Cardiotocografie tijdens de bevalling

Het is vastgesteld dat de foetale hartactiviteit in de eerste fase van de bevalling, bij afwezigheid van hypoxie, niet significant verandert en de hartslag gemiddeld 120-160 slagen per minuut bedraagt. Volgens de auteurs heeft een scheuring van de vruchtzak hier ook geen invloed op.

In de tweede periode van de bevalling kunnen zich gevaarlijkere situaties voordoen. GM Savelyeva et al. (1978) zijn van mening dat tijdens hartbewaking de criteria voor initiële en uitgesproken tekenen van foetale hypoxie verschillen in de eerste en tweede periode van de bevalling. In de eerste periode beschouwen de auteurs bradycardie tot 100 slagen/min en tachycardie van niet meer dan 180 slagen/min, evenals periodiek optredende monotonie van het ritme en kortdurende late vertraging van de hartslag als initiële tekenen van hypoxie. In de tweede periode van de bevalling zijn de initiële tekenen van foetale hypoxie bradycardie (90-110 slagen/min), aritmie, late en Y-vormige vertraging van de hartslag buiten de weeën.

Tijdens de bevalling moeten bij de analyse van het cardiotocogram (CTG) systematisch drie parameters in acht worden genomen: de basale frequentie van de hartslag van de foetus, de variabiliteit van de basale lijn en afwijkingen die gepaard gaan met baarmoedercontracties. Deceleraties zijn de belangrijkste parameter voor de conditie van de foetus. Ze worden gedefinieerd als een afname van de basale frequentie van het cardiotocogram, zijn geassocieerd met baarmoedercontracties en moeten worden onderscheiden van bradycardie, dat zich eenvoudigweg manifesteert als een afname van het basale niveau van het cardiotocogram zonder baarmoedercontracties. Bij het beoordelen van de conditie van de foetus is het uiterst belangrijk om de tijdsrelaties tussen baarmoedercontracties en deceleraties te bepalen.

Momenteel worden er in de wetenschappelijke en praktische activiteiten van gynaecologen over de hele wereld drie classificaties van vertraging het meest gebruikt:

• Caldeyro-Barcia-classificatie (1965);
• Hone's classificatie (1967);
• Sureau-classificatie (1970).

Caldeyro-Barcia-classificatie. Bij een chronologische vergelijking van de tijdfasen van de baarmoedercontractie met het begin, de duur en het einde van de foetale deceleratie, werden drie meest typische curvevarianten geïdentificeerd. Er zijn twee soorten deceleratie: diep I en diep II. Volgens de Caldeyro-Barcia-classificatie is deceleratie de tijdsrelatie tussen het laagste punt van de deceleratie en de apex van de corresponderende baarmoedercontractie.

Bij het eerste type wordt kort na het begin van de wee een vertraging van de hartslag van de foetus waargenomen, die snel overgaat en, zodra de wee stopt, weer normaal wordt (dip I). Vertragingen van dit type duren meestal niet langer dan 90 seconden en de hartslag is minimaal 100 slagen per minuut.

Bij het tweede type begint de vertraging bij de foetus 30-50 seconden na het hoogtepunt van de wee en houdt deze enige tijd aan nadat de wee is geëindigd (dip II). In dit geval is de hartslag van de foetus zelden lager dan 120 slagen per minuut. Zeer zelden kan de vertraging dieper zijn - tot 60 slagen per minuut of minder. De duur van een dergelijke vertraging is meestal ook niet langer dan 90 seconden. In dergelijke gevallen is zogenaamde compensatoire tachycardie mogelijk na het einde van de wee. Dit type vertraging gaat vaak gepaard met acidose bij de foetus.

Hone's classificatie. Deze classificatie houdt rekening met twee hoofdcriteria: de relatie tussen het tijdstip van het begin van de contractie en het begin van de vertraging en de vorm ervan. Hone onderscheidt drie soorten vertraging:

• Vroege deceleraties beginnen met baarmoedercontracties en hebben een regelmatige vorm. Deze deceleraties worden momenteel als fysiologisch beschouwd vanwege de compressie van het foetale hoofd;
• Late deceleraties beginnen 30-50 seconden na het begin van de baarmoedercontractie en hebben eveneens een regelmatige vorm. Ze worden veroorzaakt door foetale hypoxie;
• Variabele deceleraties worden gekenmerkt door verschillende tijdstippen van optreden in relatie tot het begin van de baarmoedercontracties en zijn een combinatie van de eerste twee typen deceleraties. Ze zijn variabel in vorm en in de relatie tussen de ene deceleratie en de andere. Bovendien zijn ze verschillend in relatie tot baarmoedercontracties. Het optreden van dergelijke deceleraties gaat gepaard met compressie van de navelstreng. Als de compressie van de navelstreng kort duurt, heeft dit geen schadelijk effect op de foetus. Langdurige compressie van de navelstreng of een significante toename van de intra-uteriene druk kan een schadelijk effect hebben op de foetus. Variabele deceleraties kunnen ook worden waargenomen bij het vena cava inferior-syndroom.

