Vitamine D bij multiple sclerose: minder hersenatrofie, geen effect op terugvallen

Kan een eenvoudig supplement de krimp van de hersenen bij multiple sclerose (MS) vertragen? Nutrients publiceerde een vierjarige observationele studie uit Katowice: patiënten met MS die regelmatig vitamine D slikten, vertoonden een langzamer verlies van hersenvolume (volgens een aantal MRI-indicatoren van atrofie) vergeleken met patiënten die het supplement niet slikten. Net als in eerdere studies had vitamine D geen significante invloed op de klinische activiteit van de ziekte - recidieven, laesies op MRI, progressie volgens EDSS.

De studie werd uitgevoerd van oktober 2018 tot april 2024 en omvatte 132 volwassenen met MS die een stabiele ziektemodificerende therapie (DMT) volgden. Van hen gebruikten 97 patiënten vitamine D (gemiddeld ≈2600 IE/dag), 35 niet. MRI-tekenen van atrofie werden beoordeeld bij aanvang en na 36 maanden; recidieven, EDSS, nieuwe/vergrote T2-laesies en gadoliniumversterkende laesies werden jaarlijks beoordeeld.

Achtergrond

Multiple sclerose (MS) is een chronische auto-immuunziekte van het centrale zenuwstelsel, waarbij het immuunsysteem myeline en axonen aanvalt. Op macroniveau manifesteert dit zich als ontstekingshaarden op MRI en geleidelijke hersenatrofie (een afname van het volume van grijze en witte stof). Het is de snelheid van atrofie die tegenwoordig wordt beschouwd als een van de beste voorspellers van langdurige invaliditeit: het weerspiegelt niet alleen acute ontstekingsopvlammingen, maar ook cumulatieve neurodegeneratieve schade die aanhoudt tijdens periodes van klinische rust. Ziektemodificerende medicijnen (DMT's) zijn goed in het onderdrukken van ontstekingsactiviteit (recidieven, nieuwe haarden), maar ze beïnvloeden atrofie op een andere manier - daarom blijft het vinden van beschikbare manieren om structureel verlies te vertragen een prioriteit.

Vitamine D is al lange tijd een kenmerk van MS-epidemiologie: lage 25(OH)D-waarden komen vaker voor bij mensen die op hoge breedtegraden wonen en worden geassocieerd met een verhoogd risico op het ontstaan van MS en een hogere ziekteactiviteit. Biologisch gezien is dit plausibel: de actieve vorm van vitamine D "herijkt" de immuunrespons via de VDR-receptor (remt Th1/Th17, handhaaft T-regulerende cellen en een "rustiger" cytokineprofiel) en is betrokken bij neurogliale homeostase en remyelinisatie. Op klinisch niveau zijn de resultaten van interventies tegenstrijdig: gerandomiseerde studies met supplementen laten vaak geen significante vermindering zien van het aantal recidieven of het aantal nieuwe laesies, terwijl observationele studies vaak een verband vinden tussen het handhaven van voldoende 25(OH)D en een gunstigere dynamiek van surrogaatindicatoren, waaronder een langzamere atrofie.

Vandaar de interesse in longitudinale studies die niet alleen kijken naar recidieven en "focale activiteit", maar ook naar structurele MRI-gegevens: ventriculaire breedte, intercaudate afstand, indices die indirect de krimp van de subcorticale en periventriculaire regio's weerspiegelen. Dergelijke eenvoudige 2D-parameters zijn beschikbaar in de dagelijkse praktijk en maken het mogelijk om veranderingen in hersenvolume over een periode van meerdere jaren te detecteren – voldoende om een mogelijk "structureel effect" van vitamine D op te merken, zelfs als de klassieke klinische uitkomsten niet veranderen.

Ten slotte zijn veiligheid en realisme een belangrijke toegepaste context. Het handhaven van 25(OH)D-waarden binnen het referentiebereik wordt als veilig beschouwd bij redelijke doses en laboratoriummonitoring, en is gemakkelijk te combineren met de huidige DMT-therapie en gedragsmaatregelen (zonlicht, voeding). Als aanvullend "structureel" voordeel inderdaad wordt bevestigd in longitudinale data, biedt dit patiënten en artsen een extra, relatief eenvoudig middel om hersenweefsel te beschermen – niet als vervanging voor basistherapie, maar als aanvullende neuroprotectiestrategie. Tegelijkertijd blijven RCT's met objectieve 3D-beoordelingen van hersenvolume en cognitieve uitkomsten de gouden standaard voor verificatie – zij zouden uiteindelijk moeten uitwijzen voor wie, in welke doses en bij welk niveau van 25(OH)D vitamine D een klinisch significant voordeel oplevert.

