie - van 20 tot 30 mm Hg, sterke hypertonie - meer dan 30 mm Hg. Zelfs hypertonie tot 60 mm Hg wordt waargenomen.

Hypertoniciteit kan door 4 totaal verschillende factoren veroorzaakt worden:

• overmatige uitrekking van de baarmoeder (polyhydramnion), waardoor de tonus toeneemt;
• ongecoördineerde samentrekkingen van de baarmoeder;
• Tachysystole van de baarmoeder, wanneer de frequentie van de weeën de bovengrens overschrijdt - 5 weeën binnen 10 minuten, en de tonus van de baarmoeder boven de 12 mm Hg stijgt. Bij een weeënfrequentie van 7 in 10 minuten wordt een tonusstijging tot 17 mm Hg waargenomen. Tachysystole is zeer gevaarlijk voor de foetus, omdat de bloedstroom van de moeder door de placenta sterk verminderd is, wat leidt tot asfyxie bij de foetus en een afname van de intensiteit van de weeën;
• een verhoging van de ‘basistoon’, de zogenaamde ‘essentiële hypertensie’.

Hypotonie van de baarmoeder, wanneer de tonus van de baarmoeder lager is dan 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia is van mening dat hypotonie tijdens de bevalling zeer zeldzaam en volkomen veilig is. Hypotonie van de baarmoeder gaat meestal gepaard met hypoactiviteit van de baarmoeder en leidt tot een trage bevalling.

3. Cervicale dystocie.
   • Passieve cervicale dystocie veroorzaakt door cervicale fibrose, cervicale atresie, enz.
   • Actieve cervicale dystocie treedt op wanneer de drievoudige dalende gradiënt verstoord raakt (inversie van de gradiënten), wat leidt tot spasmen van de inwendige baarmoeder. Het is aangetoond dat zelfs tijdens een normale bevalling samentrekkingen van het onderste deel van de baarmoeder grote druk uitoefenen op de grootste omtrek van het hoofd van de foetus, terwijl bij een "spastische" baarmoeder deze druk aanzienlijk hoger is en de ontsluiting van de baarmoederhals traag verloopt.

Reynolds (1965) beschreef de patronen van baarmoedercontractiele activiteit (hysterogrammen) die nodig zijn voor succesvolle cervicale ontsluiting en introduceerde in 1948 het concept van de "drievoudige dalende baarmoedergradiënt". De auteur verwerkt dit concept in het volgende idee: een afname van de fysiologische activiteit van weeën met functionele componenten - de intensiteit en duur van weeën van de fundus naar het onderste segment van de baarmoeder. In zijn monografie geeft de auteur voorbeelden van hysterogrammen bij premature weeën, wanneer alle drie niveaus (fundus, corpus, onderste segment van de baarmoeder) actief waren, met name het onderste segment van de baarmoeder, en het corpus de grootste onregelmatige activiteit vertoonde. Tijdens de zogenaamde "valse weeën" (in onze terminologie - de pathologische voorfase, volgens E. Friedman - de voorbereidende fase), merkte de auteur sterke weeën in de baarmoeder op, ongeacht de locatie van de sensoren op de buikwand. Er is sterke activiteit van de baarmoeder in het gebied van het onderste segment. Er is ook een tweede type weeën in de aangegeven pathologie, waarbij het onderste segment niet actief is, maar de sterkste weeën zich in het baarmoedergebied voordoen en de duur van deze weeën gelijk is aan of groter is dan de weeën in het fundusgebied van de baarmoeder. Reynolds noemde deze aandoening een "fysiologische contractiering". Volgens de auteur zijn langdurige weeën in het onderste segment van de baarmoeder de belangrijkste reden voor het uitblijven van de bevalling, d.w.z. er is sprake van verhoogde activiteit en een langere duur van de weeën in het onderste segment van de baarmoeder.

