Verloskundige tactiek van vroegtijdige bevalling

Het probleem van de gezondheid van moeders en kinderen wordt gezien als een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorg, wat van het allergrootste belang is voor de vorming van een gezonde generatie mensen uit de vroegste periode van hun leven. Vroeggeboorte is een van de belangrijkste problemen van dit probleem. De urgentie van vroegtijdige bevalling is te wijten aan het feit dat ze het niveau van perinatale morbiditeit en mortaliteit bepalen.

Preterm baby's zijn goed voor 60-70% van de vroege neonatale sterfte en 65-75% van de kindersterfte, doodgeboorte bij vroegtijdige bevalling is 8-13 keer frequenter dan in het geval van tijdige geboorte.

Perinatale sterfte van premature pasgeborenen is 33 keer hoger dan op voldragen pasgeborenen.

Het probleem van vroeggeboorte heeft ook een psycho-sociaal aspect, aangezien de geboorte van een minderwaardig kind, zijn ziekte of overlijden een ernstig mentaal trauma is. Vrouwen die kinderen hebben verloren, voelen angst voor de uitkomst van een volgende zwangerschap, een gevoel van eigen schuld, wat uiteindelijk leidt tot een duidelijke afname van hun levensactiviteit, conflicten in het gezin en vaak tot het afzweren van zwangerschap. In dit opzicht is het probleem van vroeggeboorte niet alleen medisch, maar ook van groot maatschappelijk belang.

In ons land wordt dit beschouwd als een vroeggeboorte: een bevalling, die plaatsvond tijdens de zwangerschap van 28 tot 37 weken zwangerschap; de massa van de foetus is 1000 g Op aanbeveling van de WHO wordt perinatale sterfte verantwoord vanaf 22 weken zwangerschap met een foetusgewicht van 500 g of meer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Risicofactoren voor vroegtijdige levering

Op basis van klinische en klinische laboratorium analyse van de resultaten van vroegtijdige geboorte voor de moeder en de foetus bij zwangere vrouwen in 1000 vonden we dat de risicofactoren voor vroeggeboorte zijn als socio-demografische: ontwrichting van het gezinsleven, lage sociaal vlak, op jonge leeftijd; en medisch: elke derde vrouw met vroeggeboorte is de eerste zwangerschap, risicofactoren zijn eerdere abortussen, vroeggeboorte, spontane abortus, urineweginfecties, ontstekingsziekten van de geslachtsorganen. Een belangrijke rol bij het optreden van vroeggeboorte wordt gespeeld door het gecompliceerde verloop van deze zwangerschap, in de structuur van complicaties, de dreiging van zwangerschapsafbreking prevaleert. Een speciale plaats behoort tot de infectie die werd geleden tijdens de zwangerschap (ARVI en andere virale infecties). Deze factoren voorspellen echter niet het resultaat van vroeggeboorten voor de foetus.

Risicofactoren voor perinatale morbiditeit en mortaliteit bij premature arbeid zwangerschapsduur en het gewicht van de foetus, in het bijzonder de stroom zelf op vroeggeboorte. Deze factoren zijn de verkeerde positie en de presentatie van de foetus, met inbegrip van stuitligging, loslating van normaal gelegen placenta of laag, snel of snelle levering, wat 5 keer verhogen het risico van perinatale sterfte in vergelijking met ongecompliceerde vroeggeboorte in hoofdligging. Voortijdige uitstorting van vruchtwater draagt in 25-38% van de gevallen bij aan de ontwikkeling van vroeggeboorte.

Medicatieondersteuning van vroegtijdige bevalling

Op dit moment zijn bepaalde successen geboekt in de strijd tegen dreigende vroeggeboorte als gevolg van het gebruik van medicijnen in de verloskundige praktijk die de samentrekkende activiteit van de baarmoeder onderdrukken. Het grootste gebruik in moderne omstandigheden is bètamimetica ortokolitiki, een groep stoffen die specifiek op bèta-receptoren werkt en de ontspanning van de baarmoeder veroorzaakt.

