Overtreding van het systeem van hemostase en miskraam van zwangerschap

De toestand van het hemostatische systeem bepaalt het verloop en de uitkomst van de zwangerschap voor de moeder en de foetus. In de afgelopen jaren is er een groot aantal publicaties, met vermelding van de belangrijke rol van de trombofiele complicaties gewone miskraam, doodgeboorte, placenta afzondering, in de ontwikkeling van eclampsie, intra-uteriene groeivertraging geweest.

De basismechanismen van hemostase

Het systeem van hemostase of het systeem van regulatie van de aggregaattoestand van het bloed (PACK) is een biologisch systeem dat zorgt voor regulering van de aggregatietoestand van het bloed en behoud van het noodzakelijke hemostatische potentieel voor het organisme. Het PACK-systeem is mozaïek, d.w.z. Het hemostatische potentieel in verschillende delen van de bloedstroom is niet hetzelfde. Deze toestand is normaal voor het functionele systeem. Het systeem van regulatie van de totale staat van het bloed omvat:

• centrale organen van het systeem - beenmerg, lever, milt;
• perifere formaties - mestcellen, endometrium en andere lagen van de vaatwand, bloedcellen;
• lokale regelgevingssystemen - autonoom zenuwstelsel, subcorticale structuren.

Het hemostase-systeem wordt gereguleerd door complexe neurohumorale mechanismen. Deze mechanismen creëren condities waaronder het plaatselijk begonnen coagulatieproces, noodzakelijk voor het stoppen van bloeden, niet overgaat tijdens de normale werking van het systeem in het proces van algemene intravasculaire coagulatie.

Er zijn vier hoofdverbindingen in het hemostase-systeem:

1. Vaat-bloedplaatjes koppeling;
2. Prokoagulyantı;
3. Fibrinolytische eenheid;
4. Verband van remmers van bloedstolling.

Vaat-bloedplaatjes koppeling

De vasculaire-bloedplaatjeskoppeling van het hemostatische systeem wordt vaak primaire hemostase genoemd. Endotheel van bloedvaten speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de aggregaattoestand van circulerend bloed. Dit komt door de volgende functies:

1. het vermogen om een krachtige bloedplaatjesaggregatieremmer - prostacycline (arachidonzuurmetaboliet) in het bloed te vormen en af te geven;
2. de productie van fibrinolyse van weefselactivatoren;
3. onvermogen om contact te maken met activering van het bloedcoagulatiesysteem;
4. het creëren van een anticoagulanspotentieel aan de bloed / weefselgrens door het heparine-antitrombine III-complex op het endotheel te fixeren;
5. het vermogen om geactiveerde stollingsfactoren uit de bloedbaan te verwijderen.

Betrokkenheid van bloedplaatjes bij hemostase wordt bepaald door hun vermogen om te hechten aan de plaats van endotheliale schade, het proces van de aggregatie en de vorming van een primaire plaatjesprop, evenals hun vermogen om vasculaire spasmen door secretie van vasoactieve stoffen bij -. Adrenaline, noradrenaline, serotonine, ADP, enz., Alsmede vormen, accumuleren en scheiden stoffen af die adhesie en aggregatie bevorderen.

Aldus hebben talrijke studies geconcludeerd dat primaire hemostase hoofdzakelijk wordt uitgevoerd door bloedplaatjes in plaats van door bloedstolling. De leidende rol bij de realisatie van primaire hemostase behoort tot de adhesieve aggregatiefunctie van bloedplaatjes.

Hechting - adhesie van bloedplaatjes aan beschadigde gedeelte vaatwand, kkollagenovym vezels vaatwand te mikrofibrinu en elastine. De belangrijkste cofactoren plasma van de werkwijze calciumionen en eiwitten gesynthetiseerd in het endotheel - von Willebrand factor en bloedplaatjes membraanglycoproteïnen. Het fysiologische doel van adhesie is om het defect van de vaatwand te dichten. Gelijktijdig met hechting gaat de plaatjesaggregatie verder. In dit geval kleven de bloedplaatjes niet alleen aan elkaar, maar hechtten ze zich ook aan de hechtende bloedplaatjes, waardoor een hemostatische stop werd gevormd. Van de bloedplaatjes in het proces van adhesie en aggregatie worden korrels die stoffen bevatten die het aggregatieproces verbeteren en de tweede golf vormen actief afgescheiden. Reactie afgifte van bloedplaatjesfactoren -. ADP, epinefrine, norepinefrine, serotonine, antigeparinovogo factor, beta-tromboglobuline, etc. Later uitgescheiden granules die lysosomale enzymen (de afgiftereactie II). Opbrengst adrenaline, noradrenaline en serotonine verbetert niet alleen gecombineerd, maar ook bijdraagt tot de secundaire spasme van bloedvaten die gepaard gaat met betrouwbare fixatie plaatjesprop op de plaats van vasculaire verwonding. De interactie tussen bloedplaatjes en plasma factoren van hemostase zone gevormd trombine, die niet alleen verbetert plaatjesaggregatie, maar ook een stimulator van de bloedstolling gevormd met het fibrinestolsel vormt, die een dichte en ondoordringbaar voor het plasma en wei wordt, is zijn teruggetrokken.

