Bacteriële oorzaken van een miskraam

Naast virale infecties spelen bacteriële infecties en bacterieel-virale associaties een belangrijke rol bij de onderbreking van de zwangerschap.

In de afgelopen jaren is werk verschenen dat de rol van verstoringen in de normale microflora van het geslachtsorgaan bij de vroegtijdige zwangerschapsafbreking laat zien. Bij sporadische onderbreking is infectie de belangrijkste oorzaak van verlies, vooral in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Chorioamnionitis is meestal het gevolg van een oplopende infectie, die meer typerend is voor het tweede trimester van de zwangerschap. Infectie kan de foetus rechtstreeks beïnvloeden, en mogelijk door de activering van pro-inflammatoire cytokines die een cytotoxisch effect hebben. Verlies van zwangerschap kan gepaard gaan met hyperthermie, een verhoogd niveau van prostaglandinen, vroegtijdige breuk van de blaas door microbiële proteasen.

Wat betreft de gebruikelijke miskraam, de rol van infectie werpt vele discutabele vragen op en velen geloven dat de infectie in de gebruikelijke miskraam van een dergelijke rol als in sporadische niet speelt. Niettemin hebben de laatste jaren veel studies de belangrijke rol van infectie in de gebruikelijke abortus van zwangerschap aangetoond.

Bacteriële vaginose komt voor bij bijna de helft van de vrouwen met een gebruikelijke miskraam van infectieuze genese.

Chlamydia-infectie werd gemeld door veel onderzoekers, werd gevonden in respectievelijk 57,1% en 51,6% bij vrouwen met een miskraam. Een screeningonderzoek bij vrouwen die zwanger willen worden wordt gesuggereerd voor de aanwezigheid van chlamydia. Volgens sommige auteurs is het effect van chlamydia via inflammatoire cytokines, maar de meeste onderzoekers geloven dat chlamydia-infecties vaker voorkomen bij patiënten met onvruchtbaarheid en niet bij miskramen.

Streptococcus groep B wordt volgens veel auteurs vaak geassocieerd met een vertraging in de ontwikkeling van de foetus en wordt periodiek bepaald in cervicale kweken bij 15-40% van de zwangere vrouwen. Wanneer infectie mogelijk is voortijdige afvoer van water, vroeggeboorte, chorioamnionitis, bacteriële postpartum endometritis. Ziekten van pasgeborenen komen voor bij 1-2% van de besmette moeders. Bij de pasgeborene, in het bijzonder vroegtijdig, zijn er ziekten veroorzaakt door streptokokkenkamonen B - pneumonie, meningitis, sepsis, die zeer hard aan het werk gaat.

Volgens de meeste onderzoekers wordt de miskraam niet gekenmerkt door een mono-infectie, maar door een gecombineerde urogenitale infectie, die vaak voorkomt in een subklinische vorm, waardoor het moeilijk is om deze te detecteren.

Om de rol van de opportunistische pathogenen in het ontstaan van een miskraam door ons te verduidelijken, samen met het Laboratorium voor Microbiologie, een breed scala aan soorten identificatie van micro-organismen (vertegenwoordigers van voorwaardelijk pathogene soorten saprofieten, pathogenen) vaginale microcenosis, cervix en endometrium buiten de zwangerschap in drie groepen vrouwen uitgevoerd: de gebruikelijke uiteraard miskraam van besmettelijke genesis (chorioamnionitis, endometritis, besmet fruit), terwijl de ontwikkeling van de zwangerschap zonder duidelijke tekenen van infectie bij gezonde vruchtbare vrouwen.

Microbiologisch onderzoek van de gordel schraapsel van het baarmoederslijmvlies bij vrouwen drie groepen toonde aan dat asymptomatische persistentie van micro-organismen in het endometrium werd gevonden in 67,7% van de vrouwen met een miskraam van besmettelijke Genesis, 20% van de vrouwen met een geschiedenis van de ontwikkeling van de zwangerschap en wordt niet gedetecteerd in de controlegroep. Meer dan 20 soorten microorganismen pathogene groepen werden gedetecteerd in het endometrium. Totaal 129 geïsoleerde stammen, waaronder obligaat anaëroben bedroeg 61,4% (Bacteroides, eubacteriën, peptostreptokokki et al.), Micro-aerofiel - 31,8% (overheerste genitale mycoplasma en difteroiden), facultatieve anaëroben - 6,8% (Streptococcus groep D, B, epidermale staphylococcus). Slechts 7 vrouwen zijn gemarkeerd monocultuur, de anderen vond de Vereniging van 2-6 soorten micro-organismen. Bij de kwantitatieve microbiële groei wordt aangetoond dat massieve zaaien (10 ³ -10 ⁵ cfu / ml) van het endometrium vindt alleen bij 6 van 50 vrouwen met positieve resultaten endometrium zaaien. Al deze vrouwen werden gezaaid aërobe-anaërobe en mycoplasma associatie met prevalentie van colibacteriën en streptokokken groep D. Deze patiënten hadden een geschiedenis van de meest belast door het aantal spontane abortussen. Het resterende aantal vrouwen microflora in het endometrium lag in het traject van 10 ² -5h10 ⁵ CFU / ml homogenaat endometrium.

