Methoden voor de voorbereiding van zwangere vrouwen op de bevalling

De staat van paraatheid voor de bevalling wordt het duidelijkst onthuld door veranderingen in het voortplantingssysteem van de vrouw. 

Bepaling van de cervicale volwassenheid

Om de veranderingen te diagnosticeren die zich voordoen tijdens de vorming van de bevalling in het lichaam van een vrouw, werden de volgende tests het meest gebruikt:

• definitie van de rijpheid van de baarmoederhals;
• studie van de fysische en chemische eigenschappen van baarmoederhalsslijm;
• verfijning van de parameters van de contractiele activiteit van de baarmoeder, de gevoeligheid voor oxytocine;
• cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes en anderen. Van alle hierboven vermelde tests is de meest betrouwbare en gemakkelijk haalbare methode de palpatiebepaling van de volwassenheid van de baarmoederhals. Let tegelijkertijd op de consistentie (mate van verzachting) van de baarmoederhals, de lengte van het vaginale deel ervan, de mate van gaping van het cervicale kanaal, de positie van de cervix ten opzichte van de bekkenas. In het gapende cervicale kanaal wordt de mate van doorgankelijkheid bepaald, evenals de lengte, waarbij deze index wordt vergeleken met de lengte van de vaginale cervix: hoe kleiner het verschil tussen de gemarkeerde indicatoren, hoe meer uitgesproken de rijpheid van de baarmoederhals.

Al deze kenmerken vormen de basis van de classificatie ontwikkeld door prof. G. G. Khechinashvili. Volgens deze classificatie moeten de volgende vier soorten cervicale conditie worden overwogen.

1. Onrijpe cervix - slechts verweekt bij de omtrek en plotnovata langs het cervixkanaal en soms vrij compact geheel; Het vaginale gedeelte wordt behouden of enigszins ingekort. De externe pijnlijke plek is gesloten of passeert de top van de vinger; vaginale gedeelte wordt "vlezige", de wanddikte ca. 2 cm. De hals is gelegen in de bekkenholte, weg van de bedrade bekken as en het midden van de lijn, de buitenmond wordt bepaald op het niveau dat overeenkomt met de middenafstand tussen de boven- en onderrand van de symphysis pubis en zelfs dichter bij de bovenrand.
2. De rijpende baarmoederhals van de baarmoeder is niet volledig verzacht, het gebied van het dichte weefsel langs het nekkanaal is nog steeds bepaald, en vooral op het niveau van de interne farynx. Het vaginale deel van de baarmoederhals is lichtjes ingekort, de vingertop passeert het eerstgeboren uitwendige sap, of minder vaak wordt het cervicale kanaal doorgegeven voor de vinger naar de interne keelholte, of met moeite voor de binnenste keelholte. De aandacht wordt gevestigd op het significante verschil (meer dan 1 cm) tussen de lengte van het vaginale deel van de baarmoederhals en de lengte van het cervicale kanaal. Er is een scherpe overgang van het cervicale kanaal naar het lagere segment in het gebied van de interne farynx.

Het huidige deel is niet duidelijk genoeg door de bogen gepalpeerd. De wand van de baarmoederhals is nog steeds vrij dik (tot 1,5 cm), het vaginale deel van de baarmoederhals bevindt zich weg van de draadas van het bekken. De externe dorpel wordt bepaald op het niveau van de onderkant van de symphysis of iets hoger.

3. Niet volledig rijp cervix - bijna volledig verzacht alleen op het gebied van de interne os heeft plotnovata weefselplaats bepaald, in alle gevallen het kanaal begaanbaar voor één vinger van de interne os, nullipara met moeite. Er is geen vloeiende overgang van het cervicale kanaal naar het lagere segment. Het huidige deel wordt heel duidelijk door de bogen gepalpeerd.

De wand van het vaginale deel van de baarmoederhals is duidelijk uitgedund (tot 1 cm) en het vaginale deel zelf bevindt zich dichter bij de draadas van het bekken. De externe drempel wordt bepaald op het niveau van de onderste rand van de symfysis, en soms zelfs lager, maar bereikt niet het niveau van sciatische fossae.

4. De volwassen baarmoederhals is volledig verzacht; is verkort of scherp verkort, het cervicale kanaal passeert vrij een vinger en meer, buigt niet, vloeit soepel naar het lagere segment van de baarmoeder in het gebied van de interne farynx. Door de gewelven is het presenterende deel van de foetus duidelijk voldoende voelbaar.