In grote mate werd het mechanisme van bloedplaatjesaggregatie duidelijk na de ontdekking van prostaglandinen in bloedplaatjes en de vaatwand. Verschillende aggregatiemiddelen activeren fosfolipase Al, wat splitsing veroorzaakt van de fosfolipiden van arachidonzuur, een krachtig aggregatiemiddel. Onder invloed van prostaglandinesynthetase worden cyclische endoperoxiden van prostaglandinen gevormd, die de bloedplaatjesfibrillatie stimuleren en een krachtig aggregerend effect hebben. Onder invloed van tromboxaansynthetase in trombocyten wordt tromboxaan Al gesynthetiseerd. De laatste bevordert het transport van Ca ^{2 +} in de bloedplaatjes, wat leidt tot de vorming van ADP - de belangrijkste endogene aggregatiestimulator. Het niveau van cAMP-universele biologische transporter wordt gereguleerd door adenylaatcyclase, dat de reactie van ATP-cAMP katalyseert.

Een soortgelijk proces vindt plaats in het vasculaire endotheel - onder invloed van prostaglandinesynthetase uit arachidonzuur worden prostaglandine-endoperoxiden gevormd. Verder wordt, onder invloed van prostacycline-synthase, prostacycline (prostaglandine L) gevormd, dat een krachtig desaggregerend effect heeft en adenylaatcyclase activeert.

Dus de zogenaamde. Thromboxane - prostacyclinebalans is een van de belangrijkste regulatoren van de toestand van vasculaire wandtinten en aggregatie van bloedplaatjes.

Procoagulante hemostase

Tijdens het proces van bloedstolling nemen de verbindingen in het plasma (stollingsmiddelen) deel. Dit is een complex meerstaps enzymproces dat voorwaardelijk in 3 fasen kan worden verdeeld.

• Stadium I - een complex van reacties dat leidt tot de vorming van protrombine van het actieve complex of protrombinase. De samenstelling van het complex omvat factor X, een derde factor van bloedplaatjes (fosfolipide), V-factor en Ca2 ⁺ -ionen . Dit is de moeilijkste en lange fase.
• II fase - onder invloed van protrombinase protrombine overgaat in trombine.
• III fase - onder invloed van trombine fibrinogeen overgaat in fibrine.

Het belangrijkste punt in de vorming van protrombinase is de activering van de X-factor van bloedstolling, die kan worden bereikt door twee hoofdmechanismen van het triggeren van het proces van stolling - extern en intern.

Met een extern mechanisme wordt stolling gestimuleerd door de inname van weefsel-tromboplasmine (III of fosfolipide-apoproteïne III-complex) in het plasma. Dit mechanisme wordt bepaald door een protrombinetijd (PT) -test.

Met het interne mechanisme wordt coagulatie uitgevoerd zonder de betrokkenheid van weefsel-tromboplastine. De uitlokkende factor op deze manier van coagulatie is de activering van factor X. Activering van factor X kan optreden als gevolg van contact met collageen bij beschadiging van de vaatwand of enzymatisch door kallikreïne, plasmine of andere proteasen.

Zowel met externe als interne stollingsroutes, interactie en activering van factoren wordt uitgevoerd op fosfolipidemembranen, waarop proteïne coagulatiefactoren worden gefixeerd met behulp van Ca ionen.

Naamgeving van plasma stollingsfactoren:

• I - fibrinogeen;
• II - protrombine;
• III - weefseltromboplastine;
• IV - calcium;
• V - versnellingsfactor;
• VI - factor V activator;
• VII - proconvertin;
• VIII - anti-hemofiel globuline A;
• IX - anti-hemofiele factor B (factor van Kerstmis);
• X - protrombinazy;
• XI - plasmaprecursor van tromboplastine;
• XII - Hageman-factor;
• XIII - fibrinase.

