Vergrootde mammoplasty: capsulaire contractuur

De vorming van een bindweefselcapsule rond een vreemd voorwerp dat de lichaamsweefsels binnendringt, is een biologisch bepaald proces dat enkele maanden na de operatie duurt.

Onder vezelachtige capsulaire contractuur wordt verstaan het samentrekken, verdikken en verdikken van het vezelige weefsel van de capsule, waardoor de endoprothese wordt samengedrukt, de verdichting en vervorming van de borstklier optreedt. Dit verergert objectief de resultaten van borstartroplastiek, en daarom wordt de ontwikkeling van capsulaire contractuur beschouwd als een latere complicatie van operaties van dit type. De frequentie van het voorkomen ervan, volgens verschillende auteurs, kan 74% bedragen.

Macroscopisch is de capsule van de prothese een vezelig glad, glanzend grijs weefsel rondom de prothese. Morfologisch gezien heeft de capsule drie lagen. De binnenste laag wordt weergegeven door een dicht vezelig weefsel met een kleine hoeveelheid fibroblasten en macrofagen. De middelste laag bestaat uit collageenvezels en myofibroblasten, langwerpige cellen met gemeenschappelijke kenmerken met zowel fibroblasten als gladde spiercellen.

De buitenste laag is dikker en bestaat uit fibreus weefsel, voornamelijk fibroblasten.

De ervaring heeft mag gebruiken vier groepen factoren die het optreden van kapselvorming 1) veroorzaakt, direct gerelateerd aan chirurgie (hematoomvorming onvoldoende hoeveelheid mag ruwe behandeling chirurg weefsels geïnfecteerd gevormde holte); 2) veroorzaakt verbonden met het implantaat (onvoldoende inertie van het materiaal waaruit de prothese is vervaardigd, de aard van het oppervlak, de aard van de vulstof en het vermogen afgescheiden door de prothesewand); 3) om redenen die verband houden met de patiënt, is er een individuele neiging om grovere littekens te vormen; 4) exogene factoren (macro- en microtrauma's, chronische intoxicatie, bijvoorbeeld roken).

Echter, volgens talrijke studies heeft geen van de genoemde redenen een statistisch significante correlatie met de vorming van een dichte vezelige capsule. Daarom wordt algemeen aangenomen dat capsulaire contractuur zich ontwikkelt onder invloed van vele factoren.

Momenteel de meest populaire fibroblastische theorie van de pathogenese van capsulaire contractuur. In overeenstemming met haar is het sleutelmoment in de ontwikkeling van capsulaire contractuur de reductie van myofibroblasten en hyperproductie van vezelstructuren die in dezelfde richting zijn georiënteerd. Het is om deze reden dat het gebruik van endoprothesen met een gestructureerd oppervlak de incidentie van deze complicatie heeft verminderd.

Met de ontwikkeling van capsulaire contractuur, wordt de borst geleidelijk steeds dichter. Met een verreikend proces heeft het een onnatuurlijke bolvorm nodig. In sommige gevallen maken patiënten zich zorgen over onaangename gewaarwordingen en zelfs pijn. De fibreuze compressie van de capsule van de prothese kan binnen enkele weken of jaren na de operatie beginnen, maar meestal ontwikkelt de capsulaire contractuur zich binnen het eerste jaar na de ingreep. Het proces kan tweezijdig zijn, maar ontwikkelt zich vaak maar aan één kant.

Momenteel wordt het klinische schema voor het beoordelen van de ernst van de omringende prothetische capsule volgens Baker algemeen aanvaard:

1. graad - de borstklieren zijn zo zacht als voor de operatie;
2. mate - ijzer dichter, het implantaat kan worden onderzocht;
3. de mate - de klier is aanzienlijk verdicht, het implantaat is gesondeerd als een dichte formatie;
4. mate - vaak is er een zichtbare vervorming van de klieren. De klier is hard, gespannen, pijnlijk, koud aanvoelend.

Over het algemeen worden, met behulp van de subjectieve schaal van Baker, alleen contracturen met III en IV ontwikkelingsgraad als klinisch significant gedefinieerd.

Er zijn de volgende gebieden voor preventie van kapselcontractuurontwikkeling.

Een implantaat kiezen. Het is nu vastgesteld dat het gebruik van gestructureerde mammoprothesen, volgens vele auteurs, de frequentie van fibreuze compressie van de implantaatcapsule tot een acceptabel minimum heeft verminderd (van 30% tot 2%). Prosthes gevuld met niet-stromende gel, evenals implantaten gevuld met isotone natriumchloride-oplossing, verminderen ook de waarschijnlijkheid van deze complicatie.

Lokalisatie van protheses in weefsels. De meeste chirurgen merken een lager percentage van de capsulaire contractuurontwikkeling op wanneer prothesen onder de grote borstspieren worden geplaatst in vergelijking met de lokalisatie van implantaten direct onder het klierweefsel. Dit verschil kan enerzijds worden verklaard door een betere bloedtoevoer naar de capsule van de prothese die zich onder de spier bevindt, en door het constant rekken van de capsule onder invloed van spiercontractie. Aan de andere kant kan de intermusculaire ruimte als meer "schoon" worden beschouwd, omdat de mogelijkheid dat microflora het klierweefsel in de pocket kan binnendringen dat voor de prothese is gevormd, vrijwel uitgesloten is. De invloed van deze flora op de ontwikkeling van capsulair contractuur wordt door veel chirurgen erkend.

