Aangeboren longontsteking: oorzaken bij pasgeborenen en monitoring

Congenitale pneumonie bij pasgeborenen is een infectieuze longziekte die optreedt vóór of tijdens de geboorte, wanneer een ziekteverwekker de luchtwegen van de foetus binnendringt via geïnfecteerd vruchtwater, hematogenetisch via de placenta of tijdens de passage door het geboortekanaal. De ziekte manifesteert zich in de eerste uren of dagen van het leven met tekenen van ademhalingsfalen en is vaak niet te onderscheiden van andere oorzaken van ademhalingsmoeilijkheden, wat een duidelijke diagnostische aanpak en vroege behandeling vereist. [1]

Volgens de huidige concepten worden binnen de eerste 24 uur drie klinische situaties onderscheiden: echte congenitale pneumonie, intrapartum-verworven pneumonie en postnataal ontstane pneumonie, die zich na de geboorte ontwikkelt maar binnen de eerste 24 uur met kolonisatie en snelle invasie. Dit onderscheid is belangrijk voor het beoordelen van de infectieroutes, het kiezen van empirische antibacteriële therapie en het bepalen van de prognose. [2]

De klinische presentatie van congenitale pneumonie kan sterk lijken op die van neonatale sepsis, aangezien de ademhalingssymptomen bij pasgeborenen vaak gepaard gaan met een systemische ontstekingsreactie. Daarom is de aanpak van een kind met een vermoedelijke congenitale pneumonie vergelijkbaar met die voor vroege neonatale sepsis, met verplichte kweek en onmiddellijke start van empirische therapie. [3]

Thoraxradiografie blijft de primaire beeldvormingsmethode, maar de resultaten zijn vaak niet-specifiek en moeilijk te interpreteren bij kinderen met onderliggende longaandoeningen. Oximetrie, bloedgasmetingen, ontstekingsmarkers en microbiologische studies vullen de beoordeling aan, en indien nodig wordt longechografie gebruikt als een stralingsvrije methode aan het bed. [4]

In internationale classificaties van ziekten wordt congenitale pneumonie gecodeerd als P23 in ICD-10 en KB24 in ICD-11, met subtypes gebaseerd op de vermoedelijke ziekteverwekker. Dit helpt bij het standaardiseren van diagnose, rapportage en onderzoek, en benadrukt tevens de unieke perinatale context van de ziekte. [5]

Tabel 1. Definitie en classificatie van congenitale pneumonie

Optie	Wanneer infectie	De hoofdroute	Typische ziekteverwekkers	Tijdstip waarop de symptomen beginnen
Echt aangeboren	Voor de geboorte	Hematogene placenta-overdracht of opstijgende infectie	Groep B streptokokken, Escherichia coli, Listeria, virussen, Ureaplasma	Bekijk vanaf de geboorte
Intranataal	Tijdens de bevalling	Aspiratie van geïnfecteerde vloeistof en contact met de flora van het geboortekanaal	Groep B streptokokken, Escherichia coli, stafylokokken	De eerste dag
Vroeg postnataal	Na de geboorte vindt er een snelle ontwikkeling plaats	Kolonisatie en invasie vanuit de omgeving of vanuit de moeder	Dezelfde pathogenen, vaak gramnegatief	De eerste dag
Bron: samenvatting van klinische reviews. [6]

Epidemiologie en risicofactoren

De incidentie van congenitale en vroeg-neonatale pneumonie varieert afhankelijk van de criteria en de populatie. Bij voldragen baby's bedraagt de incidentie ongeveer 1%, terwijl bij premature baby's de incidentie kan oplopen tot 10%, wat de onvolgroeidheid van de longen en het immuunsysteem weerspiegelt, evenals het grotere aandeel risicofactoren zoals een langdurige watervrije periode en chorioamnionitis bij de moeder. [7]

