Rosacea

Rosacea is een van de meest voorkomende huidaandoeningen waarmee een praktiserend dermatoloog te maken krijgt. De geschiedenis van het onderzoek naar rosacea is lang en ingewikkeld. De belangrijkste symptomen van de ziekte zijn al sinds de oudheid bekend en hebben vrijwel geen pathomorfe kenmerken vertoond, maar er is nog steeds geen algemeen aanvaarde definitie van deze ziekte.

In het buitenland is de geaccepteerde klinische definitie van rosacea een ziekte die zich manifesteert door aanhoudende roodheid van het centrale deel van het gezicht, met name de uitstekende oppervlakken, met verwijde huidvaten die duidelijk zichtbaar zijn tegen de achtergrond, vaak vergezeld van het verschijnen van papulaire en papulopustuleuze huiduitslag, evenals de mogelijke ontwikkeling van kegelvormige misvormingen van de uitstekende delen van het gezicht.

[ 1 ]

Oorzaken couperose

Rosacea wordt meestal gedefinieerd als een angioneurose van de voornamelijk veneuze verbinding van de vasculaire plexus van de lederhuid, op basis van de meest algemeen aanvaarde hypothese over de pathogenese van de ziekte.

De ziekte ontwikkelt zich het vaakst bij vrouwen in de tweede tot vierde levensdecade, die een genetisch bepaalde aanleg hebben voor voorbijgaande roodheid van de huid van het gezicht, minder vaak van de hals en het zogenaamde decolleté.

Omdat de pathologische veranderingen in de huid van patiënten met rosacea zich voornamelijk in het gezicht voordoen, hebben de cosmetische betekenis van de aandoening en het optreden van secundaire psychosomatische problemen bij patiënten met rosacea geleid tot een zeer actieve deelname van de maatschappij aan het onderzoek naar deze aandoening. Als gevolg hiervan zijn in ontwikkelde landen nationale verenigingen voor de studie van rosacea opgericht, bestaande uit zeer invloedrijke commissies van professionals die tijdschriften over het probleem volgen en onder andere financiële steun verlenen aan onderzoek op dit gebied. Als een soort informatiecentra publiceren deze verenigingen regelmatig moderne, algemene standpunten van experts over kwesties als classificatie, pathogenese en behandelmethoden. Vaak komen deze standpunten niet overeen met de historisch vastgestelde standpunten.

[ 2 ], [ 3 ]

Pathogenese

De pathogenese van rosacea blijft onduidelijk. Er bestaan veel theorieën, maar geen daarvan claimt de leidende te zijn, omdat deze nog niet volledig bewezen is. Sommige van deze theorieën zijn gebaseerd op de resultaten van systematische studies naar de relatie tussen het ontstaan van rosacea en verschillende initiërende factoren en aandoeningen, andere op de resultaten van individuele observaties.

De belangrijkste etiopathogenetische mechanismen zijn de vasodilatatie van de vasculaire plexus van de dermis als gevolg van de implementatie van het aangeboren kenmerk van de vasomotorische activiteit van de hypothalamus-hypofyse, als een van de mechanismen van thermoregulatie van de hersenen onder omstandigheden van verhoogde temperatuur (als gevolg van de werking van fysieke of psycho-emotionele factoren) en de daarmee gepaard gaande bloedstroom in het carotisbekken.

Het effect van ultraviolette straling, dat volgens veel onderzoekers leidt tot de vroege ontwikkeling van teleangiëctasieën, is nog niet volledig verklaard en de rol ervan in de pathogenese van rosacea wordt nog steeds bediscussieerd. De combinatie van paretisch verwijde bloedvaten en langdurige UFO leidt tot dystrofische veranderingen in de intercellulaire matrix van de dermis en gedeeltelijke desorganisatie van vezelachtige structuren van bindweefsel door de ophoping van metabolieten en pro-inflammatoire mediatoren. Dit mechanisme wordt beschouwd als een van de belangrijkste factoren bij de ontwikkeling van hypertrofische rosacea.