De wand van het vaginale gedeelte van de cervix is aanzienlijk dunner (tot 4-5 mm), het vaginale deel bevindt zich strikt langs de draadas van het bekken; Uitwendige zweren worden bepaald op het niveau van heuplobben.

Als er een slechte of onvoldoende tot uitdrukking gebrachte volwassenheid van de baarmoederhals is (vooral in de eerste en tweede variant), is het spontane begin van de bevalling in de nabije toekomst onrealistisch. Bij vrouwen met een ongecompliceerd verloop van de zwangerschap wordt bij het begin van de bevalling slechts 10% van de gevallen gevonden in een slechte of onvoldoende tot uitdrukking gebrachte volwassenheid van de baarmoederhals. Bij al deze vrouwen krijgen spontaan geïnitieerde geboorten een pathologisch - langdurig verloop door de ontwikkeling van weinig gecoördineerde arbeid met manifestaties van cervicale dystopie.

Tekenen van volwassenheid van de baarmoeder kunnen in punten worden uitgedrukt en de prognose-index berekenen

teken	points
	1	2	3
De positie van de cervix ten opzichte van de bekkenas	Naar de staart	Sredinnoe	In de draadlijn
Cervicale lengte	2 cm en meer	1 cm	Sglažena
Consistentie van de baarmoederhals	dik	verzacht	gestoffeerd
Opening van de externe keelholte	gesloten	1-2 centimeter	3 cm
Locaties van de foetus	Boven de ingang	Tussen de boven- en onderrand van de baarmoeder	Onderste rand van het hart en onder

Bij het beoordelen van 0-5 punten wordt de baarmoederhals als onvolgroeid beschouwd als de som van de scores meer is dan 10 - de baarmoederhals is volwassen (klaar voor de bevalling) en u kunt rhodium-opwinding toepassen.

[1]

Evaluatie van de tonus en contractiliteit van de baarmoeder

Voor het vastleggen van de baarmoedertonus en de samentrekkende activiteit bij zwangere vrouwen en vrouwen die een vrouw zijn, zijn veel methoden voorgesteld die bekend staan als externe en interne hysterografiemethoden.

Methoden van interne hysterografie stellen ons in staat om de contractiele activiteit van de baarmoeder te beoordelen volgens de indices van intra-uteriene druk.

Minder moeilijk toe te passen en volledig ongevaarlijke methoden van externe hysterografie (tocografieën), gebaseerd op het gebruik van verschillende sensoren toegepast op de buikwand.

De overgrote meerderheid van deze methoden geven geen nauwkeurig beeld van de tonus en contractiele activiteit van de baarmoeder. De methoden van externe hysterografie laten ons meestal toe alleen de frequentie van gevechten te beoordelen en deels over hun duur, en met multichannel leads - over de coördinatie van samentrekkingen van verschillende delen van de baarmoeder. Onlangs is cardiotocografie de meest gebruikelijke methode.

[2], [3], [4], [5], [6]

Bepaling van de gevoeligheid van de baarmoeder voor oxytocine

Het is bekend dat de reactiviteit van de baarmoeder tot oxytocine naarmate de zwangerschap vordert geleidelijk toeneemt en een maximum bereikt vlak voor de bevalling. In 19S4 was Smith de eerste die dit fenomeen gebruikte, nadat hij een speciale test had ontwikkeld voor het bepalen van de reactiviteit van het myometrium voor intraveneuze toediening van een drempeldosis oxytocine, die baarmoedercontractie kan veroorzaken. Vervolgens werd deze dosis door hem de oxytocinetest of test van gevoeligheid van de uterus voor oxytocine genoemd, waarvan de techniek als volgt is.

