Tactiek van voorbereiding op zwangerschap van patiënten met antifosfolipidensyndroom

Als u vermoedt dat een primaire antifosfolipidensyndroom met een geschiedenis: habituele miskraam afleveringen trombofiele complicaties voorafgaand aan de zwangerschap met foetale groeivertraging, early-onset toxicosis tweede helft van de zwangerschap, de zwangerschap complicaties in de vorm van onthechting van normaal gelegen placenta tijdens de vroege zwangerschap wanneer detachement Chorion - een studie bloed - hemostasiogram en bepaling van lupus anticoagulans. Bij het bepalen voerde de lupus antistollingsmiddel een aantal studies om het immuunsysteem of besmettelijke karakter van lupus antistollingsmiddel te bevestigen, want op het moment dat we niet over de technische mogelijkheden van de differentiële diagnose te hebben. We doen onderzoek om besmetting te voorkomen, om infectieuze oorzaken van antifosfolipideantilichamen identificeren:

• Bacteriologisch onderzoek van slijm van de baarmoederhals;
• PCR-diagnostiek vanuit het cervicale kanaal - herpes simplex-virussen, cytomegalovirussen, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;
• viruria;
• Evaluatie van de immuunstatus;
• Evaluatie van de interferon-status.

Naast deze studies de bepaling van antilichamen tegen fosfolipiden spectrum: anticardiolipin antilichamen antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye, antilichamen tegen fosfatidezuur. Het is mogelijk dat voor de diagnose is niet zo belangrijk, maar het bepalen van de tactiek kan aanzienlijk helpen. Het is bekend dat de aanwezigheid van anti-cardiolipine antilichamen miskramen optreden in latere stadia van de zwangerschap en complicaties zoals intra-uteriene groeivertraging, tweede helft van de zwangerschap toxemia. En met de aanwezigheid van antilichamen tegen fosfotidilserinu en fosfatidylcholine, worden vaak waargenomen vroege zwangerschap verlies.

Aangezien vrijwel alle patiënten met antifosfolipidensyndroom aanhoudende virale infectie, een eerste stap in de voorbereiding op zwangerschap te voeren antibiotica (indien nodig op basis van het resultaat van bacteriologische tests en PCR data), antivirale en immunomodulerende therapie.

Beginnen behandeling met complexen van metabole therapie, systemische enzymtherapie ten minste een maand (5 vobenzim tabletten 3 keer per dag) wordt uitgevoerd immunogram normalisatie parameter (toepassing van T-activine imunofana); normalisatie van de interferon-status door het gebruik van individueel geselecteerde induceerders van interferon. Het is raadzaam om enterosorbents (enterosgel, ryacen RD, etc.) te gebruiken.

Na de therapie controleren we de hemostase en bepalen we opnieuw het anticoagulans van lupus. Zeer vaak neemt de AFA-activiteit na immunomodulerende therapie af.

Als het hemostasiogram verandert na de behandeling, moeten plaatjesaggregatieremmers en / of anticoagulantia worden gebruikt of moet een behandeling met plasmaferese worden uitgevoerd . Van antiplatelet drugs gewoonlijk meeste succes gebruikt aspirine - prostaglandinesynthetaseremmer: irreversibel remt thromboxaan-synthese remt bloedplaatjes afgiftereactie afneemt bloedplaatjesadhesie.

Gecontra-indiceerd aspirine voor maagzweer, hypertensie, overgevoeligheid voor aspirine. Het gebruik van aspirine in het eerste trimester van de zwangerschap wordt besproken, omdat de teratogeniciteit niet van de agenda wordt verwijderd, hoewel de meeste onderzoekers denken dat het in kleine doses kan worden gebruikt. Vanwege de aard van aspirine accumulatie in het lichaam dient te stoppen met het voor 6-10 dagen voorafgaand aan de levering, kan soms hemorragische complicaties bij de moeder en de foetus. Maar als tegen de achtergrond van zijn bekentenis de dreiging van een miskraam begint, kan een dergelijke patiënt hemorragische complicaties hebben. Van de bijwerkingen van aspirine mededeling misselijkheid, pijn in de epigastrische regio, erosieve en ulceratieve laesies van de maag en allergische reacties (waken broncho-obstructieve syndroom), bloedingen, trombocytopenie.