Tocolytic medicijnen kunnen bijwerkingen en complicaties: hartslag, verlaagde bloeddruk (vooral diastolisch), zweten, beven, rusteloosheid (agitatie), misselijkheid, braken, rillingen, hoofdpijn, flatulentie. Bijwerkingen en complicaties worden meestal geassocieerd met een overdosis van het geneesmiddel en zeer zelden met de intolerantie. Daarom moet u voor therapeutische doeleinden de dosis verlagen of de injectie van tocolytica stoppen. Bij de behandeling met bèta-mimetica is controle van de hartslag, bloeddruk en bloedsuikerspiegel noodzakelijk. Om bijwerkingen van bèta-mimetica te elimineren, worden ze gecombineerd met het nemen van fenotine op 0.04 (1 tabel) 3-4 keer per dag. Dit medicijn, dat een calciumantagonist is, verwijdert niet alleen de bijwerkingen van bèta-mimetica, maar vermindert ook de contractiele activiteit van de baarmoeder, waardoor hun werking wordt versterkt. Het verlagen van de dosering van medicijnen kan worden bereikt door medicamenteuze therapie te combineren met fysiotherapie - magnesiumelektroforese door een sinusoïdale gemoduleerde stroom (CMT). Van moderne bètamimetica trekt aandacht huishoudelijk medicijn Salgim. De bijzonderheid van dit preparaat is dat het beta-deeltje zich bevindt op het molecuul barnsteenzuur, een belangrijk onderdeel van de "ademhaling" van de cel. Daarom zijn de bijwerkingen bij het nemen van Salgim minder dan bij andere bètamimetica en de effectiviteit van het therapeutische effect is hetzelfde. De effectiviteit van bèta-mimetica is 86%.

Met de dreiging van beëindiging van de zwangerschap wordt gemanifesteerd door een verhoogde toon van de baarmoeder, een schema van indomethacine - een remmer van de prostaglandinesynthese. Indomethacine toegediend in - dosering van 200 mg per dag in tabletten of suppositoria in 1 dag 50 mg 4 maal in de tabletten (in zetpillen van 100 mg 2 maal), H2 uur UE 10 m gcherez 8 uur bij 4-6sutki 50 mg na 12 uur, 7-8 dagen met 50 mg per nacht. De totale dosis mag niet hoger zijn dan 1000 mg. Duur van de behandeling 5-9 dagen. Contra-indicaties voor het gebruik van indomethacine zijn gastro-intestinale aandoeningen, bronchiale astma. Remming van uterusactiviteit begint 2-3 uur na dosering uitgedrukt in het verminderen van geluid, geleidelijk de amplitude van de contracties verminderen. Volledige normalisatie van de toestand van de uterus vindt 3-4 dagen na het begin van de therapie plaats. De werkzaamheid van indomethacine is 72%.

Het medicijn heeft geen negatief effect op de foetale toestand in deze doses. De effectiviteit van het gebruik van indomethacine is afhankelijk van de periode van de zwangerschap en de ernst van veranderingen van de baarmoederhals. Als de dreiging van een onderbreking in de fase waarin de baarmoederhals wordt ingekort of geëffend, indomethacine minder effectief is dan bètamimetica. Als de samentrekkende activiteit van de baarmoeder wordt gekenmerkt door een hoge baarmoedertint en de baarmoederhals behouden blijft, dan is de effectiviteit van indomethacine niet inferieur aan bètamimetica. Bijwerkingen van indomethacine zijn minder uitgesproken dan bij bètamimetica en kunnen voorkomen in de vorm van hoofdpijn, allergische uitslag, pijn in het gebied van het maagdarmkanaal.

Om het effect te fixeren, is het raadzaam om een combinatie van indomethacine en magnesiumelektroforese (CMT) te gebruiken.

Therapie van dreigende miskramen en premature geboorten door intraveneuze druppel toediening van een 2% oplossing van magnesiumsulfaat in een dosis van 200 ml wordt uitgevoerd gedurende 1 uur met een behandelingskuur van 5-7 dagen. Tocolytische therapie met magnesiumsulfaat heeft geen nadelige invloed op de foetus, vermindert de bloeddruk van de moeder, verhoogt de diurese en een gunstig sedatief effect wordt opgemerkt. De werkzaamheid is echter lager dan bij bèta-mimetica en indomethacine en is 67%.

