Symptomen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap

Symptomen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap worden bepaald door de tekenen van de onderliggende ziekte en zich ontwikkelende complicaties, waaronder de volgende aandoeningen: zwangerschap, menstruatieonregelmatigheden, pijnsyndroom en intra-abdominale bloedingen.

In de spoedeisende gynaecologie krijgt de huisarts het vaakst te maken met een verstoorde eileiderzwangerschap (buisbreuk of tubabortus), die zich uit in verschillende klinische verschijnselen: van milde symptomen tot duidelijke tekenen van inwendige bloedingen.

Een zwangerschap die verstoord wordt door het type eileiderruptuur, levert doorgaans geen diagnostische problemen op. De belangrijkste levensbehoefte van praktiserende artsen is niet zozeer het vermogen om een juiste diagnose te stellen, maar het vermogen om snel en duidelijk adequate spoedeisende hulp te bieden.

In de overgrote meerderheid van de gevallen kan een arts, ongeacht zijn specialisme, en niet alleen een gynaecoloog, de aard van de ziekte met succes vaststellen op basis van de volgende gegevens. Acuut begin tegen een achtergrond van algemeen welbevinden, dat bij sommige vrouwen (niet alle!) wordt voorafgegaan door een vertraging van de volgende menstruatie van één dag tot enkele weken. Plotselinge, scherpe pijn in de onderbuik, rechts of links, die uitstraalt naar de anus, naar de sub- en supraclaviculaire regio, schouder of schouderblad, tot het hypochondrium. De pijn gaat gepaard met misselijkheid of braken, duizeligheid tot aan bewustzijnsverlies, soms dunne ontlasting. De algemene toestand van de patiënt verslechtert geleidelijk tot aan de ontwikkeling van een ernstige hemorragische shock. Bij sommige patiënten duurt dit enkele uren, bij anderen 20-30 minuten, afhankelijk van de bloedingsfrequentie en de begintoestand van het lichaam van de vrouw.

Een objectief onderzoek geeft doorgaans voldoende bewijs voor inwendige bloedingen. De patiënt is vaak geremd, minder vaak angstig. De huid en zichtbare slijmvliezen zijn bleek, de extremiteiten zijn koud, de ademhaling is snel en oppervlakkig. Tachycardie, de pols is zwak, de bloeddruk is laag. De tong is vochtig, niet beslagen. De buik kan licht opgezet zijn, er is geen spanning in de spieren van de voorste buikwand. Palpatie toont pijn in de onderbuik, vooral aan de aangedane zijde. Ook hier worden symptomen van peritoneale irritatie waargenomen. Percussie toont meestal dofheid in de schuin aflopende delen van de buik.

Bij een inwendig gynaecologisch onderzoek dient u zich niet te veel in te spannen om de vorm, grootte en consistentie van de baarmoeder en aanhangsels te verduidelijken. Dit is niet mogelijk vanwege de hevige pijn, en onnodig lijden is niet onverschillig voor de patiënt; het kan bijdragen aan verhoogde bloedingen en shock. Zorgvuldig onderzoek biedt voldoende basis om de juiste diagnose te bevestigen. Bij onderzoek met spiegels kunt u in verschillende mate cyanose of bleekheid van het slijmvlies van de vagina en exocervix vaststellen. Bloederige afscheiding uit het cervixkanaal is afwezig; deze afscheiding, geassocieerd met loslating van het deciduale membraan, wordt meestal pas later, in de postoperatieve periode, vastgesteld. Zorgvuldig bimanueel onderzoek onthult afplatting of uitstulping van de achterste en een van de laterale fornices. De baarmoeder is gemakkelijk te verplaatsen, alsof hij "drijft" in vrij vocht.

In sommige gevallen, als de arts nog steeds twijfelt aan de juistheid van de diagnose en de toestand van de patiënt relatief bevredigend blijft, kan worden overgegaan tot een punctie van de recto-uteriene pouch via de achterste vaginale fornix. Het gebruik van deze manipulatie in dergelijke situaties is volledig gerechtvaardigd vanwege de beschikbaarheid, eenvoud, snelheid van uitvoering en hoge informatie-inhoud.