De tweede klasse van antibloedplaatjesaggregatiemiddelen zijn adenylaatcyclase-activatoren en fosfodiësteraseremmers : curantyl-, trental-, nicotinezuurpreparaten, antispasmodica. Currantyl (dipyridamol) is een van de meest algemeen gebruikte antibloedplaatjesaggregatiemiddelen na aspirine. Geproduceerd in de vorm van tabletten of pillen voor 25 of 75 mg. Kurantil N verschilt van de gebruikelijke curantil door een meer complete en snelle afgifte van de werkzame stof uit de medicijnformule door het gehalte aan hydrofobe stoffen in de schaal te verminderen, wat het oplossen ervan versnelt. De kern wordt ook aangevuld met additieven die de afbraak van de tablet bevorderen.

Curantil remmen fosfodiësteraseactiviteit en adenosine deaminase, wordt adenylaatcyclase geactiveerd, wat bijdraagt aan de ophoping van cAMP in bloedplaatjes en adenosine en vasculaire gladde spiercellen voorkomen van inactivatie. Een toename van het gehalte aan cAMP in de gladde spieren van de vaatwand veroorzaakt ontspanning. Met de accumulatie van cAMP in bloedplaatjes worden hun aggregatie, adhesie en afgifte van aggregatie-activatoren, stollingsfactoren en vasoconstrictoren voorkomen, terwijl calcium wordt vastgehouden in membraanstructuren. Bovendien Curantylum beïnvloeden het metabolisme van arachidonzuur door het verhogen van de synthese van prostacycline in de vaatwand en het verminderen van de synthese van tromboxaan A2 in bloedplaatjes door remming van thromboxaan synthetase. Dit leidt ook tot een afname van de hechting van bloedplaatjes aan vasculaire endotheel en subendothelium van beschadigde collageen vaatwand, het verhogen van de duur van bloedplaatjes leven door te voorkomen dat ze worden samengevoegd en het blokkeren van afgifte van bioactieve stoffen. Het geneesmiddel versterkt ook het effect van bloedplaatjesaggregatie en vazodilyatiruyuschy endotheliale factor remt de aggregatie van rode bloedcellen en in mindere mate heeft fibrinolytische werking door het vrijkomen van plasminogeen vaatwanden. Kurantil verhoogt de tonus van de baarmoeder niet, verhoogt de renale bloedstroom, verbetert coronaire en cerebrale bloedstroom, normaliseert CBS, vermindert perifere weerstand, verhoogt het samentrekkingsvermogen van het myocard. Een belangrijke eigenschap van curantyl is afwezigheid van embryotoxisch effect.

Kurantil verbetert de utero-placentale en foeto-placentale doorbloeding en heeft ook een immunostimulerend effect als gevolg van de inductie van interferon-biosynthese.

Contra-indicaties voor het gebruik van curantil - acuut myocardinfarct, onstabiele angina, hartfalen, ernstige hypotensie, hemorrhagisch syndroom. Bijwerkingen van curantyl - misselijkheid, braken, hoofdpijn, tachycardie, diarree, bloeddrukverlaging, algemene zwakte. Wanneer u het medicijn gebruikt, moet u uitsluiten van de levering van koffie, sterke thee en xanthine-bevattende producten.

De derde groep antiplatelet geneesmiddelen omvatten Membraan: reopoligljukin en andere laagmoleculaire dextranen, die een monomoleculaire laag op de gevormde intima en bloedbestanddelen vormen, vermindering van elektrische spanning, bloedplaatjesaggregatie na 2 uur na toediening. Het effect duurt een dag. Duidelijke toename in BCC, verlaagt de viscositeit van het bloed, fibrine geïnactiveerd door precipitatie wordt verbeterd fibrinolytische werking bloed. Wanneer de zwangerschap de bloedstroom in de placenta aanzienlijk verhoogt.

Contra-indicaties - allergie, trombocytopenie, anurie.

Geneesmiddelen dringen de placenta niet binnen en zijn daarom veilig tijdens de zwangerschap. Bijwerkingen zijn zeer zeldzaam, maar de allergie voor reopolyglucine wordt af en toe waargenomen.

Anticoagulantia die in de verloskundige praktijk kunnen worden gebruikt, zijn meestal niet-gefractioneerde en laagmoleculaire heparine.

