Tactieken ter voorbereiding op zwangerschap bij patiënten met hyperandrogenisme

Bij onduidelijke klinische gegevens, indien hyperandrogenisme wordt vermoed, is een ACTH-test (Synacthen-depot) noodzakelijk. Een ontoereikende verhoging van het cortisol-, DHEA- en 17OP-gehalte wijst op een latente, niet-klassieke vorm van het adrenogenitaal syndroom.

Bijnierhyperandrogenisme

Volgens functionele diagnostische tests:

• NLF afgewisseld met anovulatie;
• Infectie als oorzaak van een miskraam en NLF zijn uitgesloten;
• Geen intra-uteriene verklevingen;
• Karyotypekenmerken kunnen wel of niet aanwezig zijn;
• Er is geen HLA-compatibiliteit;
• Geen auto-immuunziekten;
• Volgens de echogegevens zijn de eierstokken onveranderd;
• Er is een androïde type lichaamsbouw, brede schouders, smalle heupen, er is hirsutisme;
• Hormonale parameters tonen een verhoogd 17KS-niveau (soms alleen in de tweede fase van de cyclus), DHEA-S en 17OP zijn verhoogd of deze indicatoren liggen aan de bovengrens van de norm;
• Voorgeschiedenis van niet-levensvatbare zwangerschappen.

In een dergelijke situatie is het noodzakelijk om de bron van hyperandrogenisme te achterhalen. Voer een dexamethasontest uit - een daling van de 17KS-, 17-OP- en DHEA-S-waarden met 80-90% betekent dat de bijnieren de bron van androgenen zijn.

Bij de diagnose van adrenale hyperandrogenisme bestaat de voorbereiding op de zwangerschap uit het voorschrijven van dexamethason in een dosis van 0,125 mg tot 0,5 mg onder controle van 17KS in de urine of 170P en DHEA-S in het bloed. Bij de meeste patiënten normaliseert de menstruatiecyclus na het starten met dexamethason, wordt een normale ovulatie en zwangerschap waargenomen (vaak tegen de achtergrond van een dexamethasontest). Gelijktijdig met dexamethason worden metabole therapiecomplexen of vitamines voor zwangere vrouwen voorgeschreven, met een extra foliumzuurtablet.

Als er binnen 2-3 cycli geen zwangerschap optreedt, kan de ovulatie worden gestimuleerd met clostilbegide of clomifeen in een dosis van 50 mg van dag 5 tot dag 9 van de cyclus, terwijl u dexamethason gebruikt.

Een alternatieve methode om je voor te bereiden op een zwangerschap kan zijn om gedurende twee of drie cycli een anticonceptiemiddel met een antiandrogene werking te geven: Diana-35. En in de cyclus waarin een zwangerschap gepland is, dexamethason vanaf de eerste dag van de cyclus.

Volgens onderzoeksgegevens raakte 55% van de patiënten met adrenale hyperandrogenisme pas zwanger tijdens een behandeling met dexamethason. De revalidatieduur bedroeg gemiddeld 2,4 cycli. Tijdens de zwangerschap dienen alle patiënten met adrenale hyperandrogenisme dexamethason te blijven gebruiken in een individueel gekozen dosis, die in de regel niet hoger is dan 0,5 mg (meestal een halve of kwart tablet).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Voorbereiding op zwangerschap bij patiënten met ovariële hyperandrogenisme

