Verloskundige tactieken bij de behandeling van vroeggeboorte

De bescherming van de gezondheid van moeders en kinderen wordt beschouwd als een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorg, die van primair belang is voor de vorming van een gezonde generatie mensen vanaf hun vroegste levensfase. Vroeggeboorte is een van de belangrijkste aspecten van dit probleem. De relevantie van vroeggeboorte is te danken aan het feit dat deze de perinatale morbiditeit en mortaliteit bepaalt.

Te vroeg geboren baby's zijn verantwoordelijk voor 60-70% van de vroegnatale sterfte en 65-75% van de kindersterfte. Doodgeboortes bij te vroeg geboren baby's komen 8-13 keer vaker voor dan bij voldragen geboortes.

De perinatale sterfte onder te vroeg geboren baby's ligt 33 keer hoger dan die onder voldragen baby's.

De problematiek van vroeggeboortes heeft ook een psychosociaal aspect: de geboorte, ziekte of dood van een gehandicapt kind is een ernstig mentaal trauma. Vrouwen die een kind hebben verloren, voelen angst voor de uitkomst van een volgende zwangerschap, een schuldgevoel, wat uiteindelijk leidt tot een merkbare afname van hun vitale activiteit, conflicten binnen het gezin en vaak tot het weigeren van een zwangerschap. In dit opzicht heeft de problematiek van vroeggeboortes niet alleen een medische, maar ook een grote maatschappelijke betekenis.

In ons land wordt vroeggeboorte beschouwd als een geboorte die plaatsvindt tussen 28 en 37 weken zwangerschap; het foetusgewicht bedraagt dan 1000 gram. Volgens de aanbevelingen van de WHO wordt perinatale sterfte geregistreerd vanaf 22 weken zwangerschap bij een foetusgewicht van 500 gram of meer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risicofactoren voor vroeggeboorte

Op basis van de klinische en klinisch-laboratoriumanalyse van de uitkomst van vroeggeboorte voor moeder en foetus bij 1000 zwangere vrouwen, hebben we vastgesteld dat de risicofactoren voor vroeggeboorte zowel sociaaldemografisch van aard zijn: een onrustig gezinsleven, lage sociale status, jonge leeftijd; als medisch van aard: een op de drie vrouwen met een vroeggeboorte is een primigravida. Risicofactoren zijn onder andere eerdere abortussen, vroeggeboortes, spontane miskramen, urineweginfecties en ontstekingsziekten van de geslachtsorganen. Een belangrijke rol bij het ontstaan van vroeggeboorte speelt het gecompliceerde verloop van de zwangerschap; in de structuur van complicaties overheerst de dreiging van zwangerschapsafbreking. Een bijzondere plaats wordt ingenomen door infecties die tijdens de zwangerschap zijn opgelopen (ARI en andere virale infecties). Deze factoren voorspellen echter niet de uitkomst van vroeggeboorte voor de foetus.

Risicofactoren voor perinatale morbiditeit en mortaliteit bij vroeggeboorte zijn onder andere de zwangerschapsduur en het gewicht van de foetus, en de kenmerken van het beloop van de vroeggeboorte zelf. Deze factoren omvatten een afwijkende positie en ligging van de foetus, waaronder stuitligging, loslating van een normaal of laagliggende placenta, en een snelle of precipitatie, waardoor het risico op perinatale mortaliteit vijf keer hoger is dan bij een ongecompliceerde vroeggeboorte in hoofdligging. Prematuur breken van de vliezen draagt in 25-38% van de gevallen bij aan het ontstaan van vroeggeboorte.

Medicatieondersteuning bij vroeggeboorte

Momenteel zijn er bepaalde successen geboekt in de strijd tegen dreigende vroeggeboortes dankzij het gebruik van geneesmiddelen in de verloskunde die de contractiele activiteit van de baarmoeder onderdrukken. De meest gebruikte middelen in de moderne geneeskunde zijn bètamimetica of tocolytica, een groep stoffen die specifiek inwerken op bètareceptoren en de baarmoeder ontspannen.

