De afdaling van de foetus naar voren stoppen

Zoals bekend vindt de meest significante indaling van het zich presenterende deel van de foetus plaats aan het einde van de eerste en vooral in de tweede fase van de bevalling. Daarom zijn de onmogelijkheid om de foetus verder te laten bewegen, het stoppen of vertragen van de indaling typische aandoeningen van de tweede fase van de bevalling. Het stoppen van de indaling wordt opgemerkt wanneer de foetus gedurende 1 uur niet door het geboortekanaal beweegt, wat kan worden vastgesteld aan de hand van de resultaten van vaginaal onderzoek dat op het juiste tijdstip wordt uitgevoerd.

Diagnostiek. Om een diagnose te stellen, zijn minimaal twee vaginale onderzoeken nodig. Het bepalen van de voortgang van de foetus in het bekken van de moeder wordt bemoeilijkt door het feit dat tegen het einde van de bevalling de vorm (configuratie) van het hoofd van de foetus verandert, wat de kans op fouten vergroot. In veel gevallen gaf een vaginaal onderzoek de indruk dat er een positieve dynamiek was opgetreden, terwijl dit alleen te wijten was aan het verschijnen van een geboortetumor of de configuratie van het hoofd.

Dergelijke fouten komen zo vaak voor dat E. Friedman aanbeveelt dat alle vrouwen tijdens de bevalling bij wie een afwijking in de indaling van de foetus wordt vermoed, tijdens een uitwendig obstetrisch en vaginaal onderzoek gelijktijdig de hoogte van het zich presenterende deel van de foetus bepalen.

Om de aard van de indaling van het zich presenterende deel van de foetus tijdens een extern obstetrisch onderzoek te bepalen, moeten de eerste en tweede Leopold-manoeuvre worden uitgevoerd en moet de hoogte van het zich presenterende deel van de foetus worden geschat binnen een bereik van waarden van -5 (het hoofd is mobiel) tot +5 (het hoofd bevindt zich diep in het kleine bekken). Deze methode is minder nauwkeurig dan de beoordeling van de positie van het zich presenterende deel van de foetus, uitgevoerd met behulp van een vaginaal onderzoek. Door beide methoden gelijktijdig te gebruiken, kunnen fouten die ontstaan door de configuratie van het foetale hoofd tot een minimum worden beperkt.

Frequentie: Bij ongeveer 5-6% van de geboorten treedt er een stilstand op in de afdaling van het zich presenterende deel van de foetus.

Oorzaken: Er zijn drie hoofdoorzaken voor arrest bij de indaling: een verschil in grootte tussen de foetus en het bekken van de moeder, een abnormale ligging van de foetus en regionale anesthesie.

Bij primiparae wordt deze complicatie in meer dan 50% van de gevallen veroorzaakt door het verschil in grootte tussen de foetus en het bekken van de moeder. Dit wordt nog vaker waargenomen als de indaling optreedt met een hoge positie van het zich presenterende deel van de foetus of als de barende vrouw wordt gestimuleerd met oxytocine. E. Friedman et al. (1978) rapporteerden dat bij toediening van epidurale anesthesie 80,6% van de primiparae vervolgens een indaling van het zich presenterende deel van de foetus ervoer. Epidurale anesthesie is dus een extra factor die bijdraagt aan het ontstaan van deze complicatie.

Evenzo werd een abnormale foetale ligging (met het achterhoofd naar achteren gericht) waargenomen bij 75,9% van de vrouwen bij wie de indaling van de foetus was gestopt. Bij bijna alle primiparae met een abnormale foetale ligging speelden echter tegelijkertijd andere factoren een rol. In dit opzicht is het moeilijk om de onafhankelijke rol van abnormale foetale ligging als etiologische factor bij het stoppen van de indaling van het presenterende deel van de foetus aan te wijzen.

Bij multiparae waarbij de foetale voortgang door het geboortekanaal is gestopt, bedraagt de frequentie van discrepantie tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder slechts 29,7%. De frequentie van abnormale foetale ligging of het gebruik van epidurale anesthesie is gelijk aan die bij primiparae.