De kolonisatie van het spijsverteringsstelsel door een van de subpopulaties van Helicobacter pylori, die cytotoxische stoffen produceert die de afgifte van vasoactieve stoffen zoals histamine, leukotriënen, prostaglandinen, tumornecrosefactor en enkele andere cytokinen stimuleren, wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van de ontwikkeling van erythematotelangiectatische rosacea.

Overmatige consumptie van alcohol, pittig eten en specerijen wordt momenteel slechts beschouwd als een factor die de manifestaties van de ziekte verergert, maar heeft geen etiologische betekenis. Net zoals de rol van Demodex folliculorurn, een typische commensaal, momenteel wordt erkend als een factor in de verergering van het huidproces, met name bij de papulo-pustuleuze vorm van rosacea.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen couperose

Het klinische beeld van erythematotelangiectatische rosacea wordt gekenmerkt door het optreden van erytheem, aanvankelijk van voorbijgaande aard, toenemend met opvliegers en vervolgens persistent, voornamelijk op de wangen en de zijkanten van de neus. De kleur van het erytheem kan variëren van helderroze tot blauwrood, afhankelijk van de duur van de ziekte. Tegen de achtergrond van dit erytheem ontwikkelen patiënten teleangiëctasieën van verschillende diameters, weinig of matige vervelling en zwelling van de huid. De meeste patiënten klagen over een branderig en tintelend gevoel in het erytheemgebied.

De symptomen van de ziekte worden verergerd door blootstelling aan lage en hoge temperaturen, alcohol, pittig eten en psycho-emotionele stress. Patiënten met dit type rosacea worden gekenmerkt door een verhoogde gevoeligheid van de huid voor externe middelen en uv-straling. Zelfs milde crèmes en zonnebrandcrèmes kunnen een toename van ontstekingsverschijnselen veroorzaken. De meeste patiënten met dit type rosacea hebben geen voorgeschiedenis van acne vulgaris.

Vormen

De classificatie van rosacea is nog steeds onderwerp van discussie. Historisch gezien wordt aangenomen dat de ziekte zich kenmerkt door een gefaseerd beloop. De classificatie van de deskundigencommissie van de American National Rosacea Society uit 2002 wijst echter op het bestaan van vier hoofdtypen rosacea (erythemateus-teleangiëctatisch type, papulopustulair type, fymateuze en oculaire typen, overeenkomend met het hypertrofische stadium en oftalrosacea in de nationale classificatie). Ook de transformatie van het ene type naar het andere wordt in twijfel getrokken, met uitzondering van gevallen van rhinophymaontwikkeling bij patiënten met het papulopustulair type rosacea.

Papulopustuleuze rosacea wordt gekenmerkt door een vergelijkbaar klinisch beeld, maar bij dit type rosacea zijn er minder klachten over erytheemgevoel dan bij het erythematotelangiëctatische type. Patiënten maken zich vooral zorgen over papulaire huiduitslag. Deze wordt gekenmerkt door een helderrode kleur en perifolliculaire ligging. Individuele papels kunnen bekroond zijn met een kleine ronde puist, maar dergelijke papulopustuleuze elementen zijn schaars. Vervelling is meestal afwezig. Vorming van aanhoudend oedeem op de plaats van wijdverspreid erytheem is mogelijk, wat vaker voorkomt bij mannen.

De fymateuze of hypertrofische vorm van rosacea wordt gekenmerkt door aanzienlijke weefselverdikking en een onregelmatige bobbeling van het huidoppervlak. Dergelijke veranderingen op de neushuid worden rhinophyma genoemd, metaphyma is een verandering van de huid van het voorhoofd; gnathophyma is een verandering van de pijnappelklier in de kin; otophyma is een verandering van de oorschelpen (kan ook eenzijdig zijn); veel minder vaak treft het proces de oogleden - blepharophyma. Er bestaan vier histopathologische varianten van pijnappelklierformaties: glandulair, fibreus, fibroangiomateus en actinisch.

Het oculaire type, of ophthalrosacea, wordt klinisch overwegend vertegenwoordigd door een combinatie van blefaritis en conjunctivitis. Recidiverende chalazion en meibomitis gaan vaak gepaard met het klinische beeld. Conjunctivale teleangiëctasieën komen vaak voor. De klachten van patiënten zijn niet-specifiek; branderigheid, jeuk, fotofobie en een gevoel van een vreemd voorwerp worden vaak opgemerkt. Ophthalrosacea kan gecompliceerd worden door keratitis, scleritis en iritis, maar in de praktijk komen dergelijke veranderingen zelden voor. In zeldzame gevallen gaan de oogklachten vooraf aan de huidklachten.