Tocolytische geneesmiddelen kunnen bijwerkingen en complicaties veroorzaken: hartkloppingen, een verlaagde bloeddruk (vooral de diastolische bloeddruk), zweten, tremor, angst (agitatie), misselijkheid, braken, koude rillingen, hoofdpijn en winderigheid. Bijwerkingen en complicaties gaan meestal gepaard met een overdosis van het geneesmiddel en zeer zelden met intolerantie. Daarom is het voor therapeutische doeleinden noodzakelijk om de dosis te verlagen of te stoppen met het toedienen van tocolytica. Bij behandeling met bètamimetica is het noodzakelijk om de hartslag, bloeddruk en bloedsuikerspiegel te controleren. Om de bijwerkingen van bètamimetica te elimineren, worden ze gecombineerd met fenoptin 0,04 (1 tablet) 3-4 keer per dag. Dit geneesmiddel, dat een calciumantagonist is, neemt niet alleen de bijwerkingen van bètamimetica weg, maar vermindert ook de contractiele activiteit van de baarmoeder, waardoor hun effect wordt versterkt. Een verlaging van de dosering van medicijnen kan worden bereikt door medicamenteuze therapie te combineren met fysiotherapie - magnesiumelektroforese met sinusvormige gemoduleerde stroom (SMC). Onder de moderne bètamimetica trekt het huismiddel Salgim de aandacht. De bijzonderheid van dit geneesmiddel is dat het bètadeeltje zich op het molecuul barnsteenzuur bevindt, een belangrijk onderdeel van de "ademhaling" van de cel. Daarom zijn er minder bijwerkingen bij het gebruik van Salgim dan bij andere bètamimetica, en is de effectiviteit van het therapeutische effect hetzelfde. De effectiviteit van bètamimetica is 86%.

Bij dreigende miskraam, gemanifesteerd door een verhoogde baarmoedertonus, is een schema ontwikkeld voor het gebruik van indomethacine, een remmer van de prostaglandinesynthese. Indomethacine wordt voorgeschreven in een dosis van 200 mg per dag in tabletten of zetpillen op de 1e dag, 50 mg 4 maal in tabletten (in zetpillen, 100 mg 2 maal), 2-3 dagen, 10 mg om de 8 uur, 4-6 dagen, 50 mg om de 12 uur, 7-8 dagen, 50 mg 's avonds. De totale dosis mag 1000 mg niet overschrijden. De behandelingsduur is 5-9 dagen. Contra-indicaties voor het gebruik van indomethacine zijn gastro-intestinale aandoeningen en bronchiale astma. De remming van de baarmoedercontractiliteit begint 2-3 uur na inname en uit zich in een afname van de tonus en een geleidelijke afname van de amplitude van de contracties. Volledige normalisatie van de baarmoeder treedt 3-4 dagen na aanvang van de behandeling op. De effectiviteit van indomethacine is 72%.

Het geneesmiddel heeft in de aangegeven doseringen geen negatieve effecten op de foetus. De effectiviteit van indomethacine hangt af van de zwangerschapsduur en de ernst van de veranderingen in de baarmoederhals. Als de kans op een miskraam zich voordoet in een stadium waarin de baarmoederhals verkort of gladgestreken is, is indomethacine minder effectief dan bètamimetica. Als de contractiele activiteit van de baarmoeder wordt gekenmerkt door een hoge baarmoedertonus en de baarmoederhals intact is, doet de effectiviteit van indomethacine niet onder voor die van bètamimetica. De bijwerkingen van indomethacine zijn minder uitgesproken dan die van bètamimetica en kunnen zich uiten in hoofdpijn, allergische huiduitslag en pijn in het maag-darmkanaal.

Om het effect te versterken, is het raadzaam om een combinatie van indomethacine met magnesiumelektroforese (SMT) te gebruiken.

Therapie bij dreigende miskramen en vroeggeboortes met intraveneuze infusie van 2% magnesiumsulfaatoplossing in een dosis van 200 ml wordt gedurende 1 uur uitgevoerd in een kuur van 5-7 dagen. Tocolytische therapie met magnesiumsulfaat heeft geen negatief effect op de foetus, verlaagt de bloeddruk van de moeder, verhoogt de diurese en heeft een gunstig sedatief effect. De effectiviteit is echter lager dan bij bètamimetica en indometacine, namelijk 67%.

Om een dreigende vroeggeboorte te behandelen, is het noodzakelijk om meer niet-medicamenteuze en fysiotherapeutische methoden te gebruiken om de baarmoederspieren te beïnvloeden. Hierbij wordt elektrorelaxatie van de baarmoeder toegepast.

