Regulering van arbeid tijdens zijn anomalieën

Gebruik van antispasmodica

De opkomst van de nationale wetenschap van het gebruik van antispasmodica in de verloskundige praktijk is zeventig jaar oud. Al in 1923 stelde academicus AP Nikolaev voor om voor pijnstilling bij de bevalling een spasmolyticum te gebruiken, aanbevolen door prof. VF Snegirev met dysmenorroe, - Indiase hennep. Iets later, zoals aangegeven door AP Nikolaev (1964), werd belladonna, spasmalgin, wijdverspreid.

Momenteel zijn er een aantal zeer effectieve binnenlandse en buitenlandse antispasmodica. In dit geval van een oneindig aantal verschillende drugs bestudeerd en toegepast in de afgelopen jaren, nu is het aan te bieden slechts een paar hebben de test van de huisartsgeneeskunde op basis van hun effectiviteit, veiligheid voor zowel moeder als kind, en het gemak van implementatie stond. Bijvoorbeeld, de genoemde Indiase hennep, die volgens moderne ideeën behoort tot de groep van tranquillizers ("fictie"), vanuit therapeutisch oogpunt doet er niet toe, maar het is belangrijk vanuit toxicologisch oogpunt.

Terwijl ze veelvuldig discussieerden over en suggereerden een aantal antispasmodica voor gebruik in de verloskundige praktijk, probeerden de wetenschappers tegelijkertijd om het scala aan aandoeningen in de verloskunde te schetsen waarin het gebruik van antispasmodica het meest geschikt is. Overmatig gebruik van antispasmodica kan echter niet als gerechtvaardigd worden beschouwd. Dit geldt met name voor preparaten die zowel vrij goed analgetica (promedol, preparaten morfine et al.) Zijn en kan leiden tot een depressie van het ademhalingscentrum bij pasgeborenen wanneer deze geneesmiddelen ten minste één uur voor de geboorte toegediend.

Zo kan worden overwogen dat het gebruik van antispasmodica bij een aantal vrouwen met een voorkeur een van de methoden is voor een rationeel arbeidsbeheer. Een aantal geneesmiddelen, analgetica, spierverslappers, en combinaties daarvan in verband met het beschermend effect op de motorische activiteit van de baarmoeder wordt preventieve waarde voor bepaalde soorten tekortkomingen levering
oh baarmoederactiviteit en dat een langdurig verloop van arbeid.

In het huidige stadium zijn er aanzienlijke kansen door het gebruik van moderne antispasmodica om het probleem op te lossen van het voorkomen van langdurige arbeid en het tijdig corrigeren van de schendingen van contractiele activiteit van de baarmoeder. Dus het gebruik van promedol en andere stoffen.

Voor de eerste keer in de nationale verloskundige literatuur werd de kwestie van de versnelling van normale geboorten gesteld door AP Nikolajev, K.K. Skrobansky, M.S. Malinovsky, E.I. Kvater.

KK Skrobansky (1936) erkende het idee van het versnellen van de bevalling als uiterst waardevol, maar raadde aan het alleen te implementeren met voorzichtige, niet-oppervlakteactieve methoden die de moderne verloskunde heeft.

AP Nikolajev (1959), hecht veel belang aan het gebruik van spasmolytica in de obstetrische praktijk, is van mening dat ze de basis zijn voor drugsanesthetisatie van arbeid.

Over het algemeen wordt de benoeming van antispasmodica weergegeven:

• vrouwen die een volledige psycho-profylactische training hebben ondergaan, maar tekenen vertonen van zwakte, onbalans van het zenuwstelsel; in het verleden of onvolledig, of in een kwalitatief onbevredigende voorbereiding; ten slotte, voorbereid voor vrouwen met parturiëntie met de verschijnselen van algemene hypoplasie of onvoldoende ontwikkeling van de geslachtsorganen, te jonge en oudere vrouwen. In dergelijke gevallen worden antispasmodische geneesmiddelen gebruikt aan het begin van de culminatiefase van de openbaarmakingsperiode om arbeidspijn te voorkomen en slechts ten dele om ze te elimineren, d.w.z. Voor therapeutische doeleinden;
• zwangere vrouwen, niet getest psihoprofilakticheskoy voorbereiding, hetzij als onafhankelijk pijnstillend middel tegen pijn reeds ontwikkelde, of als een instrument waarvan het gebruik dient als achtergrond voor een meer succesvolle en volledige werking van andere pijnstillers. In deze gevallen moet antispasmodica worden gebruikt, in de regel wanneer de baarmoederhals 4 cm of meer wordt geopend. Zoals hier en in het andere geval, hebben deze middelen een uitgesproken positieve invloed en sterk bijdraagt maloboleznennomu stromen bevalling, temeer omdat veel van hen, zoals promedol, samen met spasmolytische eigenschappen ook meer of minder uitgesproken analgetische en gedeeltelijk verdovende eigenschappen.