Gefractioneerde heparine - anticoagulans directwerkend trombine blokken biosynthese, verlaagt bloedplaatjesaggregatieactiviteit gialuranidazy remt, tot op zekere hoogte de fibrinolytische eigenschappen van bloed activeert. Na subcutaan toedienen van het geneesmiddel, wordt de piekwerking ervan waargenomen na 3-4 uur. Heparine dringt niet door in de placenta en heeft geen effect op het embryo / de foetus. Doses van het medicijn moeten strikt individueel worden gekozen. Mogelijke intraveneuze en subcutane injectie. Controle van de heparine-efficiëntie kan worden uitgevoerd door de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) met 1,5 - 2,5 keer te verhogen in vergelijking met de norm. Van de bijwerkingen van heparine moet de ontwikkeling van osteoporose worden opgemerkt, die wordt waargenomen bij langdurig gebruik van heparine, zelfs in kleine doses en bij oudere personen. Volgens deze auteurs was de incidentie van symptomatische wervelfracturen 2-3%. Volgens Monreal et al. (1994), in een kleine studie, was de incidentie van wervelfracturen 15% met heparine in een dosis van 10.000 eenheden gedurende 3-6 maanden.

Ongeveer 3% van de patiënten (studies uitgevoerd buiten de zwangerschap), van degenen die niet-gefractioneerde, d.w.z. Normaal had heparine een immuun-, IgG-geassocieerde trombocytopenie, die soms gepaard kan gaan met extreem ernstige door heparine geïnduceerde trombose. De diagnose van immune trombocytopenie is moeilijk te plaatsen, maar kan worden gedacht als het aantal bloedplaatjes daalt tot onder> 100x10 ⁹ / of <50% van de uitgangswaarde binnen 5-15 dagen na het begin van heparine therapie. Deze complicatie ontstaat als gevolg van het feit dat heparine gevoelig is voor de invloed van de anti-heparinefactor van bloedplaatjes - factor 4 (PF4). Dit is beladen met de vorming van antilichamen tegen het heparine + PF4-complex, wat leidt tot immune trombocytopenie en de ontwikkeling van trombose.

Een van de ongewenste bijwerkingen van heparine, antitrombine III lediging chronische toediening van heparine, wat ook het gebrek aan effect van heparine kan verklaren, leiden tot een toestand van hypercoagulabiliteit en trombose. Een verhoging van de dosis heparine geeft geen effect en voortzetting van de behandeling kan gevaarlijk zijn.

In een groot cohortonderzoek was de frequentie van volumebloedingen bij zwangere vrouwen die heparine kregen 2%. De auteurs merken op dat er een langdurig effect van heparine meer dan 28 uur na de laatste injectie kan zijn en het mechanisme hiervan is niet duidelijk, omdat in de regel na 6-12 uur heparine daar. In dit verband wordt aanbevolen om een dag voor de geboorte te stoppen met het innemen van heparine. Indien levering kwam tijdens het ontvangen heparine, is het noodzakelijk om een 1% oplossing van protaminesulfaat, die langzaam intraveneus geïnjecteerd, waarbij, indien het gehalte van heparine in het bloed kan worden bepaald, kan niet direct meer dan één dosis toegediend, d.w.z. Hebben, meer dan 1 ml. Ook moet worden bedacht dat bij volgen van het effect van heparine op de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) in zwangerschap, het antwoord op de heparine op de APTT verzwakt vanwege het verhoogd gehalte aan factor VIII en fibrinogeen. Het gebrek aan actie van heparine kan de arts misleiden, omdat het niveau van APTT binnen normale limieten kan liggen met een significant verhoogd niveau van heparine.

