Immunologisch onderzoek bij miskramen

Indicaties voor immunologisch onderzoek: habituele miskraam met onbekende oorzaak; voorgeschiedenis van anembryonie; eerdere zwangerschap met intra-uteriene groeivertraging; intra-uteriene foetale sterfte in elk stadium van de zwangerschap; auto-immuunziekten en -aandoeningen; voorgeschiedenis van arteriële en veneuze trombose; trombocytopenie; falen van in-vitrofertilisatie (IVF).

Behandeling met antibiotica en sommige fysiotherapeutische ingrepen leiden tot een afname van de cellulaire en humorale immuniteit. De herstelperiode van de immuniteitsindicatoren tot het oorspronkelijke niveau varieert van 3 tot 6 maanden. Daarom moeten immunologische onderzoeken worden uitgevoerd vóór aanvang van de therapie.

Als alle immuniteitsparameters verlaagd zijn, moet behandeling met antibacteriële middelen worden gecombineerd met immunomodulerende middelen. Zwangerschap kan pas worden aanbevolen nadat de cellulaire en humorale immuniteitsparameters zijn hersteld, aangezien een adequate immuunrespons van het lichaam noodzakelijk is voor een normaal verloop van de zwangerschap.

Immunologisch onderzoek bij patiënten met herhaalde miskramen.

• Immunofenotypering

Met immunofenotypering van subpopulaties van perifere bloedlymfocyten kunnen we afwijkingen van de norm identificeren en met name het niveau van geactiveerde cellen beoordelen die verantwoordelijk zijn voor de productie van pro-inflammatoire cytokinen en auto-antilichamen.

• Bepaling van antilichamen.

Er zijn 5 klassen antilichamen:

1. IgM - zijn de eerste die verschijnen als reactie op antigeenstimulatie en zijn effectief in het binden en agglutineren van micro-organismen (antigenen). Ze hebben een groter molecuul dan andere immunoglobulinen en dringen niet door de placenta heen tot bij de foetus.
2. IgG-antilichamen verschijnen na IgM tijdens een immuunreactie, dringen door in de extravasculaire ruimten en komen via de placenta bij de foetus terecht.
3. IgA - de belangrijkste antilichamen die voorkomen in afscheidingen in de darmen, longen en urine. Hun belangrijkste functie is het voorkomen dat antigenen vanaf het oppervlak in weefsels doordringen.
4. IgE - vormt normaal gesproken minder dan 1/10.000 van alle serumimmunoglobulinen, maar bij allergieën stijgt het gehalte ervan vele malen, meer dan 30 maal, en het gehalte aan specifiek IgE meer dan 100 maal.
5. IgD - werken op het oppervlak van B-cellen en vervullen een regulerende functie.

Bepaling van immunoglobulinen van drie hoofdklassen (A, M, G) is noodzakelijk bij het beoordelen van de immuunstatus. Een verhoging van de IgM-spiegel wordt waargenomen tijdens een primaire infectie of tijdens een exacerbatie van een persisterende virale infectie. Een lage IgA-spiegel vormt de basis voor het weigeren van immunoglobuline tijdens de behandeling, aangezien anafylactische complicaties mogelijk zijn. Het grootste belang in de verloskundige praktijk is het bepalen van specifieke antilichamen tegen virale en parasitaire infecties.

De aanwezigheid van IgG-immunoglobulinen die specifiek zijn voor het herpes simplex-virus, cytomegalovirus en toxoplasma betekent dat de patiënt in het verleden met deze antigenen in aanraking is gekomen en immuun is. Wanneer een infectie met het herpes simplex-virus en/of cytomegalovirus wordt geactiveerd, zal de foetus niet ernstig lijden. Als er IgG-antilichamen tegen toxoplasma aanwezig zijn, zal de foetus helemaal niet aan deze ziekte lijden.

De aanwezigheid van specifiek IgM in afwezigheid van IgG betekent dat er sprake is van een primaire infectie. Bij aanwezigheid van zowel specifieke IgM- als IgG-antilichamen is er meestal sprake van een exacerbatie van een chronische virale infectie. Het is mogelijk dat er geen exacerbatie optreedt, maar dat de IgM-antilichamen langdurig aanwezig blijven.

