Chirurgische principes van buikwandcorrectie

Het plastic van de voorste buikwand geeft een aanzienlijk cosmetisch en functioneel effect, maar kan ook leiden tot gevaarlijke postoperatieve complicaties. De effectiviteit en veiligheid van dergelijke interventies zijn afhankelijk van de nauwkeurigheid van de hieronder besproken principes.

• Planning voor effectieve interventie

De beslissing over abdominoplastiek bij een bepaalde patiënt is gebaseerd op een analyse van een aantal factoren die kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: 1) afhankelijk van de patiënt en 2) afhankelijk van de chirurg.

Het resultaat van deze evaluatie is de keuze van een geschikte methode voor het corrigeren van de misvorming van de buikwand of het weigeren van de operatie.

Factoren die afhankelijk zijn van de patiënt. Realistische verwachtingen. De patiënt moet worden geïnformeerd over de ernst en de relatieve ernst van de komende interventie. Bijzondere aandacht in het gesprek wordt besteed aan het bespreken van vragen over de locatie en kwaliteit van littekens, de inhoud en duur van de postoperatieve periode, de mogelijkheid van complicaties, inclusief hun afhankelijkheid van het gedrag van de patiënt. Alleen wanneer de laatste adequaat reageert op deze informatie, beslist de chirurg om de operatie uit te voeren.

• Naleving van postoperatieve behandeling

In de postoperatieve periode vereist de patiënt een hoog niveau van discipline bij het naleven van de aanbevelingen van de arts. Slackness en slordige uiterlijk, evenals ontoereikende reacties op de discussie over relevante kwesties moeten de chirurg waarschuwen. Elke patiënt die een abdominoplastiek krijgt, moet de mogelijkheid hebben van een geleidelijk herstel in de postoperatieve periode en moet daarom gedurende ten minste de eerste 2-3 weken na de operatie worden bevrijd van hard huishoudelijk werk.

Van patiënten met kleine kinderen, vrouwelijke leiders en alleenstaande moeders, is het mogelijk om voortijdige fysieke activiteit te verwachten onder invloed van de levensomstandigheden. Dit kan op zijn beurt leiden tot de ontwikkeling van postoperatieve complicaties.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan bezoekende vrouwen. Voor hen moet een belangrijke voorwaarde voor toestemming voor een operatie onder toezicht van de opererende chirurg zijn gedurende ten minste 2 weken na de interventie. Toestemming om te vertrekken kan alleen worden gegeven als er geen vermoeden bestaat van complicaties.

Optimaal, stabiel lichaamsgewicht. De beste resultaten van operaties worden bereikt bij patiënten met normaal of matig overgewicht. Bij de tot uitdrukking gebrachte zwaarlijvigheid en dienovereenkomstig aanzienlijke dikte van hypodermisch vetweefsel neemt de mogelijkheid van ontwikkeling van lokale en zelfs algemene complicaties sterk toe.

Een bepaald deel van de patiënten kan aanzienlijk worden verminderd door opzettelijke voorbereiding op een operatie. Dit vergemakkelijkt de interventie en verbetert de effectiviteit ervan. Elke patiënt moet echter worden gewaarschuwd dat aanzienlijke schommelingen in het lichaamsgewicht na de interventie het resultaat aanzienlijk kunnen verslechteren. Het spreekt voor zich dat abdominoplastiek niet zinvol is bij vrouwen die een herhalingszwangerschap niet uitsluiten.

Goede gezondheid. De echte ernst van de abdominoplastiek, gecombineerd met de relatief lange postoperatieve hypodynamie van patiënten, vereist een voldoende diep onderzoek vóór de operatie en een nauwkeurige beoordeling van hun gezondheidstoestand en functionele reserves. Bij patiënten met chronische ziekten, onstabiel cardiovasculair systeem, een neiging tot catarrale ziektes, kan de hoeveelheid interventie worden verminderd of kan de operatie voor een bepaalde periode worden uitgesteld voor een doelgerichte voorbereiding.