Veel complicaties kunnen worden vermeden door heparine met een laag moleculair gewicht te gebruiken. Heparine met een laag molecuulgewicht wordt verkregen door depolymerisatie van heparine. Veranderen van het molecuulgewicht van de gewijzigde farmacokinetiek en farmacodynamica van het geneesmiddel, zij een grotere biologische beschikbaarheid (98% in plaats van 30% heparine), grotere halfwaardetijd, maar ze kunnen eenmaal per dag worden toegediend zwangerschap. Uit recente studies over de farmacokinetiek van laagmoleculaire heparines hebben aangetoond dat aanzienlijk verschilt van dezelfde vrouwen buiten en tijdens de zwangerschap, vanwege het toegenomen circulerend plasma verhogen van de glomerulaire filtratiesnelheid, productie in de placenta heparinase. Heparine met laag molecuulgewicht een hoge klaringssnelheid en een groter volume van verdunning van de concentratie van heparine met laag molecuulgewicht maar waarbij de piek daalt snel, vooral waargenomen bij de late zwangerschap. Daarom is het nuttiger heparine met laag molecuulgewicht 2 keer per dag, na 12 uur, in te brengen. Heparine met laag molecuulgewicht heeft een aantal voordelen ten opzichte van heparine: antitrombine geen eigenschap en maakt hypocoagulation veroorzaken antitrombotische effect voornamelijk verband met het effect op factor Xa en lipoproteïne-geassocieerde coagulatieremmer; bevordert de activering van fibrinolyse; minder vatbaar voor bloedplaatjesfactor 4 en veroorzaakt daarom geen immuungemedieerde trombose en blijkbaar heparine-geïnduceerde osteoporose.

De controle van de effectiviteit van laagmoleculaire heparine wordt op dezelfde manier uitgevoerd als met het gebruik van heparine voor APTT, ABP, TEG, anti-Xa, het aantal bloedplaatjes.

Buiten de zwangerschap bij patiënten met antifosfolipidensyndroom met orale anticoagulantia en meestal warfarine - een antagonist van vitamine K. Deze drug mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap, want het geeft misvormingen (warfarine syndroom, dat wil zeggen, de kruising met de placenta). De gevaarlijkste warfarine voor het embryo in de periode van 6-12 weken zwangerschap. Daarom, als een patiënt met een voorgeschiedenis van trombo-embolische complicaties warfarine heeft gebruikt, die zwanger is, dan is er niet veel gevaar voor het embryo in de eerste weken van de zwangerschap. Het geneesmiddel moet worden stopgezet op het moment van de zwangerschap en worden vervangen door gewone of laagmoleculaire heparine.

Het grootste debat in de literatuur vraagt om het gebruik van glucocorticoïden bij patiënten met het antifosfolipide syndroom. Ondubbelzinnig mogen ze niet buiten de zwangerschap worden gebruikt, omdat de cyclus en de ovulatie vaak worden verstoord. De eerste ervaring met het gebruik van glucocorticiden werd gepubliceerd in 1983 (Lubbe, W., et al.), In 1985 (Branch D. Et al.). Het gebruik van prednisolon in een dosis van 40-60 mg / dag en aspirine in een dosis van 70-80 mg / dag gaf goede resultaten - een gunstig resultaat van 20 vrouwen was in 60-80%. Volgens Pattison en Lubbe (1991) was de behandeling van een grotere groep vrouwen met prednisolon bij 87% van de patiënten succesvol. De bijwerkingen van prednisolon waren echter bij alle vrouwen in de vorm van een cushingoïde syndroom, het optreden van acne, sommige hadden infectieuze, milde complicaties. Dit therapeutische regime werd door veel onderzoekers gebruikt en alle namen de bijwerking van prednisolonotherapie waar, waaronder zwangerschapsdiabetes, hypertensie, infectieuze complicaties. Om echter dergelijke complicaties te veroorzaken, dienen de glucocorticoïden doses meer dan 30 mg per dag te zijn, gedurende lange tijd gebruikt. Tegelijkertijd zijn er gegevens over de afwezigheid van nadelige effecten van glucocorticoïden op de moeder en de pasgeborene bij gebruik van kleine doses van 5-10 mg prednisolon. Tijdens de zwangerschap wordt vergroot de mogelijkheid om glucocorticoïd plasma van de moeder, die het transport beperkt door de placenta, vanwege de hoge enzymactiviteit placenta en actief in lever vernietiging effect op kleine vruchten binden.

Glucocorticoïden hebben een aantal nuttige acties: ontstekingsremmend, antiallergisch, antishock, etc.