Bijzondere aandacht is nodig voor patiënten die geen antilichamen hebben tegen infecties die ernstige schade aan de foetus kunnen toebrengen tijdens de zwangerschap - HSV, CMV, toxoplasmose, rubella. Deze patiënten worden seronegatief genoemd. Bij contact met een infectieus agens treedt de eerste infectie op en worden er antilichamen aangemaakt. Eerst verschijnen er IgM-antilichamen, de zogenaamde conversie vindt plaats en de patiënt wordt van seronegatief seropositief voor een specifieke infectie. In dit geval, als de infectie foetale misvormingen veroorzaakt, is het meestal noodzakelijk om de zwangerschap te beëindigen in plaats van deze te handhaven, vooral als de conversie in het eerste trimester is waargenomen.

Bij het vaststellen van de aanwezigheid van het virus moeten daarom gelijktijdig de aanwezigheid en de klasse van specifieke antilichamen worden bepaald.

Het beoordelen van de interferonstatus lijkt een uiterst belangrijk aspect van het onderzoek te zijn.

Interferon-y is een groep eiwitten die geproduceerd worden als reactie op een virale infectie, maar ook onder invloed van lipopolysacharine, etc., geproduceerd door macrofagen (IFN-a), fibroblasten (IFN-R) en T-cellen (Th-1-helpers) (IFN-y). Interferonen stimuleren cellen tot de secretie van eiwitten die de transcriptie van viraal boodschapper-RNA blokkeren. Interferonen zijn meer soortspecifiek dan andere cytokinen.

Een hoge seruminterferonspiegel verstoort de normale ontwikkeling van de placentatie, beperkt de invasie van trofoblasten en heeft een direct toxisch effect op het embryo. Seruminterferon, spontane IFN-reactie van leukocyten, leukocytenproductie van IFN-α tijdens inductie door het virus van de ziekte van Newcastle (NDV), productie van alfa- en bèta-IFN als reactie op immunomodulatoren worden beoordeeld om de meest effectieve inductoren voor een specifieke patiënt te selecteren (neovir, polyoxidonium, cycloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); lymfocytenproductie van IFN-α tijdens inductie door fytohemagglutinine (PHA), concvaline (ConA) en stafylokokkenenterotoxine (SEA).

Een disbalans in het interferonsysteem is aanwezig bij bijna alle vrouwen met een recidiverende miskraam, met name bij chronische virusinfecties en auto-immuunziekten. Deze disbalans uit zich in een sterke stijging van het seruminterferon of een sterke daling van de productie van alle soorten interferon door bloedcellen als reactie op verschillende inductoren.

• De bepaling van de niveaus van pro-inflammatoire en regulerende cytokinen wordt uitgevoerd met behulp van enzymimmunoassay (ELISA) in bloedserum, slijm en cellen van het cervixkanaal, supernatanten van in vitro geactiveerde lymfocyten.

Momenteel zijn er meer dan 30 cytokinen bekend. Traditioneel wordt op basis van biologische effecten onderscheid gemaakt tussen:

• interleukinen - regulerende factoren van leukocyten (er zijn 17 van hen bestudeerd);
• interferonen - cytokinen met voornamelijk antivirale activiteit;
• tumornecrosefactoren die immuunregulerende en directe cytotoxische effecten hebben;
• koloniestimulerende factoren - hematopoëtische cytokinen;
• chemokinen;
• groeifactoren.

Cytokinen verschillen in structuur, biologische activiteit en oorsprong, maar hebben een aantal overeenkomstige kenmerken die kenmerkend zijn voor deze klasse bioregulerende moleculen.

De normale werking van het cytokinesysteem wordt gekenmerkt door: het individuele karakter van de vorming en opname van cytokinen; het cascademechanisme; de lokaliteit van de werking; redundantie; de onderlinge relatie en interactie van componenten. Normaal gesproken komen cytokinen die tijdens de primaire immuunrespons worden gevormd vrijwel niet in de bloedbaan terecht, hebben ze geen systemische effecten, d.w.z. hun werking is lokaal.

De detectie van hoge cytokineniveaus in het perifere bloed wijst altijd op een schending van het principe van de lokale werking van het cytokinenetwerk, wat wordt waargenomen bij intense, langdurige ontstekingsziekten, auto-immuunziekten die gepaard gaan met een algemene activering van de cellen van het immuunsysteem.

