Biomarkers liegen niet: tieners die vapen, krijgen net zoveel nicotine binnen als rokers

Een biomarkerstudie op basis van de bevolking, gepubliceerd in JAMA Network Open, toonde aan dat exclusief vapen onder 16- tot 19-jarigen vergelijkbare nicotineniveaus in het lichaam opleverde als het roken van sigaretten. En onder "alleen vapers" werd het gebruik van e-liquids met nicotinezout geassocieerd met een nog hogere blootstelling aan nicotine.

Achtergrond

De laatste jaren is het gebruik van e-sigaretten onder tieners toegenomen. Nieuwe formules en apparaten (vooral die met nicotinezouten) maken de damp zachter, waardoor hogere doses nicotine kunnen worden geïnhaleerd zonder keelirritatie. Door de ongelijke regelgeving in verschillende landen en een snel veranderende markt rijst een fundamentele vraag: wat is de werkelijke nicotinebelasting van tieners die vapen in vergelijking met rokers?

Waarom biomarkers beter zijn dan enquêtes.
De zelfrapportage van tieners over het "aantal trekjes" en de "sterkte" van vloeistoffen is onnauwkeurig: patronen, treksnelheid en verandering in de kracht van het apparaat. Daarom worden objectieve biomarkers van nicotine in urine gebruikt:

• Cotinine en trans-3'-hydroxycotinine zijn stabiele metabolieten van nicotine, wat een weerspiegeling is van de blootstelling gedurende de afgelopen 1-3 dagen.
• TNE-2 (som van twee metabolieten, meestal gecorrigeerd voor creatinine) is een geïntegreerde beoordeling van de totale blootstelling aan nicotine.

Met deze indicatoren kunnen we groepen (alleen dampen, alleen sigaretten, dubbel gebruik, geen gebruik) met elkaar vergelijken zonder dat we daarbij hoeven af te gaan op het geheugen van de respondenten.

Waarom de nadruk op "nicotinezout"?
Vrije nicotine ("free-base") in hoge concentraties geeft een "brandende" damp; zout (nicotinezout) "buffert" de damp, vermindert irritatie en verhoogt de overdracht van nicotine in één trek. Bij tieners kan dit de verslavingsontwikkeling versnellen, ondanks de schijnbare "zachtheid" van het product.

Ontwerp dat de kloof dicht
Door tieners uit meerdere landen (Canada, Engeland, VS) met elkaar te vergelijken en ze in zuivere gedragsgroepen te verdelen (‘alleen vapen’, ‘alleen sigaretten’, ‘dubbelgebruikers’, ‘niet-gebruikers’) ontstaat een zeldzame kans om:

• om de werkelijke, biochemisch bevestigde nicotinebelasting in het dagelijks leven te beoordelen;
• de bijdrage van het producttype (zout versus ongezouten) begrijpen en niet alleen de nominale "sterkte" van de vloeistof;

• Vergelijk de resultaten tegen de achtergrond van verschillen in beleid en productaanbod.

Wat al eerder bekend was

• Volwassen dampers hebben vaak een nicotinegehalte dat vergelijkbaar is met dat van rokers, maar gegevens over adolescenten zijn beperkt en gefragmenteerd.
• Er werd verondersteld dat zoutoplossingen de nicotineopname en het risico op verslaving bij jongeren zouden verhogen. Er was echter behoefte aan populatiebiomarkers in plaats van laboratoriummodellen.

Waarom hebben professionals zulke resultaten nodig?

• Het is belangrijk dat kinderartsen, scholen en gezinnen met tieners niet alleen praten over ‘smaak’ en ‘mooie apparaten’, maar ook over de werkelijke nicotinebelasting, die net zo hoog kan zijn als die van sigaretten.
• Het is nuttig voor toezichthouders en preventieprogramma's om zich te richten op de vorm van nicotine (zout/niet-zout) en objectieve blootstellingsindicatoren. Dit is nauwkeuriger dan het tellen van 'trekjes'.

Belangrijke methodologische kanttekening:
Biomarkeronderzoeken bij adolescenten zijn doorgaans cross-sectioneel: ze zijn goed in het tonen van de mate van blootstelling in het hier en nu, maar beantwoorden geen vragen over causaliteit en klinische uitkomsten op de lange termijn. Hiervoor zijn longitudinale cohorten en uitgebreide markerpanels nodig.

Wat werd bestudeerd en hoe

• Wie: 364 tieners van 16 tot 19 jaar uit Canada, Engeland en de VS.
• Wanneer: ophaling van september 2019 tot januari 2022.
• Opzet: Cross-sectionele (observationele) studie, waarbij deelnemers een vragenlijst invulden en zelf ochtendurine verzamelden.
• Groepen: in de laatste week - geen (noch vape noch tabak), alleen vape, alleen roken, dubbel gebruik.
• Wat werd gemeten: nicotinemarkers in de urine - cotinine, trans-3'-hydroxycotinine en hun som (TNE-2), allemaal gecorrigeerd voor creatinine (om rekening te houden met verdunning).
• Belangrijk detail voor vapers: er werd gevraagd of het laatste apparaat nicotine in de vorm van zouten bevatte en welke concentratie nicotine werd aangegeven (≤20 mg/ml, >20 mg/ml).