Om dreigende vroegtijdige geboorten te behandelen, is het noodzakelijk om niet-medicamenteuze en fysiotherapeutische manieren van invloed op de musculatuur van de baarmoeder op grotere schaal te gebruiken. Electro-relaxatie van de baarmoeder wordt uitgevoerd.

Wanneer de dreiging van vroeggeboorte een integraal onderdeel van de therapie is, wordt het respiratoir distress-syndroom bij pasgeborenen voorkomen door zwangere glucocorticoïden voor te schrijven.

Onder invloed van glucocorticoïden, toegediend aan de zwangere of rechtstreeks aan de foetus, is er een snellere rijping van de longen, omdat een versnelde synthese van de oppervlakteactieve stof optreedt.

Zwangere ingedeeld in behandelgroepen 8-12 mg dexamethason (4 mg 2 maal per dag gedurende 2-3 dagen intramusculair of tabletten van 2 mg 4 maal op de eerste dag met 2 mg 3 maal op de tweede dag, 2 mg 2 maal derde dag). Dexamethason om foetale long rijping te versnellen is handig wanneer de therapie gericht op het behoud van de zwangerschap, niet een stabiele werking en 2-3 dagen om vroeggeboorte te bieden. Omdat het niet altijd mogelijk om het succes van de therapie bij vroeggeboorte te voorspellen, moet de corticosteroïden worden toegediend aan alle zwangere vrouwen die tokoliticheskogo ingevoerd. Contra-indicaties voor glucocorticoïden zijn: maagzweer en duodenale zweer, bloedsomloop III fase, endocarditis, nefritis, actieve tuberculose, ernstige diabetes, osteoporose, ernstige nefropathie (u kunt de intramusculaire toedieningsweg te gebruiken) ..

Bij gecombineerde therapie met bèta-mimetica en glucocorticoïden met hun intolerantie of overdosering, zijn er gevallen van ontwikkeling van pulmonaal hartfalen met longoedeem. Om deze ernstige complicaties te voorkomen, is strikte controle van de toestand van de zwangere vrouw en alle hemodynamische parameters noodzakelijk.

Preventie van respiratory distress syndrome is logisch als de draagtijd 28-33 weken is. In eerdere zwangerschapsvoorwaarden vereist antenatale rijping van de longen een langer gebruik van het geneesmiddel. Hoewel er geen grote efficiëntie is van herhaalde kuren met glucocorticoïden. In die gevallen waarin er geen mogelijkheid is om de zwangerschap te verlengen, is het noodzakelijk om surfactant te gebruiken voor de behandeling van respiratoir distress syndroom bij een pasgeborene. Antenatale profylaxe van het respiratoir distress syndroom met het gebruik van oppervlakteactieve stof die in het amnion wordt ingebracht, is in de regel niet effectief. Na 34 weken zwangerschap hebben foetale longen al genoeg oppervlakte-actieve stof en is er praktisch geen behoefte aan de preventie van respiratory distress syndrome.

Om het geboortetrauma in de periode van ballingschap te verminderen, is de uitkering zonder bescherming van het perineum. De verloskundige of arts die de baby neemt, steekt de vingers in de vagina en rekt de vulvaire ring uit om de geboorte van de foetushoofd te bevorderen. Bij geslachtsrijpe vrouwen met een hoog stijf of cicatricieel perineum is het snijden van het perineum noodzakelijk om de uitbarsting van de foetuskop te vergemakkelijken. |

Een kind wordt naar een speciaal voetstuk gebracht, ter hoogte van het kruis van de moeder. Breng de baby niet omhoog of verlaag de uterus niet om hyper- of hypovolemie bij de pasgeborene te veroorzaken, wat problemen kan veroorzaken bij zijn hartactiviteit. Het nemen van een baby is nodig in warme luiers. Het is raadzaam om het binnen de eerste minuut na de geboorte te scheiden van de moeder en, indien nodig, door te gaan met reanimatie (voorzichtig, voorzichtig, beter in de cuvée). De premature baby is gecontraïndiceerd bij de benoeming van geneesmiddelen - respiratoire stimulerende middelen (lobedinehydrochloride, cafeïne), omdat deze convulsies kunnen veroorzaken.

Preventie van bloeding in de opeenvolgende en vroege postpartumperiodes wordt uitgevoerd volgens de gebruikelijke methode (intraveneuze injectie van metargergometrine of oxytocine).