Volgens de classificatie van Mosler (1968), die niet alleen op klinische maar ook op hydrodynamische gegevens is gebaseerd, worden onder de anomalieën van de bevalling de volgende onderscheiden:

1. hypertensieve dystocie (hypertensieve dystopie) bij aanwezigheid van een stijve baarmoederhals;
2. hypotensieve dystocie.

Latere studies toonden aan dat abnormale baarmoedercontracties zowel bij spontane weeën als tijdens inductie en stimulatie met intraveneuze oxytocine konden worden vastgesteld. Deze afwijkingen gingen meestal gepaard met een afname van de frequentie of een afname van de pauzes tussen de weeën, gevolgd door de ontwikkeling van foetale acidose.

Op basis van de hysterografische curven wordt de volgende classificatie van arbeidsafwijkingen voorgesteld:

• asymmetrie van de baarmoedercontracties met verlenging van de ontspanningsfase;
• meer dan één piek in de baarmoedercontractie - polysyle (deze samentrekkingen lijken op "twee-bochel"-samentrekkingen);
• dubbele weeën;
• tachysystole met korte of geen intervallen tussen de samentrekkingen;
• tachysystole met uteriene hypertensie;
• baarmoedertetanus.

Van de moderne buitenlandse classificaties is de classificatie van H. Jung (1974) de meest complete. Deze heeft niet alleen een klinische, maar ook een fysiologische basis.

De auteur noemt alle vormen van pathologie van de weeënactiviteit uteriene dystocie. Dit wordt verklaard door het feit dat voor het normale type weeën optimale omstandigheden nodig zijn voor de excitatie van alle myometriumcellen met maximale geleidingssnelheid bij een even hoge excitatiedrempel van gelijktijdig opgenomen refractaire periodes van alle baarmoederspieren. Deze optimale omstandigheden worden, volgens de observaties van de auteur, in 20-30% van de gevallen niet geboden, met name aan het begin van de weeënperiode en ook niet tijdens de weeën, zonder vervangende behandeling met middelen die de weeënactiviteit reguleren.

Het ideaal zou zijn om de afwijkingen in de bevallingsactiviteit te verdelen naar etiologische oorzaken. Deze ervaring vormde de basis voor eerdere publicaties over de verdeling van baarmoederdystopie.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960) en Cietius (1972) geloven dat de pathologie van de bevalling (dystocie) meer afhangt van het fysiologische excitatiesysteem en in mindere mate van het energie- en werksysteem. II Yakovlev schreef hierover al in 1957: "Bij een groot aantal vrouwen tijdens de bevalling is de oorzaak van stoornissen in de contractiele activiteit van de baarmoeder niet vermoeidheid van de gladde spieren, maar stoornissen in de werking van het zenuwstelsel."

Voor klinische doeleinden stelt N. Jung de volgende indeling van pathologische vormen van baarmoedercontractieactiviteit voor:

1. Zwakte van de arbeidsactiviteit.
2. Hyperactieve weeën - tachysystole gecombineerd met uterushypertonie.
3. Hypertensieve arbeid:
   • door passieve uitrekking van de baarmoeder;
   • essentiële hypertone arbeid;
   • secundaire hypertone arbeid veroorzaakt door tachysystole.
4. Verminderde coördinatie:
   • verstoring van de excitatiegradiënt;
   • ongecoördineerde (ongecoördineerde) samentrekkingen van de baarmoeder.

Op dit moment is alleen de primaire vorm van zwakte van de bevalling van belang, omdat de secundaire zwakte van de bevalling, die eerder vaak werd beschreven, eenvoudigweg werd verklaard door de uitputting van de motorische activiteit van de baarmoeder als gevolg van het object van de bevalling, namelijk de staat van het geboortekanaal.