Beëindiging van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap door een interne ruptuur van de eileider, of tubabortus, brengt, in tegenstelling tot een ruptuur van de eileider, aanzienlijke diagnostische moeilijkheden met zich mee. Dit type zwangerschapsafbreking wordt gekenmerkt door een langzaam verloop, dat enkele dagen tot enkele weken kan duren. De periodieke hervatting van een gedeeltelijke loslating van de eicel uit de eileider gaat gepaard met een kleine (20-30 ml) of matige (100-200 ml) bloeding in het lumen van de eileider en in de buikholte, die geen merkbare invloed heeft op de algemene toestand van de patiënte. De bloeding kan echter op elk moment aanzienlijk of hevig worden, wat uiteraard het klinische beeld verheldert, maar de toestand van de patiënte aanzienlijk verslechtert. Een zwangerschapsafbreking die begon met een interne ruptuur van de eileider brengt altijd de dreiging van een overgang naar een externe ruptuur met zich mee, gepaard gaand met een toename van de bloeding. Al deze factoren zorgen ervoor dat de arts sneller een diagnose kan stellen. Bovendien kunnen deze handelingen alleen worden uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving waar aan alle voorwaarden voor een spoedoperatie is voldaan.

Benadrukt moet worden dat een zorgvuldig verzamelde anamnese van onschatbare waarde is bij het diagnosticeren van een tuba-abortus. Alleen op basis van de anamnese kunnen de gegevens van een objectief onderzoek correct worden geïnterpreteerd en kan de benodigde hoeveelheid aanvullende laboratorium- en hardwarediagnostische methoden worden geschetst.

Waar moet speciaal op worden gelet bij het verzamelen van informatie bij patiënten met een vermoeden van een interne ruptuur van de foetus? Ten eerste, naar de medische voorgeschiedenis van de patiënt: de aanwezigheid van een voorgeschiedenis van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, ontstekingsprocessen van de inwendige geslachtsorganen, abortussen, onvruchtbaarheid, appendectomie, gebruik van anticonceptiva en ovulatie-inducerende middelen. Ten tweede, naar informatie over het ontstaan en de kenmerken van het beloop van de huidige ziekte.

Het is bekend dat de belangrijkste symptomen van een zwangerschap die wordt onderbroken door een interne ruptuur van de foetus, worden weergegeven door de volgende triade: vertraagde menstruatie, buikpijn en bloederige vaginale afscheiding. De klinische praktijk laat echter zien dat een combinatie van alle drie de symptomen bij slechts de helft van de patiënten wordt waargenomen. Bij de 226 vrouwen met een tuba-abortus die we observeerden, werd een dergelijke combinatie slechts in 46% van de gevallen aangetroffen. Helaas zijn de genoemde triade, en nog meer het afzonderlijk gepresenteerde symptoom, niet pathognomonisch voor een tuba-abortus. Al deze symptomen worden aangetroffen bij vele andere gynaecologische en extragenitale aandoeningen, wat de diagnostiek aanzienlijk compliceert en de arts dwingt rekening te houden met de kleinste nuances van de ziekteverschijnselen.

Het belangrijkste symptoom van een tubaire abortus is pijn. Dit komt bij bijna alle patiënten voor. De oorzaken van pijn tijdens een tubaire abortus, en dus ook de aard ervan, zijn divers. Pijn kan optreden als gevolg van een bloeding in het lumen van de eileider, wat leidt tot overrekking en antiperistaltische contracties. Bloed kan in de buikholte stromen, zich ophopen in de recto-uteriene holte, of zich langs het laterale kanaal van de corresponderende zijde naar de bovenbuik verspreiden, waardoor bepaalde delen van het peritoneum geïrriteerd raken. De bloeding kan stoppen en vervolgens met onvoorspelbare kracht en frequentie weer op gang komen.

Pijn tijdens een tubabortus treedt meestal paroxysmaal op zonder duidelijke oorzaak tegen een achtergrond van algemeen welbevinden, gelokaliseerd in de onderbuik, soms is de intensiteit meer uitgesproken aan de kant van de aangedane eileider. Sommige vrouwen associëren het begin van de pijn met de ontlasting. De pijn duurt enkele minuten tot enkele uren, neemt soms een krampachtig karakter aan, straalt mogelijk niet uit of straalt uit naar de anus, schouder, schouderblad of sleutelbeen. Soms klagen vrouwen over pijn in het hypochondrium, zowel zelfstandig als bij geforceerde ademhaling.

Aanvallen kunnen gepaard gaan met zwakte, duizeligheid, verdonkering van de ogen, koud zweet, misselijkheid, soms braken en soms dunne ontlasting.