Klinische manifestaties van snelle voortijdige bevalling zijn frequente, pijnlijke, langdurige contracties. Baarmoeder contractiele activiteit gedurende snelle voortijdige weeën of ingewikkeld te sterke generieke activiteit gekenmerkt door een aantal kenmerken: toenemende ontsluiting groter dan 0,8-1 cm / uur in een latente fase en 2,5-3 cm / uur per actieve fase genera 5 en de frequentie van de contracties gedurende 10 minuten, de intensiteit van de contracties groter dan 5 kPa, Alexandria uterus activiteitseenheden - AE 2100-2430 en latente fase van AE in de actieve fase van de arbeid.

Om snelle premature bevalling te voorspellen, gaan patiënten een scan van 10-20 minuten in om de frequentie van gevechten te evalueren, hun intensiteit en herhaalde vaginale onderzoeken na 1 uur om de mate van cervicale dilatatie te beoordelen. Als de parameters voor evaluatie van de contractiele activiteit van de baarmoeder en de dynamiek van het openen van de cervix voldoen aan de bovenstaande criteria, kunt u snelle of snelle toediening verwachten.

Correctie van stoornissen van contractiele activiteit bij snelle vroeggeboorten wordt uitgevoerd door intraveneus druppelen van partusisten (0,5 mg partusisteen in 250-300 ml 0,9% zoutoplossing).

Voor een voorlopige beoordeling van de reactie van de uterus op het toedienen van het geneesmiddel binnen de eerste 10 minuten, wordt partusisten toegediend in een dosis van 0,8 μg / min (10 druppels per minuut).

In het geval van niet-gecoördineerde arbeid is deze dosis voldoende om deze te normaliseren. Bij excessief actieve bevalling, snelle toediening, wordt de dosis partusen verhoogd tot 1,2-3,0 μg / min, i.е. Tot 40 druppels per minuut, om buitensporig hoge activiteit van de baarmoeder te onderdrukken, terwijl het verminderen van de samentrekkende activiteit van de baarmoeder gemiddeld na 10 minuten optreedt. Vervolgens wordt de snelheid van toediening van het geneesmiddel geleidelijk verlaagd tot het verschijnen op de monitor van normale contracties met een frequentie van 3-4 samentrekkingen in 10 minuten. Tokolysis duurt minstens 2-3 uur onder de constante controle van hysterografie, omdat, vaak na een snelle stopzetting van het medicijn, opnieuw dissonerende contracties of baarmoederhyperactiviteit optreden. Tijdens de introductie van het medicijn, moet u constant het pols- en bloeddrukniveau controleren.

Tocolyse wordt beëindigd door de cervix 8-9 cm te openen, i.е. Gedurende 30-40 minuten vóór de verwachte levering. In de postpartum- en vroege postpartumperioden moet bloedingen worden voorkomen door toediening van methylergometrine 1.0 of oxytocine 5 ED in 300 ml zoutoplossing.

Tijdens het bevallen, wordt de conditie van de foetus geëvalueerd op basis van een dynamische studie van het cardiogram. Tocolytica na toediening van 40 druppels per 1 minuut (1,2-3 g / min) wordt bepaald foetale hartslag verhogen basale snelheid - tot 160-170 slagen per minuut met 1 eenheid aktseleratsiyami dat door de reactie van de foetus kan worden verklaard aan de introductie van grote doses tocolyse een vermindering van de dosis van het toegediende geneesmiddel resulteerde in een normalisatie van de foetale hartfrequentie. Niettemin leidde de introductie van kleine doses partusisten bij dreigende hypoxie tot normalisatie van de hartslag. In de gebruikte doseringen heeft partusisten geen nadelige invloed op de conditie van de intra-uteriene foetus en de pasgeborene.

Het houden van snelle vroeggeboorte undercover tocolyse, helpen om de snelheid van de ontsluiting en een vlotte doorstroming van de levering, normalisering van de baarmoeder activiteit, wat resulteert in het verminderen van de frequentie van de contracties verminderen, in pauzes tussen de weeën, het verminderen van hun intensiteit, samen met het ontbreken van een significante vermindering van de duur van de contracties.