Criteria, voldoende voor de weigering van abdominoplastiek, worden vastgesteld door de chirurg samen met een anesthesist. Het is duidelijk dat voldoende veiligheid van de operatie alleen kan worden geboden met een relatief rigide benadering voor het beoordelen van de gezondheidstoestand van patiënten.

Factoren die afhankelijk zijn van de chirurg. Goede individuele theoretische training, ervaring met de implementatie van de plastiek van de voorste buikwand met hoge chirurgische techniek zijn de voorwaarden die buikwandcorrectie tot een zeer effectieve interventie maken. Aan de andere kant kan onwetendheid over vaatanatomie, niet-naleving van de principes van plastische chirurgie en ruwe behandeling van weefsels leiden tot de ontwikkeling van gevaarlijke postoperatieve complicaties.

De optimale manier om de vervorming van de voorste buikwand te corrigeren. De individueel geselecteerde methode moet, in de maximaal toelaatbare (en veilige) mate, abnormale weefselveranderingen elimineren en overeenkomen met de werkelijke mogelijkheden van de chirurg en de patiënt.

Vooral bij een verhoogd risico op postoperatieve complicaties als gevolg van de aanwezigheid van relatieve contra werking volume worden teruggebracht (b.v. Tot huidplooi snijden in de aanwezigheid van "schort" zachte weefsel in de onderbuik). Volgens de wens van de patiënt kan abdominoplastie worden gecombineerd met liposuctie in andere anatomische gebieden, maar alleen als de mate van de gehele interventie overeenkomt met de mogelijkheid om het uit te voeren bij een bepaalde patiënt.

Het spreekt voor zich dat als andere dingen gelijk zijn, abdominoplastie alle elementen moet bevatten die nodig zijn voor de meest volledige correctie van bestaande aandoeningen.

• Volledige pre-operatieve voorbereiding

Na het beslissen over de operatie, hangt veel af van de volledige preoperatieve voorbereiding van patiënten. De moeilijkst te implementeren eis die wordt opgelegd aan patiënten met aanzienlijk overgewicht is de noodzaak om het lichaamsgewicht te verlagen tot acceptabele waarden en het vervolgens te stabiliseren. Als dit niet volledig mogelijk is voor patiënten, is het raadzaam liposuctie van de voorste buikwand uit te voeren vóór de buikwandcorrectie.

Met een aanzienlijk overgroeide voorste buikwand, wanneer de operatie is gepland om de abdominale omtrek aanzienlijk te verminderen, is vooral de voorbereiding van de darm van belang. Naast de standaardreiniging, worden dergelijke patiënten aanbevolen om twee dagen voorafgaand aan de operatie te vasten.

Bij het plannen van een uitgebreide onthechting van de huid-vetklep, is het grote belang de weigering van patiënten om 2 weken vóór de operatie en een maand erna te roken.

• Correcte markering van het bedieningsveld

De toegangsmarkering wordt uitgevoerd met de verticale positie van de patiënt, wanneer de zachte weefsels van de voorste buikwand worden verlaagd door de zwaartekracht. Rekening houdend met de individuele mobiliteit van de huid-vetlaag, markeert de chirurg de toegangslijn, de voorgestelde grenzen voor scheiding en excisie van weefsels. Markeer ook de middelste lijn waarop de navel moet worden geplaatst.Aan het einde van de markup bepaalt de chirurg de symmetrie van de toegepaste lijnen.

• Optimale toegang

Ondanks de verschillende benaderingen die worden voorgesteld voor de implementatie van abdominoplastiek, wordt de horizontale incisie onderaan de buik het vaakst gebruikt. Het maximale esthetische effect van de toepassing wordt bereikt door het aanbrengen van zelfs een lang litteken binnen de zone van "zwembroek" (zwempak). Deze zone is individueel voor elke patiënt en moet vóór de operatie worden gemarkeerd. Dit houdt rekening met de mate van verplaatsing van zowel de bovenste als onderste randen van de wond.

