Vitamine D bij hartfalen: waar zit het voordeel en waar de verwarring?

Nutrients publiceerde een review met de veelzeggende titel "Vitamine D-suppletie bij hartfalen - Verwarring zonder oorzaak?" De auteurs analyseren waarom vitamine D-tekort zo vaak voorkomt bij patiënten met hartfalen (HF), via welke mechanismen het theoretisch het beloop van de ziekte kan verergeren (RAAS-activering, ontsteking, oxidatieve stress, calciumhomeostasestoornis), en wat gerandomiseerde studies en meta-analyses daadwerkelijk hebben aangetoond. De belangrijkste conclusie is helder: bij mensen met een ernstig vitamine D-tekort en/of een verminderde ejectiefractie kunnen supplementen individuele surrogaatindicatoren verbeteren, maar routinematige toediening aan alle patiënten met HF wordt nog niet ondersteund door solide bewijs voor "harde" uitkomsten (sterfte, ziekenhuisopnames).

Achtergrond van de studie

Hartfalen (HF) blijft een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en sterfte, en een vitamine D-tekort komt vaak voor bij deze patiënten, variërend van fysieke inactiviteit en onregelmatige blootstelling aan de zon tot comorbiditeiten en medicatiegebruik. Biologisch gezien lijkt dit plausibel: vitamine D is betrokken bij de regulatie van het RAAS, ontstekingen, oxidatieve stress en de calciumhomeostase in het myocard. Vandaar de hoop dat het corrigeren van het tekort het beloop van HF kan verbeteren, maar het klinische beeld is heterogeen gebleken – dit "knooppunt" wordt onderzocht in de review in Nutrients.

Grote gerandomiseerde gegevens ondersteunen het idee van universele preventieve suppletie niet: in de VITAL-HF-substudie verminderde vitamine D-suppletie het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen niet, en een meta-analyse van 21 RCT's (>83.000 deelnemers) toonde geen afname van MACE, CV of totale mortaliteit met suppletie. Dat wil zeggen dat er voor een brede, grotendeels vitamine D-rijke populatie geen "cardiovoordeel" is.

Tegelijkertijd zijn er "signalen" in individuele groepen: in de VINDICATE RCT bij patiënten met HFrEF verbeterde een jaar cholecalciferol (100 mcg/dag) de remodelleringsparameters van het linkerventrikel (ejectiefractie en -grootte), hoewel dit zich niet vertaalde in "harde" uitkomsten. Dergelijke resultaten suggereren dat het potentiële voordeel, indien aanwezig, waarschijnlijker is bij patiënten met een verminderde EF en een ernstig vitamine D-tekort, en niet "bij iedereen".

Vandaar de "verwarring": studies verschillen in dosering, duur, baseline 25(OH)D-waarden en HF-fenotypes (HFrEF, HFpEF), en observationele verbanden staan niet gelijk aan causaliteit. De conservatieve conclusie van de review is dat het redelijk is om 25(OH)D te meten en specifiek het tekort te corrigeren bij patiënten met HF; er is nog geen bewijs dat vitamine D routinematig aan iedereen wordt voorgeschreven om de prognose van hartfalen zelf te verbeteren.

Waarom is dit belangrijk?

Hartfalen blijft een van de belangrijkste oorzaken van ziekenhuisopname en sterfte, ondanks indrukwekkende vooruitgang in de basistherapie (RAAS/ARNI-remmers, bètablokkers, mineralocorticoïde receptorantagonisten, SGLT2-remmers). Door de hoge prevalentie van vitamine D-tekort bij patiënten met hartfalen is de verleiding groot om het gat te dichten met suppletie - maar dit is alleen zinvol als suppletie de prognose daadwerkelijk verbetert. De review systematiseert de tegenstrijdige resultaten en helpt biologische aannemelijkheid te onderscheiden van klinisch voordeel.