De meest verspreid in de 60 ontvangen antispasmodische soort lidola, dat momenteel niet wordt geproduceerd, maar werd gesynthetiseerd effectievere geneesmiddelen - promedol met meer (2-5 maal) en efficiëntie niet geven schadelijke toxische eigenschappen.

In het buitenland en tot nu toe, analogen van lidol - dolantin, pethidine, demerol, dolasal. Vooral wijdverbreid pethidine. Studies tonen aan dat er significante verschillen zijn in de mentale toestand van vrouwen die een psycho-preventieve voorbereiding voor de bevalling hebben gekregen en er niet doorheen zijn gegaan. Waarschijnlijk kan dit worden verklaard aan de ene kant door een onvoldoende diepgaande psychoprofylactische voorbereiding (2-3 gesprekken). Aan de andere kant kan een bepaalde waarde natuurlijk het feit zijn dat de kracht van verbale invloed niet altijd voldoende is om de richting van de emotionele en psychische reacties van zwangere vrouwen en vrouwen in de juiste richting te veranderen.

Bovendien vonden we een verband tussen de psychosomatische toestand van de zwangere vrouw en de moeder en de aard van de contractiele activiteit van de baarmoeder. Hiervan uitgaande is het noodzakelijk om de mogelijkheid van ruimere correctie van baarmoeder samentrekbaarheid centraal anticholinergisch, bijvoorbeeld bestuderen spazmolitin die spasmolytische en anxiolytische werking, alsook derivaten van benzodiazepine (sibazon, phenazepam, nozepam), waarbij het voorkomen van afwijkingen arbeid kan worden.

Sommige artsen raden aan om meer medicijnen te gebruiken, zoals tifen, aprofen. In dit geval is de meest snelle en volledige spasmolytische en analgetisch effect van een combinatie Aprophe (1% - 1 ml) promedolom (1-2 ml 2% oplossing) wanneer deze geneesmiddelen en combinaties daarvan direct in het inwendige van de achterste rand van de baarmoederhals ingebracht.

Toedieningssystemen in genoemde doseringsvorm bij de openbaarmaking baarmoeder keel 2,5-3 vinger (5-6 cm) verschaft typisch "zachte" maloboleznennoe en voldoende snel (te vullen) openbaarmaking 1-3 uur. Het voordeel van het inbrengen van medicijnen direct in de binnenruimte nek, en bovendien in de achterkant van haar lip is dat de laatste is zeer rijk aan gevoelige interoceptors. Irritatie interoceptors hals reflex veroorzaakt het vrijkomen hypofyse in bloed oxytocine (Ferpossona verschijnsel, 1944). Daarom vermindert deze manier van het introduceren van krampstillend middel niet alleen de samentrekkende werking van de baarmoeder, maar versterkt deze zelfs. Bovendien, indien toegediend aan de achterkant lip van de cervix geneesmiddelen de absorptie zeer snel en volledig, aangezien er een uitgebreid netwerk van aderen en daarin opgenomen stoffen niet door de lever vernietigd, omdat de bypass portale circulatie.

In dit opzicht is het belangrijk om rekening te houden met de gegevens over perifere neuroendocrinologie van het cervicale autonome zenuwstelsel. Bespreekt het bewijs voor een associatie tussen cervicale ganglion sympathische en anterieure hypothalamus mediobasale, evenals nieuwe experimentele gegevens waaruit blijkt hoe het perifere autonome zenuwstelsel cervicale gebied moduleert de activiteit van de endocriene organen. De auteurs noemen gegevens over de invloed van het sympathische innervatie afscheiding adenogipofizarnyh, de schildklier en bijschildklier hormonen en de effecten van het parasympathische zenuwstelsel aan de secretie van schildklierhormonen en bijschildklieren. Dit soort regulering lijkt ook te verwijzen naar de regionale autonome zenuwen van de bijnieren, geslachtsklieren en pancreaseilandjes. De cervicale autonome zenuwen vormen dus een parallel pad waardoor de hersenen communiceren met het endocriene systeem.