• Voorgeschiedenis: late menarche, menstruatiecyclusstoornissen zoals primaire of secundaire oligomenorroe, vaak secundaire amenorroe. Zwangerschappen komen zelden voor en worden onderbroken door een niet-levensvatbare zwangerschap, met lange periodes van onvruchtbaarheid tussen de zwangerschappen;
• Volgens functionele diagnostische testen, voornamelijk anovulatie en zeer zelden ovulatiecycli met NLF;
• Er worden hirsutisme, acne, striae, pigmentatiekenmerken, stemtimbre, morfometrische kenmerken en een hoge BMI opgemerkt;
• Hormonale testen tonen verhoogde testosteronspiegels aan, vaak verhoogde LH- en FSH-spiegels, de LH/FSH-verhouding is groter dan 3; het 17KS-niveau is verhoogd;
• Bij echografie zijn polycysteuze eierstokken zichtbaar;
• Infectie wordt uitgesloten of genezen. Aangezien tweederde van de patiënten met hyperandrogenisme tijdens de zwangerschap isthmisch-cervicale insufficiëntie heeft, is de kwestie van endometriuminfectie voor hen uiterst relevant;
• Geen auto-immuunziekten;
• Geen HLA-compatibiliteit;
• Karyotypekenmerken kunnen wel of niet aanwezig zijn.

Om de ontstaansgeschiedenis van hyperandrogenisme te verduidelijken, is het raadzaam een gecombineerde functionele test met dexamethason en hCG uit te voeren. De test is gebaseerd op directe stimulatie van de ovariële functie door choriongonadotrofine, dat androgenen produceert, met een gelijktijdig effect van dexamethason op het hypofyse-bijnierstelsel. Dexamethason wordt voorgeschreven in een dosering van 0,5 mg 4 maal daags gedurende 3 dagen vanaf de 6e dag van de menstruatiecyclus. Vervolgens wordt in de volgende 3 dagen choriongonadotrofine intramusculair toegediend in een dosis van 1500-3000 IE, gelijktijdig met dexamethason in dezelfde dosis. De androgeenspiegels worden bepaald op de 5e dag van de cyclus (baseline), de 8e dag na toediening van dexamethason en de 11e dag van de cyclus na toediening van choriongonadotrofine. Bij de ovariële vorm van hyperandrogenisme wordt een stijging van de androgeenspiegels waargenomen na toediening van choriongonadotrofine.

De voorbereiding op een zwangerschap begint met de toediening van gestagenen in de tweede fase van de cyclus. Omdat Duphaston en Utrozhestan hun eigen ovulatie niet onderdrukken, verdient het gebruik ervan de voorkeur boven andere gestagenen. Volgens onderzoek verlagen gestagenen, door LH te onderdrukken, de androgeenspiegel. Een andere mening wordt geuit door Hunter M. et al. (2000): gestagenen verlagen de androgeenspiegel niet, maar bevorderen de secretoire transformatie van het endometrium.

Duphaston in een dosis van 10 mg tweemaal daags en Utrozhestan 100 mg tweemaal daags worden voorgeschreven vanaf de 16e dag van de cyclus gedurende 10 dagen, 2-3 cycli achter elkaar, onder controle van de basale temperatuurgrafieken. Vervolgens wordt dexamethason voorgeschreven in een dosis van 0,5 mg totdat de 17 KS-waarde is genormaliseerd. Opgemerkt dient te worden dat de testosteronspiegel niet verandert wanneer dexamethason wordt voorgeschreven. Dexamethason verlaagt de bijnierandrogenen, waardoor hun totale effect afneemt. In de volgende cyclus (indien er geen zwangerschap is opgetreden) wordt de ovulatie gestimuleerd met clostilbegid in een dosis van 50 mg van de 5e tot de 9e dag van de cyclus. In de volgende cyclus, indien er geen zwangerschap is opgetreden, kan de dosis worden verhoogd tot 100 mg en kan de stimulatie gedurende nog 2 cycli worden herhaald. In dit geval worden progesteronderivaten opnieuw voorgeschreven in fase II van de cyclus. Bij behandeling met clostilbegide moet de folliculogenese worden gecontroleerd:

• tijdens de echografie op de 13e-15e dag van de cyclus wordt een dominante follikel opgemerkt - niet minder dan 18 mm, de dikte van het endometrium is niet minder dan 10 mm;
• volgens de rectale temperatuurgrafiek - een cyclus met twee fasen, waarbij de tweede fase minimaal 12-14 dagen duurt;
• progesteronniveau in het midden van de tweede fase is meer dan 15 ng/ml.