Bij dreiging van een vroeggeboorte is het voorkomen van het respiratoir distress syndroom bij de pasgeborene een integraal onderdeel van de behandeling. Hiervoor worden glucocorticoïde medicijnen voorgeschreven aan de zwangere vrouw.

Onder invloed van glucocorticoïden die aan de zwangere vrouw of rechtstreeks aan de foetus worden toegediend, vindt een snellere rijping van de longen plaats, omdat er een versnelde synthese van oppervlakteactieve stoffen plaatsvindt.

Zwangere vrouwen krijgen 8-12 mg dexamethason per behandelingskuur voorgeschreven (4 mg 2 maal daags intramusculair gedurende 2-3 dagen of in tabletten van 2 mg 4 maal op de eerste dag, 2 mg 3 maal op de tweede dag, 2 mg 2 maal op de derde dag). Het voorschrijven van dexamethason om de rijping van de longen van de foetus te versnellen is zinvol wanneer therapie gericht op het in stand houden van de zwangerschap geen stabiel effect geeft en vroegtijdige weeën optreden na 2-3 dagen. Omdat het niet altijd mogelijk is om het succes van de therapie bij vroegtijdige weeën te voorspellen, moeten corticosteroïden worden voorgeschreven aan alle zwangere vrouwen die tocolytische middelen krijgen toegediend. Contra-indicaties voor glucocorticoïdtherapie zijn: maagzweer en duodenumzweer (intramusculaire toedieningsweg kan worden gebruikt), stadium III circulatoir falen, endocarditis, nefritis, actieve tuberculose, ernstige vormen van diabetes, osteoporose, ernstige vorm van nefropathie.

Bij gecombineerde therapie met bètamimetica en glucocorticoïden zijn gevallen van long-cardiale insufficiëntie met longoedeem beschreven in geval van intolerantie of overdosering. Om deze ernstige complicaties te voorkomen, is strikte controle van de toestand van de zwangere vrouw en alle hemodynamische parameters noodzakelijk.

Preventie van het respiratoir distresssyndroom is zinvol bij een zwangerschapsduur van 28-33 weken. In eerdere zwangerschappen vereist de prenatale rijping van de longen een langer gebruik van het medicijn. Herhaalde kuren met glucocorticoïden zijn echter niet erg effectief. In gevallen waarin het niet mogelijk is om de zwangerschap te verlengen, is het gebruik van surfactant noodzakelijk om het respiratoir distresssyndroom bij de pasgeborene te behandelen. Prenatale preventie van het respiratoir distresssyndroom met behulp van surfactant die in het vruchtvlies wordt toegediend, is meestal niet effectief. Na 34 weken zwangerschap bevatten de longen van de foetus al voldoende surfactant en is er praktisch geen noodzaak meer voor preventie van het respiratoir distresssyndroom.

Om geboortetrauma tijdens de uitdrijving te beperken, wordt de behandeling zonder perineale bescherming verleend. De vroedvrouw of arts die het kind ter wereld brengt, brengt haar vingers in de vagina en bevordert, door de vulva-ring uit te rekken, de geboorte van het hoofdje van de foetus. Bij vrouwen in baring met een zeer stijf of littekenvormig perineum is een perineale dissectie noodzakelijk om de eruptie van het hoofdje van de foetus te bevorderen.

De baby wordt op een speciale standaard gelegd, ter hoogte van het perineum van de moeder. De baby mag niet lager dan de baarmoeder worden gelegd of geheven om hyper- of hypovolemie bij de pasgeborene te voorkomen, wat problemen met de hartactiviteit kan veroorzaken. De baby moet in warme luiers worden gelegd. Het is raadzaam om de baby binnen de eerste minuut na de geboorte van de moeder te scheiden en, indien nodig, reanimatiemaatregelen te nemen (voorzichtig, voorzichtig, bij voorkeur in een couveuse). Premature baby's zijn gecontra-indiceerd voor het toedienen van geneesmiddelen - ademhalingsstimulantia (lobedinehydrochloride, cafeïne), omdat deze convulsies kunnen veroorzaken.

Het voorkomen van bloedingen in de nageboorte en de vroege postpartumperiode gebeurt met behulp van de standaardmethode (intraveneuze toediening van methylergometrine of oxytocine).