Ingevoerd intramusculair of, zoals gebruikelijk, onder de huid, veroorzaken spasmolytische middelen op zichzelf voldoende pijn in de bevalling of creëren een uitstekende basis (achtergrond) voor andere middelen en maatregelen, indien hun toepassing vereist is.

Gebaseerd op de beschikbare gegevens in de literatuur over het succesvolle gebruik van hyaluronidase in de verloskunde. Een uitgesproken antispasmodisch en analgetisch effect van lipase werd opgemerkt. In dit geval biedt de combinatie van lipase met novocaïne, aprofen en promedol in de meeste gevallen een uitstekend en goed krampstillend en analgetisch effect. Een dergelijk gunstig effect van de gecombineerde toepassing van hyaluronidase (lidazy) met aprofenom promedolom en te vergemakkelijken en te versnellen van de verwijding van de baarmoederhals en op hetzelfde moment, maakt het mogelijk om weeën auteur raden deze procedure voor gebruik in de klinische praktijk.

Een stap vooruit in de theoretische en methodologische zin was het gebruik van gecombineerd gebruik van promedol, tecodyne, vitamine B1 en cardiacol bij normale bevalling. Vitamine B1 in dit schema wordt gebruikt als een middel dat de processen van koolhydraatmetabolisme en synthese van acetylcholine normaliseert voor normale flow. Het resultaat van deze eigenschappen van vitamine B1 is het vermogen ervan om de samentrekkende activiteit van de baarmoeder (lichaam) te versterken, wat, terwijl de nekspieren tegelijkertijd onder invloed van promedol worden ontspannen, leidt tot een versnelling van de bevalling. Cardiazol stimuleert de vasomotorische en ademhalingscentra van de foetus en versnelt de doorbloeding van de placenta in de bloedvaten van de placenta, waardoor de bloedtoevoer en gasuitwisseling van de foetus verbetert. Deze methode wordt alleen door de auteur aanbevolen tijdens de normale bezorging.

Voor individuele gevallen van geboorte heeft het gebruik van zetpillen (zetpillen) met verschillende samenstelling zijn betekenis niet verloren. In de samenstelling van zetpillen spelen antispasmodische en analgetische middelen gewoonlijk een grote rol. In de klinische praktijk bij de meest gebruikte kaarsen aanbevolen academician K.K. Skrobanskim (kaarsen № 1) met de volgende samenstelling: belladonna extract - 0,04 g, antipyrine - 0,3 g, pantopon - 0,02 g , cacaoboter - 1,5 g Sommige auteurs verving het antipyrine door amidopyrine, wat een hoger effect had. De samenstelling van de zetpil is ontworpen voor veelzijdig effecten: krampstillend - belladonna of atropine, Promedolum waarschuwing verzwakking arbeid of stimulerend - Neostigmine, kinine, pahikarpin en algemene verdoving.

Het gebruik van deze zetpillen toonde eenvoud en het gemak van het gebruik van hen, de snelheid van handelen, werkzaamheid bij het verkorten van de duur van de arbeid, het versterken van de arbeid en de veiligheid van moeder en foetus. Binnen 10-15 minuten, en vaak al binnen 5-6 minuten na de toediening van de zetpil in het rectum komt de rust moeders, het stroomlijnen van zijn gedrag, een belangrijke regelgeving en soms verbetering van de arbeid, met een lichte sedatie slaperige toestand tussen de weeën. Het voordeel van rectale toediening van medicinale stoffen in vergelijking met hun inname is als volgt:

• met de introductie van medicijnen binnen kan niet de verandering en vernietiging van de geneesmiddelen onder invloed van maagsap worden voorkomen;
• geneeskrachtige stoffen die in het rectum worden ingebracht, kunnen zich sneller en sterker manifesteren als gevolg van bijzonder gunstige absorptievoorwaarden via de rectale mucosa (een rijk aderlijk netwerk).