Er bestaan speciale vormen van de ziekte: lupoïde, steroïde, conglobata, fulminante, gramnegatieve rosacea, rosacea met solide persisterend oedeem (ziekte van Morbigan), etc.

Met name lupoïde rosacea (rosacea lupoides, granulomateuze rosacea, Lewandowsky tuberculoïde) wordt gekenmerkt door de vorming van een granuloomachtig vreemd lichaam. Een geelbruine kleur van de papels is zichtbaar tijdens diascopie. Een doorslaggevende rol in de diagnostiek speelt histologisch onderzoek van het karakteristieke element.

[ 10 ]

Diagnostics couperose

De diagnose, volgens het Amerikaanse Comité voor de Studie van Rosacea, is gebaseerd op anamnestische gegevens. Deze wijzen allereerst op het bestaan van aanhoudend erytheem in het centrale deel van het gezicht gedurende ten minste 3 maanden. Klachten over een branderig en tintelend gevoel in het gebied van dit erytheem, een droge huid en het optreden van teleangiëctasieën, het verschijnen van papels tegen een achtergrond van stagnerend erytheem, hypertrofie van de uitstekende delen van het gezicht en het vaststellen van oogletsel stellen ons in staat om het type rosacea te bepalen.

[ 11 ], [ 12 ]

Differentiële diagnose

Voor de differentiële diagnose is het noodzakelijk om eerst echte polycytemie, bindweefselziekten, carcinoïd en mastocytose uit te sluiten. Daarnaast is het noodzakelijk om rosacea te differentiëren van periorificiale of steroïde dermatitis en contactdermatitis, inclusief fotodermatitis. Laboratoriumdiagnostiek wordt voornamelijk uitgevoerd door andere ziekten uit te sluiten, aangezien er nog geen specifieke tests zijn om rosacea aan te tonen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling couperose

Tegenwoordig is het behandelprobleem veel beter uitgewerkt dan de pathogenese en etiologie van rosacea. De therapeutische aanpak hangt grotendeels af van het klinische type van de aandoening. Het succes van de behandeling van rosacea is echter afhankelijk van de gezamenlijke inspanningen van de arts en de patiënt om de uitlokkende factoren te bepalen, die strikt individueel zijn. Meestal omvatten deze meteorologische factoren: blootstelling aan zonnestraling, hoge en lage temperaturen, wind en de daarmee gepaard gaande schurende effecten; voeding: consumptie van warme en koolzuurhoudende dranken, alcohol, pittig eten en overmatig eten; neuro-endocriene factoren: emotionele effecten, climacterisch syndroom en andere endocrinopathieën die gepaard gaan met een verhoogde bloedcirculatie in de carotisslagader; iatrogene factoren, waaronder zowel systemische geneesmiddelen die gezichtserytheem veroorzaken (bijvoorbeeld nicotinezuurpreparaten, amiodaron) als externe geneesmiddelen, waaronder cosmetica en detergenten met een irriterend effect (waterdichte cosmetica en toners, waarvan de verwijdering het gebruik van oplosmiddelen vereist, evenals detergenten die zeep bevatten). Het wegnemen of verminderen van de invloed van deze factoren heeft een aanzienlijke invloed op het verloop van de ziekte en verlaagt de kosten van de medicamenteuze behandeling.

De basis van de behandeling is adequate dagelijkse huidverzorging. Dit omvat allereerst zonnebrandcrèmes. Deze moeten worden gekozen rekening houdend met de verhoogde gevoeligheid van de huid van patiënten met rosacea. Het minst irriterende effect hebben neutrale preparaten (titaniumdioxide, zinkoxide), die door hun fysische eigenschappen de ultraviolette straling van de huid blokkeren. Preparaten met chemische ultravioletfilters, die aan patiënten met rosacea kunnen worden aanbevolen, mogen geen natriumlaurylsulfaat, menthol of kamfer bevatten, maar juist siliconen (dimethicon, cyclomethicon). Deze verminderen de irritatie van zonnebrandcrèmes aanzienlijk en zorgen voor hun waterbestendigheid en lage comedogeniciteit.