Klinische verschijnselen van een snelle vroeggeboorte zijn frequente, pijnlijke en langdurige weeën. De contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens een snelle vroeggeboorte of een weeën die gecompliceerd wordt door een te sterke weeën, wordt gekenmerkt door een aantal kenmerken: een toename van de ontsluitingssnelheid van de baarmoederhals met meer dan 0,8-1 cm/uur in de latente fase en 2,5-3 cm/uur in de actieve fase van de weeën, een frequentie van weeën van 5 of meer in 10 minuten, een intensiteit van de weeën van meer dan 5 kPa, een uterusactiviteit in Alexandrijnse eenheden van 2100 AE in de latente fase en 2430 AE in de actieve fase van de weeën.

Om een snelle vroeggeboorte te voorspellen, worden bij opname van de patiënt gedurende 10-20 minuten tocogrammen gemaakt om de frequentie en intensiteit van de weeën te beoordelen. Na 1 uur wordt een herhaald vaginaal onderzoek uitgevoerd om de snelheid van de ontsluiting te bepalen. Als de parameters voor het beoordelen van de baarmoedercontractiliteit en de dynamiek van de ontsluiting aan de bovenstaande criteria voldoen, kan een snelle of prepititieve bevalling worden verwacht.

Correctie van contractiele disfunctie tijdens een snelle premature bevalling wordt uitgevoerd door intraveneuze toediening van partusisten (0,5 mg partusisten in 250-300 ml van een fysiologische natriumchlorideoplossing van 0,9%).

Voor een voorlopige beoordeling van de reactie van de baarmoeder op de toediening van het medicijn wordt gedurende de eerste 10 minuten partusisten toegediend in een dosis van 0,8 mcg/min (10 druppels per 1 minuut).

Bij een onregelmatige weeën is deze dosis voldoende om de weeën te normaliseren. Bij een overactieve, snelle weeën wordt de dosering partusisten verhoogd tot 1,2-3,0 mcg/min, d.w.z. tot 40 druppels per minuut, om een te hoge uterusactiviteit te onderdrukken, terwijl de contractiele activiteit van de uterus gemiddeld na 10 minuten afneemt. Vervolgens wordt de toedieningssnelheid van het medicijn geleidelijk verlaagd totdat er regelmatige weeën op de monitor verschijnen met een frequentie van 3-4 weeën per 10 minuten. De tocolyse wordt ten minste 2-3 uur voortgezet onder constante hysterografiebewaking, aangezien na snelle stopzetting van het medicijn vaak onregelmatige weeën of hyperactiviteit van de uterus terugkeren. Tijdens de toediening van het medicijn is het noodzakelijk om de pols en bloeddruk constant te controleren.

Tocolyse wordt gestopt wanneer de cervix 8-9 cm geopend is, d.w.z. 30-40 minuten vóór de verwachte bevalling. In de nageboorte en de vroege postpartumperiode dient bloeding te worden voorkomen door toediening van methylergometrine 1,0 of oxytocine 5 U in 300 ml fysiologische oplossing.

Tijdens de bevalling wordt de toestand van de foetus beoordeeld op basis van een dynamische studie van het cardiogram. Wanneer tocolytica worden toegediend met een snelheid van 40 druppels per minuut (1,2-3 mcg/min), vertoont de foetus een verhoging van de basale hartslag – tot wel 160-170 slagen per minuut met geïsoleerde versnellingen. Dit kan worden verklaard door de reactie van de foetus op toediening van grote doses tocolytica; een verlaging van de dosis van het toegediende medicijn leidde tot een normalisatie van de hartslag van de foetus. Bij dreigende hypoxie leidde toediening van kleine doses partusisten echter tot een normalisatie van de hartslag. In de gebruikte doses heeft partusisten geen negatief effect op de toestand van de foetus en de pasgeborene.

Het behandelen van een snelle vroeggeboorte met behulp van tocolytica helpt de snelheid van de ontsluiting van de baarmoederhals te verminderen en zorgt voor een soepeler verloop van de bevalling. De contractiele activiteit van de baarmoeder wordt genormaliseerd, wat zich uit in een afname van de frequentie van de weeën, een toename van de pauzes tussen de weeën, een afname van de intensiteit ervan en het ontbreken van een betrouwbare afname van de duur van de weeën.

Intraveneuze toediening van partusisten of andere tocolytica, onder toezicht van externe tocografie, is een effectief middel voor het voorkomen en corrigeren van weeënstoornissen bij vroeggeboortes. Hiermee wordt de basis gelegd voor het voorkomen van trauma bij de premature foetus en worden perinatale verliezen verminderd.