Pijn gaat meestal niet gepaard met een verhoging van de lichaamstemperatuur. Sommige vrouwen kunnen echter een lichte koorts ervaren, wat te wijten is aan de absorptie van het gemorste bloed. Een aanzienlijke temperatuurstijging kan later optreden als gevolg van een infectie.

Bij aanhoudende intra-abdominale bloedingen neemt de pijnintensiteit toe, verslechtert de algemene toestand van de patiënt en ontdekt de arts klinische verschijnselen van de ziekte die lijken op de symptomen van een eileiderruptuur. Dit is echter niet altijd het geval. Vaak stoppen de pijnaanvallen volledig. De vrouw voelt zich dan weer helemaal gezond en zoekt daarom mogelijk pas bij de volgende aanval medische hulp. In sommige gevallen, zelfs als de toestand over het algemeen bevredigend is, blijft er een zwaar gevoel in de onderbuik of een gevoel van een vreemd voorwerp dat op de anus drukt.

Het tweede meest voorkomende symptoom van een tubaire abortus is klachten over bloederige afscheiding uit het genitale kanaal. Bloederige afscheiding uit de vagina treedt meestal enkele uren na een pijnaanval op en wordt veroorzaakt door afstoting van het deciduale membraan als gevolg van een daling van de geslachtshormoonspiegel. Het belangrijkste kenmerk van bloederige afscheiding tijdens een tubaire abortus is de aanhoudende aard ervan, die niet reageert op medische behandeling; het bloeden stopt niet, zelfs niet na het afschrapen van het slijmvlies van de baarmoeder. De hoeveelheid bloedverlies is gering, vaak schaars; de kleur is donker, kan bijna zwart of bruin zijn. In zeldzame gevallen komen er stukjes deciduale weefsel met het bloed mee.

Het derde symptoom van een tubaire abortus dat een vrouw kan aangeven, is een vertraging van de menstruatie. Bij een vertraging van de volgende menstruatie kan een vrouw zichzelf zwanger beschouwen, wat de diagnose aanzienlijk vereenvoudigt. Dit symptoom is echter niet doorslaggevend, aangezien bloederige afscheiding als gevolg van een zwangerschapsafbreking op tijd of de volgende dag van de verwachte menstruatie kan beginnen en de afwezigheid ervan kan maskeren. Bovendien kan een zwangerschapsafbreking in een vroeg stadium plaatsvinden, zelfs vóór het mogelijke begin van de volgende menstruatie.

De gegevens van objectief onderzoek hangen grotendeels af van het tijdstip van uitvoering. Als de patiënt tijdens of direct na een pijnaanval wordt onderzocht, zal het klinische beeld duidelijker tot uiting komen. Als er meerdere dagen na de aanval zijn verstreken, kunnen de objectieve gegevens niet eenduidig zijn. Elke herhaalde aanval verhoogt het aantal karakteristieke objectieve symptomen, maar draagt niet bij aan de gezondheid van de vrouw. Het is daarom irrationeel om te vertrouwen op een lange wachttijd.

Tijdens de aanval heeft de patiënt een bleke huid en slijmvliezen, matige tachycardie tegen een achtergrond van een normale of licht verlaagde bloeddruk. De buik is zacht, niet opgezwollen, pijnlijk bij palpatie in de onderste delen en aan de zijkant van de aangedane eileider. Ook worden daar min of meer uitgesproken symptomen van peritoneale irritatie vastgesteld tegen een achtergrond van afwezigheid van spanning in de buikwandspieren. Een doffe percussietoon wordt zelden waargenomen.