Patiënten met gemengde hyperandrogenisme voorbereiden op zwangerschap

De gemengde vorm van hyperandrogenisme lijkt sterk op de ovariële vorm van hyperandrogenisme. Bij een hormoontest worden echter de volgende zaken bepaald:

• verhoogde DHEA-niveaus;
• matige hyperprolactinemie;
• er is geen betrouwbare toename in 17OP;
• het 17KS-niveau was slechts bij 51,3% van de patiënten verhoogd;
• verhoogd LH-niveau, verlaagd FSH-niveau;
• bij echografisch onderzoek werd bij 46,1% een typisch beeld van polycysteuze eierstokken gevonden en bij 69,2% microcysteuze veranderingen;
• bij een verhoogd niveau van 17KS worden hirsutisme en overgewicht waargenomen (BMI - 26,5+07);
• Bij de dexamethasontest met hCG wordt een gemengde bron van hyperandrogenisme opgemerkt, een tendens tot een stijging van 17KS, een betrouwbare stijging van testosteron en 17OP na stimulatie met hCG tegen de achtergrond van onderdrukking met dexamethason.

Patiënten met een gemengde vorm van hyperandrogenisme hebben een voorgeschiedenis van stressvolle situaties en hoofdletsel, en encefalogrammen laten vaak veranderingen in de bio-elektrische activiteit van de hersenen zien. Deze patiënten worden gekenmerkt door hyperinsulinemie, stoornissen in de lipidenstofwisseling en een verhoogde bloeddruk.

Hyperinsulinemie leidt vaak tot de ontwikkeling van diabetes type 2 (diabetus mellitus).

De voorbereiding op een zwangerschap bij vrouwen met een gemengde genese van hyperandrogenisme begint met gewichtsverlies, normalisatie van de lipiden- en koolhydraatstofwisseling, dieet, vastendagen, lichaamsbeweging en kalmerende middelen (peritol, difenine, rudotel). Acupunctuursessies zijn nuttig. Tijdens deze fase van de zwangerschapsvoorbereiding is het raadzaam om orale anticonceptiva zoals Diana-35 voor te schrijven en hirsutisme te behandelen.

Bij normale glucose-, insuline- en lipidenspiegels is het raadzaam om in de tweede fase van de cyclus gestagenen voor te schrijven tegen de achtergrond van 0,5 mg dexamethason en vervolgens de ovulatie te stimuleren met clostilbegid. Bij een verhoogde prolactinespiegel nemen we parlodel op in het ovulatiestimulatieschema van dag 10 tot dag 14 van de cyclus in een dosis van 2,5 mg tweemaal daags. Indien de therapie geen effect heeft, bijvoorbeeld bij het uitblijven van een zwangerschap, wordt een vergelijkbare therapie gedurende maximaal 3 cycli toegepast en kan chirurgische behandeling van polycysteuze eierstokken worden aanbevolen.

Bij de voorbereiding op een zwangerschap, ongeacht de vorm van hyperandrogenisme, wordt het voorschrijven van metabole therapiecomplexen aanbevolen. Dit is noodzakelijk omdat glucocorticoïden, zelfs in lage doses, een immunosuppressief effect hebben en de meeste patiënten met een herhaalde miskraam, ongeacht de oorsprong ervan, virusdragers zijn. Om verergering van een virusinfectie tijdens het gebruik van dexamethason te voorkomen, is het raadzaam om metabole therapiecomplexen te gebruiken. Deze complexen voorkomen de virusreplicatie door weefselhypoxie te verlichten. Volgens onze gegevens trad zwangerschap op bij 54,3% van de patiënten als gevolg van de voorbereiding. De duur van de voorbereiding was gemiddeld 6,7 cycli.