Deze uitspraken blijven op dit moment relevant. Het bekende deel van de negatieve verschijnselen van medicijnen houdt verband met ongerechtvaardigd breed gebruik van parenterale manieren van introductie waarbij het onmogelijk is om volledig te verdwijnen van het binnendringen in een organisme van mechanische onzuiverheden, haptenen en zelfs antigenen. Vooral ongunstig zijn intraveneuze injecties, waarbij er geen biologische filtratie van het geneesmiddel is.

De introductie van drugs door de mond wordt geassocieerd met de promotie van hen via vele organen. Voordat de medicinale stoffen in de algemene bloedbaan terechtkomen, moeten ze de maag, dunne darm, lever passeren. Zelfs in het geval van orale toediening (via de mond) van oplossingen op een lege maag, komen ze gemiddeld 30 minuten in de grote bloedsomloop en worden ze bij passage door de lever enigszins vernietigd en geadsorbeerd en kunnen ze ook beschadigen. Bij het inslikken (via de mond) van poeders en met name van tabletten, is de kans op lokaal irriterend effect op het maagslijmvlies het grootst.

Rectaal (zetpillen of oplossingen) om een systemisch effect te verkrijgen is bevestigd alleen die geneesmiddelen die in de lagere rectum kunnen worden geabsorbeerd door de onderste hemorrhoidal ader afwateren in de algemene veneuze systeem. De stoffen die de systemische circulatie door de bovenste delen van het rectum binnenkomen, passeren de bovenste hemorrhoidale aders en passeren de poortader in de lever. Hoe de absorptie van het rectum zal optreden, is moeilijk te voorspellen, omdat het afhankelijk is van de verdeling van het geneesmiddel in dit gebied. In de regel zijn ofwel dezelfde doses medicinale stoffen als bij inname nodig of iets groter.

Voordelen zijn dat als het medicijn het maagslijmvlies irriteert, het in kaarsen kan worden gebruikt, bijvoorbeeld euphyllin, indomethacin.

De nadelen zijn vooral de psychologische impact op de patiënt, omdat deze manier van introductie hem misschien niet zo leuk vindt of leuk vindt. Bij herhaalde toediening van het medicijn kan het darmslijmvlies geïrriteerd raken of zelfs ontstoken raken. Absorptie kan ontoereikend zijn, vooral als fecale massa's aanwezig zijn in het rectum.

Men gelooft dat het zeer rationeel is om de methode van geboorteversnelling te gebruiken op basis van het verkorten van de duur van de eerste fase van de bevalling door het voorschrijven van medicijnen die de processen van het openen van de baarmoederhals versnellen en vergemakkelijken. Daarnaast is het raadzaam om te streven naar gelijktijdig gebruik en pijnstillers. Bij het selecteren het pad dat moet worden gekozen gynaecoloog te vergemakkelijken en de processen van de arts ontsluiting versnellen voorkeur aangeraden een variant verminderen parasympathische zenuwstelsel volgende drugs (belladonna, promedol et al.). Dit houdt naar hun mening onvermijdelijk een versneld, gefaciliteerd verloop van cervicale dilatatie in en vereist ongetwijfeld minder samentrekkende activiteit van de baarmoeder. Het meest geschikte wordt beschouwd als het gecombineerde gebruik van fondsen die ervoor zorgen dat de baarmoederhals zo goed mogelijk wordt behandeld met geneesmiddelen die de samentrekkende activiteit van het uteriene spierstelsel vergroten.

Om de duur van de normale bevalling te verminderen, bevelen sommige artsen het volgende schema aan om de bevalling te versnellen:

• De moeder geeft 60,0 ml ricinusolie en na 2 uur zetten ze een reinigende klysma. Een uur voor het reinigende klysma wordt om de 30 minuten 0,2 g kinine gegeven, slechts 5 maal (d.w.z. Slechts 1,0 g);
• na de werking van de darm tussen de laatste twee methoden van kinine, geeft de moeder 50 ml van een 40% glucose-oplossing en 10 ml van een 10% -ige oplossing van calciumchloride (volgens Khmelevsky) in de ader;
• 100 mg vitamine B1 intramusculair wordt toegediend intramusculair na het laatste poeder van kinine aan de arbeider en, indien nodig, na nog een uur, nog eens 60 mg (volgens Shubu). Het effect van vitamine B1 is blijkbaar gebaseerd op het vermogen van deze vitamine om het koolhydraatmetabolisme te normaliseren en spiervermoeidheid te elimineren, die het gevolg is van de ophoping van melkzuur en pyrodruivenzuren; Bovendien is vitamine B! Onderdrukt cholinesterase en bevordert sensitisatie voor de synthese van acetylcholine.