In veel gevallen is de lagere laterale toegang echter ontoereikend en wordt deze gecombineerd met verticale mediane toegang. Dit is handig in de volgende situaties:

• als er een middelhoog litteken na laparotomie is;
• met een relatief kleine overmaat aan zachte weefsels in de voorste buikwand,
• waardoor het niet mogelijk is de dekglaasjes in de caudale richting te bewegen zonder een verticale hechting onder de navel te vormen;
• uitgedrukt verticale vet "gevangen" langs de rectus abdominis, en de aanzienlijke dikte van de onderhuidse vetlaag in de omgeving, waardoor klassieke abdominoplasty uitgevoerd vanaf de onderste horizontale toegang, onvoldoende effectief.

• Rationeel loslaten van de huid-vetklep

Losmaken van de huid en vet klep aan de diepe fascia is een belangrijk onderdeel van abdominoplasty en kan zich uitstrekken tot de zwaardvormig en zijdelings - afhankelijk van het type abdominoplasty: aan de rand van de ribbenboog en de voorste axillaire lijn, of slechts paramediane lijnen.

Zoals bekend is, is het natuurlijke resultaat van het loslaten van de velvetflap ten eerste de vorming van uitgebreide wondoppervlakken, en ten tweede, de verlaging van de bloedsomloop van de weefsels langs de rand en in het centrale deel van de flap.

Hoe groter het oppervlak van het wondoppervlak, hoe groter de kans op hematoom en grijze formatie in de postoperatieve periode. Anderzijds kan een afname van de bloedtoevoer van de huidvetklep naar een kritisch niveau leiden tot de ontwikkeling van marginale necrose en daaropvolgende ettering. Dat is de reden waarom een van de belangrijke principes van abdominoplasty het principe is van optimale losmaking van de huid-vetklep. Het wordt enerzijds gerealiseerd door de scheiding van weefsels alleen in die minimaal noodzakelijke schalen die de chirurg in staat stellen om effectief de taak op te lossen van het naar beneden bewegen van de flap met uitsnijden van overtollig zacht weefsel.

Anderzijds, een belangrijk onderdeel van deze fase van de operatie wordt de isolatie en het behoud van het deel perforerende vaten, die zijn aangebracht op het randgedeelte van de huid en vetafscheiding flap en kunnen deelnemen aan de voeding, zonder hinder voor het verkeer van de weefsels in het caudale richting.

Een belangrijke rol wordt ook gespeeld door de minimale traumatisering van de verdeelde weefsels, die de productie van sereuze vloeistof in de postoperatieve periode vermindert. Met het oog op deze belangrijke omstandigheid, moet het loslaten van de weefsels worden gemaakt met een scalpel in plaats van met een elektronenmes. Het is ook raadzaam om ongeveer een halve centimeter vetweefsel achter te laten op het oppervlak van de spieraponeurotische laag.

• Plasticiteit van de spieraponeurotische laag

De overgroei van de musculo-aponeurotische laag van de voorste buikwand is een gevolg van zwangerschap en, in combinatie met veranderingen in de oppervlakteweefsels, verslechtert aanzienlijk de contouren van de romp. Daarom is het verplichte deel van radicale abdominoplastiek het creëren van duplicatie van het oppervlakkige blad van de aponeurose van de voorste buikwand. Continue hechting wordt opgelegd door een sterk monofilament (makson of nylon nr. 0) na voorlopige markering van de invalshoeken. De tweede laag van matrasnaden kan ook overal worden aangebracht of alleen op sommige plaatsen (aan beide zijden van de navel, aan de uiterste punten van de regel van duplicatie en in de ruimten ertussen).

