Hormonale tests voor miskraam van de zwangerschap

Het doel van hormonale onderzoeken bij patiënten met een habituele miskraam is om de oorzaken van het ontstaan van een habituele miskraam en de ernst van hormonale stoornissen vast te stellen om zo een adequate therapie te kunnen selecteren.

Gezien de aanzienlijke veranderingen in de geslachtshormoonspiegels tijdens de verschillende cyclusfasen, hebben we de onderzoeken uitgevoerd op dag 7-8 van fase I van de cyclus en op dag 21-23 van de cyclus (vierde dag van de stijging van de basale temperatuur).

De oestradiolproductie wordt gekenmerkt door een tweefasige stijging van het gehalte ervan in het bloed tijdens de menstruatiecyclus. In de vroege folliculaire fase overschrijdt het oestradiolgehalte niet de 367 nmol/l (100 pg/ml). De maximale stijging wordt waargenomen aan de vooravond van de ovulatie, wat de functionele activiteit van de rijpe follikel weerspiegelt. In de daaropvolgende dagen wordt een daling van het oestradiolgehalte waargenomen tot 422,0 nmol/l (115 pg/ml); in de luteale fase van de cyclus stijgt het oestradiolgehalte geleidelijk tot waarden die iets lager liggen dan de hormoonspiegel aan de vooravond van de ovulatie.

De tweede stijging van de oestradiolconcentratie op dag 21-22 van de cyclus weerspiegelt de hormonale activiteit van het zich ontwikkelende corpus luteum van de eierstok. Aan de vooravond van de menstruatie daalt het oestradiolgehalte tot het niveau dat kenmerkend is voor de vroege folliculaire fase van de cyclus.

Het progesterongehalte in de folliculaire fase van de cyclus bedraagt niet meer dan 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). De eerste betrouwbare stijging van de progesteronspiegel tot 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) wordt waargenomen tijdens de ovulatie. In de daaropvolgende dagen van de vroege luteale fase neemt de progesteronconcentratie continu toe, bereikt een maximum halverwege de luteale fase en neemt vervolgens geleidelijk af richting de menstruatie.

Een progesteronspiegel in het bloedplasma van 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) in de tweede fase van de cyclus wijst op ovulatie, maar alleen een progesteronspiegel van meer dan 31,8 nmol/l (10 ng/ml) wijst op een volledige functie van het corpus luteum. Een progesteronspiegel in het midden van de luteale fase lager dan 31,8 nmol/l wijst op de aanwezigheid van een onvolledige luteale fase. Echter, bij een lage progesteronspiegel in het perifere bloed, duidde een endometriumbiopsie die op dat moment werd uitgevoerd vaak op een normale secretoire transformatie van het endometrium. Onderzoekers verklaren deze situatie door het feit dat progesteron in een pulserende modus wordt afgescheiden en de spiegel in het perifere bloed niet overeenkomt met de spiegel in het endometrium. Bovendien komen de progesteronspiegels in het perifere bloed van vrouwen met een normale voortplantingsfunctie en bij patiënten met een miskraam in een groot percentage overeen.

Bij verdenking op een incomplete luteale fase is het noodzakelijk de oorzaak te achterhalen. Hiervoor wordt een hormonaal onderzoek uitgevoerd om hyperandrogenisme uit te sluiten.

Om hyperandrogenisme op te sporen, worden de cortisolspiegel in het bloedplasma, de DHEAS-spiegel, 17-hydroxyprogesteronspiegel, testosteronspiegel en prolactinespiegel bepaald. Deze onderzoeken zijn nodig bij hirsutisme en andere tekenen van virilisatie, onregelmatige menstruatie, een lange cyclus, oligomenorroe, een voorgeschiedenis van niet-ontwikkelende zwangerschappen, intra-uteriene foetale sterfte met onbekende oorzaak en zeldzame zwangerschappen.

Het is opmerkelijk dat de hoogste cortisolspiegel in de vroege ochtenduren wordt waargenomen; hiermee moet rekening worden gehouden bij het voorschrijven van glucocorticoïden. Indien het nodig is om de androgeenspiegel te onderdrukken bij een disfunctie van de bijnierschors, is het raadzaam om glucocorticoïden 's avonds voor te schrijven, zodat hun werkingspiek samenvalt met de piek van de cortisolsecretie. Indien glucocorticoïden worden voorgeschreven voor auto-immuunziekten en er geen noodzaak is om de androgeenproductie te onderdrukken, is het beter om glucocorticoïden 's ochtends voor te schrijven. De werking van glucocorticoïden zal dan met minder bijwerkingen optreden.

