Intestinale obstructie bij een zuigeling: symptomen, behandeling

Darmobstructie bij pasgeborenen is een acute chirurgische aandoening die, indien niet tijdig behandeld, veel complicaties met zich meebrengt. Er bestaan verschillende vormen van deze ziekte, maar de symptomen zijn vergelijkbaar, waardoor het probleem al in een vroeg stadium kan worden vermoed. Ouders moeten daarom op de hoogte zijn van de symptomen en manifestaties van de aandoening om tijdig hulp te kunnen zoeken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Prevalentiestatistieken tonen aan dat darmobstructie een veelvoorkomende aandoening is - ongeveer 10% van de acute abdominale aandoeningen wordt veroorzaakt door deze pathologie. In 0,1 - 1,6% compliceert het het beloop van de postoperatieve periode bij zieke kinderen die in de neonatale periode een operatie aan de buikorganen hebben ondergaan. De pathologie komt iets vaker voor bij jongens. De mortaliteit bij deze pathologie varieert van 5 tot 30% en is sterk afhankelijk van de zwangerschapsduur en de leeftijd van de pasgeborene. Bij acute darmobstructie in de vroege postoperatieve periode bereikt deze 16,2 - 60,3% en is afhankelijk van tijdige diagnose en het tijdstip van chirurgische behandeling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken darmobstructie bij pasgeborenen

Darmobstructie is een syndroom dat het beloop van veel ziekten en aandoeningen compliceert. De pathofysiologische link is de verstoring van de beweging van de chymus door het spijsverteringskanaal, wat op zijn beurt de motorische functie van de darm volledig of gedeeltelijk verstoort. Er kunnen vele oorzaken voor zijn, maar de verstoring van de normale darmfunctie is een van de belangrijkste factoren.

Om alle oorzaken van obstructie te begrijpen, is het noodzakelijk om enkele vormen van deze pathologie te kennen. Er zijn verschillende soorten obstructie: wurging, obstructieve, spastische en paralytische obstructie. Dienovereenkomstig worden verschillende oorzaken onderscheiden.

Obstructieve obstructie treedt op als gevolg van coprostase of darmtumoren, wat veel minder vaak voorkomt bij pasgeborenen. De oorzaak van coprostase is de aangeboren ziekte van Hirschsprung, een stenose van de dikke darm, die gepaard gaat met darmatonie. Dit compliceert de samentrekking en beweeglijkheid van de darm vanaf de geboorte van de baby. Dit leidt ertoe dat dergelijke kinderen last hebben van obstipatie en dat er coprolieten (kleine fecale steentjes) uit de ontlasting worden gevormd. Dergelijke coprolieten kunnen het lumen van de darmbuis volledig afsluiten en een darmobstructie veroorzaken.

Een darmobstructie met wurging ontwikkelt zich tegen de achtergrond van een divertikel van Meckel, inwendige hernia's, met name klinisch significante diafragmabreuken. Dergelijke aandoeningen leiden vaak tot een verhoogde darmmotiliteit, en vooral bij pasgeborenen is het darmmesenterium zeer beweeglijk. Dit leidt gemakkelijk tot compressie van de darmwand en een soort externe wurging.

De meest voorkomende oorzaken van darmobstructie bij pasgeborenen zijn aandoeningen van andere organen. Deze liggen ten grondslag aan de zogenaamde paralytische obstructie. De redenen hiervoor kunnen de volgende zijn:

• medicijnen, vooral narcotica, die de spierwand van de darm aantasten;
• een buikinfectie verzwakt niet alleen de darmmotiliteit, maar ook andere functies;
• mesenteriale ischemie tegen de achtergrond van aangeboren afwijkingen van de vaten van de aflopende aorta of de mesenteriale slagaders;
• complicaties van buikoperaties;
• ziekten van de nieren en borstorganen;
• stofwisselingsstoornissen (hypokaliëmie);
• necrotische enterocolitis bij pasgeborenen;

Vaak treedt een dergelijke obstructie op tegen de achtergrond van geboortetrauma, functionele onvolgroeidheid van het spijsverteringskanaal, longontsteking, sepsis en peritonitis. Deze pathologieën veroorzaken een reactie van de interne organen in de vorm van centralisatie van de bloedcirculatie, wat ischemie van de darmwand veroorzaakt. De peristaltiek wordt ook verstoord tegen de achtergrond van intoxicatie, vooral bij pasgeborenen, tegen de achtergrond van onvolgroeidheid van de mechanismen die deze functie coördineren. Dit leidt tot darmparese en de verdere ontwikkeling van obstructie.