Als er enige tijd is verstreken sinds de aanval, kan de patiënt zich redelijk gezond voelen, een normale huid en slijmvliezen hebben. Er zijn geen veranderingen in het cardiovasculaire systeem. De buik is zacht en pijnloos bij palpatie in alle gebieden. Er zijn geen tekenen van peritoneale irritatie. Bij onderzoek van de vagina en de cervix met spiegels kunnen loslating en cyanose van het slijmvlies en karakteristieke bloederige afscheiding uit het cervixkanaal worden vastgesteld. Tijdens een bimanueel onderzoek wordt een gesloten uitwendige os gepalpeerd, de baarmoeder is overeenkomstig of minder vergroot dan de verwachte zwangerschapsduur. Bij een zeer vroege zwangerschapsafbreking kan de baarmoeder een normale grootte hebben. Gegevens die wijzen op een verandering in de aanhangsels zijn dubbelzinnig. Verstoring van de eileiderzwangerschap leidt tot een eenzijdige vergroting van de aanhangsels. Bij inwendig onderzoek worden echter vaak aan beide zijden vergrote aanhangsels gevonden, wat wordt verklaard door de aanwezigheid van een eerder ontstekingsproces. De vorm van het gepalpeerde aanhangsel kan variëren: worstvormig of retortvormig met duidelijke contouren vanwege de vorming van een hematosalpinx, of van een onbepaalde vorm zonder duidelijke contouren in het geval van de vorming van een peritubaal hematoom. Indien een subuterien hematoom is georganiseerd, wordt het aanhangsel gepalpeerd in één conglomeraat met de uterus. Ongeacht de vorm en grootte van de formatie, is de beweeglijkheid ervan vrij beperkt en is palpatie altijd pijnlijk. Hoe dichter bij het moment van de aanval het onderzoek wordt uitgevoerd, hoe pijnlijker het is. Bij een tuba-abortus, gepaard gaande met matige bloeding, kunnen de vaginale fornices hoog blijven. Toenemend bloedverlies leidt tot afvlakking van de laterale of posterieure fornix. Bij het voltooien van het inwendig onderzoek is het noodzakelijk om de uterus voorzichtig maar consequent naar het schaambeen te verschuiven: zelfs bij aanwezigheid van een kleine hoeveelheid bloed in de recto-uteriene ruimte veroorzaakt spanning van de uterosacrale ligamenten scherpe pijn.

De objectieve onderzoeksgegevens zijn dus zo divers dat de correcte interpretatie ervan extreem moeilijk is, zelfs in vergelijking met een goed verzamelde anamnese. Natuurlijk, als de patiënt een combinatie heeft van alle drie de typische klachten van een tubabortus (vertraagde menstruatie, pijn met bijbehorende bestraling, donkere vlekken in de vagina) met de aanwezigheid van pijn en symptomen van peritoneale irritatie in de onderbuik tegen een achtergrond van een normale lichaamstemperatuur, met een unilaterale vergroting van de aanhangsels, dan wordt de diagnose van een tubabortus duidelijk. Een dergelijk beeld van de ziekte wordt echter niet altijd waargenomen. Een aanzienlijk aantal patiënten heeft niet het volledige symptomencomplex van een tubabortus, en de symptomen die aanwezig zijn, missen vaak de typische tekenen. In dit geval wordt een tubabortus vermomd als andere gynaecologische en extragenitale aandoeningen: vroegtijdige miskraam in de baarmoeder, ovariële apoplexie. acute ontsteking van de aanhangsels, bekkenperitonitis, verstoorde voeding van de subsereuze lymfeklieren van baarmoedermyomen, torsie van de ovariumtumorsteel, appendicitis.

De differentiële diagnose van tubabortus is gebaseerd op de kenmerken van het klinische beloop van de genoemde ziekten en het gebruik van aanvullende onderzoeksmethoden.

Symptomen van een beginnende miskraam in de baarmoeder zijn klachten van krampen of zeurende pijn in de onderbuik, heldere bloederige afscheiding uit de vagina na een vertraagde menstruatie; tekenen van inwendige bloedingen zijn afwezig; de uitwendige opening van de baarmoederhals is lichtjes open; de baarmoeder correspondeert met de periode van uitstel van de menstruatie. De mate van bloedarmoede is gelijk aan die van uitwendige bloedingen.

De symptomen van ovariële apoplexie en tubabortus hebben veel gemeenschappelijke kenmerken en de differentiële diagnose ervan is vrij complex.

Het belangrijkste symptoom van acute ontsteking van de baarmoederaanhangsels, evenals van een verstoorde buitenbaarmoederlijke zwangerschap, is pijn, maar de kenmerken van de pijn zijn niet hetzelfde. Tijdens het ontstekingsproces neemt het pijnsymptoom geleidelijk toe, gepaard gaand met een stijging van de lichaamstemperatuur; er zijn geen tekenen van inwendige bloedingen. Menstruatieonregelmatigheden, vaak waargenomen tijdens het ontstekingsproces, kunnen lijken op bloederige afscheiding tijdens een tubaire abortus, maar de kleur van het bloed tijdens de ontsteking is meestal helder. Tijdens een vaginaal onderzoek wordt vastgesteld dat de baarmoeder een normale grootte heeft, de aanhangsels zijn vaak aan beide zijden vergroot en de gewelven zijn hoog.