De basis van de aanbevelingen voor dagelijkse huidverzorging is het regelmatig gebruik van lichtgekleurde, groenachtige, vetmakende preparaten voor dagelijks gebruik. Het is raadzaam om deze tweemaal daags in een dunne laag aan te brengen als basis voor make-up, bij voorkeur in de vorm van poeder of een geschudde mix. Het is belangrijk om te onthouden dat het herstel van de barrièrefunctie een zeer belangrijk onderdeel is van de behandeling van rosacea, een aandoening die wordt gekenmerkt door een verhoogde gevoeligheid van de huid.

Momenteel wordt topische behandeling als de voorkeur beschouwd voor alle vormen van rosacea, met uitzondering van hypertrofische rosacea, waarvoor chirurgische behandeling en systemische synthetische retinoïden het meest effectief zijn. Talrijke vergelijkende studies, uitgevoerd in onafhankelijke centra volgens de principes van evidence-based medicine, hebben de afwezigheid van statistisch betrouwbare gegevens over de superieure werkzaamheid van systemische behandeling aangetoond. Zo is bijvoorbeeld aangetoond dat de werkzaamheid van systemische tetracycline-antibiotica niet afhankelijk is van de dosis en toedieningsfrequentie van het geneesmiddel en blijkbaar niet verband houdt met hun antimicrobiële werking. Hetzelfde geldt voor systemisch gebruik van metronidazol, hoewel het als alternatief kan dienen voor tetracycline-antibiotica in gevallen waarin deze laatste gecontra-indiceerd zijn. Veronderstellingen over de werkzaamheid van metronidazol tegen Demodex spp., die overleven in omstandigheden met hoge concentraties metronidazol, zijn ongegrond gebleken. Deze geneesmiddelen worden echter nog steeds veel gebruikt, maar hun gebruik is niet goedgekeurd door organisaties zoals de Federal Drug and Food Administration (FDA) in de VS. Bij lupoïde rosacea worden systemische tetracyclines voorgeschreven; er zijn aanwijzingen voor de effectiviteit van phthivazide.

Het meest effectief wordt beschouwd als het gecombineerde gebruik van externe preparaten van azelaïnezuur met externe preparaten van metronidazol of clindamycine. Er zijn talrijke publicaties over de effectiviteit van tacrolimus of pimecrolimus. Zwavelhoudende preparaten en benzoylperoxide blijven relevant, hoewel een mogelijke irriterende bijwerking van deze geneesmiddelen wordt opgemerkt. Bij de eerste manifestaties van de phymateuze vorm van rosacea bleek monotherapie met isotretinoïne in normale doses het meest effectief. Bij de behandeling van gevormde rhinophyma kan men echter niet zonder plastische chirurgiemethoden, die vaak worden gecombineerd met diverse thermische effecten. In dit opzicht verdient moderne foto- en lasertherapie speciale aandacht. Bronnen van incoherente intense lichtstraling (IPL), diode, KTR, alexandriet en, de modernste, langpuls neodymiumlasers op yttrium-aluminium-granaat (Nd; YAG-lasers) worden gebruikt. Laserbehandeling lijkt effectiever en goedkoper te zijn, zowel bij teleangiëctasieën (selectieve fotothermolyse) als bij collageenreorganisatie door thermische stimulatie van fibroblasten, hoewel het gebruik van IPL-lichtbronnen vaak beter wordt verdragen. Bij de behandeling van hypertrofische rosacea heeft laserdermabrasie de laatste tijd een van de belangrijkste posities ingenomen vanwege de veiligheid ervan.

Microstroomtherapie wordt veel gebruikt als fysiotherapeutische behandeling. De effectiviteit ervan is vooral te danken aan de herverdeling van vocht in het gezichtsweefsel en het herstel van de lymfedrainage. Microstromen bevorderen ook effectief het herstel van de beschadigde huidbarrière en voorkomen de dissociatie van saprofytische microflora.