Prognose. Bij zwangere vrouwen met een indalingsstilstand van het zich presenterende deel van de foetus moet de prognose met de nodige voorzichtigheid worden beoordeeld. Dit komt vooral doordat bij deze afwijking van de bevalling een veelvoorkomende etiologische factor het verschil is tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder. E. Friedman et al. (1978) toonden aan dat 30,4% van de vrouwen met een indalingsstilstand van de foetus een keizersnede nodig had, 37,6% - het gebruik van een verlostang (holte), 12,7% - rotatie van het hoofd in de verlostang; bij 5,1% van de vrouwen was het gebruik van de verlostang niet succesvol.

Hieronder staan de belangrijkste prognostische tekenen bij vrouwen die bevallen met stilstand van het zich presenterende deel van de foetus:

• de hoogte van de positie van het zich presenterende deel van de foetus op het moment van stoppen (hoe hoger de positie, hoe groter de kans op een discrepantie tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder);
• duur van de hartstilstand (hoe langer deze duurt, hoe groter de kans op een verschil tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder);
• de aard van de indaling van het zich presenterende deel van de foetus na het stoppen (als de snelheid van de indaling na het stoppen hetzelfde of groter is dan voorheen, kan een goede prognose worden gegeven voor een normale atraumatische bevalling).

Het stoppen van de foetale afdaling gaat gepaard met aanzienlijke maternale en perinatale morbiditeit, ongeacht of een chirurgische ingreep nodig is. De meest voorkomende complicatie is postpartumbloeding (12,5% van de gevallen). Een dreigende foetale conditie, afgaande op lage Apgar-scores, is een veelvoorkomende complicatie (21,9%). Een gecompliceerde bevalling van de schoudergordel (schouderdystopie) en de daarmee gepaard gaande verhoogde morbiditeit (Erbse parese, sleutelbeenfractuur, foetaal trauma, enz.) worden waargenomen in 14,1% van de gevallen.

Management van de bevalling wanneer de afdaling van het zich presenterende deel van de foetus is gestopt

Zodra de diagnose van een dalingsarrest van het foetale presenterende deel is gesteld, moeten de eerste stappen gericht zijn op het identificeren van de etiologische factoren. De aanwezigheid van voor de hand liggende oorzaken zoals epidurale anesthesie of een abnormale foetale ligging mag de arts er echter niet van weerhouden de verhouding tussen de grootte van het foetale en het moederlijke bekken te beoordelen. De Gillies-Müller-test dient te worden gebruikt. Indien vrije progressie van het foetale presenterende deel wordt vastgesteld, met uitzondering van een verschil in grootte, kunnen andere factoren worden onderzocht. Als de Gillies-Müller-test negatief is, dient onmiddellijk pelvimetrie te worden uitgevoerd. Indien een verschil in grootte tussen de foetus en het moederlijke bekken wordt vastgesteld, dient een keizersnede te worden uitgevoerd.

Als klinische en pelvimetriegegevens een verschil in grootte tussen de foetus en het bekken uitsluiten, bestaat de verdere behandeling uit observatie van de vrouw tijdens de bevalling totdat de sedativa zijn uitgewerkt, regionale anesthesie (indien gebruikt) of uterusstimulatie. Beide benaderingen vereisen zorgvuldige monitoring van moeder en foetus (intra-uteriene druk, pH van het foetale hoofd, directe foetale elektrocardiografie). Bij afwezigheid van een disproportioneel verschil tussen het foetale hoofd en het maternale bekken is oxytocinestimulatie geïndiceerd, beginnend met lage doses (0,5-1,0 mIE/min) met een geleidelijke verhoging met tussenpozen van ten minste 20 minuten. Het effect van de stimulatie wordt binnen 1-1,5 uur waargenomen. Als een dergelijk effect niet binnen 2 uur na aanvang van de behandeling wordt opgemerkt, dient de situatie serieus opnieuw te worden geëvalueerd, zodat een mogelijk verschil in grootte tussen de foetus en het bekken niet onopgemerkt blijft.

Als er een afwijking wordt geconstateerd tussen de grootte van de foetus en het bekken van de moeder, is een keizersnede noodzakelijk zonder verdere pogingen tot vaginale bevalling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]