Bij langdurige weeën kan men orgaanvermoeidheid veronderstellen op basis van uitputting van de extracellulaire energievoorziening of beschadiging van de transportfunctie van elektrolyten in het celmembraan met uitputting van extracellulair kalium. In dergelijke gevallen zou de gynaecoloog volgens Jung in de moderne omstandigheden moeten kiezen voor een keizersnede.

Van de primaire vormen van zwakte in de weeën, die in buitenlandse literatuur vaak worden aangeduid als "uteriene hypoactiviteit" of "uteriene inertie", is het volgens de auteur noodzakelijk om de meest voorkomende vorm van baarmoedercontracties te onderscheiden, namelijk de fysiologische, die Cietius "valse weeën" noemde. In onze terminologie noemen we deze aandoening de normale of pathologische voorfase.

Bij deze overheersende pathologische variant van weeënstoornissen, met name aan het begin van de bevalling, gaat het vooral om coördinatiestoornissen. Het is verder belangrijk om op te merken dat elke vrouw tijdens de bevalling aan het begin van de bevalling een voorbijgaande vorm van weeënzwakte kan ervaren. Weeënzwakte die echter langer aanhoudt of gedurende de gehele ontsluitingsperiode wordt waargenomen, moet worden toegeschreven aan een verstoring van de transportfunctie van elektrolyten in het membraan of een verandering in het celmetabolisme. Dit verklaart ook de publicatie in de literatuur van rapporten, rekening houdend met de etiologische benadering, over de successen van de behandeling van weeënzwakte met intraveneuze infusie van kaliumoplossing en, anderzijds, de successen van de behandeling van weeënzwakte met sparteïne (synoniem van pachycarpine-D-sparteïnehydrojodide; Pushpa, Kishoien, 1968). Benadrukt moet worden dat sparteïne, net als sommige andere ganglionblokkerende middelen, een van de belangrijkste eigenschappen heeft, namelijk het vermogen om de tonus te verhogen en de contracties van de baarmoeder te versterken. In dit verband werd sparteïne gebruikt om de weeën te stimuleren bij zwakke weeën en vroegtijdige vruchtwaterafscheiding, evenals bij zwak persen. Het medicijn is niet gecontra-indiceerd bij vrouwen tijdens de bevalling die lijden aan hypertensie, aangezien het de bloeddruk niet verhoogt.

Momenteel is de voorkeursmethode voor de behandeling van zwakte in de weeën langdurige intraveneuze infusies met oxytocine of prostaglandinen. Het is belangrijk om te benadrukken dat een aantal auteurs van mening zijn dat subcutane en intramusculaire injecties met oxytocine niet het gewenste effect hebben en dat het gebruik ervan momenteel niet gerechtvaardigd is, hoewel veel klinieken in het GOS fractionele intramusculaire toediening van oxytocine gebruiken, vooral in combinatie met kinine.

Hyperactieve arbeidwordt volgens de meeste auteurs alleen waargenomen wanneer individuele samentrekkingen van de baarmoeder tijdens de bevalling wijzen op een abnormaal hoge amplitude van de weeën – meer dan 50-70 mm Hg bij het meten van de intra-uteriene druk – of wanneer de frequentie van de weeën tijdens de openingsfase 4 of meer bedraagt binnen 10 minuten. In dit geval bereikt de activiteit van de baarmoeder in 10 minuten 200-250 Montevideo-eenheden. In de meeste gevallen is er ook een toename in de frequentie van weeën met een abnormaal hoge amplitude, wat verklaard wordt door de algemene afhankelijkheid van beide parameters van het membraanpotentiaal van de myometriumcel.

Het is van groot belang om te benadrukken dat er sprake is van een geïsoleerde tachysystole zonder dat er sprake is van een gelijktijdige toename in amplitude.