Antifosfolipideantilichamen zijn globulinen IgG, de placenta en hebben de embryo / foetus / placenta naar hetzelfde effect als in het moederlichaam - vyzyvayuttrombozy, placentaire infarcten, etc. Therapie met anticoagulantia beschermt de moeder tegen trombo-embolie, maar niet tegen de foetus, omdat ze de placenta niet binnendringen. Antiaggreganten dringen de placenta binnen, maar ze kunnen niet altijd hypercoagulatie van het hemostase-plasma voorkomen.

Het wordt derhalve gunstig steroïden bij lage doses, te combineren met antiplatelets en anticoagulantia, en wanneer het effect van het gecombineerde gebruik ervan in optimale en veilige doses ontoereikend antifosfolipideantilichamen te verwijderen, is het raadzaam om plasmaferese gebruiken. Antilichamen tegen fosfolipiden traag oploopt, en daar bovenop een plasmaferese hebben een pathogene werking van antifosfolipidenantistoffen in bijna 3 maanden verwijderen.

Plasmaferese

Momenteel zijn efferente therapiewerkwijzen, in het bijzonder plasmaferese, op grote schaal toegepast bij de behandeling van acute aandoeningen en chronische ziekten in chirurgische en therapeutische ziekenhuizen en meer recentelijk in verloskundige en gynaecologische praktijk.

Plasmaferese werd eerst in 1914 voorgesteld door twee onderling onafhankelijke groepen auteurs: Yurevich en Abel Rosenberg et al. (US), maar het begin van de klinische toepassing heeft alleen betrekking op het midden van de 20e eeuw als gevolg van de ontwikkeling van nieuwe technologieën - het centrifugeren, plastic tassen, koffers, apparaten voor continue plasmaferese. In het hart van de "plasmaferese" is de term aferese Griekse wortel die betekent "verwijderen", "delete". Momenteel therapeutische plasma uitwisseling de selectieve werking voor het verwijderen van plasma uit het perifere bloed van een patiënt ten behoeve van therapeutisch eiwit of corrigeren van de celsamenstelling. Eerste therapeutische plasmaferese werd gebruikt als een middel voor het verwijderen van de Y-globulinav behandeling van de ziekte hyperviscositeit Waldenstrom. Plasmaferese momenteel wordt gebruikt in diverse pathologische aandoeningen - sepsis syndroom razmozhzheniya massieve weefsel, verspreide intravasculaire coagulatie syndroom, exogene toxicose, auto-immuunziekten, allergische aandoeningen, atopische aandoeningen en infectueuze-afhankelijke astma, astmatische toestand.

In totaal zijn er ongeveer 200 nosologische vormen, waarin plasmaferese effectief is. Afhankelijk van de morfologische samenstelling van het substraat te verwijderen, kan efferente therapieën worden onderverdeeld in plasmaferese - verwijdering van plasma uit perifeer bloed Cytaferese en - selectieve verwijdering van diverse perifere bloed cellulaire elementen. Dus in sommige gevallen correctie bloedcelsamenstelling in hematologische maligniteiten, trombocytose gebruikt granulotsitaferez (leykotsitaferez) - verwijdering van granulocyten limfotsitaferez - lymfocyten blastotsitaferez - verwijdering van blastcellen, mielokariotsitaferez - scheiding van beenmerg suspensie in cellulaire elementen.

De mogelijkheid van het verwijderen en verminderen van de snelheid van vorming van immuuncomplexen, circulerende antilichamen door de methode van therapeutische plasmaferese was een eerste vereiste voor de toepassing van de procedure bij een aantal pathologische aandoeningen die worden gekenmerkt door immuunaandoeningen. Daartoe de therapeutische plasmaferese uitgevoerd om het gehalte izoantitel bij patiënten met beenmergtransplantatie verminderen, terwijl incompatibiliteit ABO Rh systeem limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh antilichamen, antilichamen tegen niertransplantatie. In de gynaecologische praktijk is plasmaferese gebruikt in de complexe therapie van patiënten met pelvoperitonitis na septische abortus, gynaecologische operaties. Studies van Abubakirova AM, Baranova II (1993) bewezen de effectiviteit van plasmaferese bij de behandeling van zwangere vrouwen met gestosis. Fedorova TA, met succes toegepast plasmaferese voor de behandeling van patiënten met chronische terugkerende salpingo-oophoritis. Tsagilova S.G. {1999) gebruikte plasmaferese bij de behandeling van patiënten met recidiverende virale infectie tijdens de zwangerschap. Single in buitenlandse literatuur gegevens over het gebruik van plasmaferese geciteerd tijdens de zwangerschap hebben vooral betrekking op de behandeling van acute leververvetting, HELLP-syndroom, trombotische trombocytopenische purpura.