Suro-classificatie. Er zijn drie soorten vertraging: gelijktijdige vertraging, restvertraging en amplitude van de vertraging.

Bij gelijktijdige vertraging valt het einde van de samentrekking qua tijd samen met het einde van de vertraging.

Restvertraging wordt gekenmerkt door het feit dat er na het einde van de contractie een zogenaamde restvertraging overblijft.

De vertragingsamplitude is de amplitude van de vertraging ten opzichte van het basisniveau.

Er zijn 3 soorten vertragingsamplitude: matig, bedreigend en gevaarlijk.

Bij gelijktijdige vertragingen ligt een matige amplitude binnen de 30 slagen/minuut, een bedreigende amplitude tot 60 slagen/minuut en als deze hoger ligt, is de amplitude gevaarlijk.

Bij restvertragingen ligt de matige amplitude al binnen de 10 slagen/minuut, een bedreigende amplitude tot 30 slagen/minuut en 30-60 slagen/minuut wordt als een gevaarlijke amplitude beschouwd.

De classificatie van Suro is gebaseerd op de volgende principes:

• er moet rekening worden gehouden met alle vertragingen;
• Vertragingen dienen als het meest informatief te worden beschouwd als ze de vorm aannemen van late vertragingen of als ze langdurig zijn in verhouding tot de samentrekkingen van de baarmoeder;
• het gevaar voor de foetus neemt toe naarmate de amplitude van de vertragingen toeneemt (dit patroon is vastgesteld voor zowel late als variabele vertragingen);
• Momenteel zijn er nog steeds aanzienlijke meningsverschillen over de pathofysiologische oorsprong van de vertragingen. Daarom is het in de eerste plaats noodzakelijk om hun prognosewaarde te kennen. Als er gegevens zijn over compressie van de navelstreng, moet de gynaecoloog dit type vertraging beschouwen als een gevaar voor de foetus.

Op basis van de gepresenteerde gegevens is het raadzaam om bij het monitoren van vrouwen in risicogroepen en bij het kiezen van de meest rationele bevallingsmethode, met name bij de keuze voor een bevalling via de buik, rekening te houden met de volgende punten:

• indien er meconium in het vruchtwater aanwezig is en de foetale CTG-resultaten goed zijn, is er geen noodzaak voor een spoedoperatie;
• Minder ernstige vormen van deceleratie zijn vaak moeilijk te interpreteren, maar door aanvullende bepaling van de pH-waarde van het capillaire bloed uit de huid van het hoofd van de foetus in combinatie met monitoringbepaling van CTG kunnen we de mate van het lijden vaststellen;
• Verschillende afwijkingen op het cardiotocogram zijn de eerste tekenen die wijzen op mogelijke foetale nood, maar een verandering in de pH is een nauwkeurigere indicator van de toestand. Wanneer de pH-waarden van de huid van het foetale hoofd normaal zijn, kan een keizersnede zelfs bij een pathologische CTG worden vermeden.

Volgens de Syuro-classificatie worden er 4 opties aanbevolen voor de begeleiding van zwangere en barende vrouwen.

I. Normale of matige amplitude van vertragingen:

A) norm:

• CTG-basislijn - 120-160 slagen/min;
• curvevariabiliteit - 5-25 slagen/min;
• er zijn geen vertragingen.

B) gematigde amplitude van vertragingen:

• CTG-basislijn - 160-180 slagen/min;
• de curvevariabiliteit meer dan 25 slagen/min bedraagt;
• gelijktijdige vertragingen - minder dan 30 slagen/min, resterend - minder dan 10 slagen/min;
• versnellingen.

II. Bedreigende situatie voor de NLOD:

• CTG-basislijn - meer dan 180 slagen/min;
• de curvevariabiliteit is minder dan 5 slagen/min;
• gelijktijdige vertragingen - 30-60 slagen/min, resterend - 10-30 slagen/min.