Intussusceptie wordt apart behandeld, omdat dit type obstructie zowel obstructie als wurging in zich draagt. Intussusceptie is een bijzondere vorm van verworven obstructie bij jonge kinderen, waarbij het proximale deel van de darm ingeklemd zit in het distale deel. Hierdoor wordt de bloedtoevoer naar de darm verstoord, wat leidt tot necrose.

Intussusceptie kan worden veroorzaakt door lymfadenopathie als gevolg van een bacteriële of parasitaire aandoening. Het mechanisme van intussusceptie bij zuigelingen wordt verklaard door de discoördinatie van de peristaltiek, die wordt veroorzaakt door de onregelmatige ontwikkeling van de longitudinale en circulaire darmspieren.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen intussusceptie van de dunne darm, ileocecaal type (90%) en zeer zeldzame intussusceptie van de dikke darm (1-3%). In het gebied waar intussusceptie heeft plaatsgevonden, wordt een tumorachtige formatie gevormd, die bestaat uit drie lagen van de darmwand: de buitenste, waarin de intussusceptie is ingeklemd, de middelste en de binnenste. Tussen deze wanden van de intussusceptie is het mesenterium van de darm afgekneld. Het klinische beloop van de ziekte hangt af van de mate van afknelling - bij lichte afknelling overheersen symptomen van het obstructieproces, verloopt de ziekte gemakkelijk en treedt darmnecrose niet op. Bij ernstige afknelling overheersen tekenen van wurgingsdarmobstructie, verschijnen snel bloederige ontlasting en necrose van de intussusceptie. Intussusceptie van de ileocecaal verloopt gemakkelijker dan intussusceptie van de dunne darm. Na de fase van veneuze congestie neemt de zwelling doorgaans snel toe, treedt er stagnerende bloeding op en verschijnt er bloederige effusie in de buikholte. Door de progressieve verstoring van de bloedtoevoer treedt necrose van de intussusceptie op.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risicofactoren

Rekening houdend met alle oorzaken van obstructie, kunnen we risicofactoren voor deze pathologie identificeren:

• laag geboortegewicht en de daarmee gepaard gaande onvolgroeidheid van de darmen;
• geboorteletsels;
• afwijkingen in de ontwikkeling van de darmen;
• ernstige infectieziekten van de darmen en andere organen, sepsis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenese

De pathogenese van veranderingen in de obstructie is niet afhankelijk van het type, maar hangt af van de lokale blokkade van de voedseldoorstroming door de darmen. Dit veroorzaakt verdere veranderingen die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van symptomen.

In het gebied van de pathologische bron in de darm worden de integriteit en permeabiliteit van de bloedvaten en het peritoneum zelf, die zorgen voor ultrafiltratie van plasma en weefselvloeistof, verstoord. Dit leidt ertoe dat plasma-eiwitten, die inactieve componenten van het bloedstollingssysteem bevatten, voorbij het vaatbed en het peritoneum de buikholte in dringen. Deze stoffen worden geactiveerd bij contact met het beschadigde peritoneum en de weefsels van de buikorganen; er ontstaat een cascade van stollingsreacties, die eindigt met fibrineafzetting op het oppervlak van de buikorganen. Dit wordt mogelijk gemaakt door weefselstollingsfactoren die zich bevinden in de cellen van de weefsels van de buikorganen en het peritoneale mesotheel. Fibrine dat zich op het oppervlak van de buikorganen afzet, heeft adhesieve eigenschappen en fixeert aangrenzende organen. Dit leidt ertoe dat op de plaats waar de voeding is gestopt, de darmlagen, evenals het mesenterium, nog meer verklevingen vertonen. Dit verstoort de beweging van de chymus volledig en is het belangrijkste mechanisme achter de pathogenese van darmobstructie bij een pasgeborene.

[ 21 ], [ 22 ]

Symptomen darmobstructie bij pasgeborenen

Symptomen van darmobstructie bij pasgeborenen zijn niet afhankelijk van het type, aangezien de pathogene kenmerken van het beloop van de pathologie geen specifieke verschillen vertonen. De ontwikkelingsstadia van darmobstructie verlopen geleidelijk van een verstoorde bloedcirculatie in een bepaald deel van de darm tot necrose. Aangezien de darmwand bij pasgeborenen erg dun is, is de periode waarin symptomen zich ontwikkelen korter. Wanneer darmnecrose optreedt, eindigt het hele proces in peritonitis.

De eerste tekenen van acute darmobstructie beginnen plotseling en worden gekenmerkt door een groot aantal klinische manifestaties. Het proces leidt snel tot ernstige intoxicatie, veranderingen in de homeostase, veroorzaakt diverse complicaties van het pathologische proces en verergert de toestand van de patiënt.