Wat de klinische gegevens zeggen

• Wat betreft de "harde" uitkomsten in de algemene bevolking – neutraal. Een grote meta-analyse van 21 RCT's (> 83.000 deelnemers) toonde geen vermindering van het risico op MACE (hartaanval, beroerte, overlijden door hart- en vaatziekten) of de totale mortaliteit met vitamine D. In de VITAL-HF-component (een substudie van VITAL) leidde vitamine D-suppletie niet tot een afname van ziekenhuisopnames voor hartfalen.
• Er zijn signalen van LV-remodellering. De VINDICATE RCT (100 mcg D3/dag, 1 jaar, HFrEF) verbeterde de ejectiefractie en verminderde de LV-afmetingen, hoewel de verdraagbaarheid en overleving niet werden beïnvloed; een meta-analyse van RCT's met remodellering toonde vergelijkbare "echo-gunstige" effecten aan, zonder een overtuigend effect op de klinische gebeurtenissen.
• Observationele studies - associaties, geen causaliteit. Lage 25(OH)D-waarden worden geassocieerd met een slechtere linker ventrikelstructuur/-functie en een risico op hartfalen (inclusief HFpEF), maar genetische en verstorende factoren verhinderen dat dit bewijs is voor het voordeel van universele suppletie.
• Conclusie van de review. Bij CH moet vitamine D selectief worden overwogen - in geval van een gedocumenteerd tekort - maar niet als een universeel supplement "voor de zekerheid".

Mechanismen: Waarom heeft het hart eigenlijk vitamine D nodig?

De auteurs herinneren eraan dat vitamine D betrokken is bij de regulering van:

• RAAS en vasculaire tonus (theoretische vermindering van hyperactivatie),
• ontsteking en oxidatieve stress (downregulatie van pro-inflammatoire routes),
• myocardiale calciumhomeostase (contractiliteit, prikkelbaarheid),
• Musculoskeletale functie (sarcopenie is een veelvoorkomende metgezel van hartfalen).
  De biologie is overtuigend, maar consistente effecten op patiëntresultaten, en niet alleen laboratorium- en echocardiografische markers, zijn nodig om de praktijk te veranderen.

Wie kan er potentieel mee geholpen worden (en hoe precies)

• Patiënten met een duidelijke vitamine D-deficiëntie: logischerwijs te verwachten dat de surrogaatparameters en het welzijn (spierzwakte, vermoeidheid) verbeteren, vooral bij HFrEF. Effect op mortaliteit/ziekenhuisopnames is echter niet bewezen.
• HFrEF onder dichte moderne therapie: mogelijke verbeteringen in LV-remodelleringsparameters (volgens RCT), zonder bevestigd effect op 'harde' uitkomsten.
• HFpEF/HFmrEF: gegevens zijn beperkt en heterogeen; er zijn geen universele aanbevelingen voor suppletie.

Waar de wetenschap nog steeds ‘stagneert’

• Inconsistentie in RCT's: doseringen, formuleringen, duur, basiswaarden van 25(OH)D en hartfalenfenotypes variëren - het is geen verrassing dat de resultaten variabel zijn.
• Associaties ≠ causaliteit: lage vitamine D is mogelijk een marker voor de ernst van de ziekte/sedentaire status in plaats van de oorzaak ervan. Zorgvuldig gestratificeerde studies naar HF-fenotypes en vitamine D-status zijn nodig.
• 'Harde' eindpunten: Noch grote RCT's, noch meta-analyses hebben tot nu toe een overtuigende vermindering van sterfte en ziekenhuisopnames aangetoond.

Praktische richtlijnen voor patiënten en artsen

• Niet voor iedereen. De review en grote RCT's ondersteunen het idee van "vitamine D toedienen aan elke HF-patiënt ter wille van het hart" niet. Ten eerste - het meten van 25(OH)D en het corrigeren van het tekort volgens de standaard cardio-endocriene richtlijnen.
• Het doel is om het tekort te verhelpen, niet om "HF met vitamines te behandelen". Het is verstandig om een tekort (vooral een ernstig tekort) te elimineren - in het belang van de musculoskeletale gezondheid en mogelijke metabolische voordelen; het is voorbarig om te verwachten dat het aantal sterfgevallen/ziekenhuisopnames specifiek door vitamine D zal afnemen.
• Laten we eens naar de context kijken. D is slechts één stukje van de puzzel: bewezen basistherapie voor hartfalen (en controle van natrium, gewicht en activiteit) heeft prioriteit, en supplementen worden specifiek besproken.

Wat moet u vervolgens controleren?

• Gestratificeerde RCT's op basis van HF-fenotypes (HFrEF versus HFpEF), leeftijd, comorbiditeiten en baseline 25(OH)D-waarden.
• Optimale doseringen/formuleringen en duur met nadruk op veiligheid (calcium/nieruitkomsten) en klinische harde eindpunten.
• Combinatiestrategieën waarbij correctie van vitamine D-tekort een aanvulling vormt op revalidatie, behandeling van sarcopenie en nutritionele ondersteuning.

Bron van de review: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Vitamine D-suppletie bij hartfalen - Verwardheid zonder oorzaak? Nutrients 17(11):1839, 28 mei 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839