Als er tijdens de uitdrijving weeënzwakte optreedt, kan endonasale toediening van oxytocine worden toegepast. Hiervoor wordt het medicijn met een pipet uit een ampul met 5 eenheden oxytocine genomen en na 20 minuten in een dosis van 1-2 druppels in elke neushelft toegediend.

Het gebruik van de Kresteller-methode, een vacuümextractor, bij premature foetussen is gecontra-indiceerd. Het gebruik van een verlostang is mogelijk bij een zwangerschapsduur van 34-37 weken.

Bij een stuitligging van de foetus moet zeer zorgvuldig manuele assistentie worden verleend, met behulp van de technieken van de klassieke assistentie. Het is niet raadzaam om de Tsovyanov-methode te gebruiken bij een zuivere stuitligging bij extreem premature baby's, vanwege de grote kwetsbaarheid van de premature baby (risico op bloedingen in het cervicale ruggenmerg).

De vraag of een keizersnede nodig is bij een vroeggeboorte wordt individueel bepaald. Momenteel wordt een keizersnede tot 34 weken zwangerschap uitgevoerd om vitale indicaties van de moeder. In het belang van de foetus in deze zwangerschapsperioden kan een operatie overwogen worden bij een gecompliceerd verloop van de bevalling in stuitligging, bij een dwarse of schuine ligging van de foetus bij vrouwen met een belaste obstetrische voorgeschiedenis (onvruchtbaarheid, miskraam) en bij aanwezigheid van intensieve neonatale zorg. Indien een chirurgische bevalling met een niet-ontplooide onderste baarmoederhelft noodzakelijk is, is het beter om een longitudinale G-snede in de baarmoeder te gebruiken, omdat extractie van de foetus via een dwarssnede moeilijk kan zijn. Een van de meest voorkomende complicaties van vroeggeboorte is premature breuk van de vliezen (PRROM), die wordt waargenomen bij 38-51% van de vrouwen met een vroeggeboorte. De mogelijkheid van een infectie met PRROM speelt een doorslaggevende rol bij het zwangerschapsmanagement. Het risico op infectie van de foetus met PROM is hoger dan dat van de moeder, wat begrijpelijk is vanuit het oogpunt van onvolgroeide afweermechanismen van de foetus. Momenteel wordt een afwachtende houding gevolgd bij vroeggeboorte en PROM, met monitoring op mogelijke infectie. Afwachtende houding heeft de voorkeur naarmate de zwangerschap korter is, aangezien met een verlenging van het watervrije interval een versnelde rijping van de foetale longsurfactant en een afname van de incidentie van hyalinemembraanziekte wordt waargenomen.

De volgende controles op de gezondheid van moeder en foetus zijn noodzakelijk: meting van de buikomtrek en de hoogte van de baarmoederfundus, controle van de hoeveelheid en kwaliteit van het lekkende vruchtwater, meting van de polsslag, lichaamstemperatuur en hartslag van de foetus om de 4 uur. Bepaling van het leukocytenaantal om de 12 uur, en indien de leukocytose toeneemt, controle op het leukocytenaantal. Cervicale kanaalkweek en uitstrijkjes worden om de vijf dagen afgenomen. Indien een immunologisch laboratorium beschikbaar is, kunnen gevoeligere tests worden gebruikt om een beginnende infectie op te sporen: beoordeling van de T-celverbinding van de immuniteit, het optreden van C-reactief proteïne en een spontane nitroblauwtetrazolium (NBT)-test.

De meest informatieve tests voor het optreden van een infectie bij de foetus zijn momenteel de bepaling van de concentraties pro-inflammatoire cytokinen in het perifere bloed of IL-6 in het slijm van de baarmoederhals, die 2-5 weken vóór de vroeggeboorte stijgen. De bepaling van fibronectine heeft ook een prognostische waarde. Als de concentratie fibronectine in de afscheiding van de baarmoederhals hoger is dan 27% tijdens een vroegtijdige breuk van de vliezen, wijst dit op een intra-uteriene infectie.

Bij PRROM moet besloten worden tot tocolytische therapie, preventie van distress-syndroom met glucocorticoïden en het gebruik van antibiotica.

Tocolytische therapie kan worden voorgeschreven aan een zwangere vrouw met PROM in geval van een dreigende en beginnende vroeggeboorte om het respiratoir distresssyndroom gedurende 48-72 uur te voorkomen. Daarna wordt de tocolytische therapie stopgezet en wordt de observatie voortgezet. Bij het begin van de weeën is de onderdrukking niet langer mogelijk.