Jung wijst erop dat hyperactieve contractiele activiteit van de baarmoeder volgens oudere auteurs wordt waargenomen als "Wehenstuim" bij een dreigende ruptuur van de baarmoeder. Dergelijke situaties ontstaan als gevolg van een endogene of exogene overdosis oxytocine. Op basis van zijn fysiologische experimenten raadt de auteur het gebruik van de concepten die oudere auteurs kennen als "tetanus uteri" af, aangezien normale contractie van de baarmoeder al tetanisch is. Wat tegenwoordig wordt begrepen als "Wehenstuim" (Duits) of "tetanus uteri" kan worden verklaard door een fysiologisch prikkelbare "Uterus-Kontraktur" door depolarisatie van het celmembraan.

Op dezelfde manier kan cervicale dystopie (dystokie) met onvoldoende weefselelasticiteit reflexmatig leiden tot hyperactieve weeën.

Een hypertensieve bevalling wordt allereerst gekenmerkt door een hoge rusttonus. Deze afwijking van de bevalling verlengt niet alleen het verloop van de bevalling, maar is ook extreem gevaarlijk voor de conditie van de foetus. H. Jung wijst erop dat de oude term "hypertone zwakte van de weeën" vermeden moet worden, gebaseerd op pathofysiologische oorzaken. Verloskundigen hebben tegenwoordig een preciezer beeld van de oorzaak van een hypertensieve bevalling. Een hypertensieve bevalling begint met een rusttonus boven de 12 mm Hg. Studies naar het effect van rekken op de elektrische en contractiele eigenschappen van het myometrium hebben aangetoond dat rekken altijd een afname van het membraanpotentiaal van de cellen van de cervix en het baarmoederlichaam veroorzaakt, terwijl het membraanpotentiaal van de cellen van het baarmoederlichaam groter is dan het membraanpotentiaal van de cellen van de cervix, onder alle hormonale omstandigheden en gradaties van rekken. Weeën van de baarmoeder worden in het lichaam uitgevoerd door de interactie van zelfregulerende mechanismen en de regulerende invloed van het autonome zenuwstelsel. Zelfregulerende mechanismen omvatten het handhaven van optimale prikkelbaarheid, een optimaal polarisatieniveau van gladde spiercellen en hun optimale contractiliteit. De belangrijkste elementen hiervan zijn de mate van hormonale verzadiging en de mate van uitrekking van de baarmoeder. Het membraan is een van de belangrijkste schakels in de regulatieketen: geslachtshormonen - prikkelbaar membraan - contractiele elementen van myometriumcellen. Daarnaast tonen fysiologische studies aan dat uitrekking van vezels leidt tot een afname van het membraanpotentiaal en daarmee tot verstoring van het ionenuitwisselingsproces tijdens excitatie.

Vaak gaan, op basis van een hoge rusttonus, verschillende samentrekkingen met kleinere amplitudes gepaard met verstoringen in het ritme van de samentrekkingsvolgorde. Continue uitrekking van het myometrium draagt bovendien bij aan een verlaging van de drempelwaarde en een toename van de prikkelbaarheid. Het is dan ook geen toeval dat een aantal auteurs bij polyhydramnionen tijdens de zwangerschap een behandeling met vruchtwaterpunctie uitvoeren, waarbij 1-2 liter vruchtwater zeer langzaam wordt afgenomen gedurende 6-12 uur, gevolgd door toediening van bèta-adrenerge middelen. Met deze therapeutische maatregel bereikten de auteurs een merkbare afname van de rusttonus.

Studies hebben aangetoond dat de reactie van het uitgerekte menselijke myometrium op de impuls van extra rekken de basis vormt voor het synchroniseren van de contractiele activiteit van de gladde spiercellen van het myometrium tijdens de bevalling. De belangrijkste rol hierbij wordt gespeeld door de mechanoreceptoreigenschappen van de gladde spiercellen, die reageren op elke impuls van extra rekken door de spanning te verhogen. De toename van de spanning is evenredig met de kracht van het rekken. Tijdens de bevalling vormt bindweefsel ongeveer 50% van het volume van het myometrium. Er werd vastgesteld dat de mechanoreceptoreigenschappen van het myometrium niet alleen te danken zijn aan de reactie van de gladde spiercellen op de impuls van extra rekken, maar in grotere mate afhankelijk zijn van de elastische eigenschappen van het bindweefselframe van de baarmoeder.