III. Onas-toestand voor de foetus:

• verschillende dreigende signalen op CTG;
• basale lijn - minder dan 100 slagen/min;
• gelijktijdige vertragingen - meer dan 60 slagen/minuut, restvertragingen - meer dan 30 slagen/minuut.

IV. Extreme toestand van de foetus:

• tachycardie gecombineerd met een afgeplatte CTG-curve en resterende deceleraties;
• restvertragingen - meer dan 60 slagen/min gedurende meer dan 3 minuten.

Bij de eerste optie is de vrouw in barensnood en nog bezig met bevallen en zijn er geen ingrepen nodig.

Bij de tweede optie is een vaginale bevalling niet uitgesloten, maar indien mogelijk moet de Zading-test worden uitgevoerd om de pH-waarde van het capillaire bloed in de huid van het foetale hoofd te bepalen. Gezien de obstetrische situatie is het raadzaam om de volgende maatregelen te nemen: de positie van de vrouw tijdens de bevalling veranderen, haar op haar zij leggen, de baarmoederactiviteit verminderen, zuurstofinhalaties uitvoeren en maternale hypotensie behandelen. Indien deze maatregelen niet effectief zijn, is het noodzakelijk om een passende voorbereiding op een keizersnede te treffen.

Bij de derde optie worden dezelfde behandelingsmaatregelen en diagnostische methoden toegepast.

Bij de vierde optie is onmiddellijke levering noodzakelijk.

Bij het uitvoeren van de Zaling-test moet niet alleen rekening worden gehouden met de huidige pH-waarden, maar ook met het tijdstip waarop de herhaalde tests zijn uitgevoerd: een pH-waarde hoger dan 7,25 moet worden beschouwd als een indicator van de normale toestand van de foetus; pH-waarden tussen 7,20 en 7,25 duiden op een bedreigende toestand van de foetus en er moet uiterlijk 20 minuten na de eerste Zaling-test een herhaalde pH-bepaling worden uitgevoerd; als de huidige pH lager is dan 7,20, wordt er onmiddellijk een herhaalde analyse uitgevoerd en als er geen tendens tot stijging van deze waarden wordt waargenomen, moet een keizersnede worden uitgevoerd.

Er bestaat momenteel geen eenduidige, objectieve methode waarmee de mate van lijden van de foetus nauwkeurig kan worden vastgesteld en waarmee een besluit kan worden genomen over de vraag of een chirurgische bevalling noodzakelijk is.

Geautomatiseerde beoordeling van cardiotocogrammen tijdens de bevalling

Momenteel hebben sommige landen programma's ontwikkeld voor computergestuurde evaluatie van intranatale CTG's. Sommige programma's omvatten ook analyse van de baarmoederactiviteit, wat van groot belang is bij het voorschrijven van oxytotische middelen tijdens de bevalling.

EA Chernukha et al. (1991) ontwikkelden een computergestuurde beoordeling van CTG tijdens de bevalling. Multifactoriële analyse van CTG omvat het opnemen van de belangrijkste parameters van foetale hartactiviteit en baarmoederactiviteit in de discriminantvergelijking.

Op basis van de dataset trekt de computer met tussenpozen van 2-3 minuten conclusies over de toestand van de foetus:

• van 0 tot 60 conventionele eenheden - de foetus is in normale toestand;
• van 60 tot 100 conventionele eenheden - grensgeval;
• boven de 100 conventionele eenheden - ernstige foetale nood.

Als de foetus zich in een grenstoestand bevindt, verschijnt op het scherm de melding "Bepaal de foetale COS". Nadat de moeder de juiste medicatie heeft gekregen, verdwijnt de melding. Als de toestand van de foetus echter progressief verslechtert, verschijnt de melding "Overweeg de mogelijkheid van beëindiging van de bevalling". De computer registreert alleen een significante verslechtering van de toestand van de foetus die noodmaatregelen vereist, maar de omvang en richting van de maatregelen worden volledig bepaald door de arts die de bevalling leidt. De baarmoederactiviteit wordt door de computer berekend in Montevideo-eenheden. Als de waarde gedurende 45 minuten onder de 150 EM blijft, verschijnt er een conclusie over verminderde baarmoederactiviteit en na nog eens 10 minuten - een indicatie dat uterotone medicijnen moeten worden voorgeschreven. Als de baarmoederactiviteit boven de 300 EM ligt, verschijnt na 20 minuten de melding "Verhoogde baarmoederactiviteit" en na nog eens 10 minuten (d.w.z. 30 minuten na het overschrijden van de normen voor baarmoederactiviteit) - "Tocolyse".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]