Kenmerken van fysiologische levering

De bevalling is een complex fysiologisch proces, waarbij de inhoud van de baarmoeder (foetus, vruchtwater, placenta en vliezen) wordt verdreven. Het klinische verloop van dit proces wordt gekenmerkt door een toename van de frequentie, het vermogen en de duur van samentrekkingen van de baarmoeder, progressieve afvlakking en opening van de baarmoederhals en beweging van de foetus door het geboortekanaal. Sommige artsen geloven dat het volgende criterium waar is: als de binnenste keelholte nog steeds wordt gepalpeerd, dan is de geboorte nog niet opgetreden, de gevechten, als ze zelfs voldoende gevoeld worden, moeten verwijzen naar de gevechten tijdens de zwangerschap. Het begin van het gladmaken van de baarmoederhals (vanaf de zijkant van de open interne farynx) is het eerste teken van het begin van de bevalling.

Het begin van de bevalling wordt beschouwd als een normale generieke activiteit, wanneer de samentrekkingen elke 10-15 minuten worden herhaald, d.w.z. Met de juiste periodiciteit en zonder ophouden leiden tot een bevalling.

De hele cyclus van geboorten is verdeeld in 3 perioden:

1. Openingsperiode.
2. Periode van ballingschap.
3. Geboorteperiode nageboorte.

Generieke paden bestaan hoofdzakelijk uit twee delen: van een zachte raatbuis en een beenbekken.

E. Friedman gaf een grafische weergave van geslachten (partogram). Zeer uitgebreid worden deze gegevens weergegeven in zijn monografie "Bevalling: klinische evaluatie en management" (1978). In methodische aanbevelingen "Arbeidsongevallen". Het wordt wenselijk geacht om een latente en actieve fase toe te kennen in de eerste fase van de bevalling.

Latente fase genoemd interval (gedurende voorbereidende Friedman) tijd vanaf het begin tot regelmatige samentrekkingen van structurele veranderingen in de cervix en de baarmoeder keel opening 4 cm). De duur van de vertragingsfase in primiparous ongeveer 6% uur en multiparae -. 5 uur duur van de vertragingsfase is afhankelijk van de toestand van de cervix, pariteit effect van farmacologische middelen en is niet afhankelijk van foetaal gewicht.

Na de latente fase begint de actieve fase van de bevalling, die wordt gekenmerkt door de snelle opening van de keel van de baarmoeder (van 4 tot 10 cm).

In de actieve fase van de bevalling worden de volgende fasen onderscheiden: de fase van initiële versnelling (versnelling), de fase van snelle (maximale) stijging en de vertragingsfase.

De stijging van de curve van de partograaf geeft de effectiviteit van de bevalling aan: hoe stijver de stijging, hoe efficiënter de bevalling. De vertragingsfase wordt verklaard door de wens van de baarmoederhals voor het hoofd aan het einde van de eerste fase van de bevalling.

De normale snelheid van het bewegen van de foetushoofd met de opening van de cervix voor 8-9 cm voor de primiparum is 1 cm / h, voor de wedergeboorte - 2 cm / uur. De snelheid van het laten zakken van het hoofd hangt af van de efficiëntie van de uitdrijvende krachten.

Voor een dynamische beoordeling van cervicale dilatatie bij de bevalling, is het raadzaam om het partogram (een grafische methode voor het beoordelen van de mate van cervicale dilatatie bij de bevalling) te gebruiken. De mate van cervicale dilatatie in de latente fase is 0,35 cm / uur, in de actieve fase - 1,5-2 cm / uur in de primipara en 2-2,5 cm / uur in de ouder. De mate van cervicale dilatatie hangt af van de samentrekbaarheid van het myometrium, de weerstand van de baarmoederhals en de combinatie van deze factoren. Openbaarmaking van de keelholte van de baarmoeder van 8 tot 10 cm (vertragingsfase) is met een lagere snelheid - 1-1,5 cm / uur. De ondergrens van de normale openingssnelheid van de baarmoederkeel in de actieve fase in primipara's is 1,2 cm / uur en in de herbevruchtingsfase - 1,5 cm / uur.