Het tweede schema voor de versnelling van normale aflevering is het gebruik van folliculine, pituitrine, carbocholine en kinine. Het bestaat uit het volgende:

• De moeder wordt intramusculair geïnjecteerd met 10.000 eenheden folliculine;
• geef na 30 minuten aan de binnenkant 0,001 g carbocholine (persistent acetylcholinederivaat) met suiker;
• 15 minuten later wordt 0,15 ml pituitrine intramusculair geïnjecteerd en wordt 0,15 g kininehydrochloride naar binnen toe toegediend;
• een uur na het begin van de stimulatie worden gelijktijdig 0,001 g carbocholine en 0,15 g kinine toegediend;
• 15 minuten later worden carbocholine en kinine in dezelfde dosering gegeven en wordt 0,15 ml pituitrine de tweede keer na 15 minuten intramusculair geïnjecteerd.

In overeenstemming met het idee van de primaire innervatie van de cervix door het parasympathische zenuwstelsel, werden er herhaaldelijk meningen geuit over de mogelijkheid van ontspanning door atropine te gebruiken bij de bevalling en aldus de duur van de bevalling te verkorten. Deze representaties zijn echter puur schematisch. Latere klinische onderzoeken hebben aangetoond dat atropine geen krampstillend effect heeft in het proces van de generieke handeling.

Bij langdurige inleidende fase en langdurige arbeid om normaliseren hogere autonome centra gebruikt complexe therapeutische en profylactische activiteiten, waaronder, naast het creëren van therapeutische en beschermende functie aanduiding holinoliticheskih verstaan - de centrale anticholinergica gecombineerd met ATP, ascorbinezuur, kalium orotaat en oestrogeen, op basis van de normalisatie activiteit sympathiek verband sympathisch-bijnierstelsel. Dit draagt, volgens de auteurs, bij aan de onafhankelijke ontwikkeling van de arbeid in dit contingent van zwangere en geslachtsdelen vrouwen.

Bij het voorschrijven van stimulerende medicijnen, waarvan een van de meest effectieve oxytocine is, moet het noodzakelijk (!) Combineren met de benoeming van antispasmodica met gevestigde arbeid. Net het om diskoordinirovannoy generieke activiteit, vooral tot uiting asynchrone samentrekkingen van de baarmoeder (lichaam), hypertone onderste segment hiervan en andere symptomen, die kunnen worden gebruikt meer spasmolytica waardoor het effect van farmacologische middelen op de foetus. Er is geen twijfel dat het gebruik van spasmolytica onder strikte indicaties voor het beoogde doel tijdens de zwangerschap en bevalling bij vrouwen met afwijkingen van de arbeid is zeer wenselijk.

Het vinden van materialen die zowel ganglioliticheskoe en krampstillend effect hebben, is het belangrijk voor een aantal van de auteurs van het gebrek aan efficiëntie in de levering van spasmolytica in groep M-anticholinergica (atropine, platifillin, scopolamine), die tot op de dag wordt nog steeds gebruikt door sommige verloskundigen aangetoond.

Studies tonen duidelijk aan dat een deel van de effecten van parasympathicus niet wordt verwijderd door atropine - de actie van de bekken zenuw naar de baarmoeder en andere organen. Volgens de auteur, is dit te verklaren door het feit dat de zenuwuiteinden los acetylcholine binnen de geïnnerveerde cellen of in ieder geval, zo dicht bij cholinoreceptor dat atropine kan niet doordringen tot de "scene van de actie" en te concurreren met acetylcholine voor de receptor ( «Theory of nabijheid "). Dergelijke proeven werden bevestigd bij de toepassing van atropine in lineages, waar volgens de interne hysterografie Na toediening van atropine verandering in de frequentie, de intensiteit en de toon van de baarmoeder contracties werden waargenomen, lieten geen coördinatie weeën. Daarom is voor de wetenschappelijke en praktische verloskunde behoefte aan nieuwe geneesmiddelen bezit krampstillend effect, dwz. E. Het vermogen om de effecten van de parasympathische zenuwen, die niet kunnen worden verwijderd door atropine verwijderen. Het is belangrijk om aandacht te besteden aan een andere omstandigheid - sommige stoffen die antispasmodic effect te hebben in het experiment, in de kliniek zijn vaak niet effectief.