De verstoring van de voeding van het subsereus uterusmyoom gaat gepaard met een pijnlijk symptoom dat vrij acuut optreedt, maar zonder tekenen van inwendige bloedingen. Bij een verstoorde eileiderzwangerschap is het noodzakelijk om een uterusmyoom te onderscheiden van een retro-uterushematoom. Een uterushematoom kan samen met de eileider en de baarmoeder één conglomeraat vormen dat enige gelijkenis vertoont met een uterusmyoom. Het myoom heeft echter duidelijkere grenzen en de beweeglijkheid blijft meestal behouden.

Torsie van de ovariumtumorsteel wordt gekenmerkt door een acuut begin: pijn in de rechter of linker iliacale regio, misselijkheid, braken. Er zijn geen tekenen van inwendige bloedingen. Symptomen van peritoneale irritatie kunnen optreden. De gegevens van inwendig onderzoek zijn vrij specifiek: normale grootte van de baarmoeder, een ronde, elastische, pijnlijke formatie in de aanhangsels, hoge vaginale gewelven, normale vaginale afscheiding.

Bij appendicitis treedt pijn op in de bovenbuik, die vervolgens afneemt naar de rechter iliacale regio, gepaard gaand met braken en een verhoging van de lichaamstemperatuur. Er zijn geen symptomen van inwendige bloedingen. Er is geen vaginale bloeding. Pijn, spanning van de buikwandspieren, symptomen van peritoneale irritatie in de rechter iliacale regio. Bij inwendig onderzoek zijn de baarmoeder en de aanhangsels onveranderd. Het witte bloedbeeld is vrij kenmerkend: leukocytose, neutrofilie met een verschuiving van de formule naar links.

Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap op de eileiders, verstoord door een interne breuk van de foetus, kan zich voordoen onder de dekmantel van niet alleen de bovengenoemde ziekten. Soms worden vrouwen tevergeefs behandeld door therapeuten voor "cholecystitis", belanden ze in een ziekenhuis voor infectieziekten met "colitis", of belanden ze op een afdeling urologie met "urolithiasis", wat de reputatie van eileiderabortus als een van de meest verraderlijke ziekten bevestigt.

Tekenen van zwangerschap:

• uitstel van de menstruatie met 1-4 weken;
• stuwing van de melkklieren;
• veranderingen in smaak, geur en andere gewaarwordingen die kenmerkend zijn voor zwangerschap;
• symptomen van vroege gestosis (misselijkheid, braken);
• positieve immunologische reacties op zwangerschap.

Stoornissen in de menstruatiecyclus:

• bloederige afscheiding uit de geslachtsorganen: na het uitblijven van de menstruatie, bij het begin van de volgende menstruatie, voor het begin van de volgende menstruatie.

Pijnsyndroom:

• eenzijdige krampen of constante pijn in de onderbuik;
• plotselinge hevige pijn in de onderbuik;
• peritoneale symptomen in de onderbuik van wisselende ernst;
• uitstraling van pijn naar het rectum, perineum, onderrug.

Tekenen van intra-abdominale bloeding:

• tachycardie, verlaagde bloeddruk;
• dofheid van het percussiegeluid in de hellende delen van de buik;
• positief teken van Kulenkampf (de aanwezigheid van tekenen van peritoneale irritatie bij afwezigheid van lokale spierspanning in de onderbuik);
• "Tumbler-toy"-symptoom (in horizontale positie heeft de patiënt een positief bilateraal "phrenicus-symptoom", in verticale positie - duizeligheid, bewustzijnsverlies);
• daling van hemoglobine-, rode bloedcel- en hematocrietwaarden.

Tekenen van een algemene gezondheidsstoornis:

• zwakte, duizeligheid, kortdurend bewustzijnsverlies;
• misselijkheid, enkelvoudig reflexbraken;
• winderigheid, enkele losse ontlasting.

Gegevens van gynaecologisch onderzoek

1. Cyanotische verkleuring van het slijmvlies van de vagina en de baarmoederhals.
2. De grootte van de baarmoeder is kleiner dan de verwachte zwangerschapsduur.
3. Eenzijdige vergroting en pijn van de baarmoederaanhangsels.
4. Overhangende vaginale gewelven.
5. "Douglas' huil" is een scherpe pijn bij het bewegen van de baarmoederhals.
6. Positief teken van Promptov (pijn bij het bewegen van de baarmoederhals in combinatie met een pijnloos digitaal rectumonderzoek).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]