Voordat de test gedurende 15 minuten wordt gebruikt, moet de vrouw in horizontale positie zijn, in een toestand van volledige emotionele en fysieke rust om de mogelijkheid van samentrekkingen van de baarmoeder onder invloed van verschillende factoren uit te sluiten. Onmiddellijk voor de test op basis oxytocine oplossing van 0,01 eenheden acties (ED) van het geneesmiddel wordt bereid in 1 ml fysiologische zoutoplossing, 10 ml van deze oplossing in een injectiespuit en begin intraveneuze injectie. De auteur raadt niet aan om onmiddellijk na aderpunctie een oplossing van oxytocine te introduceren, omdat het uitvoeren van de laatste op zichzelf een vermindering van de baarmoeder kan veroorzaken. De auteur beveelt aan dat de oplossing "schokkerig" wordt geïnjecteerd met telkens 1 ml, met intervallen tussen elke injectie van 1 minuut. Over het algemeen kunt u niet meer dan 5 ml van de oplossing invoeren. De toediening van de oplossing moet worden gestopt met het verschijnen van de uteriene reactie (de contractie).

De test wordt als positief beschouwd als de door oxytocine geïnduceerde samentrekking van de baarmoeder verschijnt binnen de eerste 3 minuten vanaf het begin van de test, d.w.z. Door toediening van 1, 2 of 3 ml van de oplossing. Afkortingen van de baarmoeder worden geregistreerd met palpatie van de buik of met behulp van een van de methoden van hysterografie.

Volgens Smith duidt een positieve oxytocinetest op de mogelijkheid van een spontaan begin van de bevalling bij een vrouw binnen de volgende 1-2 dagen. De auteur beveelt het gebruik van de oxytocinetest aan, ook om de bereidheid van een vrouw om te bevrijden, te bepalen alvorens de arbeidsexcitatie te gebruiken voor vroegtijdige bevalling voor verschillende indicaties. De reactiviteit van de baarmoeder voor oxytocine bij het gebruik van deze test hangt niet af van de leeftijd van de vrouw die wordt onderzocht en van de vraag of het de eerste of de reproductieve is.

Oxytocinetest heeft brede toepassing gevonden, zowel in de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek.

Sommige auteurs hebben de methode van Smith om de oxytocinetest enigszins uit te voeren gewijzigd. Aldus Baumgarten en Hofhansl (1961) opportuun geacht intraveneuze oxytocine niet "jerky" oplossing leidt, en geleidelijk tot 0,01 eenheden in 1 ml fysiologische zoutoplossing gedurende 1 minuut. Vanuit het oogpunt van deze auteurs is deze methode voor het toedienen van de oxytocine-oplossing fysiologischer en voorkomt het de mogelijkheid van tetanische samentrekking van de baarmoeder. Klimek (1961), op basis van de oorspronkelijke methode van Smith, door het aantal toegediende ml oxytocine voorgestelde oplossing (kan samentrekkingen van de baarmoeder veroorzaken) om te beoordelen hoeveel dagen, te rekenen vanaf de dag van de test, moeten we de spontane begin van de arbeid verwachten. Dus, als de samentrekking van de uterus optreedt na intraveneuze injectie van 2 ml oxytocine-oplossing (0,02 U), zou de bevalling na 2 dagen moeten plaatsvinden.

Dus, volgens de bovengenoemde studies, is de oxytocine-test waardevol voor het diagnosticeren van de bereidheid van een vrouw voor de bevalling en het bepalen van de voorwaarden voor het uitvoeren van arbeidsijver wanneer een vroegtijdige zwangerschapsafbreking noodzakelijk is.

Onlangs is het algemeen aanvaard voor inductie om een zogenaamde stress oxytocinetest uit te voeren, wat het mogelijk maakt om niet alleen de bereidheid van de baarmoeder om contractiele activiteit te evalueren, maar ook om de conditie van de foetus te bepalen.

[7], [8], [9], [10], [11]

Cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes

Het is nu algemeen aanvaard dat de methode van cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes kan worden gebruikt om de kwalitatieve veranderingen in de hormonale balans van het vrouwelijk lichaam tijdens de zwangerschap en vooral vóór het begin van de bevalling te bepalen. Uitgebreide literatuur is gewijd aan dit onderwerp.

Voor de volledigheid, oordelen over kwalitatieve veranderingen in de vrouw vaginale inhoud van cellen in het verloop van de zwangerschap is het noodzakelijk om polychroom beschilderde penseelstreken te gebruiken, het mogelijk maakt om tsianofilnye van eosinofiele cellen te differentiëren. Over het algemeen wordt aangenomen dat de detectie in het uitstrijkje van overwegend cyanofiele cellen een overheersing van progesteronactiviteit ten opzichte van oestrogenen aangeeft. Omgekeerd wijst de toename van het gehalte aan zosinofiele cellen op een toename van de activiteit van oestrogenen.