De waarde van antispasmodica is dat ze helpen de hoofdstress van de baarmoederspier te verminderen tijdens een pauze tussen de weeën, en als resultaat is de samentrekkende activiteit van de baarmoeder economischer en productiever. Daarnaast is het raadzaam om bij de geboorte van een combinatie van antispasmodica, maar met verschillende punten van toepassing van de actie te gebruiken.

Meest voorkomende binnenlandse verloskunde ontvangen gecombineerde werkwijzen toepassen van enkele spasmolytica uit de groep ganglioblokiruyuschih middelen (Aprophe, diprofena, gangleron, kvaterona, pentamine et al.) Met oksitoticheskimi (oxytocine, prostaglandinen, pituitrin, chinine et al.), Zowel voor als na het aanbrengen uterotrofe middelen. De meeste klinische en experimentele studies toonden de haalbaarheid van een dergelijk doel oksitoticheskih en spasmolytica. Soms is het raadzaam met een lichte vingerstrekprocedure baarmoeder mond gelijktijdig intraveneus antispasmodische, vooral myotrope actie (no-spa, papaverine, Halidorum, Baralgin), tot sterke antispasmodische effect.

Bij het gebruik van antispasmodica werden een aantal positieve effecten opgemerkt:

• verkorting van de totale arbeidsduur;
• vermindering van de frequentie van langdurige bevalling;
• eliminatie in een groot aantal waarnemingen van niet-gecoördineerde arbeid, cervicale dystopie, overmatige bevalling;
• daling van de frequentie van operatieve bevalling, verstikking van de foetus en pasgeborene;
• daling van de frequentie van bloeding in de opeenvolgende en vroege perioden na de bevalling.

Als er zwakke arbeid bij vrouwen met ernstige psychomotorische agitatie, gebruiken we een combinatie van dinezina een dosis van 100 mg oraal, kvaterona - 30 mg oraal en promedola - 20 mg subcutaan. De combinatie van deze geneesmiddelen wordt gebruikt om geregelde arbeid en openbaarmaking baarmoeder keel 3-4 cm. Merk op dat de relatie tussen de gemiddelde duur van de bevalling voor en na toediening van de combinatie dinezina, promedol kvaterona en aanraking doseringen toegepast en de mate van opening naar boven uterine keel toediening spasmolytica er zijn geen fondsen geïdentificeerd. Belangrijker is de aanwezigheid van reguliere arbeid, en niet de mate van opening van de baarmoeder keel. 1/2 bevalling combinatie van deze geneesmiddelen werd uitgevoerd op de achtergrond rodostimuliruyuschih therapie% van de geboorten deze middelen een centrale en perifere anticholinergische effecten direct zijn aangebracht na toediening rodostimuliruyuschih middelen.

De klinische analyse toonde aan dat, ondanks de toediening van deze stoffen, rhodostimulatie in alle gevallen effectief was. De verzwakking van de bevalling werd ook niet opgemerkt in die gevallen waarin de introductie van dinezine, quaternon en promedol werd voorafgegaan door geneesmiddel-geïnduceerde rhodostimulatie. Deze klinische waarnemingen worden bevestigd door hysterografische studies. Het is ook erg belangrijk dat na de introductie van antispasmodica, er een duidelijke dominantie is van de baarmoeder fundus over de onderliggende secties, er is geen schending van zijn contractiele activiteit. In dit geval wordt één kenmerk ook onthuld: één uur na de introductie van deze middelen worden baarmoedersamentrekkingen in het gebied van het lagere segment regelmatiger, dat wil zeggen dat er een meer gecoördineerd type uteruscontracties verschijnt. Het negatieve effect van deze combinatie van stoffen op de conditie van de foetus en het pasgeboren kind werd niet opgemerkt. In de staat en het gedrag van pasgeborenen, zowel bij de geboorte als de daaropvolgende dagen, waren er geen afwijkingen in hun ontwikkeling. Cardiotocografie vertoonde ook geen afwijkingen in de foetale toestand.

[1], [2], [3], [4]