In de regel is de breedte van de duplicatie 3-10 cm, en soms meer. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat met een aanzienlijke hoeveelheid van de gehechte aponeurose sectie, deze procedure de intra-abdominale druk verhoogt en een significant effect heeft op de positie van de navel en de toestand van de huid-vetklep die het gegeven gebied bedekt.

Bij het naderen van de punten op het vooroppervlak van de vagina recti daartussen liggende weefsels (waaronder maag) worden verschoven in de diepte, en in de grotere mate dan breder gedeelte aponeurose, waarbij duplikatury creëert. Met een breedte van dit gedeelte van meer dan 10 cm, een diepe navel en een aanzienlijke dikte van de vetlaag om de navel zonder onnodige spanning met het huidoppervlak te verbinden, faalt het soms. Dit kan de basis zijn voor het verwijderen van de navel met het daaropvolgende plastic.

Anderzijds, de convergentie recti leidt tot de vorming van overtollige huid en vet van de flap breedte uitsteken van de huid contour in de epigastrische gebied van de wond en de vorming van een holte die gevormd hematoom. Met een relatief kleine overmaat aan zachte weefsels, kan dit probleem worden opgelost door catgut-hechtingen aan te brengen tussen het diepe oppervlak van de huid-vetklep en de aponeurose.

Wanneer een grote overmaat huid chirurg voor de keuze: ofwel de zone van losraken van de klep vergroten en daardoor een overmaat verdelen over een groter gebied of een optionele mediaan toegang, waarbij het losmaken flapgebied (zijdelingse richting) kan worden geminimaliseerd.

Met uitgesproken ontspanning van de musculo-aponeurotische laag van de voorste buikwand, kan de plasticiteit van de aponeurose van de externe schuine spier aanvullend worden uitgevoerd.

Bij het vormen van de duplicatie van aponeurose, is het noodzakelijk om rekening te houden met de mate van toename in intra-abdominale druk door het evalueren van de mate van verandering in intrapulmonaire druk volgens de indicaties van een manovacuümmeter van het anesthesieapparaat. Relatief veilige toename van de drukweerstand mag niet meer zijn dan 5-7 cm water. Art. Een significantere toename van de intrapulmonaire druk in de vroege postoperatieve periode kan leiden tot een verstoring van de ademfunctie, tot de ontwikkeling van longoedeem.

• Optimale locatie en vorm van de navel

De "ideale navel" moet zich op de mediane lijn in het midden tussen het slokdarmproces en het schaambeen bevinden ter hoogte van de voorste superieure iliacale wervelkolom of ongeveer 3 cm daarboven. Afwijkingen van de mediaanlijn na transpositie van de navel kunnen optreden: 1) bij afwezigheid van pre-operatieve markering; 2) bij het onnauwkeurig bepalen van het niveau van de locatie van de navel in de loop van de operatie; 3) met asymmetrische toepassing en aanscherping van de hechtnaden; 4) met een onnauwkeurig gevormd duplicaat van de aponeurose van de buikwand; 5) met asymmetrische resectie van de randen van de flap en een onjuiste positie van de patiënt op de operatietafel.

R.Baroudi en M.Moraes ontdekten dat de structuur van het lichaam de vorm van de navel beïnvloedt, zowel vóór als na de operatie. Bij zwaarlijvige patiënten is de navel dieper en breder, en in een dunne huid is hij klein of uitpuilend. Met een dunne huid en een beperkte hoeveelheid vetweefsel is het niet mogelijk om een diepe navel te vormen in dunne mensen.

Bij het uitvoeren van een buikwandcorrectie zijn er drie hoofdopties voor de tactiek van de chirurg in relatie tot de navel.