In de afgelopen jaren is de methode van luminescentiemicroscopie van vaginale uitstrijkjes toegepast. Echter, ondanks het relatieve gemak en de snelheid van de uitvoering ervan, de negatieve kant van deze methode, evenals een methode waarbij een conventionele (monochroom) kleur uitstrijkjes, is dat beide van hen niet toestaan dat de rechter om de kwantitatieve inhoud tsianofilnyh en eosinofiele cellen te veranderen.

Tijdens de zwangerschap, vooral beginnend met het tweede trimester, prolifereert de basale laag van het epitheel en neemt de groei van het epitheel toe, terwijl het aantal cellen in de oppervlaktelaag afneemt. Al deze veranderingen zijn geassocieerd met de toenemende activiteit van placentale steroïden en vooral progesteron. Tegen die tijd verschijnen naviculaire (naviculaire) cellen, kenmerkend voor zwangerschap, uit de tussenlaag van het vaginale epitheel. Een onderscheidend kenmerk van scafoïdcellen is de vacuolisatie van het cytoplasma als gevolg van de accumulatie van glycogeen daarin, evenals uitgesproken cyofofilie. Een significante overheersing van scafoïd, cyanofiele kleuring en nauw aangrenzende cellen wordt waargenomen in een fysiologisch voorkomende zwangerschap vóór de duur van 38-39 weken.

Te beginnen met 38-39 weken zwangerschap (ongeveer 10 dagen voor de aanstaande geboorte) verschijnen, en dan meer en meer het oppakken van de veranderingen in de cytologisch beeld van vaginale uitstrijkje toe te schrijven aan een toename van de activiteit van oestrogene hormonen terwijl het verminderen van progesteron activiteit. Zoals naderen levering hoeveelheid typisch doorgaande zwangerschap bootvormige cellen neemt af met toenemend aantal oppervlaktegeleiding cellagen, in toenemende eosinofiele kleuren pyknotische kernen en bevatten. In dit geval is er ook een verdunning van cellulaire elementen, een afname in het vermogen van epitheelcellen om de verf waar te nemen en het verschijnen van een toenemend aantal leukocyten.

Evaluatie van de opgesomde celelementen maakt het mogelijk om te bepalen of elk bestudeerd uitstrijkje behoort bij een van de vier cytotypen die worden genoemd in de classificatie van Zhydovsky (1964), en om de mate van biologische paraatheid van de vrouw voor de bevalling te beoordelen.

Hieronder volgt een korte beschrijving van de gegevens van microscopie van vaginale uitstrijkjes, typisch voor elk cytotype; Tegelijkertijd zijn ook de verwachte termen van het begin van de bevalling, die kenmerkend zijn voor elk cytotype, aangegeven.

• I-cytotype: "late zwangerschap" of "naviculaire soort uitstrijkjes" is kenmerkend voor een normaal voortschrijdende zwangerschap, te beginnen met het II-trimester. In het uitstrijkje domineren naviculaire en tussenliggende cellen in een verhouding van 3: 1 in de vorm van karakteristieke clusters. Het cytoplasma van dergelijke cellen is sterk cyaanofiel. Er zijn bijna geen oppervlakte cellen in het uitstrijkje. Leukocyten en slijm zijn in de regel afwezig.

Eosinofiele cellen komen gemiddeld voor bij 1% van de vrouwen en cellen met pycnose van kernen - tot 3%.

Het begin van de bevalling met dit cytotype van uitstrijkjes mag niet eerder dan 10 dagen na de dag waarop ze zijn ingenomen worden verwacht.

• II cytotype: "niet lang voor de bevalling." In een uitstrijk van dit type neemt het aantal scafoïdcellen af met een gelijktijdige toename van het aantal feitelijk tussenliggende cellen, en hun verhouding is 1: 1. Cellen beginnen zich meer geïsoleerd te bevinden, en niet in de vorm van clusters, zoals wordt waargenomen in het uitstrijkje, kenmerkend voor het eerste cytotype.

Het aantal oppervlaktecellen neemt toe, en onder hen neemt het aantal eosinofiele cellen en cellen met pycnose van kernen licht toe (tot 2% en tot 6% respectievelijk).