De grootste risico's worden geassocieerd met perinatale infectie bij de moeder: langdurige breuk van de vliezen gedurende meer dan 18 uur, chorioamnionitis, koorts tijdens de bevalling en bacteriële kolonisatie met groep B-streptokokken. Deze omstandigheden vergroten de kans op aspiratie van geïnfecteerd vruchtwater en vroege infectie van de longen van de pasgeborene. [8]

Bijkomende factoren zijn onder meer de premorbide toestand van de foetus en de kenmerken van de bevalling. Prematuriteit en een laag geboortegewicht verhogen het risico op longontsteking en ernstige complicaties, vooral in combinatie met intra-uteriene hypoxie, foetale nood en meconiumverontreiniging van het vruchtwater. [9]

Omstandigheden die een opstijgende infectie en ontsteking van de foetale vliezen bevorderen, zijn pathogenetisch significant. Chorioamnionitis en langdurige breuk van de vliezen verhogen de bacteriële belasting van het vruchtwater en de kans op aspiratie ervan door de foetus tijdens de eerste ademhalingsbewegingen. [10]

In populaties waar screening van moeders op groep B-streptokokken en tijdige intraveneuze antibioticaprofylaxe tijdens de bevalling zijn geïmplementeerd, is de incidentie van vroege invasieve infecties en longontsteking lager, wat het belang van preventie op obstetrisch niveau aantoont. [11]

Tabel 2. Belangrijkste risicofactoren

Groep factoren	Specifieke factoren	Reacties
Moederlijk	Chorioamnionitis, koorts tijdens de bevalling, bacteriële kolonisatie met groep B-streptokokken	Verhoog de bacteriële belasting van het vruchtwater
Verloskunde	Breuk van de vliezen gedurende meer dan 18 uur, keizersnede zonder weeën, met meconium gevulde vloeistof	Faciliteer opstijgende infectie en aspiratie
Foetale factoren	Prematuriteit, laag geboortegewicht, intra-uteriene hypoxie	Geassocieerd met de ernst van de ziekte en complicaties
Bronnen: recensies en gidsen. [12]

Etiologie en pathogenese

Het etiologische spectrum omvat bacteriën, virussen en mycoplasma's. Onder de bacteriën overheerst groep B-streptokokken bij voldragen baby's, terwijl Escherichia coli vaker voorkomt bij baby's met een zeer laag geboortegewicht. Stafylokokken, Listeria en andere gramnegatieve bacteriën komen minder vaak voor. Virale agentia en ureumplasma zijn ook mogelijk, vooral bij langdurige intra-amniotische persistentie. [13]

De infectieroutes variëren. Hematogene infectie treedt op bij maternale bacteriëmie, wanneer de ziekteverwekker de placentavilli passeert. Opstijgende infectie en aspiratie van geïnfecteerd vruchtwater komen vaker voor en resulteren klinisch gezien in een overwicht van longsymptomen bij het kind. [14]

Directe weefselvernietiging door pathogene factoren en dysregulatie van de immuunrespons van de gastheer spelen een belangrijke rol in de pathogenese. Ontstekingsvocht, verstoring van de oppervlakteactieve laag en ongelijkmatige ventilatie leiden tot atelectase, shunting, verstoorde ventilatie-perfusieverhoudingen en hypoxemie. [15]

In ernstige gevallen kan de ontsteking in de longen gepaard gaan met aanhoudende pulmonale hypertensie bij de pasgeborene, die zich manifesteert door refractaire hypoxemie en een gespecialiseerde therapie met vaatverwijders vereist, voornamelijk geïnhaleerde stikstofoxide tegen de achtergrond van geoptimaliseerde ventilatie. [16]

Meconiumaspiratie zelf is meestal niet-infectieus, maar in de praktijk gaat het vaak gepaard met een infectieuze component. Daarom wordt bij aanwezigheid van meconiumvocht en tekenen van ontsteking empirische antibacteriële therapie overwogen totdat negatieve kweken zijn verkregen. [17]