De redundantie van het cytokinesysteem manifesteert zich in het feit dat elk type immuunsysteemcel meerdere cytokinen kan produceren, en elk type cytokine door verschillende cellen kan worden afgescheiden. Bovendien worden alle cytokinen gekenmerkt door polyfunctionaliteit met sterke overlappende effecten. De manifestatie van algemene en lokale ontstekingsverschijnselen wordt dus veroorzaakt door een aantal cytokinen: il-1, il-6, il-8, TNFa en koloniestimulerende factoren.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15 en TNFa spelen een rol bij de proliferatie van T-lymfocyten. Deze duplicatie garandeert de betrouwbaarheid van de cytokinecascade. Onder invloed van specifieke antigenen differentiëren T-helpers in twee subpopulaties: Th1 en Th2, die verschillen in de antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex en de geproduceerde cytokinen. Th1 scheidt voornamelijk pro-inflammatoire cytokinen af, en Th2 reguleert cytokinen, die voornamelijk humorale reacties van hematopoëse en angiogenese veroorzaken.

Het algemene karakter van de cytokine-afgifte manifesteert zich in een aantal systemische effecten. Het is bekend dat de mortaliteit bij septische shock niet zozeer wordt bepaald door het effect van endotoxine, maar door de verhoogde concentratie pro-inflammatoire cytokinen die ontstaat als reactie op de introductie ervan.

De belangrijkste antagonisten van pro-inflammatoire cytokinen zijn regulerende cytokinen: il-4, il-10.

Zo vormt het cytokinesysteem, ondanks alle diversiteit, één enkel en integraal netwerk. Verstoringen daarvan kunnen leiden tot een verstoring van de zelfregulatie en een verandering van de richting van de immuunreactie, hetgeen van bijzonder belang is in de vroege stadia van de embryonale ontwikkeling.

Het is daarom van groot belang dat alle cytokineparameters aan de vooravond van de zwangerschap binnen normale grenzen liggen. Het normale verloop van de zwangerschap wordt grotendeels bepaald door de verhouding tussen immunomodulerende en immunosuppressieve effecten in het endometrium, de trofoblast en vervolgens in de placenta, waarbij de componenten van het cytokinesysteem direct betrokken zijn bij de regulatie ervan.

• Studie van autoantilichamen.

Auto-immuniteit is het spiegelbeeld van tolerantie en duidt op het verlies van tolerantie van het lichaam, immuniteit tegen de eigen antigenen. Normaal gesproken remt het immuunsysteem de autoreactiviteit van lymfocyten met behulp van reguliere mechanismen. Hun verstoring kan leiden tot auto-immuunziekten. De literatuur beschrijft vele varianten van de ontwikkeling van auto-immuniteit. Aangenomen wordt dat een intracellulaire virale infectie de antigene aard van "zijn" cel verandert, waardoor antilichamen tegen "zijn" cel kunnen ontstaan. Het is mogelijk dat micro-organismen gemeenschappelijke antigenen hebben met het menselijk lichaam, in welk geval er onvoldoende eliminatie is van alle autoreactieve B-lymfocyten en het ontstaan van auto-antilichamen. Er wordt uitgegaan van de aanwezigheid van genetische invloeden op het niveau van B-lymfocyten, subpopulaties van T-cellen, macrofagen, doelweefsels en hormonen.

Auto-immuunziekten komen vaker voor en zijn ernstiger bij vrouwen. De laatste jaren is de aandacht van wetenschappers wereldwijd gericht op auto-immuunprocessen in het menselijk lichaam, met name in de verloskundige praktijk. Er is veel onderzoek gedaan om de betekenis van deze aandoeningen te begrijpen, ook in de verloskundige pathologie.

De belangrijkste auto-immuunziekte voor de verloskundige praktijk is het antifosfolipidensyndroom. De incidentie van het antifosfolipidensyndroom bij patiënten met een habituele miskraam is 27-42%.

Lupusanticoagulans wordt bepaald met behulp van hemostasiologische methoden. Lupusanticoagulans is van groot belang in de verloskundige praktijk. Aangenomen wordt dat de detectie van lupusanticoagulans in het bloed een kwalitatieve manifestatie is van het effect van bepaalde niveaus van auto-antilichamen tegen fosfolipiden (cardiolipine, fosfatidylethanol, fosfatidylcholine, fosfatidylserine, fosfatidylinasitol, fosfatidylzuur) op de hemostase.