Het externe en interne mechanisme van activering van het bloedcoagulatiesysteem is niet geïsoleerd van elkaar. De opname van "bruggen" daartussen dient als een diagnostisch teken bij het herkennen van de intravasculaire activering van het stollingssysteem. Bij het analyseren van de resultaten van de belangrijkste stollingstesten, moet het volgende worden overwogen:

1. Van plasmafactoren van coagulatie neemt alleen factor VII deel aan het uitwendige mechanisme van coagulatie, en met zijn tekort verlengt alleen de protrombinetijd.
2. Factoren XII, IX, XI, VIII en prekallikreïne daarentegen alleen in het binnenwerk van de activering, en dus bij het tekort verbroken en autokoagulyatsionny APTT test, terwijl de normale protrombinetijd is gebleven.
3. Met een tekort aan factoren X, V, II, I waarop beide stollingsmechanismen zijn gesloten, wordt de pathologie onthuld in alle vermelde tests.

Naast externe en interne mechanismen van hemocoagulatie, zijn er extra redundante activeringsroutes in het lichaam, die zijn opgenomen in de "vereiste". De belangrijkste manier is macrofagaal - een monocytisch mechanisme van hemocoagulatie. Wanneer geactiveerd door endotoxinen of andere infectieuze antigenen, beginnen deze cellen meer weefselthromboplastine uit te scheiden.

Endogene stollingsremmers

Om bloed in de vloeibare toestand te houden en het proces van trombose te beperken, zijn fysiologische anticoagulantia noodzakelijk. Het is nu bekend dat natuurlijke anticoagulantia een grote groep verbindingen vertegenwoordigen die in verschillende fasen van het hemostaseproces werken. Bovendien beïnvloeden vele anticoagulantia gelijktijdig fibrinogenese, generatie van kallikreïne-kininesysteem, complementsysteem.

Natuurlijke anticoagulantia worden onderverdeeld in primaire, constant aanwezig in het plasma en de gevormde bloedcellen en onafhankelijk van de vorming of ontbinding van een bloedstolsel handelen en secundaire, die ontstaan bij het proces van bloedcoagulatie en fibrinolyse, vanwege proteolytische werking van het enzym op het substraat. Tot 75% van het natuurlijke antistollingspotentieel wordt toegeschreven aan antitrombine III (AT III). Antitrombine III kan zowel prothrombinase externe en interne mechanisme te blokkeren, omdat, als een remmer van factor XIIa, XIa, IXa, VIIIa, kallikreïne, AIII bindt plasmine. De activiteit van antitrombine III neemt meer dan 100 maal toe wanneer complexen met heparine worden gevormd. Heparine is niet geassocieerd met antitrombine III anticoagulans. Met een afname in het niveau van antitrombine III is er sprake van een ernstige trombofiele aandoening, die wordt gekenmerkt door terugkerende trombose, longembolie, infarcten. Bij een daling van antitrombine III van minder dan 30% overlijden patiënten aan trombo-embolie en heeft heparine geen anticoagulerend effect op hun bloed. Tekort aan antitrombine III vormt heparine-resistentie.

De natuurlijke anticoagulantia omvatten proteïne C, proteïne S, alfa2-macroglobuline.

Eiwit C is een pro-enzym, geactiveerd door trombine en factor Xa. Activatie verloopt in combinatie met fosfolipide en calcium. Het proces wordt verbeterd onder invloed van trombomoduline en proteïne S, die het vermogen van trombine verzwakt activeren factoren VIII en V. Als eiwit C deficiëntie uitgesproken neiging tot trombose, die wordt waargenomen bij acute DIC, ademnoodsyndroom, en anderen.

In het proces van bloedcoagulatie en fibrinolyse worden secundaire, natuurlijke anticoagulantia gevormd als een resultaat van verdere enzymatische afbraak van stollingsfactoren.

Pathologische anticoagulantia ontbreken in het bloed onder normale omstandigheden, maar lijken in verschillende immuunstoornissen omvatten deze antilichamen voor coagulatiefactoren meeste factoren VIII en V (die vaak optreedt na de bevalling en massieve bloedtransfusies en immuuncomplexen - lupus anticoagulans, antitrombine V) .