Tabel 3. Pathogenen en infectieroutes

Pad	Waarschijnlijke agenten	Bijzonderheden
Hematogene door de placenta	Groep B streptokokken, Listeria, virussen	Vaak systemische manifestaties
Opstijgende infectie en aspiratie	Groep B streptokokken, Escherichia coli, stafylokokken, Ureaplasma	Overheersing van longsymptomen
Contact tijdens de bevalling	Flora van het geboortekanaal, inclusief chlamydia en stafylokokken	Begin op de eerste dag
Bron: klinische reviews. [18]

Klinisch beeld

De symptomen openbaren zich doorgaans in de eerste uren van het leven: snelle ademhaling (meer dan 60 ademhalingen per minuut), uitademingskreunen, opzwellen van de neusvleugels, intrekkingen van de borstkas, cyanose en hypoxemie, gemeten met pulsoximetrie. Lethargie, slechte eetlust en temperatuurinstabiliteit worden vaak opgemerkt. [19]

De auscultatoire bevindingen variëren van verzwakte ademhalingsgeluiden tot crepitaties en natte rales. Longgeluiden sluiten een onderliggende pathologie niet uit, en de afwezigheid van uitgesproken rales sluit een longontsteking bij een pasgeborene niet uit, dus het klinische beeld wordt altijd uitgebreid beoordeeld. [20]

Bij vroege groep B-streptokokkeninfecties is een fulminante vorm mogelijk, met ernstig ademhalingsfalen en verslechtering binnen de eerste paar uur. In dergelijke gevallen is de kans op gelijktijdige sepsis groot, wat uitgebreide diagnostische tests en onmiddellijke behandeling vereist. [21]

Prematuriteit en een laag geboortegewicht gaan gepaard met een ernstiger beloop van de ziekte, de noodzaak van ademhalingsondersteuning en een verhoogd risico op complicaties. Dit weerspiegelt de onvolgroeidheid van het surfactantsysteem en de beperkte compensatiecapaciteit van de longen. [22]

Het is belangrijk om te onthouden dat de symptomen van congenitale pneumonie vaak overlappen met andere oorzaken van neonatale nood, en dat een accurate diagnose niet kan worden gesteld zonder instrumentele en laboratoriumverificatie. Daarom wordt het diagnostische algoritme parallel aan de therapie gestart. [23]

Tabel 4. De meest voorkomende klinische symptomen

Categorie	Borden	Reacties
Ademhaling	Tachypneu, kreunen, neusverwijding, intrekkingen, cyanose	Ernst correleert met hypoxemie
Algemeen	Lethargie, slecht zuigen, temperatuurinstabiliteit	Vaak tegen de achtergrond van sepsis
Achtergrond	Prematuriteit, laag geboortegewicht	Verhoog het risico op complicaties
Bronnen: klinische richtlijnen. [24]

Diagnostiek

De basisstappen omvatten het verzamelen van een perinatale anamnese, lichamelijk onderzoek, pulsoximetrie en een röntgenfoto van de borstkas. De röntgenfoto laat doorgaans nieuwe, aanhoudende infiltraten zien, maar bij sommige kinderen kunnen de bevindingen niet-specifiek zijn of gemaskeerd worden door onderliggende bronchopulmonale pathologie. [25]

Microbiologische verificatie omvat bloedkweken vóór het starten van antibiotica, onderzoek van hersenvocht indien mogelijk, en, bij geïntubeerde patiënten, tracheale kweek met Gram-kleuring. Isolatie van de ziekteverwekker uit een steriele biotoop maakt gerichte therapie en een nauwkeurigere prognose mogelijk. [26]

Laboratoriummarkers zoals C-reactief proteïne en procalcitonine helpen bij het dynamisch beoordelen van ontstekingsactiviteit en het bepalen van het veilige moment om antibiotica te staken in geval van negatieve kweken. Hun geïsoleerde diagnostische waarde bij het begin van de ziekte is beperkt. [27]

Longechografie wint snel aan belang in de neonatologie als een stralingsvrije methode aan het bed. Het verbetert de diagnostische nauwkeurigheid bij het onderscheiden van ademhalingsmoeilijkheden en kan radiografie aanvullen, met name bij het monitoren van de dynamiek. [28]