Het begin van de bevalling met dit type uitstrijken moet binnen 4-8 dagen worden verwacht.

• III cytotype: "leveringstermijn". In een uitstrijkje van dit type overheersen cellen met tussenliggende (tot 60-80%) en oppervlakkige (tot 25-40%) cellen met bellenachtige of pycnotische kernen. Scafoïde cellen worden alleen bij 3-10 % gevonden. Er zijn geen opeenhopingen van cellen en de laatste bevinden zich geïsoleerd. Het gehalte aan eosinofiele cellen neemt toe tot 8% en cellen met pycnose van kernen - tot 15-20%. De hoeveelheid slijm en leukocyten neemt ook toe. De kleurbaarheid van de cellen wordt verminderd en hun contouren zijn minder contrasterend.

Het begin van de bevalling met dit type uitstrijkjes moet na 1-5 dagen worden verwacht.

• IV-cytotype: "de onbetwiste periode van geboorte *. Vlekken vertonen de meest uitgesproken regressieve veranderingen: oppervlaktecellen overheersen (tot 80%), scafoïdcellen zijn bijna afwezig en een klein aantal eigen cellen is daadwerkelijk aanwezig. Oppervlakte-eosinofiele cellen verliezen soms hun kernen en hebben het uiterlijk van "rode schaduwen". Het cytoplasma is meestal slecht gekleurd, de randen van de cellen hebben een laag contrast en het uitstrijkje ziet er "gewist" of "vies" uit. Het aantal eosinofiele cellen neemt toe tot 20% en cellen met pycnose van kernen - tot 20-40%. Merkbaar verhoogt het aantal leukocyten en slijm in de vorm van clusters.

Een bevalling met dit type uitstrijkjes moet op dezelfde dag of, in laatste instantie, binnen de komende drie dagen plaatsvinden.

Verandering in sommige fysieke en biochemische eigenschappen van de afscheiding van de klieren van de cervix uteri aan het einde van de zwangerschap als een indicatie van de bereidheid van het organisme van de vrouw voor bevalling

Bij zwangere vrouwen zijn er, in tegenstelling tot niet-zwangere vrouwen, enkele kenmerken van de afscheiding van het klierapparaat van de baarmoederhals. K. Kogan (1976) liet zien dat bij 32-36 weken van de zwangerschap in de aanwezigheid van cervicale rijping, t. E. In de afwezigheid van haar bereidheid om te vertrekken, slijm in de baarmoederhals is klein ( "droog" nek), en ze slecht gezogen. Het slijm is in dergelijke gevallen ondoorzichtig en kristalliseert niet bij het drogen, dat wil zeggen, het symptoom van "varen" is afwezig. Bovendien bevat slijm tijdens deze perioden van zwangerschap, vergeleken met later, een relatief kleine hoeveelheid totaal eiwit. In de aanwezigheid van volwassen cervix in 32-36 weken zwangerschap worden eiwitfracties gedetecteerd: albumine, transferrine, immunoglobuline.

Naarmate we de komende geboorten naderen en de volwassenheid van de baarmoederhals toeneemt, wordt een duidelijke verandering in de fysieke en biochemische eigenschappen van slijm waargenomen: de hoeveelheid neemt toe en de transparantie groeit. Elke derde vrouw, 1-2 dagen voor de geboorte, blijkt gekristalliseerd cervixslijm te hebben.

Met een bijna volledige zwangerschap en de detectie van de volwassen cervix, beginnend vanaf de 38-39e week, neemt het totale eiwitgehalte in het cervicaal slijm toe en wordt een rijk eiwitspectrum gevonden. Dus, als tijdens de zwangerschap 32-36 weken in mucus 1-3 eiwitfracties worden gedetecteerd, dan bevat deze voor de geboorte 8-10 van dergelijke fracties.

Aldus tijdens cervicale rijping belangrijke veranderingen in de cervicale klieren functie gemanifesteerd een aanzienlijke toename van het totale aantal losneembare mucus, verhoging van de transparantie, de aanvang van de symptomen van kristallisatie, waardoor het gehalte aan totaal eiwit en de uitbreiding van het spectrum. Deze veranderingen in de secretoire functie van de cervicale klieren kunnen blijkbaar worden gebruikt als een extra test bij het beoordelen van de mate van gereedheid van het vrouwelijke organisme voor de bevalling.

[12], [13], [14]