Fibrinolytisch systeem

Het fibrinolytische systeem bestaat uit plasminogeen en zijn activatoren en remmers.

Plasminogeenactivatoren zijn een groep factoren die plasminogeen in plasmine omzet. Deze omvatten stoffen zoals kakurokinase, bacteriële enzymen. Actief plasmine wordt snel geblokkeerd door antiplasmine en wordt geëlimineerd uit de bloedstroom. Activering van fibrinolyse, evenals activering van bloedcoagulatie, wordt zowel langs de externe als interne routes uitgevoerd.

De interne manier van fibrinolyse activering is te wijten aan dezelfde factoren als bloedstolling, d.w.z. Factoren XIIa of XIII met kallikreïne en kininogeen. De externe route van activering wordt uitgevoerd door weefsel-type activators gesynthetiseerd in het endotheel. Weefselachtige activators worden gevonden in veel weefsels en lichaamsvloeistoffen, bloedcellen. Geremde fibrinolyse alfa2-antiplasmine globuline alfa2- macroglobuline antitrypsine et al. Plasminesysteem ingericht om lysis van fibrine-stolsels (trombi) en oplosbare fibrinemonomeer complex (SFMC). En alleen met zijn overmatige activering is er een lysis van fibrine, fibrinogeen en andere eiwitten. Actief plasmine consistente splitsing van fibrinogeen / fibrine afbraakproduct (FDP), waarvan de aanwezigheid aangeeft de activatie van fibrinolyse vormen.

In de meeste klinische gevallen is de activering van fibrinolyse in de regel secundair en wordt geassocieerd met gedissemineerde intravasculaire coagulatie.

In het proces van coagulatie en fibrinolyse voorkomende secundaire, natuurlijke anticoagulantia - FDP afval en andere stollingsfactoren - biologisch actieve, die als anticoagulantia en antiplaatjesmiddelen.

Momenteel worden immune trombofiele complicaties en erfelijke hemostasefouten onderscheiden.

Systeem van hemostase tijdens zwangerschap

Domineert de weergave, volgens welke in het lichaam van een zwangere vrouw bepaalde voorwaarden voor de ontwikkeling van gedissemineerde intravasculaire coagulatie syndroom. Dit resulteert in een toename gemeen coagulant potentiaal (totale activiteit van stollingsfactoren), verbetering van de functionele activiteit van plaatjes met enige vermindering van hun aantal, reductie van fibrinolytische activiteit toenemende PDF, waardoor de werking van antitrombine III met een zekere vermindering van de inhoud. Deze kenmerken zijn compensatoir en adaptief van aard en zijn noodzakelijk voor zowel de normale vorming van het foetoplacentale complex als voor het beperken van bloedverlies tijdens de bevalling. Bij de activering van het hemostase-systeem speelt een belangrijke rol bij veranderingen in de algemene hemodynamiek in het lichaam van een zwangere vrouw. Voor het normaal functioneren van de placenta systeem onder hoge coagulatiepotentieel van het bloed in het spel compensatie-aanpassingsmechanismen komen: het verhogen van het aantal eindstandige villi van klein kaliber en perifere ligging hyperplasie capillairen, waardoor placenta dikte dunner syncytium vorming sintsitiokapillyarnyh membranen syncytieel knopen.

Kenmerken van de werking van het hemostatische systeem worden geassocieerd met bepaalde veranderingen in het systeem van de spiraalvormige slagaders van de baarmoeder. Dit is de invasie van trophoblastcellen in de wand van spiraalvormige slagaders, vervanging van het interne elastische membraan en interne media door een dikke laag fibrine, verstoring van endotheliale integriteit en blootstelling van collageen-subendotheliale structuren. In dit proces is ook de ontwikkeling van de intervillian-ruimte met zijn inherente morfologische en hemodynamische kenmerken van belang.

Kenmerken van het systeem van hemostase in een fysiologisch voorkomende zwangerschap worden bepaald door de vorming van het baarmoederkweek-bloedsomloopstelsel.

Het niveau van bloedplaatjes in een ongecompliceerde zwangerschap blijft vrijwel onveranderd, hoewel er onderzoeken zijn waarbij het aantal bloedplaatjes afneemt. Met een daling van het aantal bloedplaatjes onder 150.000 / ml zijn studies nodig om de oorzaken van trombocytopenie te identificeren.