Bij ernstige hypoxemie en vermoedelijke aanhoudende pulmonale hypertensie wordt echocardiografie uitgevoerd om de druk in de longslagader te beoordelen en aangeboren hartafwijkingen uit te sluiten, wat de tactiek van ademhalings- en vasoactieve ondersteuning bepaalt. [29]

Tabel 5. Diagnostisch minimum

Richting	Wat te doen	Waarvoor
Visualisatie	Röntgenfoto van de borstkas, indien nodig echo van de longen	Bevestiging van infiltraten, dynamiek
Laboratorium	Bloedkweek, indien mogelijk cerebrospinale vloeistofkweek, ontstekingsmarkers	Etiologie en activiteitsbeoordeling
Monitoring	Pulsoximetrie, bloedgassen	Hypoxemie en ventilatiecontrole
Cardiologie	Echocardiografie bij hypoxemie	Detectie van pulmonale hypertensie
Bronnen: handleidingen en recensies. [30]

Differentiële diagnose

Het respiratoir distresssyndroom bij prematuriteit wordt gekenmerkt door een diffuus reticulogranulair patroon en een luchtbronchogram op de röntgenfoto, dat verbetert met toediening van surfactant. Congenitale pneumonie kan vergelijkbare patronen vertonen, maar gaat vaker gepaard met tekenen van infectie en andere anamnestische risicofactoren. [31]

Voorbijgaande tachypneu bij pasgeborenen ontwikkelt zich doorgaans bij voldragen baby's die na een keizersnede zonder weeën geboren zijn en verdwijnt binnen 24 tot 72 uur. Röntgenfoto's tonen vaak hyperinflatie en vocht in de interlobaire fissuren, wat helpt bij het onderscheiden van pneumonie. Echografie van de longen laat ook karakteristieke tekenen zien. [32]

Meconiumaspiratie kan gepaard gaan met een infectie, maar op zichzelf wijst het op atelectase en hyperinflatie met macroscopische infiltraties. Aangeboren hartafwijkingen met hartfalen en aanhoudende pulmonale hypertensie dienen eveneens te worden uitgesloten, waarvoor echocardiografie noodzakelijk is. [33]

Bij prematuren wordt rekening gehouden met bronchopulmonale dysplasie en de gevolgen van langdurige beademing, wat de interpretatie van röntgenfoto's compliceert. Dynamische vergelijking, laboratoriumgegevens en microbiologie zijn hierbij behulpzaam. [34]

Een systematische aanpak met stapsgewijze uitsluiting van de meest waarschijnlijke oorzaken van stress en verificatie van de infectie maakt het mogelijk om zowel overdiagnose van longontsteking als gevaarlijke vertraging in de behandeling van een echte infectie te vermijden. [35]

Tabel 6. Vergelijking van de belangrijkste oorzaken van ademhalingsmoeilijkheden

Staat	Begin	Röntgenfoto	Belangrijke markeringen	Dynamiek
Aangeboren longontsteking	Bekijk vanaf de geboorte	Nieuwe infiltraten, variabel	Ontstekingsmarkers, culturen	Verbetering van antibiotica
Ademhalingsmoeilijkheden bij prematuren	Vanaf de geboorte bij premature baby's	Reticulogranulair patroon, bronchogram	Verbetering na oppervlakteactieve stof	Stapsgewijze ademhalingsondersteuning
Voorbijgaande tachypneu	Direct na de geboorte	Hyperinflatie, vloeistof in de scheuren	Geen markers van infectie	Regressie in 24-72 uur
Bronnen: recensies en gidsen. [36]

Behandeling

De therapie begint onmiddellijk bij klinisch vermoeden en omvat empirische antibiotica en het handhaven van de gasuitwisseling. Voor vroege vormen geassocieerd met perinatale transmissie is het standaardregime een combinatie van ampicilline en een aminoglycoside, wat groep B-streptokokken en veel gramnegatieve pathogenen bestrijdt. Nadat de kweekresultaten beschikbaar zijn, wordt het regime beperkt tot een meer gericht regime. [37]