Het klassieke klinische beeld van darmobstructie bij een pasgeborene wordt gekenmerkt door een plotselinge aanval tegen een achtergrond van volledige gezondheid. Geleidelijk ontwikkelt zich darmpijn, die bij pasgeborenen wordt gekenmerkt door angstaanvallen met geleidelijke toename van toxicose.

Braken is een van de standaardsymptomen van deze ziekte bij pasgeborenen. Bij een hoge darmobstructie treedt braken op de eerste dag na de geboorte op. Afhankelijk van de ernst van de beschadiging kan de aard van het braken variëren.

Bij volledige obstructie ziet het braaksel eruit als gestremde melk zonder gal. Als het proces zich iets lager bevindt, ter hoogte van de distale delen van de dunne darm, dan is het braaksel verteerde melk.

De aard van de ontlasting van de pasgeborene verandert ook. Bij een sterke obstructie passeert er bijna normaal meconium, normaal van hoeveelheid en kleur. Als de obstructie iets minder is, is het meconium vrijwel niet gekleurd. Er kan ook bloederige afscheiding uit de endeldarm of bloedstrepen in de ontlasting van het kind voorkomen.

De algemene toestand van pasgeborenen is vanaf het begin van de ziekte bevredigend, maar snel

Exicose en hypotrofie ontwikkelen zich tegen de achtergrond van herhaaldelijk braken en diarree. Droogte van de huid, ingevallen ogen, fontanel en verminderde weefselturgor treden op. Later wordt zwelling van de bovenbuik opgemerkt, die na braken afneemt.

Het klinische beeld van een paralytische darmobstructie wordt gekenmerkt door een ernstige opzwelling van de buik, intoxicatie, retentie van ontlasting en gasvorming. Omdat de paralytische focus breder is dan bij andere typen obstructie, is de opzwelling van de buik bij het kind zeer uitgesproken. Dit kan de ademhaling verstoren, wat op zijn beurt een voorwaarde kan zijn voor het ontwikkelen van hypoxie en hypostatische pneumonie.

De lichaamstemperatuur stijgt niet vaak; vergiftigingsverschijnselen gaan vaak gepaard met uitdroging en elektrolytstoornissen.

Een aangeboren darmobstructie bij een pasgeborene heeft dezelfde symptomen, maar deze manifesteren zich direct na de geboorte van het kind. Braken, een verstoorde meconiumdoorstroming, een opgeblazen gevoel - al deze symptomen beginnen zich binnen enkele uren na de geboorte te manifesteren.

Een partiële darmobstructie bij een pasgeborene wordt gekenmerkt door aandoeningen waarbij de darmholte slechts half geblokkeerd is. De symptomen ontwikkelen zich daarom niet zo acuut en moeten zorgvuldig worden onderscheiden van functionele stoornissen bij pasgeborenen.

[ 23 ], [ 24 ]

Complicaties en gevolgen

De gevolgen en complicaties van darmobstructie kunnen zeer ernstig zijn. Als we rekening houden met darmnecrose bij gebrek aan tijdige behandeling, is peritonitis een van de meest voorkomende gevolgen. Er kunnen zich verdergaande gevolgen ontwikkelen als er een chirurgische behandeling is uitgevoerd. In dit geval ontstaan vaak dichte verklevingen, die in de toekomst tot herhaalde obstructies kunnen leiden. Aanhoudende functionele stoornissen van de darm bij kinderen in de toekomst zijn een van de meest voorkomende gevolgen van darmobstructie. Als pasgeborenen met een obstructie andere bijkomende pathologieën hebben, neemt het risico op sterfte toe, inclusief fatale complicaties.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics darmobstructie bij pasgeborenen

De diagnose van darmobstructie bij pasgeborenen moet noodzakelijkerwijs gebaseerd zijn op een grondig onderzoek van de baby. Braken en ontlastingsstoornissen zijn immers aspecifieke symptomen die niet alleen kenmerkend zijn voor darmobstructie.

Bij het vermoeden van een darmziekte is het noodzakelijk om de buik van een pasgeboren baby te onderzoeken.

Bij intussusceptie zijn er andere lokale symptomen tegen de achtergrond van darmverschijnselen. Palpatie toont een tumorachtige formatie met een deegachtige consistentie, die van positie kan veranderen wanneer erop gedrukt wordt. Bij een paralytische obstructie ziet de buik er scherp gezwollen en zacht uit bij palpatie. Hoge tympanitis wordt gedetecteerd tijdens percussie, peristaltische geluiden worden niet gehoord tijdens auscultatie. Het normale bewegingsproces is verstoord, waardoor er geen geluiden worden waargenomen.