Tijdens de zwangerschap is er een toename van het stollingspotentieel, het lichaam bereidt zich voor op mogelijke bloedingen in het proces van de bevalling. Een toename in alle stollingsfactoren werd opgemerkt met uitzondering van factor XI en XIII.

De toename in het niveau van fibrinogeen begint vanaf de 3e maand van de zwangerschap en ondanks de toename van het volume circulerend plasma, neemt het fibrinogeenniveau aan het einde van de zwangerschap ten minste tweemaal toe ten opzichte van de niet-zwangere toestand.

De activiteit van factor VIII (vWF) neemt ook toe, niet alleen bij gezonde vrouwen, maar ook bij patiënten die hemofiliegeleiders zijn en die met de ziekte van Willebrand. Houd er rekening mee dat bij een milde en matige graad van deze ziekte, het niveau van deze factor bijna normaal kan zijn. In tegenstelling tot de algemene toename van stollingsfactoren, werden een lichte afname van de XI-factor aan het einde van de zwangerschap en een duidelijkere afname van de XIII-factor (fibrinestabiliserende factor) opgemerkt tijdens de zwangerschap. De fysiologische rol van deze veranderingen is nog niet duidelijk.

Het stollingspotentieel van het bloed neemt toe naarmate het antithrombine III-niveau afneemt, proteïne C voornamelijk in de postpartumperiode stijgt, en proteïne S tijdens de zwangerschap wordt verlaagd en na aflevering aanzienlijk wordt verlaagd.

Tijdens de zwangerschap verminderde fibrinolyse aan het einde van de zwangerschap en tijdens de bevalling. In de vroege postpartumperiode keert de fibrinolyse-activiteit terug naar normaal. Wat de aanwezigheid van PDF in de bloedbaan betreft, zijn er tegenstrijdige gegevens in de literatuur. Volgens de resultaten van de studie was er een lichte toename in PDP in de laatste maanden van de zwangerschap. Volgens onderzoeksgegevens wordt bij ongecompliceerde zwangerschap geen toename van het gehalte aan afbraakproducten geconstateerd tot het begin van de bevalling. Volgens J. Rand et al. (1991), het niveau van sommige fragmenten van degradatieproducten van fibrine neemt toe vanaf 16 weken zwangerschap en bereikt een plateau na 36-40 weken. Een significante toename in PDP tijdens de zwangerschap is echter hoogstwaarschijnlijk een weerspiegeling van het fibrinolytische proces als gevolg van de activering van intravasculaire coagulatie.

Verandering in hemostase-systeem bij zwangere vrouwen met antifosfolipide syndroom

De parameters van het hemostatische systeem bij zwangere vrouwen met antifosfolipide syndroom verschillen aanzienlijk van die bij vrouwen met een fysiologische zwangerschap. Sinds het begin van de zwangerschap hebben de meeste patiënten veranderingen in het aantal bloedplaatjes van hemostase gehad. Aggregatie van bloedplaatjes met stimulatie van ADP is 55-33% hoger dan in het fysiologische verloop van de zwangerschap. De neiging om aggregatie te verhogen wordt gehandhaafd tegen de achtergrond van plaatjesremmende therapie.

Aggregatie van bloedplaatjes onder de werking van collageen is 1,8 maal hoger dan in het fysiologische verloop van de zwangerschap. Aggregatie van trombocyten onder invloed van adrenaline is 39% hoger dan in de controlegroep. Als onder de invloed van de therapie niet aan deze aantallen te verminderen, zoals een aanhoudende hyperactiviteit van bloedplaatjes is de basis voor het verhogen van de dosis van antiplatelet agenten of bestemming andere plaatjesaggregatieremmers. De parameters van ristomycine - aggregatie in het midden van het eerste trimester blijven binnen de norm. Studies hebben aangetoond dat vroege zwangerschap bij patiënten met APS een verhoogde respons van plaatjes op de effecten van biologische inductoren die hoofdzakelijk in testen van bloedplaatjes functionele activiteit, zoals aggregatie onder invloed van ADP 1x10 ³ M en 1x10 ⁵ M arachidonzuur.

Wanneer zij de kwaliteitskenmerken van de typen agregatogramm één observatie opgemerkt geen disaggregatie (reversibel aggregatie) bij blootstelling aan zelfs zwakke stimulus ADP 1 x10 ⁷ M. Dit wordt aangegeven door de verandering in het profiel van de krommen in de richting van zogenaamde "atypische" hyperfunctionele agregatogramm.