De duur van de antibacteriële therapie hangt af van de klinische en microbiologische kenmerken. In gevallen van snelle klinische respons en gebrek aan groei in steriele culturen wordt een korter regime overwogen, terwijl in gevallen van bevestigde bacteriëmie of complicaties doorgaans een kuur van ongeveer 7-10 dagen wordt gebruikt, met aanpassingen op basis van de specifieke laesie. De beslissing wordt genomen door de neonatoloog op basis van de algemene gegevens. [38]

De ademhalingsondersteuning wordt individueel afgestemd, variërend van zuurstof via een neusbril tot niet-invasieve continue positieve luchtwegdrukbeademing (CPAP) en invasieve beademing bij ernstig respiratoir falen. Bij aanhoudende pulmonale hypertensie bij voldragen en laat-premature zuigelingen wordt geïnhaleerde stikstofmonoxide gebruikt indien aan de echocardiografische criteria wordt voldaan. [39]

Surfactant wordt beschouwd als adjuvans bij ernstig ademhalingsfalen en tekenen van inactivatie van surfactant als gevolg van ontsteking. De bewijsbasis bij pasgeborenen met infectieuze en inflammatoire longziekten is beperkt, maar klinische studies en individuele studies wijzen op een verbeterde zuurstofvoorziening bij geselecteerde patiënten. [40]

Ondersteunende therapie omvat temperatuurcontrole, bloedglucose, hemodynamiek, correctie van het circulerende bloedvolume, nutritionele ondersteuning en preventie van complicaties. Indien betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel of een atypische ziekteverwekker wordt vermoed, wordt de therapie uitgebreid op basis van de onderzoeksresultaten. [41]

Tabel 7. Empirische benaderingen van de behandeling

Onderdeel	Vroege pneumonie van perinatale oorsprong	Late of nosocomiale varianten
Antibiotica	Breedspectrum bètalactam anti-groep B streptokokken plus aminoglycoside, kweekspecifiek	Rekening houdend met de lokale resistentie kan het nodig zijn om Staphylococcus en Pseudomonas aeruginosa te behandelen
Ademhalingsondersteuning	Zuurstof, niet-invasieve beademing, indien nodig invasief	Zoals aangegeven, met zorgvuldige monitoring
Adjuvantia	Geïnhaleerde stikstofmonoxide bij pulmonale hypertensie, oppervlakteactieve stof zoals aangegeven	Volgens indicaties, interdisciplinair
Bronnen: handleidingen en recensies. [42]

Preventie en prognose

De belangrijkste preventieve maatregel is zwangerschaps- en bevallingsbegeleiding om perinatale transmissie te voorkomen. Universele screening van vrouwen op groep B-streptokokken in week 36-37 en tijdige intraveneuze profylaxe tijdens de bevalling verminderen het risico op vroege invasieve infecties bij pasgeborenen, waaronder longontsteking, aanzienlijk. [43]

Seizoensgebonden preventiemaatregelen tegen luchtweginfecties in de eerste levensmaanden omvatten een strategie ter bescherming tegen het respiratoir syncytieel virus (RSV). Er zijn twee benaderingen beschikbaar: het toedienen van een goedgekeurd vaccin aan de zwangere vrouw tijdens het derde trimester of het profylactisch toedienen van een monoklonaal antilichaam aan het kind na de geboorte, in overeenstemming met de nationale aanbevelingen. [44]

In de verloskunde is het belangrijk om de vruchtwaterperiode te verkorten, tijdig te bevallen indien geïndiceerd, aseptische en antiseptische technieken te hanteren en invasieve procedures oordeelkundig toe te passen. Deze maatregelen verminderen de bacteriële belasting in het vruchtwater en voorkomen aspiratie van geïnfecteerde inhoud door de foetus. [45]