Op dit moment is er een verkorting van de arbeidsduur in vergelijking met de eerder gegeven cijfers. Dit komt door veel factoren. De gemiddelde duur van de bevalling in primipara is 11-12 uur, in repetitieve - 7-8 uur.

Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen snelle en snelle geboorten gerelateerd aan pathologisch, en volgens VA Strukov - fysiologisch. Zijn snelle 'genera die primiparous blijven ten minste 4 uur en multipara -. 2 uur, minder snel binnen genera totale duur primiparous 6-4 uur en multipara - 4-2 uur.

Het begin van de bevalling wordt beschouwd als normale, pijnlijke samentrekkingen, afwisselend elke 3-5 minuten en leidend tot structurele veranderingen in de baarmoederhals. De auteurs van een groot klinisch materiaal bepaalden de duur van de bevalling in het eerste en tweede genus (het totale aantal gevallen was 6.991 kraamklinieken) zonder en met epidurale analgesie. De totale duur van de bevalling zonder anesthesie was 8,1 ± 4,3 uur (maximaal 16,6 uur) in primipara's en bij hernieuwde geboorten 5,7 uur (3,4 uur) (maximaal 12,5 uur). De tweede fase van de bevalling was respectievelijk 54 + 39 min (maximum - 132 min) en 19 ± 21 min (maximum - 61,0 min).

Wanneer epidurale analgesie werd gebruikt, was de duur van de bevalling 10,2 ± 4,4 uur (maximaal - 19,0 uur) en 7,4 ± 3,8 uur (maximum 14,9 uur) en II periode 79 ± 53 minuten 185 minuten) en 45 ± 43 minuten (131 minuten).

In februari 1988 heeft het Comité voor verloskunde en het gebruik van een tang met de CTG data aangeraden om niet om de duur van de periode overschrijden II geslachten meer dan 2 uur, de zogenaamde "regel 2" uren ( "2-uur-regel»). Studies E. Fridman (1978) toonden ook aan dat de II-periode van bevalling gedurende 2 uur wordt waargenomen bij 95% van de parturiënvrouwen. In het geval van miskramen leidt de duur van de tweede fase van de bevalling gedurende meer dan 2 uur tot een toename van de perinatale sterfte. In dit verband wordt een tang of vacuümextractor gebruikt wanneer de II fase van de bevalling is groter dan 2 uur. De auteurs zijn geen voorstanders van deze regel, als er geen voorwaartse beweging van het hoofd door het geboortekanaal en er is geen foetale nood volgens cardiotocografie. Epidurale analgesie verhoogt de totale duur van de bevalling in primiparous en repetitief aanzienlijk. De arbeidsperiode wordt gemiddeld met 2 uur verlengd en II met 20-30 minuten, wat overeenkomt met de gegevens van De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) toonde in de studie van de duur van de bevalling bij 9703 vrouwen, aan dat in de primipaar de totale duur van de bevalling 8,2 uur (4,0-15,0) was en bij de hergeboorte 5,3 uur (2,5-10,8 uur). ). De duur van de geïnduceerde bevalling was respectievelijk 6,3 (3,1-12,4 uur) en 3,9 (1,8-8,1 uur), dat wil zeggen dat ze gemiddeld met respectievelijk 2 uur en 1,5 uur waren afgenomen, terwijl de totale duur van de normale bevalling in primiparous 3 uur langer was dan bij de wedergeboorte.

Belangrijk om te benadrukken dat de geboorte lengte is positief gecorreleerd met een gewicht van de foetus, de duur van de zwangerschap, gewicht zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap en het gewicht van de vrouwen voor de zwangerschap. Een negatieve correlatie werd gevonden met de groei van de moeder. Bovendien, gewichtstoename per extra 100 g verlengen levering voor 3 minuten, toenemende maternale groei op 10 cm korter bezorging 36 minuten, wekelijks zwangerschap verlengt genera gedurende 1 minuut per kilogram lichaamsgewicht verlengt genera gedurende 2 minuten en elke kilo lichaam voor de zwangerschap - gedurende 1 minuut.

