Oorzaken en pathogenese van pleuropneumonie

Lobaire bacteriële pneumonie, of focale niet-segmentale pneumonie, of acute croupeuze ontsteking van de longlobben, waarbij een deel van het sereuze membraan (pleura) is aangetast, kan worden gediagnosticeerd als pleuropneumonie, hoewel deze definitie niet is opgenomen in de ICD-10-klasse van ziekten van de luchtwegen.

Dit komt uiteraard doordat pleuritis – droog of met pleurale effusie – het vaakst als een gevolg wordt beschouwd, dat wil zeggen een complicatie van streptokokken- en stafylokokkenpneumonie, die, hoewel niet altijd, maar toch minstens in drie of vier van de tien gevallen voorkomt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken

Longontsteking wordt veroorzaakt door een infectie. De meest voorkomende oorzaak van pleuropneumonie (lobaire pneumonie) is en wordt nog steeds de pneumococcus Streptococcus pneumoniae genoemd. Dit is een α-hemolytische streptokok, een anaerobe bacterie (die deel uitmaakt van de nasofaryngeale microbiota bij gezonde mensen).

Uit klinische studies zijn andere oorzaken van pleuropneumonie gebleken, waaronder pathogenen zoals:

• gamma-proteobacterium Klebsiella pneumoniae (Bacil van Friedlander);
• ingekapselde en niet-ingekapselde stammen van Haemophilus influenzae (Pfeiffer-bacillen) – een commensale bacterie van de bovenste luchtwegen;
• MRSA – methicilline-resistente Staphylococcus aureus (gouden stafylokok), die pleurale effusiepneumonie veroorzaakt;
• Streptococcus pyogenes, een groep A β-hemolytische streptokok, aanwezig op het slijmvlies van de keelholte;
• Pseudomonas aeruginosa (blauwe pusbacil), die nosocomiale (in het ziekenhuis opgelopen) longontsteking veroorzaakt;

Tot de zeldzamere infecties rekenen longartsen de aquatische, niet-sporenvormende gramnegatieve bacillen Legionella pneumophila, die bij inademing ernstige longontsteking kunnen veroorzaken (met een sterftecijfer tot 7-8%), en Mycoplasma pneumonia. De bacterie M. pneumoniae, die zich verspreidt via druppeltjes in de lucht en contact, veroorzaakt meestal milde luchtweginfecties, en de meest voorkomende van deze aandoeningen is tracheobronchitis. Uit de praktijk blijkt echter dat M. pneumoniae bij kinderen een zekere rol speelt bij het ontstaan van in de gemeenschap opgelopen longontsteking (tot 56-59% van de gevallen bij kinderen van vier tot zes jaar).

Pleuropneumonie kan een gevolg zijn van uitgebreide parasitaire invasies, met name ascariasis bij kinderen. Lees ook - Oorzaken van acute pneumonie bij kinderen

Risicofactoren

De predisponerende factoren voor de ontwikkeling van pleuropneumonie zijn dezelfde als voor elke andere longontsteking en omvatten:

• asymptomatisch dragerschap van bacteriën, in het bijzonder pneumokokken Streptococcus pneumoniae (geregistreerd in verschillende delen van de wereld in niveaus variërend van 13% tot 87%);
• infectieuze en ontstekingscomplicaties na griep;
• chronische ziekten van de bovenste en onderste luchtwegen, met name acute luchtweginfecties, tracheïtis en bronchitis;
• roken en alcoholverslaving;
• tijdelijke afname van de immuniteit en aanhoudende immuundeficiëntietoestanden;
• langdurige bedrust (of gedwongen liggen onder bepaalde omstandigheden), wat leidt tot verslechtering van de longventilatie;
• erfelijke en auto-immuun fibroses geassocieerd met systemische sclerodermie, lupus erythematodes, cystische fibrose.

Risicofactoren voor ziekenhuispneumonie zijn onder meer het gebruik van inhalatie-anesthesie (tijdens chirurgische ingrepen), tracheale intubatie en kunstmatige beademing.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese

Zoals bekend, zijn de structurele elementen van de longen lobben die bestaan uit segmenten, waarvan het weefsel lobben zijn. De longlobben zijn aan de buitenkant omgeven door een dun bindweefselmembraan (sereus) - de viscerale pleura, dat zich ook uitstrekt tot in de openingen tussen de lobben. De pleuraholte (gevormd door de pleurabladen - pariëtaal en visceraal) bevat pleuravocht (meestal 10-20 ml), wat de beweging tussen de longen en de borstwand vergemakkelijkt.

De onderste luchtwegen zijn niet steriel: ze worden constant blootgesteld aan pathogene micro-organismen. De pathogenese van de door hen veroorzaakte ontsteking hangt samen met de invasie en verspreiding van de bovengenoemde bacteriën in het longparenchym op alveolair niveau, en de reactie van de immuuncellen van het lichaam op deze invasie.

Alveolaire macrofagen in het longweefsel zouden ziekteverwekkers moeten opnemen en vernietigen. Bacteriën slagen er echter in deze verdediging te doorbreken en beginnen zich te vermenigvuldigen.

Zo is de pneumokokkentoxine pneumolysine een enzym dat door microben wordt vrijgegeven en zich bindt aan cholesterol in het cytoplasmatisch membraan van longcellen. Hierdoor ontstaan poriën – grote oligomere boog- en ringstructuren die het celmembraan beschadigen (waardoor de celinhoud toegankelijk wordt voor de bacteriën). De ontstekingsreactie ontstaat door de binding van de toxine aan TLR4-receptoren, en de pro-apoptotische effecten zijn het gevolg van stimulatie van de activiteit van ontstekingsmediatoren zoals TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF en prostaglandinen.

De werking van de bacterie Legionella pneumophila is gericht op de apoptose van alveolaire macrofagen in de acini en de luchtwegbronchioli in de menselijke longen.

Bij pleuropneumonie gaat de ontsteking gepaard met het ontstaan van fibrinehoudend exsudaat en daaropvolgende infiltratie van afzonderlijke gebieden of het gehele weefsel van de aangetaste longkwab, wat leidt tot structurele veranderingen - homogene verdichting.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiologie

Hoewel de incidentie van longontsteking in de Verenigde Staten en Canada meer dan 5 miljoen gevallen per jaar bedraagt, wordt 80% van de nieuwe gevallen als poliklinische longontsteking beschouwd. Lobaire bacteriële pneumonie of pleuropneumonie wordt bij 12 op de duizend patiënten vastgesteld, meestal mannen. Het risico op overlijden bij ernstige gevallen wordt volgens statistieken van de CDC geschat op 7,3%-11,6% (in Latijns-Amerikaanse landen - 13,4%).

Volgens het European Respiratory Journal wordt tot 12,5% van de ziekenhuispneumonieën veroorzaakt door Staphylococcus aureus: bij volwassenen ligt het percentage gewoonlijk tussen de 5,15 en 7,06 gevallen per duizend personen per jaar, maar bij personen jonger dan 4 jaar en ouder dan 60 jaar ligt het percentage op meer dan 12 gevallen per duizend. Het sterftecijfer voor Europa bedraagt 9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]