Indicatoren plasma hemostase in I kwartaal ook veranderd in vergelijking met de controlegroep: er was een aanzienlijke versnelling van de AVR aan tromboelastogramma verkorte index r + k, significant hoger de structurele eigenschappen van het fibrinestolsel - ITP.

Dus, bij zwangere vrouwen met APS in het eerste trimester, werd matige hypercoagulatie waargenomen in de hemostase in het plasma, die eerder optreedt dan hypercoagulatie geassocieerd met de aanpassing van hemostase in een fysiologisch voorkomende zwangerschap. Deze veranderingen, die de hyperactiviteit van de hemostase als geheel bepalen in het eerste trimester van de zwangerschap, worden niet beschouwd als pathologische activering van intravasculaire trombusvorming. Uiterst zeldzaam in deze periode van zwangerschap, hebben we het verschijnen van markers van DIC-degradatieproducten van fibrine en fibrinogeen waargenomen (PDF). De inhoud van PDF in het eerste trimester was niet groter dan 2x10 g / l. Dit was de basis voor het evalueren van de hyperactiviteit van de bloedplaatjes en plasmaverbindingen van hemostase, omdat de hypercoagulatie en de achtergrond voor de ontwikkeling van ICE niet geschikt zijn voor de periode van de zwangerschap.

In het II-trimester van de zwangerschap werden ondanks de therapie veranderingen in de plasmakoppel van hemostase opgemerkt. Het bleek dat APTTV 10% is en ABD 5% korter is dan in een fysiologische zwangerschap. Deze gegevens duiden op een toenemende hypercoagulatie. Dezelfde trend wordt opgemerkt in het trombotisch-elastogram: de indicatoren van chronometrische coagulatie r + k, de parameters van Ma en de waarde van ITP zijn hoger dan in fysiologische zwangerschap.

De bloedplaatjes waargenomen hemostase een statistisch significante toename van aggregatie en verhoging hyperfunctionele soorten bochten onder invloed van zwakke stimulerende, hetgeen aanhoudende hyperactiviteit van bloedplaatjes bij zwangere vrouwen met APS, resistent tegen therapie.

In het derde trimester van de zwangerschap werd dezelfde neiging tot een toename van het fenomeen van hypercoagulabiliteit opgemerkt, ondanks de aanhoudende therapie. De indices van fibrinogeenconcentratie, ABP en APTT, geven de ontwikkeling van hypercoagulatie aan. Hoewel door de grote controle van hemostasiogrammen, kunnen therapeutische maatregelen hypercoagulatie binnen de grenzen houden die dicht bij fysiologische parameters liggen.

Gezien het feit dat de basis, natuurlijke bloedstolling remmers worden gesynthetiseerd door de vaatwand, met inbegrip van de bloedvaten van de placenta, van groot belang voor de totale activiteit van plasminogeen activator inhibitor (PAI) op de progressie van de zwangerschap bij vrouwen met antifosfolipidensyndroom te schatten. Uitgevoerd in de loop van de zwangerschap het bepalen van IAP hebben aangetoond dat zwangere vrouwen met antifosfolipidensyndroom is er geen toename van de blokkerende werking van PAI 1 en 2 placenta PAI.

Maximaliseren van de plasminogeen activator remmer in afzonderlijke waarneming werd 9,2-9,7 eenheden / ml (dit normaal is 0,3-3,5 IE / ml) op de achtergrond van relatief hoge activiteit en plasminogeengehalte - fibrinolytische hoofdsubstraat (112 -115% en 15,3-3,3 g / l, met een norm van respectievelijk 75-150% en 8 g / l). Vroege tekenen van pathologische activiteit van het hemostatische systeem (thrombinemia) op het niveau I trimester inactief complex, antitrombine III (TAT) zijn gemarkeerd alleen in de observatie-eenheid, die de werkelijke intravasculaire generatie prostollingsactiviteit bevestigd.

Onderzoeken van de componenten van de anticoagulantiemechanismen van het hemostase systeem hebben het mogelijk gemaakt om een grote variabiliteit in het gehalte aan proteïne C (PRC) vast te stellen, in de meeste gevallen is de afname in het niveau niet afhankelijk van de zwangerschapsduur. De maximale activiteit van PRC was niet hoger dan 97%, in de meeste gevallen was het 53-78% (norm 70-140%).