Intraveneuze partusistena tocolyse of iets anders, onder besturing van de buitenste tokografii een effectief middel voor het voorkomen en corrigeren van arbeid premature weeën, die de basis vormt voor het voorkomen van premature foetale traumatisering en daardoor perinatale verminderen.

Als zwakte van de bevalling optreedt in de tweede fase van de bevalling, kan endonasale toediening van oxytocine worden gebruikt. Om dit te doen, wordt uit de ampul oxytocine, die 5 eenheden oxytocine bevat, genomen door pipetteren van het medicijn en geïnjecteerd in een dosis van 1-2 druppels in elke helft van de neus na 20 minuten.

Het gebruik van de Cresteller-methode, een vacuümextractor met een premature foetus is gecontra-indiceerd. Het gebruik van een verloskundige tang is mogelijk met zwangerschapsperioden van 34-37 weken.

In de bekkenpresentatie van de foetus moet de handleiding zorgvuldig worden gegeven, gebruikmakend van de technieken uit de klassieke handleiding. De methode van Tsovyanov, met een puur stuitligging bij de kinderen met een diepe inferior, is niet voldoende, vanwege de milde kwetsbaarheid van de premature baby (gevaar voor bloeding in het cervicale ruggenmerg).

Het probleem van de bevalling door een keizersnede bij een vroegtijdige zwangerschap wordt individueel bepaald. Op dit moment wordt de keizersnede tot 34 weken zwangerschap uitgevoerd volgens de vitale indicaties van de moeder. Ter wille van de foetus in de zwangerschapsduur betrokken worden verhoogd over het gebruik van ingewikkelde leveringen in stuitligging, transversale, schuine stand van de foetus bij vrouwen met belaste obstetrische anamnese (onvruchtbaarheid, miskramen) in aanwezigheid van reanimatie en intensieve neonatale diensten. Eventueel chirurgische bezorging onontplooide lagere uterus segment beter een langsdoorsnede F gebruiken in de baarmoeder, aangezien de extractie van de foetus in dwarsdoorsnede moeilijk zijn. Een van de meest voorkomende complicaties van premature geboorten is langdurig gebroken vliezen (PROM), die optreedt in 38-51% van de vrouwen met vroegtijdige weeën. De mogelijkheid van infectie met PEP heeft een beslissende invloed op het management van de zwangerschap. Het risico van foetale infectie met PROM hoger dan die van de moeder, die qua kan worden verklaard zreniyanezrelyh beschermingsmechanismen bij de foetus. Op dit moment houden de PRPR's bij vroegtijdige zwangerschap vast aan afwachtend management met controle over de mogelijke ontwikkeling van een infectie. Waakzaam wachten meer voorkeur minder dan zwangerschapsduur, aangezien de rek tijdsinterval boven watervrij versnelde rijping van foetale long surfactant en de frequentie van hyalinemembraanziekte opgemerkt.

Wij hebben de volgende controle van de gezondheid van moeder en foetus: meet buikomtrek en de hoogte van de baarmoeder, om de kwaliteit en kwantiteit van lekkende water te controleren, meet je hartslag, lichaamstemperatuur, hartslag van de foetus elke 4 uur. Bepaal het aantal leukocyten elke 12 uur, kijk bij toenemende leukocytose naar de leukocytenbloedformule. Zaaien uit de cervicale kanaal, swabs - om de vijf dagen. In aanwezigheid van immunologische laboratoria worden gebruikt gevoeliger test detecteert beginnende infectie Score T-cel immuniteit, de verschijning van C-reactief proteïne, spontane proef met nitro blue tetrazolium (NBT c).

Momenteel is de meest informatieve tests van de infectie van de foetus is om de niveaus van pro-inflammatoire cytokines in het perifere bloed of IL-6 te bepalen in baarmoederhalsslijm, die vóór rijzen 2-5 weken tot vroeggeboorte. De prognostische betekenis heeft ook de definitie van fibronectine. Als het niveau van fibronectine hoger is dan 27% voortijdige afvoer van water in het cervicale kanaal, duidt dit op intra-uteriene infectie.

Bij de PREV is het noodzakelijk om te beslissen over het gebruik van tocolytische therapie, het voorkomen van distress-syndroom door glucocorticoïden en het gebruik van antibiotica.