De lengte van de bevalling in de voorste vorm van de occipitale presentatie in primiparas was 8,2 (4,0-15,0 uur) en bij de terugkerende broer / zus - 5,3 (2,5-10,8 uur). In het achteraanzicht van de occipitale presentatie respectievelijk 9,5 (5,1-17,2 uur) en 5,9 (2,9-11,4 uur). Een aantal factoren kan een rol spelen bij de passage van de foetus langs het geboortekanaal (gewicht van de foetus en posterieure weergave van de occipitale presentatie), vooral in het primipijn; ze doen er niet veel toe bij de wedergeboorte. Met extensorkoppresentaties (anterolateraal, frontaal, gelaats) was de arbeidsduur respectievelijk in de eerste en de opnieuw geroot: 10,0 (4,0 - 16,2 h) en 5,7 (3,3 - 12,0 h); 10.8 (4.9-19.1 uur) en 4.3 (3.0-8.1 uur); 10.8 (4.0-19.1 uur) en 4.4 (3.0-8.1 uur). Bekkenpresentaties verlengen de afgifte niet en zijn respectievelijk 8,0 (3,8-13,9 uur) en 5,8 (2,7-10,8 uur).

In een aantal moderne werken zijn de duur van de tweede fase van de bevalling en de factoren die van invloed zijn op de duur ervan bestudeerd. Het is veelzeggend dat eerdere studies van dit probleem in moderne werken een aanzienlijke correctie hebben ondergaan. Piper et al. (1991) toonde aan dat epidurale analgesie de duur van de II-periode beïnvloedt en 48,5 min is, en zonder analgesie - 27,0 min. Pariteit heeft ook invloed op: 0-52.6 minuten, 1-24.6 minuten, 2-22.7 minuten en 3-13.5 minuten. De duur van de actieve fase van de bevalling heeft ook invloed op de duur van de periode II - minder dan 1,54 uur - 26 minuten; 1,5-2,9 uur - 33,8 minuten; 3,0-5,4 h -41,7 min; meer dan 5,4 uur - 49,3 minuten. Beïnvloedt ook de toename van het lichaamsgewicht tijdens de zwangerschap: minder dan 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38.9 minuten; meer dan 20 kg - 45,6 minuten. Pasgeboren gewicht: minder dan 2500 g - 22.3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; meer dan 4000 gram - 41,2 minuten.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) op een groot klinisch materiaal (25.069 geboorten) zijn in detail bestudeerd de invloed van de duur van epidurale periode II vergeleken zwangere vrouwen zonder epidurale analgesie. Er werd gevonden dat in primipara's zonder anesthesie de duur van de II-periode 58 (46) min was, met anesthesie - 97 (68) min. Het verschil was 39 minuten (37-41 minuten). In de reproduceerbare, respectievelijk, 54 (55) en 19 (21) min. Het verschil in de duur van de II-periode was 35 minuten (33-37 minuten). Rekening houdend met de pariteit was de duur van de II-periode de volgende (met epidurale analgesie): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 of meer geboorten - 9-30 minuten. Zonder epidurale analgesie, respectievelijk: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 minuten); 10 (5-15 min).