Het eerste werk om immuunstoornissen bij zwangere vrouwen te corrigeren verwijst naar het gebruik van plasmaferese bij de behandeling van Rh-sensitisatie voor de preventie en behandeling van hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene. Gebaseerd op de resultaten verkregen door verschillende auteurs, kan men de positieve rol beoordelen van het uitvoeren van plasmafereseprocedures voor het corrigeren van hyperimmune stoornissen bij vrouwen met een hoge mate van Rh-sensibilisatie. Klinische ervaring toont aan dat het aantal operaties van plasmaferese, hun systematische aard, evenals het totale volume van plasma-exfusie, van enig belang is. Er kan worden verondersteld dat dit resulteert in een tijdelijke uitputting van de productie van Rh-antilichamen. Plasmaferese kan de titer van Rh-antilichamen in het bloed van zwangere vrouwen aanzienlijk verminderen, waardoor de foetus de ernst van het hemolytische proces vermindert. De prognose voor de foetus is het gunstigst wanneer er manifestaties zijn van Rh-sensibilisatie na 30 weken zwangerschap. Tijdens de daaropvolgende Rh-conflict zwangerschap productie van antigeen-afhankelijke antilichamen kunnen opnieuw toenemen, zodat men zich in deze gevallen systematische plasmaferese tijdens de zwangerschap, teneinde de titer Rh antilichamen corrigeren. In tegenstelling tot de Rh sensibilisatie vormingssnelheid antilichaam significant lager bij auto-werkwijzen, waarbij de voorwaarden doeltreffender maakt voor toepassing bij therapeutische plasmaferese zwangerschap met antifosfolipidensyndroom dan wanneer Rh sensibilisatie.

Het gebruik van plasmaferese kan de reologische eigenschappen van bloed normaliseren, hypercoagulatie verminderen, de dosis corticosteroïden en heparine verlagen, wat vooral belangrijk is voor slechte tolerantie.

De volgende therapeutische effecten van plasmaferese worden onderscheiden: specifiek, aspecifiek en aanvullend.

De specifieke effecten van plasmaferese zijn:

• ontgifting (eliminatie van toxische stoffen, "deblokkering" - natuurlijke ontgiftingssystemen, antioxiderende werking - extracorporale biotransformatie van toxische stoffen);
• reocorrectie (verlaging van de viscositeit van het bloed, toename van de vervormbaarheid van bloedcellen, vermindering van aggregatie-eigenschappen van bloedcellen, vermindering van de totale perifere weerstand);
• immunocorrectie (eliminatie van antigenen, antilichamen, CEC, immunocompetente cellen, "deblokkering" van het immuunsysteem, verandering in de richting van de immuunrespons);
• verhoogde gevoeligheid voor exogene en medicamenteuze stoffen;
• diffusie - diffusie van metabolieten uit organen en weefsels. Niet-specifieke effecten van plasmaferese omvatten:
  • hemodynamische reacties;
  • herverdeling van bloedcellen;
  • activering van het endocriene systeem;
  • stressreactie.

Aanvullende effecten worden bepaald door de effecten van infusietransfusie en medicatie die nodig is voor de procedure van plasmaferese. Het gebruik van transfusie- en medicijnprogramma's maakt het mogelijk om het therapeutische effect van plasmaferese te versterken en de negatieve gevolgen van deze procedure te compenseren.

Verschillende modificaties plasmaferese - cascading plasmavervanging, waarvan het principe bestaat uit het scheiden van het plasma in het primair filter waaruit het secundaire filter verwijderd hoogmoleculaire stoffen (eiwitten, lipoproteïnen, circulerende immuuncomplexen - CEC). Bij patiënten met neuro-endocriene stoornissen, diencephalic syndroom, obesitas van bijzondere waarde zijn ontwikkeld in de afgelopen jaren, specifieke sorptie methoden, in het bijzonder LDL-aferese, kunt u de atherogene low-density lipoprotein cholesterol te verwijderen, triglyceriden. In tegenstelling tot de plasmaferese door plasma-uitwisseling is noodzakelijk eenvoud van de hardware, de relatieve goedkoopte, het gebrek aan noodzaak van een zorgvuldige heparinisatie patiënten, catheterisatie grote grote aders.