Om adrenale hyperandrogenisme op te sporen, wordt de concentratie dehydroepiandrosteronsulfaat (DHEAS) en 17-hydroxyprogesteron (17OP) bepaald. Om ovariële hyperandrogenisme op te sporen, wordt de testosteronspiegel getest. Indien het niet mogelijk is om de androgeenspiegel in het bloed te bepalen, kan de 17KS-uitscheiding in de urine worden getest. Bij de interpretatie van de resultaten moeten de verkregen gegevens worden vergeleken met de standaardparameters van een bepaald laboratorium. Bij het bepalen van de 17KS-indicatoren is het noodzakelijk om de patiënt eraan te herinneren dat hij dagelijks urine moet verzamelen en gedurende 3 dagen vóór de test een dieet moet volgen zonder roodoranje producten.

Bij het bepalen van 17KS-waarden boven de norm bij vrouwen met een miskraam, is het noodzakelijk om een dexamethasontest uit te voeren voor de differentiële diagnose van ovariële of adrenale hyperandrogenisme. De test is gebaseerd op het feit dat de introductie van glucocorticoïden (prednisolon, dexamethason) die de ACTH-secretie remmen, leidt tot een snelle en significante afname van de uitscheiding van 17KS in de urine bij adrenale hyperandrogenisme. Aangezien vrouwen met een miskraam een bifasische cyclus hebben en het progesterongehalte aanzienlijk verandert afhankelijk van de cyclusfase, moet de dexamethasontest halverwege fase I worden uitgevoerd, d.w.z. op dag 5-7 van de cyclus, wanneer voornamelijk adrenale hyperandrogenisme wordt gedetecteerd. Er worden twee tests gebruikt: klein en groot. Bij een klein onderzoek wordt dexamethason voorgeschreven in een dosis van 0,5 mg om de 6 uur gedurende 3 dagen. Drie dagen vóór het onderzoek en op de 2e-3e dag na toediening van dexamethason wordt de dagelijkse uitscheiding van 17KS bepaald.

De grote test bestaat uit het voorschrijven van dexamethason in een dosis van 2 mg om de 6 uur gedurende 3 dagen (8 mg/dag). De procedure is dezelfde als bij de kleine test. Bij een positieve dexamethasontest wordt een daling van het 17KS-gehalte met meer dan een factor 2 (met 50% of meer) ten opzichte van de beginwaarde waargenomen, wat voorkomt bij het adrenogenitaal syndroom.

Bij een positieve test wordt de laatste dosis van het medicijn pas gewijzigd nadat de 17KS-waarde is bepaald op dag 22 van de cyclus en op dag 7 van de volgende menstruatiecyclus. Na de test wordt de laatste dosis van het medicijn bepaald om de 17KS-waarde te normaliseren, of wordt deze stopgezet. Onder invloed van de test bij ovariële hyperandrogenisme of het syndroom van Cushing daalt de 17KS-waarde praktisch niet, of slechts in geringe mate. Nogmaals, een miskraam wordt gekenmerkt door latente vormen van hyperandrogenisme, met milde klinische manifestaties van hyperandrogenisme buiten de zwangerschap, met een normale 17KS-waarde, wat de diagnose compliceert. Om de reservecapaciteit van de bijnieren en de aard van hun disfunctie te bepalen, wordt in de vroege folliculaire fase van de cyclus een test met ACTH met verlengde afgifte (Synacte-depot 40 mg) uitgevoerd. Bij patiënten met milde vormen van hyperandrogenisme van bijnierschorsoorsprong wordt als reactie op ACTH-stimulatie een onvoldoende toename van de androgeenuitscheiding waargenomen: 17KS met gemiddeld 100%, DHEA met 190% en pregnanetriol met 160%.

Bij gezonde vrouwen in de controlegroep werd een toename van 17KS met 46%, DHEA met 72% en pregnanetriol met 54% opgemerkt. De overmaat aan androgenen bij vrouwen met enzymatische insufficiëntie van de bijnieren is dus verschillend en hangt af van de mate van expressie en het type enzymatisch defect. Bij patiënten met klassieke vormen van adrenogenitaal syndroom is er een tekort aan enzymen, en bij latente vormen van adrenogenitaal syndroom is de cortisolsynthese in mindere mate geblokkeerd en kan dit worden gedetecteerd in een inadequate respons op ACTH-stimulatie. Een verhoogd androgenenniveau kan worden veroorzaakt door zowel overmatige productie van androgenen als een schending van hun metabolisme en binding in de periferie. Klassieke syndromen worden gekenmerkt door overmatige secretie van actieve androgenen. Bij latente en gemengde vormen worden verhoogde androgeenspiegels vaak veroorzaakt door veranderingen in de stofwisseling en de invloed van verschillende factoren op de activiteit van enzymsystemen, wat leidt tot een atypisch klinisch beeld en de diagnose en behandeling compliceert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]