Een belangrijk punt is ook de bepaling van de tijdsintervallen van de II-periode en de relatie daarvan met de neonatale en maternale morbiditeit. Dit nummer is gewijd aan het werk van de Britse auteurs, op basis van een analyse van 17 klinieken en materialen, die 36 727 geboorten in de regio in 1988 Gedetailleerde analyse werd uitgevoerd bij 25.069 zwangere vrouwen en moeders worden uitgevoerd met een zwangerschapsduur van ten minste 37 weken van de zwangerschap. Het bleek dat de duur van de II fase van de bevalling significant geassocieerd met het risico van verloskundige bloeding en infectie bij de moeder en een vergelijkbaar risico waargenomen op de operationele levering en gewicht van de foetus meer dan 4000 g In dit geval, koorts tijdens de bevalling geeft meer complicaties van besmettelijke de natuur in de postpartum periode dan de duur van de II de periode van de bevalling. Zeer belangrijk is de bepaling dat de duur van periode II niet gepaard gaat met lage beoordelingen op de Apgar-schaal of met het gebruik van speciale zorg voor pasgeborenen. Prominent verloskundige van de XIXe eeuw Dennan (1817) aanbevolen een periode van 6 uur van de II-periode van de arbeid, vóór het gebruik van obstetrische tang. Harper (1859) adviseerde een actievere bezorging. De Lee (1920) stelde een preventieve episiotomie en het gebruik van obstetrische pincetten voor om schade aan de foetus te voorkomen. Hellman, Prystowsky (1952) een van de eerste gerapporteerde een verhoogde mortaliteit bij pasgeborenen, verloskundige bloeden en postnatale maternale infectie met een looptijd II uitdrijving dan 2 uur. Verder Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) merkte het uiterlijk acidose bij de foetus met een duur van II arbeidsperiode van meer dan 2 uur.

In de afgelopen 10-15 jaar is er een herziening van deze bepalingen over het risico voor de bevalling van moeder en foetus II geweest. Dus Cohen (1977) bestudeerden meer dan 4000 vrouwen en toonde geen verhoging van de perinatale sterfte of lage pasgeboren schat Apgar op de duur II levertijd tot 3 uur, en epidurale analgesie ondanks de verlenging van de periode II heeft geen nadelig effect op de pH-waarde van de foetus, en, als de positie van de uitwendige vrouw op de rug wordt vermeden, is het mogelijk om acidose bij de foetus te voorkomen.

De auteurs concluderen een belangrijke conclusie dat de duur van periode II tot 3 uur geen enkel risico voor de foetus oplevert.

Dus, aan de ene kant, het beheer van geboorten met reflectie op de grafiek (partogram) stelt u in staat om de grenzen van alertheid te identificeren en tijdig actie te ondernemen. De grafische analyse van arbeidsactiviteit voorgesteld door EA Fridman in 1954 weerspiegelt de afhankelijkheid van de opening van de baarmoederhals en de vooruitgang van het foetushoofd op de duur van de bevalling, waardoor mogelijke afwijkingen van de norm in hen kunnen worden onthuld. Deze omvatten:

• verlenging van de latente fase;
• vertraging in de actieve fase van cervicale dilatatie;
• vertraging in het verlagen van het hoofd;
• verlenging van de fase van vertraagde opening van de keel van de baarmoeder;
• stop het openen van de keel van de baarmoeder;
• vertraging bij het bewegen van het hoofd en het stoppen ervan;
• snelle uitzetting van de baarmoederhals;
• snelle voorsprong.

Aan de andere kant zijn er tegengestelde opvattingen over de invloed van de positie van de vrouwelijke vrouw tijdens de bevalling op de foetale toestand. Mizuta bestudeerde het effect van de positie waarin de vrouw aan het bevallen is (zittend of liggend op haar rug), op voorwaarde van de foetus. Foetaal, pasgeboren en vervolgens geëvalueerd gebaseerd op de analyse van de hartslag, duur van aflevering, data Apgar, CBS bloedvaten indicatoren navelstrengbloed catecholamine navelstreng vaten, de hartslag van de pasgeborene. Het is gebleken dat bij primiparous vrouwen de frequentie van de toepassing van vacuümextractie van de foetus en depressie van de pasgeborene veel minder vaak is bij zitten. Bij vrouwen die meerdere vrouwen hadden gevoed, was het bloedgasgehalte van de navelstrengslagaders significant beter in liggende positie.