De risicogroep voor de aanwezigheid van auto-antilichamen tegen fosfolipiden is de volgende categorie patiënten met een medische voorgeschiedenis die het volgende omvat: habituele miskraam met onbekende oorzaak, intra-uteriene foetale sterfte in het tweede en derde trimester van de zwangerschap, arteriële en veneuze trombose, cerebrovasculaire aandoeningen, trombocytopenie met onbekende oorzaak, vals-positieve reacties op syfilis, vroege toxicose in de tweede helft van de zwangerschap, intra-uteriene groeivertraging, auto-immuunziekten.

Anticardiolipine-antilichamen, antilichamen tegen andere fosfolipiden, fosfoethanolamine, fosfatidylcholine, fosfatidylserine en fosfatidylzuur worden bepaald met behulp van de Elisa-enzymimmunoassay.

Volgens onderzoekers produceert dezelfde groep immuunsysteemcellen niet alleen antilichamen tegen fosfolipiden, maar ook andere antilichamen: anti-DNA-antilichamen, antinucleaire antilichamen, antischildklierantilichamen en antisperma. Men vermoedt dat deze antilichamen verantwoordelijk zijn voor tot wel 22% van de miskramen met een onvolledige immuungenese en ongeveer 50% van de onvruchtbaarheid met een onduidelijke genese en mislukte IVF-behandelingen.

Deze antilichamen kunnen gericht zijn tegen zowel dubbele als enkele DNA-moleculen, evenals tegen polynucleotiden en histonen. Ze worden het vaakst aangetroffen bij auto-immuunziekten, maar er kunnen ook antilichamen aanwezig zijn zonder dat er sprake is van een auto-immuunziekte. Andere onderzoekers delen deze mening niet. Volgens hun onderzoek zijn deze auto-antilichamen niet-specifiek en vaak tijdelijk van aard. Er zijn geen wetenschappelijke gegevens die het werkingsmechanisme ervan bij een miskraam verklaren. Volgens onderzoek moet rekening worden gehouden met deze antilichamen, omdat ze markers kunnen zijn van auto-immuunziekten. Hoewel er nog geen wetenschappelijke verklaring is voor het werkingsmechanisme ervan, verloopt een zwangerschap altijd met complicaties in de vorm van placenta-insufficiëntie en intra-uteriene groeivertraging.

De afgelopen jaren is er onderzoek gedaan naar het belang van antilichamen voor hormonen. Een groep cellen produceert CD 19+5+-antilichamen. Activering van deze cellen leidt tot de vorming van auto-antilichamen tegen hormonen die essentieel zijn voor een normaal verloop van de zwangerschap: oestradiol, progesteron, humaan choriongonadotrofine, schildklierhormonen en groeihormoon.

Bij een overmaat aan CD19+5+ door de aanwezigheid van hormoonauto-antilichamen worden een aantal klinische verschijnselen van dit syndroom waargenomen: deficiëntie van de luteale fase, inadequate respons op ovulatiestimulatie, "resistent ovariumsyndroom", vroegtijdige veroudering van de eierstokken en vroegtijdige menopauze. Wanneer auto-antilichamen optreden, leidt de werking van geactiveerd CD19+5+ tot vroege implantatiestoornissen, necrose en ontsteking in de decidua, verstoring van de fibrinoïdevorming en overmatige fibrineafzetting. Tijdens IVF ervaren deze patiënten een langzame deling en fragmentatie van embryo's, een langzame stijging van de humaan choriongonadotrofinespiegel tijdens de zwangerschap, schade aan de dooierzak en subchorionische hematomen.

In onze kliniek kunnen wij enkel antistoffen tegen humaan choriongonadotrofine bepalen en wij hechten hier bij een gewoontemiskraam veel waarde aan.

Dezelfde celgroep produceert auto-antilichamen tegen neurotransmitters, waaronder serotonine, endorfine en enkefaline. Bij aanwezigheid van deze antilichamen worden de eierstokken minder goed gestimuleerd, is de bloedcirculatie in de baarmoeder verminderd, wordt het baarmoederslijmvlies dunner, treden er frequente depressies op, zijn er fibromyalgieklachten, slaapstoornissen zoals nachtelijk zweten en paniekaanvallen.

Helaas zijn veel methoden voor het detecteren van auto-antilichamen niet gestandaardiseerd en vereisen ze verduidelijking van het werkingsmechanisme. Artsen moeten op de hoogte zijn van het bestaan van deze onderzoeksrichting bij miskramen met een onduidelijke oorsprong, doorverwijzen naar gespecialiseerde laboratoria en afdelingen, en dit probleem niet oplossen door no-shpa en progesteron voor te schrijven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]