Het uitvoeren van de discontinue discrete plasmaferese behulp gekoelde centrifuge «R-70" ,«R-80»,«Juan»- France, plastic zakken en containers "bloedzakken 500," "bloedzakjes-500/300" met citraat conserveermiddel - glyugitsir, apparaten firma "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, gebaseerd op het gebruik van de zwaartekracht.

Procedure voor het uitvoeren van plasmaferese

Plasmaferese kan worden uitgevoerd met een discontinue (discrete) of gravitatievloeistof-continue methode.

De techniek van intermitterende plasmaferese is als volgt:

1. Punctie van de ellepijpader;
2. Introductie van plasma-substituerende kristalloïde en colloïdale oplossingen. De verhouding van het volume van het verwijderde plasma tot het volume van plasma-substituerende oplossingen moet ten minste 1: 1,2- zijn buiten de zwangerschap bij zwangerschap 1: 2. Het is raadzaam in het programma van plasmavervanging in de II en III trimester van de zwangerschap eiwitpreparaten te introduceren - 100 ml van een 10% -ige albumine-oplossing.
3. Exfusie van bloed (400-500 ml) in plastic containers van het type "Hemakon-500/300".
4. Scheiding van bloedelementen uit het plasma, uitgevoerd in een koelkastcentrifuge in zacht centrifugeren met een snelheid van 3500-5000 tpm.
5. Scheiding van plasma in een satelliettas;
6. Reinfusie van de bloedcellen, verdund met fysiologische oplossing.

Het is raadzaam om de procedure 2-3 maal te herhalen, waardoor 600-900 ml plasma in 1 sessie kan worden verwijderd (zonder rekening te houden met het hemoconvans). Het verloop van de behandeling is 3 sessies plasmaferese. Indicaties voor een tweede plasmaferesescursus zijn de resultaten van klinische en laboratoriumstudies van elke patiënt.

In tegenstelling tot intermitterende, continue plasmaferese vereist de katheterisatie van twee aders. Eén veneuze toegang is noodzakelijk voor de introductie van infusiemedia, de andere voor aansluiting op een bloedafscheider. Patiënt bloed in de rotor centrifuge waarin het wordt gescheiden door één backbones verwijderd plasma, andere - weergave vormelementen, die gemengd met plasma substitueren oplossingen die door de tweede ader worden teruggevoerd naar de bloedstroom van de patiënt. Continuïteit van de procedure wordt verzekerd door constante werking van de rotor. Tijdens de procedure ter preventie van trombose worden 5-10 duizend heparine intraveneus geïnjecteerd. Bij continue plasmaferese wordt een speciaal systeem van trunks, collectieve zakken (containers), een anticoagulansoplossing die natriumcitraat en dextrose, kristalloïde, colloïdale en eiwitoplossingen bevat, gebruikt. Om het tekort van BCC te compenseren, worden infusiemedia met verschillende directionaliteit van actie afzonderlijk geïntroduceerd in elk geval, rekening houdend met de indicaties.

Contra-indicaties voor plasmaferese

1. Vertoonde organische veranderingen in het cardiovasculaire systeem;
2. Anemie (hemoglobine lager dan 100 g / l);
3. Hypoproteïnemie (eiwitniveau lager dan 55 g / l);
4. Gipokoagulyatsiya;
5. Immunodeficiency voorwaarden;
6. Allergische reacties op anticoagulantia, colloïdale en eiwitpreparaten.