Essentiële hypertone weeën zijn een actieve vorm van musculaire hypertonie van de baarmoeder. Een dergelijke afwijking van de weeën kan al snel leiden tot een afname van de bloedtoevoer naar de baarmoeder en vormt dus een gevaarlijke vorm van weeënafwijking voor de foetus. Een andere belangrijke conclusie uit dit standpunt is: een langdurig verhoogde baarmoedertonus veroorzaakt stofwisselingsstoornissen in het myometrium, wat leidt tot pijnlijke samentrekkingen van de baarmoeder bij zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de bevalling.

Essentiële hypertensieve weeën kunnen leiden tot voortijdige loslating van een normaal gelokaliseerde placenta, wat het vaakst voorkomt bij vegetatieve disfunctie. Essentiële hypertensie van de baarmoeder kan bovendien worden veroorzaakt door een reflexmatige afgifte van endogene oxytocine of een reflexmatige toename van de tonus, gebaseerd op de "hoofd-hals"-reflex zoals vastgesteld door Lindgren en Smyth. Volgens de beschreven reflex kan een verhoogde stimulatie voor het oprekken van de cervix door neurogene afferentatie en via de paraventriculaire kernen en neurohypofyse leiden tot een verhoogde afgifte van oxytocine.

Secundaire hypertonie van de baarmoeder wordt veroorzaakt door tachysystole. De baarmoeder heeft, door het vroegtijdig inzetten van een nieuwe wee met een hoge frequentie, geen tijd om volledig te ontspannen en zo een normale rusttonus te garanderen. Een soortgelijk beeld is te zien bij ongecoördineerde weeën, want hoe eerder de ontspanningsfase van een afzonderlijke wee wordt onderbroken door volgende weeën, hoe hoger het geforceerde secundaire toonniveau zal zijn. Dit betekent niet dat de hoogte van de tonus wordt bepaald door de frequentie van de weeën. Fysiologische experimenten van Jung en klinische en hysterografische gegevens uit onze studies spreken de exclusieve unificatie van secundaire hypertonie door afhankelijkheid van de frequentie van de weeën tegen.

Coördinatiestoornissen. Voor een effectieve opening van de baarmoederhals en een succesvolle voltooiing van de bevalling is een weeëngolf met volledige coördinatie van verschillende delen van de baarmoeder ten opzichte van het tijdstip van de samentrekking en contractiele participatie van alle myometriumvezels noodzakelijk. Een normale bevalling verloopt met maximale intensiteit en duur van de weeën in de baarmoederbodem, de zogenaamde "drievoudige dalende gradiënt" van baarmoedercontracties volgens Reynolds, Caldeyro-Baicia. Verstoringen in de algemene coördinatie of individuele elementen van de "drievoudige dalende gradiënt" kunnen leiden tot meerdere pathologische vormen van weeën, die de bevalling in meer of mindere mate kunnen vertragen.

Er zijn twee soorten verstoringen van de opwindingsgradiënt die afwijken van het fysiologische verloop van de baarmoedercontracties. Het eerste type verstoring van de opwindingsgradiënt manifesteert zich doordat de contracties in het onderste deel van de baarmoeder krachtiger en langer zijn dan in het onderste deel. Het andere type is wanneer de contractiegolven een toenemende of bredere spreiding hebben. In de literatuur wordt gesteld dat beide soorten verstoringen van de opwindingsgradiënt leiden tot een langzame opening van de baarmoederhals tijdens de bevalling, doordat de normale terugtrekking van de spieren in het onderste deel van de baarmoeder verstoord is.