Waarom TNE-2? Het is een "completere" beoordeling van de totale nicotine-inname dan cotinine alleen: je telt de twee belangrijkste metabolieten bij elkaar op - je krijgt een betrouwbaarder resultaat.

Belangrijkste resultaten

1) Vapen ≈ roken op basis van nicotinegehalte

• TNE-2 (geom. gemiddelde)
  - alleen vapen: 3,10 nmol/mg creatinine
  - alleen roken: 3,78
  - dubbel gebruik: 6,07
  - niet-gebruiker: 0,19
• Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen 'alleen vapen' en 'alleen roken' (evenals 'dubbel'); alle drie de 'nicotine'-groepen scoorden significant hoger dan 'niet gebruikt'.

Conclusie: voor tieners van de huidige generatie apparaten is vapen ≠ "laag nicotinegehalte". Volgens biomarkers is dit een niveau vergelijkbaar met sigaretten.

2) Nicotinezouten - een dosisversneller

Onder degenen die alleen maar dampten:

• Met zoutnicotine was de TNE-2-waarde vele malen hoger: 10,78 nmol/mg versus 2,72 met niet-zoute vloeistoffen en 1,55 als de tiener het type niet kende. De relatie bleef na correctie bestaan.
• Simpelweg delen door de concentratie (>20 mg/ml vs. ≤20 mg/ml) leverde echter geen duidelijk verschil op in TNE-2. Met andere woorden: de vorm (zout vs. "vrije" nicotine) is belangrijker dan alleen het getal op het etiket.

3) Landen

De waarden waren in Canada, Engeland en de VS grotendeels vergelijkbaar. Kleine verschillen tussen rokers (lager in Canada dan in Engeland) maakten geen verschil.

Waarom is dit belangrijk?

• Verslaving: Omdat de blootstelling aan nicotine bij adolescenten die vapen vergelijkbaar is met die van rokers, is het risico op het ontwikkelen van verslaving en langdurig gebruik groot.
• Rol van zouten: Zoutformules zijn milder voor het gehemelte/de keel en vergemakkelijken diepe trekjes, wat uiteindelijk leidt tot meer nicotine. Dit ondersteunt laboratorium- en bevolkingsgegevens over de grotere "kleverigheid" van zoutapparaten.
• Regelgeving: mg/ml-limieten alleen zijn niet voldoende. Het is zinvol om onderscheid te maken:
  1. vorm van nicotine (zout versus vrije base),
  2. duidelijke markeringen op het apparaat,
  3. het beperken van de verkoop van apparaten met een hoge dosering/zout aan adolescenten.

Wat dit niet bewijst

• Het onderzoek is cross-sectioneel: we zien een cross-sectionele analyse, maar kunnen geen causaliteit vaststellen.
• Zelfrapportage: type/concentratie nicotine - zelfgerapporteerd; verpakking en marktinformatie zijn vaak verwarrend.
• De omvang van de subgroepen (bijvoorbeeld pure zoutdampgebruikers) is niet enorm; biomarkers zijn afkomstig van één ochtenddeel.

Het beeld komt echter wel overeen met wat we weten over vloeibare zoutdeeltjes en hun vermogen om nicotine af te geven op het niveau van sigaretten.

Praktische conclusies

Voor ouders en scholen

• “Dit zijn geen sigaretten” is een zwak argument: de nicotinegehaltes zijn vergelijkbaar.
• Houd niet alleen bij hoeveel minuten u dampt, maar ook wat u precies dampt: pods met zouten vormen een speciaal risicogebied.
• Gesprekken ≠ verboden: werk met motivatie, stressalternatieven en bedrijven waar het “oké is om niet te sollen.”

Voor artsen

• Voeg een paar vragen toe over het type apparaat en de vloeistof (zout/niet-zout) aan de tienerscreening.
• Tekenen van verslaving (de eerste trekjes in de ochtend, moeite met stoppen) komen vaak voor bij dampers en vereisen dezelfde ernst als bij rokers.

Voor toezichthouders

• Denk aan verplichte grote markeringen op het apparaat/de cartridge zelf met de vorm en concentratie van nicotine.
• Bespreek de limieten voor zoutvormen en de controle over verkoopkanalen (inclusief derden, marktplaatsen en sociale netwerken).

Samenvatting

Tieners die in de jaren 2020 vapen, zijn niet langer een "light" versie van nicotine. Qua biomarkers is de nicotineconcentratie vergelijkbaar met die van sigaretten, en zoutvloeistoffen verhogen deze nog aanzienlijk. Als het doel is om de risico's voor tieners echt te verminderen, is het bestrijden van milligrammen per milliliter alleen niet voldoende: transparante etikettering, rekening houden met de vorm van nicotine en werken aan beschikbaarheid zijn nodig.

Bron: Hammond D. et al. JAMA Network Open (3 maart 2025; 8(3):e2462544); PubMed/PMC; JAMA Network Open de pagina van het maartnummer. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.62544