De tests die nodig zijn om een obstructie te diagnosticeren, zijn niet specifiek. Daarom beperken ze zich in de beginfase tot alleen algemene tests.

Instrumentele diagnostiek is de belangrijkste en meest prioritaire methode om de diagnose van obstructie te bevestigen. Röntgenonderzoek stelt ons in staat om de mate en de ernst van de obstructie te bepalen, omdat gassen en voedsel zich boven de obstructie ophopen en er geen tekenen van normale beweeglijkheid daaronder zijn. Röntgenonderzoek helpt bij het vaststellen van veranderingen die kenmerkend zijn voor een hoge darmobstructie: een sterke ophoping van lucht in de bovenste delen van de darm en het bepalen van het vochtniveau onder deze gassen. De darmlissen zijn zo gerangschikt dat ze "arcades" vormen die lijken op slingers, half gevuld met lucht en half gevuld met vloeistof. Een normale darm heeft een duidelijke verdeling en locatie van de lissen.

[ 31 ], [ 32 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek is vereist bij aangeboren darmafwijkingen, oesofageale atresie en pylorusstenose. Al deze aandoeningen lijken symptomatisch sterk op elkaar, maar een grondig onderzoek kan de diagnose bepalen.

Behandeling darmobstructie bij pasgeborenen

Bij verdenking op darmobstructie is ziekenhuisbehandeling van het kind verplicht. Als er herhaaldelijk braken of problemen met de ontlasting optreden, is het daarom noodzakelijk om de pasgeborene in het ziekenhuis op te nemen als hij of zij eerder thuis was. Als de pasgeborene direct na de geboorte dergelijke problemen begint te krijgen, is het noodzakelijk om een chirurg te raadplegen.

Gedurende de eerste 1,5-2 uur na ziekenhuisopname van het kind wordt complexe conservatieve therapie toegepast. Deze behandeling heeft een differentiële diagnostische waarde en kan van nature een preoperatieve voorbereiding zijn.

De therapie is gericht op het voorkomen van complicaties die verband houden met pijnschok, het corrigeren van de homeostase en tegelijkertijd het opheffen van de darmobstructie met behulp van niet-chirurgische methoden.

1. Maatregelen ter bestrijding van buikpijnschok zijn onder andere: neuroleptanalgesie (droperidol, fentanyl), paranefrische novocaïneblokkade en toediening van spasmolytica (baralgin, spazmoverin, spasfon, no-shpa). Bij kinderen kan het gebruik van sommige medicijnen in de neonatale periode beperkt zijn, daarom vindt de behandeling plaats na verplicht overleg met een kinderanesthesiearts. Pijnbestrijding vindt plaats nadat de diagnose is gesteld.
2. Het opheffen van hypovolemie door correctie van de elektrolyten-, koolhydraat- en eiwitstofwisseling wordt bereikt door het toedienen van zoutvervangers voor bloed, 5-10% glucose-oplossing, gelatine, albumine en bloedplasma. Bij alle berekeningen wordt rekening gehouden met de vochtbehoefte van de pasgeborene en daarnaast ook met de voedingsbehoefte.
3. Correctie van hemodynamische parameters, microcirculatie en ontgiftingstherapie worden uitgevoerd met behulp van intraveneuze infusie van rheopolyglucine, rheogluman of neohemodese.
4. Decompressie van het maag-darmkanaal wordt uitgevoerd via een neusmaagsonde. Een kind met een bevestigde diagnose van darmobstructie moet worden overgezet op volledige parenterale voeding. Het voeden van het kind is verboden en alle voedingsstoffen worden berekend op basis van het lichaamsgewicht. Tijdens de behandeling is enterale voeding volledig verboden; vanaf het moment van herstel wordt geleidelijk borstvoeding geïntroduceerd.
5. Bij de behandeling van een verlammingsobstructie is het noodzakelijk om de onderliggende ziekte die de parese veroorzaakt te behandelen. Daarnaast wordt de darmperistaltiek medicamenteus gestimuleerd met proserine en infuusvloeistoffen.

Bij een obstructie treedt in dit deel van de darm onvermijdelijk geleidelijke necrose op met absorptie van afbraakproducten en intoxicatie. Dit is altijd een voorwaarde voor de proliferatie van bacteriën; daarom wordt, ongeacht de behandelmethode, antibacteriële therapie gebruikt bij darmobstructie. Alleen spastische en paralytische obstructies worden gedurende enkele uren conservatief behandeld. Alle andere soorten obstructies moeten onmiddellijk chirurgisch worden behandeld. In dit geval wordt eerst gedurende twee tot drie uur antibacteriële infusietherapie gegeven, wat preoperatieve voorbereiding is.