Sommige clinici merken de zogenaamde secundaire zwakte van de weeënactiviteit op wanneer de baarmoederhals zich opent tot 6-8 cm, en associëren dit met de vrij frequente vorming van een "slot" van de baarmoederhals tijdens deze opening, gelijktijdig met weeën. Zij beschouwen het verlies van de vergrendelende functie van de baarmoederhalsspieren als een van de belangrijke schakels in de prenatale herstructurering van het myometrium. De functie van dit deel van de baarmoeder is van groot belang voor het behoud van de zwangerschap en het fysiologische verloop van de bevalling. Veel gynaecologen noemen het verlies van de vergrendelende functie van de baarmoederhalsspieren "rijping van de baarmoederhals". NS Baksheev is van mening dat deze term ongepast is en de fysiologische essentie van dit proces niet weerspiegelt. Uit Lindgrens studies is gebleken dat een dergelijke hypertonie van de baarmoeder in het onderste segment ("slot") wordt waargenomen bij 1-2% van de vrouwen tijdens de bevalling en kan worden verholpen bij een langzaam verloop van de bevalling door het gebruik van inhalatiemiddelen uit de halogeenbevattende groep (fluorthaan). Sommige auteurs adviseren in een dergelijke obstetrische situatie, met een dilatatie van de baarmoederopening van 8 cm of meer, digitale dilatatie van de baarmoederopening met daaropvolgende chirurgische bevalling - vacuümextractie van de foetus tegen de achtergrond van barbituraat-fluorothaan (halothaan) anesthesie. Het is eveneens belangrijk om te benadrukken hoe moeilijk het is voor een gynaecoloog om een correcte diagnose te stellen bij het vaststellen van een verstoring van de contractiegradiënt, aangezien zelfs het gebruik van interne hysterografie met bepaling van de grootte van de intra-uteriene druk in deze obstetrische situatie niet indicatief is.

Ongetwijfeld speelt bij pathologische vormen van weeën, vooral aan het begin van de ontsluitingsperiode, een verstoring van de weeëncoördinatie een bijzonder grote rol.

Tijdens een normale bevalling verspreidt de weeëngolf zich over alle delen van de baarmoeder, van de "pacemaker", die zich voornamelijk in de linker tuba-hoek van de baarmoederfundus bevindt, tot aan de gehele baarmoeder. Er zijn echter typische verstoringen in de excitatieomstandigheden en lokale verschillen in exciteerbaarheid, met als gevolg dat er in verschillende delen van de baarmoeder, zowel qua plaats als tijdstip, onafhankelijke weeën optreden. In dit geval kunnen sommige weeën afkomstig zijn van de "pacemaker", die zich voornamelijk in de linker tuba-hoek bevindt. Ze kunnen echter ook worden gedetecteerd door talrijke potentieel exciteerbare foci van het myometrium in andere delen van het myometrium.

Bij de uitleg van verschillende klinische en hysterografische beelden is het belangrijk te weten dat de verstoring van de coördinatie van baarmoedercontracties kan optreden met de deelname van twee verschillende excitatiecentra. Alle andere varianten van coördinatieverstoring moeten worden beschouwd als een combinatie van de hierboven beschreven vorm en onafhankelijke, meervoudige excitatie- en contractiecentra. In dit geval gaat de opgewekte bio-elektrische activiteit in 60% van de gevallen gepaard met lokale contractie en in 40 % van de gevallen verspreidt deze zich afhankelijk van het type pacemaker.