Tocolytic therapie kan worden toegediend met zwangere PROM in het geval van dreigende vroeggeboorte en het begin tot ongeveer profylaxe van respiratory distress syndrome in 48-72 uur, daarna tocolytic therapie geannuleerd en gaat verder observatie. In het geval van het begin van de bevalling, wordt het niet langer onderdrukt.

Het gebruik van glucocorticoïden voor de preventie van respiratory distress syndrome is een van de meest complexe problemen in de PDS en vroegtijdige zwangerschappen, omdat het gebruik ervan het risico op infectieuze complicaties bij de moeder en de foetus kan verhogen. De ervaring leert dat het gebruik van glucocorticoïden voor de preventie van respiratoir distress syndroom moet worden gebruikt vóór de draagtijd van 34 weken, wat gunstig is voor de perinatale sterfte van premature pasgeborenen. Het risico op infectieuze complicaties bij de moeder neemt echter toe.

Het gebruik van antibiotica bij patiënten met PROM getoond bij zwangere vrouwen groepen die het risico op infectie: het nemen van een lange tijd, glucocorticoïden, met cervixinsufficiëntie, zwangere vrouwen met bloedarmoede, pyelonefritis, enz., Chronische infecties, evenals patiënten die zijn te wijten aan de verloskundige situatie meerdere malen gemaakt. Vaginaal onderzoek zelfs bij afwezigheid van tekenen van infectie. Alle andere type Als u tekenen van een infectie voorschrijven van antibiotica, hormonen, gevolgd door inductie van de arbeid te creëren.

Oorzaken van voortijdige geboorte

Vanwege de eigenaardigheden van de obstetrische tactiek en de verschillende uitkomsten van de bevalling voor de foetus, achten we het opportuun om vroeggeboortes te verdelen in drie perioden, rekening houdend met de zwangerschapsvoorwaarden: voortijdige bevalling na 22-27 weken; voortijdige bevalling na 28-33 weken; vroeggeboorte in 34-37 weken zwangerschap.

Volgens sommigen wordt vroeggeboorte bij 22-27 weken (gew foetus 500-1000 g) meestal veroorzaakt door cervixinsufficiëntie infectie onderpool membranen en voortijdige breuk. Daarom zijn er in deze groep vrouwen in de regel weinig primitieve vrouwen. De aanwezigheid van een infectie in het geslachtsorgaan sluit de mogelijkheid van verlenging van de zwangerschap bij de meeste zwangere vrouwen uit. Onrijpe foetale longen en de versnelling van hun vervallende benoeming medicatie moeder van fondsen te bereiken in een korte periode van tijd niet mogelijk is. In dit opzicht is de uitkomst voor de foetus in deze groep het meest ongunstig. Extreem hoge perinatale mortaliteit en morbiditeit.

Vroeggeboorte met een draagtijd van 28-33 weken (foetale massa van 1000-1800 g) is te wijten aan meer gevarieerde oorzaken dan eerdere vroeggeboorten. De primaire vrouwen in deze categorie geboorten waren meer dan 30%. Meer dan de helft van de vrouwen had een afwachtende tactiek en een verlenging van de zwangerschap. Ondanks het feit dat de longen van de foetus nog onvolgroeid zijn, kunnen glucocorticoïden worden toegediend om hun versnelde rijping na 2-3 dagen te bereiken. Daarom is het resultaat van de bevalling voor de foetus van deze draagtijd gunstiger dan in de vorige groep.

Vroeggeboorte bij 34-37 weken zwangerschap (foetaal gewicht 1.900-2.500 g of meer) door verschillende oorzaken nog, het percentage geïnfecteerde vrouwen veel minder dan in de voorgaande groepen primiparus en 50%. De meeste vrouwen in deze groep hebben een afwachtend arbeidsbeheer. Echter, vanwege het feit dat de foetale longen bijna volwassen zijn, is het niet nodig om middelen te behouden om de rijping van de oppervlakteactieve stof te stimuleren en verlengt de zwangerschap de snelheid van de perinatale sterfte niet zo aanzienlijk.

Het hoogste percentage zwangerschapsafbrekingen valt onder de voorwaarden van 34-37 weken zwangerschap (55,3%), terwijl de zwangerschap 22-27 weken 10 keer minder is (5,7%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]