Een analyse van de gepresenteerde gegevens toont aan dat geen van de posities van het parturient kind in arbeid als gunstiger dan anderen kan worden beschouwd.

De kenmerken van het klinische beloop en de contractiele activiteit van de baarmoeder tijdens normale bevalling zijn onderzocht. Een van de belangrijkste indicatoren van de arbeidsgang is de duur van de generieke handeling per periode en de totale duur van de bevalling. Momenteel wordt aangenomen dat de duur van de normale toediening 12-14 uur is in primipara's en 7-8 uur in materigillen.

Volgens onze studie was de totale duur van de bevalling in de primipara 10,86 + 21,4 min. Ze worden voorafgegaan door gemiddeld 37% van de gevallen met een normale preliminarperiode met een duur van 10,45 ± 1,77 minuten. De duur van de eerste fase van de bevalling is 10,32 + 1,77 minuten, de II-periode is 23,8 + 0,69 minuten, de periode III is 8,7 ± 1,09 minuten.

De totale duur van de bevalling bij de wedergeboorte is 7 uur 18 minuten ± 28,0 minuten. Ze worden voorafgegaan in 32% volgens een normale voorbereidende periode met een duur van 8,2 ± 1,60 minuten. De duur van de eerste fase van de bevalling is 6 uur 53 minuten ± 28,2 minuten, II periode 16,9 + 0,78 minuut en III periode 8,1 ± 0,94 minuten.

Een andere belangrijke indicator voor het klinische verloop van de bevalling is de mate van cervicale dilatatie.

In de eerste fase van de bevalling heeft de mate van cervicale dilatatie het volgende beeld. De mate van cervicale dilatatie bij het begin van de bevalling vóór het openen van de baarmoederhals tot 2,5 cm is 0,35 ± 0,20 cm / uur (latente arbeidsfase); met een opening van 2,5 tot 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / uur in het repetitieve en 3,0 + 0,08 cm / uur in de primipara (actieve fase van de bevalling); met de opening van 8,5 tot 10 cm is er een fase van vertraging van de bevalling.

Momenteel baarmoeder keel openen rate dynamiek en iets anders, als gevolg van de toepassing van de verschillende medicinale middelen betreffende de generieke activiteiten (spasmolytica, beta-agonisten en anderen.). Aldus nullipara ontsluiting over de periode vanaf het begin van de bevalling voor de openbaarmaking van baarmoeder keel 4 cm 0,78 cm / uur gedurende de periode van 4-7 cm - 1,5 cm / uur en 7-10 cm - 2,1 cm / h. Bij de wedergeboorte respectievelijk: 0,82 cm / uur, 2,7 cm / uur, 3,4 cm / uur.

De contracterende activiteit van de baarmoeder tijdens normale bevalling heeft de volgende kenmerken. Frequentie van de contracties over vrijwel alle geslachten en gedurende een verkorte cervix 4,35 ± 1,15 contracties per 10 minuten niet veranderd, en eind bezorging openbaarmaking baarmoeder keel 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 contracties per 10 minuten Betrouwbaarheidsintervallen liggen in het bereik van 2.05-4-6.65 tot 3.82-4-3.98 periodes in 10 minuten.

Naarmate de geboorte vordert, wordt het fenomeen van de "drievoudige aflopende gradiënt" waargenomen, behouden tijdens normale bevalling tijdens opening van de keelholte van de baarmoeder van 2 tot 10 cm in 100%, met een verkorte nek in 33%.

Tijdsindicatoren uteriene contracties (duur van de samentrekking en de uterus tijdsduur contracties intervallen tussen de weeën, baarmoeder cyclus) toe met het voortschrijden van geslachten en afneemt vanaf de bodem naar het lichaam en verder naar het onderste segment van de baarmoeder met uitzondering van het interval tussen de weeën, die toeneemt vanaf de bodem naar de onderste segment. De duur van samentrekking van de baarmoeder is minder dan de ontspanningsduur.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]