Deze vorm manifesteert zich klinisch als zeer frequente weeën met kleine lokale amplitudes. In de meeste van dergelijke ongecoördineerde centra worden weeën door sommige auteurs "spierflikkeringen" ("spierflikkeringen") genoemd. Het is bekend dat de normale voortgang van de bevalling aanzienlijk verstoord wordt wanneer de coördinatie verstoord is. Klinische artsen zijn zich echter terdege bewust van gevallen waarin een vrouw vaak spontaan bevalt zonder regulerende therapie. Jungs werk biedt een hysterogram dat een beeld laat zien tussen het hoofdritme van weeën en een ondergeschikt, secundair ritme van een ander excitatiecentrum. In dit geval gaat de excitatie van het primaire hoofdritme over in de refractaire fase van het secundaire ritme. Na gedetailleerde bestudering van de hysterografische beelden is te zien dat het hoofdritme parallel loopt aan de weeënintervallen van het secundaire ritme. Het is duidelijk dat een dergelijk verloop van de bevalling met een optimale frequentie van weeën en hun amplitudes, zelfs ondanks de aanwezigheid van kleinere ritmestoornissen, een beeld kan geven van een "normale" ontsluitingsperiode. Daarom is de laatste jaren veelvuldig gediscussieerd over de invoering van hartbewaking en hysterografische bewaking in de klinische verloskundige praktijk, zowel tijdens een normale als tijdens een bijzonder gecompliceerde bevalling.

De oorzaken van verstoringen in de contractieactiviteit van de baarmoeder kunnen zijn:

• overmatige zenuw- en mentale stress, negatieve emoties;
• falen van neurohumorale mechanismen die de arbeidsactiviteit reguleren als gevolg van acute en chronische infectieziekten, ziekten van het zenuwstelsel en stoornissen van het lipidenmetabolisme;
• ontwikkelingsafwijkingen en tumoren van de baarmoeder (zadelvormig, eenhoornvormig, septum in de baarmoeder, baarmoedermyoom, enz.);
• pathologische veranderingen in de baarmoederhals en het baarmoederlichaam;
• de aanwezigheid van een mechanisch obstakel voor de voortgang van de foetus (smal bekken, tumoren, enz.);
• polyhydramnion, meerlingzwangerschap, oligohydramnion;
• post-term zwangerschap;
• irrationeel gebruik van uterotonische geneesmiddelen.

Tot de groep zwangere vrouwen met een ‘hoog risico’ op het ontwikkelen van afwijkingen bij de bevalling behoren patiënten met:

• frequente acute infectieziekten in de kindertijd en volwassenheid;
• chronische infectieziekten en allergische aandoeningen (chronische tonsillitis, pyelonefritis, enz.);
• late en vroege aanvang van de menarche;
• menstruatiestoornissen;
• algemeen en genitaal infantilisme;
• aandoeningen van de voortplantingsfunctie (voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid);
• geschiedenis van abortussen;
• ontstekingsziekten van de geslachtsorganen;
• endocrinopathieën, stoornissen van het lipidenmetabolisme (vooral obesitas van graad III-IV);
• gecompliceerd verloop van eerdere bevallingen (afwijkingen bij de bevalling, enz.);
• gecompliceerd verloop van de huidige zwangerschap (dreiging van een miskraam, toxicose, frequente bijkomende ziekten);
• onderste locatie van de placenta;
• de leeftijd van de eerste moeder bedraagt maximaal 19 jaar en meer dan 30 jaar;
• afwezigheid van tekenen dat het lichaam van de zwangere vrouw klaar is voor de bevalling (onrijpheid van de baarmoederhals, negatieve oxytocinetest, enz.).

Classificatie van anomalieën van arbeidsactiviteit [Chernukha EA et al., 1990]

1. Pathologische voorfase.
2. Zwakte van de weeën (hypoactiviteit of traagheid van de baarmoeder):
   • primair;
   • secundair;
   • zwakte in het duwen (primair, secundair).
3. Overmatig sterke weeënactiviteit (uteriene hyperactiviteit).
4. Gecoördineerde arbeid:
   • discoördinatie;
   • hypertoniciteit van het onderste deel van de baarmoeder (omgekeerde gradiënt);
   • circulaire dystocie (contractiering);
   • stuiptrekkende samentrekkingen (baarmoedertetanie).