Relatieve contra-indicaties zijn afwezigheid van veneuze toegang, flebitis van perifere aderen in het stadium van exacerbatie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Complicaties geassocieerd met plasmaferese

1. Collaptoïde toestanden zijn in de regel een gevolg van onvoldoende plasmavervanging van het volume van het verwijderde plasma bij patiënten met hypotensie. In geval van collaps, moet de verwijdering van het plasma worden gestopt en moet de infusietherapie worden uitgevoerd met kristalloïde, colloïdale en proteïnepreparaten.
2. Allergische reacties op de introductie van infusiemedia. In dergelijke situaties wordt het toedienen van oplossingen stopgezet, het gebruik van antihistaminica en corticosteroïden is geïndiceerd.
3. Bloedarmoede en symptomen van angina pectoris. Het is noodzakelijk om contra-indicaties voor het uitvoeren van plasmaferese zorgvuldig te overwegen bij patiënten met bloedarmoede, in geval van ernstige bloedarmoede - de introductie van een vers bereide erytromasie en de benoeming van anti-anemische geneesmiddelen.
4. Overtredingen van de samenstelling van elektrolytenbloed (hypocalciëmie, hypokaliëmie), die hartritmestoornissen kan manifesteren. Het is verplicht om de niveaus van elektrolyten te regelen en de overtredingen te corrigeren.

De literatuur beschrijft ook complicaties zoals longoedeem en acuut hartfalen als reactie op de introductie van grote volumes oplossingen met laag molecuulgewicht bij patiënten met extragenitale pathologie. De bovenstaande complicaties dicteren de noodzaak van een grondig onderzoek van vrouwen vóór de procedure - het bepalen van de indicaties voor de benoeming, strikte naleving van rechten, het uitvoeren van plasmaferese, de aanwezigheid van getraind en hooggekwalificeerd personeel

Ervaar onze gebruik van intermitterende plasmaferese bij patiënten met antifosfolipidensyndroom geeft de normalisering van de hemostase, immunologie, biochemische parameters, ontgiftende werking, welke gronden om te worden gebruikt voor het optimaliseren van de behandeling bij vrouwen met recidiverende zwangerschap verlies geeft. Onderzoek in deze richting zal in de toekomst worden uitgevoerd, wat misschien zal toelaten om de mogelijkheden van het gebruik van efferente therapiemethoden in de obstetrische praktijk te bestuderen en uit te breiden.

Aldus worden in het stadium van voorbereiding op zwangerschap antibacteriële, antivirale, immuunmodulerende therapie en normalisatie van de parameters van het hemostasiogram uitgevoerd, waarna de zwangerschap wordt opgelost. Vanaf fase II van de voorgestelde vruchtbare cyclus, schrijven wij 5 mg prednisolon of 1 tablet metipred in de ochtend na het ontbijt om de invloed van prednisolon op de bijnieren te verminderen.

2 dagen voor de verwachte menstruatie, doe een zwangerschapstest en als de test positief is, voer dan een onderzoek uit naar het hemostasiogram en bepaal het niveau van lupus-anticoagulans.

De basis voor het bepalen van autosensibilisatie voor het choriongonadotrofine is de gebruikelijke miskraam van de zwangerschap, de aanwezigheid in de anamnese van abortussen, het gebruik van gonadotrope geneesmiddelen om de eisprong te stimuleren; infectieuze en allergische ziekten en complicaties.

Voorbereiding voor zwangerschap wordt op dezelfde manier uitgevoerd als het wordt uitgevoerd met sensibilisatie voor fosfolipiden. Een onderscheidend kenmerk is de noodzaak van correctie van luteale fase insufficiëntie, die vaker wordt waargenomen met anti-HC sensibilisatie. Het wordt aanbevolen om cursussen van systemische enzymtherapie uit te voeren. Storingen in het hemostase-systeem bij patiënten in deze categorie buiten de zwangerschap zijn zeer zeldzaam, maar als dit het geval is, is het raadzaam antiaggreganten en / of anticoagulantia voor te schrijven. Glucocorticoïden (prednisolon, metipred) worden na de eisprong toegewezen aan de tweede fase van de cyclus. Bepaald door het rectale temperatuurschema. De dosis wordt individueel gekozen, rekening houdend met het niveau van antilichamen, anamnestische last, individuele tolerantie. Typisch, 5 of 10 mg prednisolon in de ochtend na het ontbijt. Doses van 15 mg werden uitzonderlijk zelden toegediend met zeer hoge niveaus van antilichamen.

Voorbereiding op zwangerschap kan het percentage complicaties in het eerste trimester verminderen: de dreiging van onderbreking, de ontwikkeling van een chronische vorm van ICE, de duur van antitrombotische therapie, verminderen de dosis glucocorticoïden.

[8], [9], [10], [11], [12]