Individuele analyse van het gehalte aan plasminogeen activator inhibitor II trimester liet een dramatische toename van plasminogeen activator remmer en 75 U / ml uitsluitend in één geval, de stijging was een combinatie van plasminogeen activator inhibitor met ernstige pathologie van AT III, de activiteit van 45,5%, de concentratie van 0,423 g / l. In alle andere waarnemingen inhoud van plasminogeen activator remmer varieerde van 0,6-12,7 U / ml, gemiddeld 4,7 ± 0,08 E / ml. Verder is in het III trimester van plasminogeen activator inhibitor inhoud bleef ook laag, fluctuaties varieerden 0,8-10,7 U / ml, gemiddeld 3,2 ± 0,04 E / ml, slechts in één geval - 16,6 U / ml. Overwegende dat gewoonlijk de sterke stijging van het gehalte van plasminogeen activator remmer verlaagt het fibrinolytische activiteit en plaatselijke trombose (als gevolg van onderdrukking van herstellende fibrinolyse) gemarkeerd feiten kunnen we beschouwd als een gebrek aan endotheliale responsen in zwangere vrouwen met APS, gericht op de synthese van endotheliale component PAI 1 gesynthetiseerd door endotheel vasculaire wand, en, nog belangrijker, het ontbreken van placenta PAI systeemcomponent 2, vervaardigde drukvaten van de placenta. Een mogelijke verklaring voor de vermelde contactpunt factoren worden verminderde functie van endotheliale cellen en, allereerst schepen in de placenta van zwangere vrouwen met antifosfolipidensyndroom, waarschijnlijk als gevolg van fixatie op endotheel antigen-antilichaamcomplexen.

Het is vermeldenswaard dat een significante afname van de activiteit van PrS in het tweede trimester van de zwangerschap 29% lager is dan in de controlegroep.

Evaluatie van het fibrinolytische systeem toonde de volgende resultaten: plasminogeenactiviteit was in de meeste gevallen hoog in het eerste trimester 102 ± 6,4% en concentratie 15,7 ± 0,0Eg / l; in het tweede trimester was de plasminogeenactiviteit onderhevig aan nog grotere fluctuaties van 112 tot 277% en een concentratie van 11,7 g / l tot 25,3 g / l, een gemiddelde van 136,8 ± 11,2% concentratie van 14,5 + 0,11 g / l. In het derde trimester bleven vergelijkbare omstandigheden behouden: de activiteit van plasminogeen varieerde van 104 tot 234% (norm 126,8 ± 9,9%) concentratie van 10,8 tot 16,3 g / l, een gemiddelde van 14,5 ± 0,11 g / L . Het fibrinolytische potentieel bij zwangere vrouwen met antifosfolipide syndroom is dus vrij hoog.

Daarentegen is de inhoud van de belangrijkste fibrinolyse inhibitor alfa2-macroglobuline (a 2md) was voldoende hoog I trimesterzwangerschap varieerde 3,2-6,2 g / l (gewoonlijk 2,4 g / l), een gemiddelde van 3,36 ± 0,08 g / l; in het tweede trimester van respectievelijk 2,9 tot 6,2 g / l, een gemiddelde van 3,82 ± 0,14 g / l.

Soortgelijke gegevens werden verkregen met betrekking tot het gehalte aan alfa-1-antitrypsine (alfalAT) waarin alle trimester van de zwangerschap varieerde 2,0-7,9 g / l. Omdat CL-Mg en a1-AT-remmers worden gebufferd en vertraagde actie onder contract, hun effect op de activering van het fibrinolytische systeem, zelfs onder omstandigheden van hoge gehalte aan plasminogeen schijnbare afname fibrinolytische capaciteit bij zwangere vrouwen met antifosfolipidensyndroom zijn vergelijkbaar met die in fysiologische zwangerschap.

De bovenstaande kenmerken van het hemostatische systeem benadrukken het grote belang van controlestudies van hemostase tijdens zwangerschap voor optimalisatie van antithrombotische therapie en preventie van iatrogene complicaties.

Een onderzoek van het hemostase-systeem vóór aflevering toonde aan dat het hemostatische potentieel intact blijft en ondanks de antibloedplaatjes-therapie blijft de neiging tot hyperfunctie van bloedplaatjes bestaan.