• De navel blijft intact met lagere buikwandcorrectie en met dermolipectomie, wanneer de zone van onthechting van de huidvet klep op de voorste buikwand zich niet uitstrekt tot het epigastrische gebied. Deze tactiek wordt gebruikt voor matig uitgesproken veranderingen in de voorste buikwand, voornamelijk in de lagere buikstreek, of in het geval van een verminderd aantal operaties, met contra-indicaties voor uitgebreidere interventies.
• Tijdens een buikwandcorrectie wordt de navel vastgehouden en gefixeerd (met of zonder plastic) in de orthotopische positie op het overeenkomstige punt van de verplaatste huidvetklep. Dit is de meest voorkomende optie die wordt gebruikt voor het plastic van de voorste buikwand.
• Excisie van de navel, die noodzakelijk kan worden met de uitgebreide duplicatie van de aponeurose in combinatie met een significante dikte van de vetlaag van de voorste buikwand. Het is begrijpelijk dat de mogelijkheid om deze optie te gebruiken vooraf met de patiënt moet worden overeengekomen.

De belangrijkste opties voor het plastic van de navel met abdominoplastiek. De nieuwe navellokalisatie wordt bepaald met de ontrafelde positie van de patiënt (!) Op de operatietafel nadat de huidvetflap volledig is geïsoleerd, in caudale richting is verplaatst en is gefixeerd door tijdelijke naden langs de eerder gemarkeerde middellijn. Gebruik de speciale markeerclip Pitanga met lange brunches om de nieuwe positie van de navel te markeren.

Afhankelijk van de dikte van het subcutane weefsel en de voorkeuren van de chirurg kunnen drie basisversies van de navel worden gebruikt.

Bij relatief dunne onderhuids vet ter plaatse van de toegepaste dwarsdoorsnede lengte van ongeveer 1,5 cm navel, en na vergelijking van de snijranden met de randen gehecht aan de navel aponeurose capture weefsel in vier punten zich op een gelijke afstand van elkaar.

Deze naden kunnen onvolledig worden aangedraaid en alleen met dezelfde aanscherping van de knooppunten van de navel bevindt zich symmetrisch. De volgende naden verbinden alleen de randen van de gesneden huid. Deze procedure kan zowel worden uitgevoerd zonder de duplicatie van de aponeurose te veroorzaken, als erna.

Met een grotere dikte van het onderhuidse vet of als de chirurg een diepere navel wenst, leidt een aanzienlijke aanscherping van de hoofdhechting tot een verdieping van de randen van de wond en tot compressie van het onderliggende vet. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van necrose van vetweefsel met daaropvolgende ettering van de wond.

Om dit te laten gebeuren, moet de chirurg accijnzen op het gebied van het onderhuidse vet, gelegen langs de diepe rand van het nieuw gecreëerde kanaal in de flap. Hierna leidt hechten niet tot stoornissen in de microcirculatie.

Een andere optie is mogelijk voor het plastic van de navel, wat een cosmetischer resultaat geeft. Deze methode bestaat uit het feit dat een driehoekige flap met een zijde van ongeveer 15-20 mm is gevormd op de navellocatie, tegenover de basis met een breedte van ongeveer 15 mm in de caudale richting.

De navel wordt verticaal in zijn distale deel ontleed en de gevormde driehoekige flap wordt in de navelinsnijding genaaid. Daarnaast worden 1-2 hechtingen aangebracht op het schedelgedeelte van de driehoekige incisie, wat leidt tot een verdieping van de navel.

Na het verwijderen van de navel, kan het plastic worden uitgevoerd door excisie van subcutaan vet (totaal of gedeeltelijk) op het niveau van de toekomstige navel met de daaropvolgende benadering van het verdunde stukje van de flap tot de aponeurose met behulp van hechtingen.

• Overtollig zacht weefsel van de flap verwijderen en de wond hechten

Na verplaatsing van de cutaneous fat flap in de distale richting met de gelijkgerichte positie van de romp van de patiënt, wordt de afsnijdingslijn van overtollig weefsel bepaald door een speciale markeerklem. Hierna wordt overtollige flap verwijderd.