Het gebruik van glucocorticoïden ter preventie van het respiratoir distresssyndroom is een van de lastige kwesties bij PROM en vroegzwangerschappen, omdat het gebruik ervan het risico op infectieuze complicaties bij moeder en foetus kan verhogen. De ervaring leert dat het gebruik van glucocorticoïden ter preventie van het respiratoir distresssyndroom vóór 34 weken zwangerschap moet worden toegepast, wat een gunstig effect heeft op de perinatale sterfte bij prematuren. Het risico op infectieuze complicaties bij de moeder neemt echter toe.

Het gebruik van antibiotica bij patiënten met PROM is geïndiceerd bij zwangere vrouwen met een risico op infectieuze complicaties: vrouwen die langdurig glucocorticoïden gebruiken, vrouwen met isthmisch-cervicale insufficiëntie, zwangere vrouwen met bloedarmoede, pyelonefritis, enz., chronische infecties, evenals patiënten die meerdere vaginale onderzoeken hebben ondergaan vanwege de obstetrische situatie, zelfs zonder tekenen van infectie. Voor alle anderen dienen antibiotica te worden voorgeschreven bij het optreden van de minste tekenen van infectie; een hormonale achtergrond dient te worden gecreëerd en de bevalling dient vervolgens te worden ingeleid.

Oorzaken van vroeggeboorte

Gezien de specifieke kenmerken van de verloskundige tactieken en de verschillende uitkomsten van de bevalling voor de foetus, achten wij het passend om vroeggeboortes in drie perioden te verdelen, rekening houdend met de zwangerschapsduur: vroeggeboorte bij 22-27 weken; vroeggeboorte bij 28-33 weken; vroeggeboorte bij 34-37 weken zwangerschap.

Volgens sommige gegevens worden vroeggeboortes in de periode van 22-27 weken (met een foetaal gewicht van 500 tot 1000 g) meestal veroorzaakt door isthmische-cervicale insufficiëntie, infectie van de onderpool van de foetale blaas en een vroegtijdige ruptuur. Daarom zijn er in deze groep vrouwen doorgaans weinig primigravida's. De aanwezigheid van een infectie in het genitale kanaal sluit bij de meeste zwangere vrouwen de mogelijkheid van een verlenging van de zwangerschap uit. De longen van de foetus zijn onrijp en het is niet mogelijk om de rijping ervan te versnellen door de moeder in korte tijd medicijnen voor te schrijven. In dit opzicht is de prognose voor de foetus in deze groep het meest ongunstig. De perintale mortaliteit en morbiditeit zijn extreem hoog.

Vroeggeboortes in de periode van 28-33 weken zwangerschap (foetaal gewicht 1000-1800 g) worden door meer uiteenlopende oorzaken veroorzaakt dan eerdere vroeggeboortes. Meer dan 30% van de vrouwen in deze categorie bevallingen was primigravida. Meer dan de helft van de vrouwen had de mogelijkheid om afwachtend beleid te gebruiken en de zwangerschap te verlengen. Ondanks het feit dat de longen van de foetus nog onrijp zijn, is het mogelijk om ze binnen 2-3 dagen versneld te laten rijpen door glucocorticoïden voor te schrijven. Daarom is de bevallingsuitkomst voor een foetus in deze zwangerschapsperiode gunstiger dan in de vorige groep.

Vroeggeboortes in de periode van 34-37 weken zwangerschap (foetaal gewicht 1900-2500 g en meer) worden door nog diversere oorzaken veroorzaakt. Het percentage geïnfecteerde vrouwen is veel lager dan in de vorige groepen en meer dan 50% bij primigravida's. De meeste vrouwen in deze groep kunnen gebruikmaken van een afwachtend bevallingstraject. Omdat de longen van de foetus echter bijna volgroeid zijn, is het niet nodig om surfactanten toe te dienen om de rijping te stimuleren en heeft een verlenging van de zwangerschap geen significante invloed op de perinatale sterfte.

Het hoogste percentage zwangerschapsafbrekingen vindt plaats tussen de 34e en 37e week van de zwangerschap (55,3%), terwijl het tussen de 22e en 27e week van de zwangerschap 10 keer minder vaak voorkomt (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]