De prognose hangt af van de zwangerschapsduur, het geboortegewicht, de ziekteverwekker en de snelheid waarmee een adequate behandeling wordt gestart. Bij voldragen baby's resulteren de meeste gevallen, mits tijdig behandeld, in herstel, terwijl bij premature baby's het risico op aanhoudende pulmonale hypertensie, langdurige beademing en systemische complicaties hoger is. [46]

Follow-up monitoring is noodzakelijk om de ademhalingsfunctie, groei en neurologische status te beoordelen, vooral bij kinderen die ernstige hypoxemie of langdurige ademhalingsondersteuning hebben ervaren. Follow-up programma's helpen om late complicaties tijdig te identificeren en te behandelen. [47]

Tabel 8. Preventieve maatregelen

Niveau	Maatregelen	Verwacht effect
Verloskunde	Screening op streptokokken uit groep B en antibioticaprofylaxe tijdens de bevalling	Vermindering van vroege invasieve infectie
Vaccinatie	Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen het respiratoir syncytieel virus volgens indicaties en seizoensinvloeden, of monoklonale antilichamen voor de zuigeling	Vermindering van de ernst van virale infecties van de onderste luchtwegen
Organisatorisch	Asepsis, verkorting van de watervrije periode, rationele tactieken voor meconiumhoudende wateren	Vermindering van opstijgende infectie en aspiratie
Bronnen: CDC, ACOG en reviewpublicaties. [48]

Veelgestelde vragen

Hoe kan congenitale pneumonie worden onderscheiden van voorbijgaande tachypneu en ademhalingsmoeilijkheden bij prematuren?
Een zwangerschaps- en geboortegeschiedenis, tekenen van infectie, een röntgenfoto van de borstkas en een echografie worden beoordeeld. Vertraagde tachypneu bij voldragen baby's verdwijnt doorgaans binnen 24-72 uur en heeft specifieke radiografische tekenen, terwijl pneumonie gepaard gaat met ontstekingsmarkers en positieve kweken. [49]

Welke antibiotica worden in eerste instantie voorgeschreven?
In de vroege stadia wordt een combinatie van een bètalactam die actief is tegen groep B-streptokokken en een aminoglycoside gebruikt, met daaropvolgende vernauwing van het spectrum op basis van de kweekresultaten. Dosering, intervallen en kuurduur worden bepaald door een neonatoloog, rekening houdend met de zwangerschapsduur, het gewicht en de nierfunctie. [50]

Is radiografie altijd nodig?
Ja, radiografie blijft de primaire methode om infiltraten te bevestigen. De bevindingen moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en worden aangevuld met longechografie en laboratoriumonderzoek, vooral bij prematuren en kinderen met comorbiditeiten. [51]

Wanneer moet geïnhaleerde stikstofmonoxide worden gebruikt?
Bij aanhoudende hypoxemie als gevolg van pulmonale hypertensie bij voldragen en laat premature zuigelingen na optimalisatie van de ventilatie en het circulerende bloedvolume, bij voorkeur met echocardiografische bevestiging van de diagnose. [52]

Is surfactant noodzakelijk bij infectieuze longontsteking?
Bij sommige kinderen met ernstig ademhalingsfalen en tekenen van inactivatie van surfactant verbetert toediening ervan de zuurstofvoorziening, maar de bewijsbasis is beperkt en de beslissing wordt individueel genomen, rekening houdend met de risico's en voordelen. [53]

Wat vermindert het risico op ziekte werkelijk?
Screening van zwangere vrouwen op groep B-streptokokken, profylactische antibiotische therapie tijdens de bevalling indien geïndiceerd, strikte aseptische technieken en moderne strategieën ter voorkoming van respiratoir syncytieel virus bij pasgeborenen. [54]

ICD-codes

Voor boekhouding en statistieken: ICD-10 P23 met subtypes per pathogeen, ICD-11 KB24 voor congenitale pneumonie als perinatale aandoening. De codeselectie wordt bepaald op basis van de klinische presentatie en laboratoriumverificatie. [55]