Gezien het feit dat patiënten met antifosfolipidensyndroom in de zwangerschap zijn antitrombotische middelen, als na de geboorte heeft een hoog risico op complicaties trombembolicheskih inherent bij patiënten met antifosfolipidensyndroom, van groot belang is de studie van hemostase in de postpartum periode.

Onderschatting van hemostasiogrammen, stopzetting van de behandeling onmiddellijk na de geboorte kan leiden tot snel ontwikkelende hypercoagulatie en trombembolische complicaties. Studies hebben aangetoond dat, na de bevalling, het bloedstollingspotentieel hoog blijft, zelfs in die gevallen waarin patiënten heparinetherapie kregen. Onderzoeken van het hemostase-systeem moeten worden uitgevoerd op dagen 1, 3 en 5 na de bevalling. Milde hypercoagulabiliteit werd opgemerkt in 49% van de puerperas, en in 51% van de puerperas werd activering van het hemostatische systeem opgemerkt - de toename in hypercoagulatie en het verschijnen van PDF.

Congenitale defecten van hemostase

Momenteel wordt veel aandacht besteed genetisch bepaalde vormen van trombofilie, die net als de antifosfolipidensyndroom vergezeld van trombo-embolische complicaties tijdens de zwangerschap en leiden tot het verlies van een zwangerschap in elk stadium. De belangrijkste oorzaken van erfelijke trombofilie: antitrombinedeficiëntie, proteïne C en S, heparine cofactor H, factor XII deficiëntie en on- gipoplazminogenemiya, disfibrinogenemiya, tekort van weefselplasminogeenactivator, Leydenovskaya V genmutatie stollingsfactor.

Naast deze schendingen laatste jaren toegeschreven aan erfelijke trombofilie hyperhomocysteïnemie - een aandoening waarbij als gevolg van een erfelijke afwijking van het enzym methyleentetrahydrofolaatreductase lopen het risico op veneuze en arteriële trombose, en in dit verband - een eventuele zwangerschapsverlies vroege ontwikkeling van eclampsie. Hierbij moet worden opgemerkt dat in een recente publicatie opgemerkt dat hyperhomocysteinemie werd gedetecteerd in 11% van de Europese bevolking. In tegenstelling tot andere erfelijke gebreken van hemostase in deze pathologie waargenomen vroege zwangerschap verlies is al in de I trimester. Wanneer hyperhomocysteïnemie een zeer effectieve preventie van trombose is, is het gebruik van foliumzuur.

Bij het identificeren van zwangere vrouwen met erfelijke trombofilie is een zeer zorgvuldige evaluatie van de familiegeschiedenis noodzakelijk. Met een geschiedenis in de directe familie van trombo-embolische complicaties op jonge leeftijd, zwangerschap, in het gebruik van hormoontherapie, met inbegrip van orale anticonceptiva, moeten worden getest op erfelijke afwijkingen in hemostase, waarin een zeer hoog risico op trombo-embolische complicaties.

Antitrombine inactiveert trombine, factoren IXa, Xa, XIa en HPa. Een tekort aan alfa-1-antitrombine is sterk thrombogeen en geeft tot 50% van de gevallen van trombose tijdens de zwangerschap. In verband met de heterogeniteit van de verstoringen varieert de frequentie van optreden van dit defect van 1: 600 tot 1: 5000.

Eiwit C inactiveert de factoren Va en VIIIa. Eiwit S werkt als een cofactor van proteïne C, waardoor het effect wordt verbeterd. Een tekort aan eiwit C en S treedt op bij een frequentie van 1: 500. Eiwit C verandert niet tijdens de zwangerschap, eiwit S daalt in de tweede helft van de zwangerschap en keert terug naar normaal kort na de bevalling. Daarom, als de bepaling van Proteïne S tijdens de zwangerschap wordt uitgevoerd, kunnen vals-positieve resultaten worden verkregen.

In de afgelopen jaren veel publicaties over trombofilie door mutatie van de V-genfactor, dit is de zogenaamde Leidse mutatie. Als gevolg van deze mutatie heeft proteïne C geen invloed op de V-factor, wat leidt tot trombofilie. Deze pathologie vindt 9% van de Europese bevolking. Deze mutatie moet worden bevestigd door DNA-testen op factor V Leiden. De frequentie van optreden van de Leiden-mutatie varieert aanzienlijk. Zo was volgens Zweedse onderzoekers de incidentie van dit hemostase-defect bij zwangere vrouwen met trombose tussen 46 en 60%, in Engeland slechts 14% en in Schotland 8%.