Een belangrijke voorwaarde voor deze fase van de operatie is de mogelijkheid om de wond later te hechten met minimale spanning op de lijn van de huidgewrichten. Tegelijkertijd is een lichte spanning op de naadlijn aanvaardbaar en doelmatig, omdat anders een weke delen vouw in de onderzijde van de buik kan achterblijven. Daarom wordt de operatietafel na het markeren van de grenzen van het uitsnijden van weefsels met 25-30 ° gebogen, waardoor de naadlijn, inclusief de dichtstbijzijnde postoperatieve periode, volledig wordt verlicht.

Bij het sluiten van de wond worden de volgende principes gebruikt:

• een aanzienlijke verplaatsing van de flap van huid en vet in de caudale richting hechtingen onder spanning, maar alleen voor oppervlakkige fascia dichte plaat, terwijl de huid naden moet worden bedekt met minimale spanning;
• in verband met een groot wondoppervlak en het risico van hun verplaatsing ten opzichte van elkaar tijdens bewegingen (met daaropvolgende ontwikkeling seroom) raadzaam enkele catgut hechtdraden verbinden van de diepe oppervlak van de flap van huid en vet en het oppervlak van de aponeurose leggen;
• De distale delen van de wond worden afgevoerd door buizen (met actieve aspiratie van wondinhoud), waarvan de einden worden verwijderd door het schaamdeel van de schaamstreek;
• Bij het hechten van de wond worden diepe catguthechtdraden aangebracht op het vetweefsel, de huidnaadlaag met Vicril nr. 3/0 en passend bij de randen van de huid met de verwijderde steek met een nr. 4/0 transplantaat;
• na het hechten van de wond wordt de romp gefixeerd met een speciaal zacht compressiekorset, dat zorgt voor de fixatie van zachte weefsels in de postoperatieve periode.

Er zijn twee hoofdopties voor het sluiten van de huidwond. Bij voldoende verplaatsing van de huidmesflap in de caudale richting, kan de distale rand van de wond worden vergeleken zonder spanning met de centrale rand, die langs de middellijn van de buik zich bevindt op de j-overgang van de geselecteerde navel.

Bij onvoldoende beweeglijkheid van de huid-vetflap is het niveau van de navelopening meer craniaal, waardoor de chirurg de naadlijn in een verticale richting enkele centimeters voortzet wanneer de wond uiteindelijk wordt gesloten.

• Postoperatief management van patiënten

De belangrijkste principes van postoperatief beheer van patiënten zijn, enerzijds, relatieve immobilisatie van weefsels in het gebied van de operatie, en anderzijds - vroege activering van patiënten.

Immobilisatie van weefsels wordt verzekerd door de matig gebogen torso van de patiënt te houden vanaf het einde van de operatie en gedurende de eerste postoperatieve week. Dit wordt mogelijk gemaakt door een strak verband dat de flap op de aponeurose drukt en voorkomt dat het weefsel beweegt. Ten slotte is een belangrijk element van het beheer van de patiënt bedrust gedurende de eerste 24 uur na de operatie, wanneer de patiënt het hongerige dieet verlaat.

Langere immobilisatie van de patiënt is beladen met de ontwikkeling van gevaarlijke complicaties zoals tromboflebitis en trombo-embolie. Daarom worden in de postoperatieve periode speciale behandelingsregimes gebruikt, waaronder:

• gedoseerde infusietherapie gericht op het verbeteren van de reologische eigenschappen van bloed;
• controle van het stollingssysteem van bloed, volgens de indicaties - het beloop van preventieve behandeling met fractasparine;
• gedoseerde rug- en ledematenmassage van de patiënt, 3-4 maal per dag uitgevoerd, terwijl de buigpositie van de romp gehandhaafd bleef;
• Lopend vanaf de 2-3ste dag na de operatie met behoud van een half gebogen positie van de romp van de patiënt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]