Hoe het gedaan werd

• Onderwerpen waren: volwassenen met recidiverende MS, EDSS ≤6,5, geen recente steroïden/recidief en geen verandering in DMT; gerekruteerd op de afdeling Neurologie van de Medische Universiteit van Silezië.
• Wat werd gemeten:
  - MR-atrofie met eenvoudige 2D-metriek: frontale hoornbreedte van de laterale ventrikels (FH), intercaudate afstand (CC), derde ventrikelbreedte (TV), interthalamische afstand (IT, mIT), evenals Evans-indices (FH/mIT), bicaudate (CC/IT) en FH/CC.
  - Jaarlijks: recidieven, EDSS, nieuwe/vergrote T2-laesies, gadolinium-positieve laesies, 25(OH)D-niveau.
• Wie dronk vitamine D en hoeveel: 97 van de 132 personen. Gemiddelde dosis - 2603 ± 1329 IE/dag; de groepen waren vergelijkbaar qua basiskenmerken.

Wat kwam er uit de uitgang

• Cerebrale atrofie: na 36 maanden nam de atrofie in beide groepen toe, maar bij degenen die geen supplement namen, waren de groei van de intercaudate afstand, de breedte van het derde ventrikel en de bicaudate index significant groter (p < 0,05) - dat wil zeggen, de krimp van subcorticale structuren was sneller.
• Ziekteactiviteit: er werd gedurende vier jaar observatie geen statistisch significant effect gevonden van vitamine D-inname op het aantal recidieven, de EDSS-dynamiek of de focale activiteit op MRI. Dit komt overeen met de resultaten van verschillende meta-analyses van RCT's in de afgelopen jaren.
• Niveaus van 25(OH)D: bij aanvang zonder suppletie - gemiddeld ~21,7 ng/ml, met suppletie - ~41,2 ng/ml. Bij "niet-drinkers" steeg de vitamine D geleidelijk tot optimale waarden gedurende 4 jaar (bijdrage van de zon/aanbevelingen), bij "drinkers" bleef deze stabiel optimaal.

Achter de cijfers schuilt nog een interessant weetje. Mensen die aangaven voldoende zonlicht te hebben gezien, hadden vaker een voldoende vitamine D-spiegel en gemiddeld een lagere EDSS; maar toen de auteurs "zon" als factor toevoegden aan de longitudinale statistische modellen, was deze associatie niet langer significant, waarschijnlijk door de invloed van andere variabelen.

Wat betekent het?

• Ja: Het handhaven van 25(OH)D-waarden binnen de referentiewaarden bij volwassenen met MS gaat gepaard met een langzamer verlies van hersenvolume, gemeten met behulp van surrogaat-MRI-metingen gedurende 3 jaar. Dit is een belangrijk 'structureel' doel.
• Nee: Vitamine D in normale doseringen vertoonde geen effect op terugval/nieuwe laesies/progressie van invaliditeit gedurende 4 jaar - en dit komt overeen met het algemene beeld van RCT's. Verwacht geen "tweede DMT" van het supplement.
• Praktijk: Bij veel patiënten die DMT gebruiken, is 1500-4000 IE/dag (afhankelijk van de uitgangswaarde, het lichaamsgewicht en de geografische locatie) een gebruikelijke strategie bij bloed-25(OH)D-monitoring. Specifieke doelen en doseringen dienen met de behandelend neuroloog te worden besproken. (In het onderzoek was de gemiddelde dosis ~2600 IE/dag.)

Beperkingen

• Observationeel ontwerp: niet gerandomiseerd; verborgen verschillen tussen groepen en ‘co-gewoonten’ (dieet, activiteit) kunnen niet worden uitgesloten.
• Eenvoudige MR-metriek: er wordt gebruikgemaakt van 2D-indicatoren (FH, CC, TV en indices) in plaats van geautomatiseerde 3D-segmentatie. Dit maakt de monitoring goedkoper, maar geeft een beter beeld van lokale veranderingen.
• Verlies in de loop van de tijd: sommige deelnemers haakten af na 36–48 maanden. De auteurs hebben hier statistisch rekening mee gehouden, maar er kan nog steeds sprake zijn van bias.

Waar moet je nu kijken?

• RCT's gericht op atrofie: als structureel voordeel wordt bevestigd, zijn onderzoeken met 3D-beoordeling van het volume van de grijze/witte stof, de dikte van de cortex en cognitieve uitkomsten logisch.
• Personalisatie van de dosis: test of een streefbereik van 25(OH)D (bijvoorbeeld 30-50 ng/ml) een optimale balans tussen voordeel en veiligheid biedt voor verschillende MS-fenotypes en DMT's.
• De rol van de zon en gedrag: objectieve meetgegevens (licht-/activiteitssensoren) helpen u te begrijpen wie er meer wint en waarom.

Conclusie

In de praktijk lijkt vitamine D eerder een 'structureel' ondersteunend middel te zijn dan een 'anti-recidief' middel: het wordt geassocieerd met een langzamere hersenatrofie, maar verandert de klassieke markers van MS-activiteit niet. Houd uw 25(OH)D-waarden op peil door te testen, zonder uw basistherapie te stoppen of te wijzigen – en bespreek de dosering met uw neuroloog.

Bron: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Vertraagt vitamine D-suppletie het hersenvolumeverlies bij multiple sclerose? Een vierjarig observationeel onderzoek. Voedingsstoffen. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271