Preventie van infectie door het gebruik van antibiotica vermindert significant de incidentie van capsulaire contractuur. Dus B. Burkhardt et al. (1986) vulde de prothese met een isotonische oplossing van natriumchloride met antibiotica en waste de gevormde holte met een antiseptische oplossing die steroïden bevatte. Vervolgens werd met behulp van een polyethyleen "huls", geïrrigeerd met een oplossing van Providon jodide, de prothese in de gevormde zak ingebracht. De resultaten van dit onderzoek toonden aan dat capsulaire contracturen zich ontwikkelden bij 37% van de patiënten in de controlegroep (zonder antibioticatherapie) en dat slechts bij 3% van de patiënten werd geopereerd zoals hierboven beschreven.

Steroid therapie. Lokaal en algemeen gebruik van steroïde geneesmiddelen is gebaseerd op het welbekende feit van hun vermogen om littekenprocessen tijdens wondgenezing te remmen. Inderdaad leidt de introductie van steroïden zowel in het inwendige van de prothese samen met de vulstof en in het omringende weefsel van het weefsel tot een vermindering van de incidentie van capsulaire contractuur of tot een afname van de ernst ervan. Het gebruik van deze methode kan echter leiden tot de ontwikkeling van ernstige complicaties, zoals atrofie en dunner worden van het weefsel rondom het implantaat, verplaatsing van de prothese en zelfs versterking van de contractuur.

Kwaliteit van bloeden stoppen. Lange tijd werd de aanwezigheid van een hematoom rond de prothese beschouwd als de belangrijkste reden voor de frequentie van vorming en ernst van capsulaire contractuur. Deze opvatting bevestigt de vele experimentele en klinische studies die aan dit probleem zijn gewijd. Hoewel er geen duidelijke correlatie bestaat tussen de dikte van de capsule en de aanwezigheid van een hematoom, is een kwalitatieve stop van bloeden en drainage van wonden een onmisbare vereiste voor de techniek van het uitvoeren van endometrieën van de borstklier.

Behandeling van fibreuze capsulaire contracturen kan conservatief en chirurgisch zijn.

De meest gebruikelijke methode van conservatieve behandeling is gesloten capsulotomie, die nu steeds minder aanhangers vindt. De techniek van deze procedure wordt gereduceerd tot verschillende varianten van compressie van de klier door de handen van een chirurg totdat de fibreuze capsule van de prothese scheurt. Als gevolg hiervan wordt de borst zacht. Significante traumatisme van manipulatie leidt vaak tot scheuring van het implantaat, vorming van een hematoom, migratie van de gel in zachte weefsels. Een onvolledige breuk van de capsule en zelfs de ontwrichting van de prothese is mogelijk. De frequentie van recidief van capsulaire contractuur na gesloten capsulotomie, volgens verschillende auteurs, varieert van 30% tot 50%.

Chirurgische behandeling impliceert open capsulotomie en capsulectomie, evenals endoscopische dissectie van de capsule.

Met open capsulotomie kunt u de toestand van de prothese visueel bepalen, de dikte van de capsule bepalen, de positie van de prothese corrigeren en, indien nodig, de grootte van de pocket wijzigen.

Een open capsulotomie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie van toegang via het oude litteken. Na verwijdering van de prothese wordt de capsule aan de binnenkant ontleed met een elektronenmes langs de gehele omtrek van zijn basis, en vervolgens worden verdere radiale incisies gemaakt van de omtrek naar het midden. De vorige prothese kan worden gebruikt. Indien nodig wordt dit gewijzigd in een moderner model. De volgende fasen van de operatie verschillen niet van de primaire protheses.

Als er een dergelijke mogelijkheid is, is het raadzaam om de locatie van de prothese in de weefsels te veranderen. Bijvoorbeeld, als tijdens de eerste operatie het implantaat direct onder het borstweefsel werd geplaatst, dan is het tijdens de re-prothese beter om het in de intermusculaire ruimte te installeren. In dit geval is het noodzakelijk om zowel de "oude" als nieuw gevormde zakken af te voeren.

Endoscopische capsulotomie is mogelijk, maar deze techniek sluit de mogelijkheid uit om de prothese te vervangen en de positie ervan te corrigeren.

Capsulectomie is gedeeltelijk of volledig en is een nogal traumatische interventie. Indicatie voor excisie van de capsule kan de significante dikte of verkalking zijn. Voorbeeld éénstaps excisie van de capsule en het implantaat komt de reendoprotezirovanii uiteraard ongunstige omstandigheden, voor zover mogelijk, verdient het aanbeveling het uitgesteld protheses uit te voeren met de verandering van het implantaat weefsellokalisatie. Volgens een aantal chirurgen bereiken recidieven van capsulaire contractuur na katssullectomie 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]