1. Sulbactomax is een combinatieantibioticum dat bestaat uit de derde generatie cefalosporine ceftriaxon en sulbactam. Deze samenstelling zorgt ervoor dat het antibioticum stabieler is en niet door bacteriën wordt vernietigd. Dit geneesmiddel wordt gebruikt voor behandeling in combinatie met andere geneesmiddelen. De toedieningsmethode is intraveneus voor een snellere werking. De dosering van het geneesmiddel is 100 milligram per kilogram lichaamsgewicht. Bijwerkingen zijn onder andere allergische reacties, nierfunctiestoornissen en effecten op de lever.
2. Kanamycine is een antibioticum uit de macrolidegroep dat bij pasgeborenen wordt gebruikt voor de behandeling van darmobstructie, zowel preoperatief als postoperatief, ter voorkoming van complicaties. De dosering van het geneesmiddel is 15 milligram per kilogram lichaamsgewicht per dag gedurende de eerste drie dagen, daarna kan de dosis worden verlaagd tot 10 milligram. Toedieningswijze: intraveneus of intramusculair, verdeeld over twee doses. Bijwerkingen kunnen bestaan uit onomkeerbaar gehoorverlies en toxische effecten op de nieren.

Zodra de toestand van het kind stabiliseert, is een chirurgische ingreep verplicht. Chirurgische behandeling van darmobstructie is verplicht bij obstructieve en strangulatie-types. Omdat deze types een mechanische obstructie hebben, is het onmogelijk om de normale darmfunctie met alleen medicatie te herstellen.

Na een korte preoperatieve voorbereiding van het kind wordt anesthesie toegediend. In dergelijke gevallen wordt bij een pasgeborene algehele anesthesie toegepast.

Het hoofddoel van een chirurgische ingreep is het opheffen van de obstructie, het herstellen van de normale darmfunctie, het elimineren van darmnecrose en het ontsmetten van de buikholte.

De chirurgische techniek is als volgt. De incisie wordt gemaakt langs de middellijn van de buik, langs de ballen, terwijl het bloeden wordt gestopt. Nadat het peritoneum is ingesneden, wordt de holte geïnspecteerd en de obstructie vastgesteld. In de regel is de laesie direct zichtbaar door de kleurverandering van de darm. De aangetaste darm wordt over de gehele lengte en op een afstand van enkele tientallen centimeters van deze laesie onderzocht. Als er nog geen perforatie is opgetreden, is de darm mogelijk niet ernstig beschadigd; in dat geval wordt de obstructie eenvoudigweg verwijderd. Dit kan een volvulus zijn, een obstructie door fecale stenen. Als necrose van een deel van de darm is opgetreden, is resectie van dit deel noodzakelijk. De vitale activiteit van zo'n aangetast deel van de darm kan worden bepaald aan de hand van de kleur en de reactie op irritatie. Na resectie worden delen van de gezonde darm gehecht. Hierna wordt de buikholte ontsmet met antiseptische oplossingen en worden er drains geplaatst als er sprake is van intestinale necrose.

De vroege postoperatieve periode wordt ondersteund met medicatie in de vorm van antibiotica en infuusvloeistoffen.

Intussusceptie is een speciaal type obstructie en de behandeling ervan is iets anders. Als intussusceptie in de eerste 24 dagen na het begin ervan is vastgesteld, is conservatieve behandeling mogelijk. Hiervoor wordt luchtinblazing via het rectum onder druk toegepast. Een dergelijke luchtstroom maakt het mogelijk de intussusceptie recht te trekken zonder chirurgische ingreep.

Bij pasgeborenen worden geen traditionele behandelmethoden voor darmobstructie toegepast.

Het voorkomen

Preventie van obstructie bestaat uit het monitoren van de risicogroep voor de ontwikkeling van deze pathologie, en uit de zorgvuldige zorg voor premature baby's, niet alleen door het personeel, maar ook door de ouders. Ouders zijn immers de eersten die veranderingen en symptomen bij het kind opmerken.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognose

De overlevingsprognose is in ruim 80% van de gevallen gunstig, mits de diagnose tijdig wordt gesteld en er geen complicaties optreden.

Darmobstructie bij pasgeborenen is een aandoening waarbij de voedseldoorstroming door de darmen verstoord is en die gepaard gaat met een reëel obstakel, extern of intern gelegen. De symptomen treden meestal acuut op direct na de eerste darmbeschadiging. Daarom is het belangrijk dat ouders de belangrijkste symptomen van de aandoening kennen en bij gevaar tijdig hulp zoeken.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]