Er werd een duidelijk verband gelegd tussen de aanwezigheid van micro-organismen in het endometrium en de morfologische veranderingen in de structuur van het baarmoederslijmvlies. Histologische diagnose "chronische endometritis" uitgevoerd bij de detectie van endometriale stroma, wat resulteert in een fase I van de menstruele cyclus, infiltraten voornamelijk bestaande uit lymfocyten, plasmacellen en neutrofielen en gistotsitov, hetgeen overeenkomt met literatuurgegevens. Histologisch bewijs van chronische ontsteking vastgesteld op 73,1% van de ondervraagde vrouwen hoofdgroep en 30,8% van de vrouwen vergelijkende groep en niet gedetecteerd in controle vrouwen.

Bij vergelijking van de resultaten van parallelle histologisch en microbiologisch onderzoek van het endometrium, waardoor de I fase van de menstruele cyclus, bleek dat in geval van endometriale isoleren van micro-organismen histologische tekenen van ontsteking werd gevonden in 86,7% van de gevallen. Tegelijkertijd waren bij 31,6% van de vrouwen steriele endometriale culturen aanwezig met een histologische diagnose van chronische endometritis. Deze resultaten aan, enerzijds, de hoofdrol van opportunistische pathogenen in het voortduren van het ontstekingsproces in het endometrium en anderzijds - onvolledig contact van pathogenen chronische endometritis in de eerste plaats, kennelijk vanwege een virale of chlamydia infectie, zodat aangezien ongeveer 1/3 van de geverifieerde histologische diagnoses van chronische endometritis niet werden bevestigd door uitscheiding van het pathogeen.

Bovendien bleek dat met de persistentie van micro-organismen in het endometrium, 70% van de vrouwen dysbiose vertoonde in de microcenose van de vagina. Tegelijkertijd voldeed in de groep vrouwen met steriele endometriale oogsten de samenstelling van de vaginale microcenose bij de overgrote meerderheid van de patiënten (73,3%) aan de criteria van de norm.

Disbiotic manifestaties microcenosis de vagina bestaan uit dramatische afname in lactoflora, de overheersing van het type micro-organismen gardnerellas, Bacteroides, fuzobakterii, Vibrio, d.w.z. In deze groep vrouwen in de vaginale microflora overheersende obligaat anaërobe component, terwijl in de groep vrouwen met endometrium steriele gewassen een belangrijke component in de samenstelling van de vaginale lactobacilli werden microcenosis.

Wat de microflora van de baarmoederhals, de afvoer steriele gewassen waren relatief zeldzaam in beide groepen (8% en 37,8% van de vrouwen en de belangrijkste vergelijkingsgroep, maar was significant lager in groep de belangrijkste vrouwen). In gevallen waarin de groei van micro-organismen gevonden in de cervicale slijm van de vrouwen van de belangrijkste groep komt veel vaker voor associatie van verschillende bacteriesoorten. Dergelijke belangrijke pathogenen van ontstekingsprocessen zoals Escherichia, Enterococcus, genitale mycoplasma en verplicht anaëroben (Bacteroides, peptostreptokokki) optreden 4 keer vaker voor bij cervixkanaal vrouwen met persisterende micro-organismen in het endometrium. Gardnerelly, Mobiluncus, clostridia gevonden in de cervix alleen patiënten met persistentie van micro-organismen in het endometrium.

Dysbiotic ontwikkelingsprocessen van de voortplantingsorganen microcenosis lagere divisies is de belangrijkste pathogene schakel in het mechanisme oplopende infectie van het endometrium, vooral bij patiënten met cervicale incompetentie. Gezien het feit dat de samenstelling van de vaginale microcenose een hormonaal afhankelijke toestand is, kan een afname in het niveau van vaginale kolonisatieresistentie te wijten zijn aan hormonale deficiëntie die bij de meeste van onze patiënten is opgetreden.

Studies van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat de achtergrond van chronische endometritis de lokale immuniteit verandert. Als het endometrium van gezonde vrouwen is zwangerschap, B, T, NK-cellen, macrofagen worden gepresenteerd in kleine hoeveelheden, dan in de chronische endometritis is een scherpe activering van cellulaire en humorale ontstekingsreacties op lokaal niveau. Dit wordt weerspiegeld in de toename van leukocyt-infiltratie van het endometrium, het aantal T-lymfocyten, NK-cellen, macrofagen, een sterke toename van titers IgM, IgA, IgG. Activering van de lokale immuunreacties kan leiden tot een schending van placentation proces van invasie en van chorion en, uiteindelijk, de beëindiging van de zwangerschap in geval van een aanval op de achtergrond van chronische endometritis.

Persistiruya lang, virale en bacteriële infecties kunnen leiden tot een verandering van de antigene structuur geïnfecteerde cellen door daadwerkelijk geïnfecteerd antigenen opgenomen in de structuur van het membraanoppervlak en de vorming van nieuwe cellulaire antigenen, bepaald door genoom. Aldus ontstaat een immuunreactie tegen autoantigenen geterogenezirovannye leidt tot het verschijnen van autoantilichamen, die enerzijds, een vernietigende invloed op de eigen cellen van het lichaam, maar aan de andere kant, is een beschermende reactie gericht op het handhaven homeostase. Auto-immuunreacties, virale bacteriële kolonisatie van het endometrium behoren tot de meest voorkomende etiologische factoren die de ontwikkeling van de chronische vorm van het DIC-syndroom veroorzaken.

Bij zwangerschap autoimmuunresponsen en activering van de infectie kan leiden tot de ontwikkeling van uitgezaaide intravasculaire coagulatie optreden van lokale mikrotrombozov in placenta te infarct latere loslaten van de placenta.

Aldus werd een gemengde chronische virale en bacteriële infecties bij patiënten met recidiverende miskramen, persistiruya een lange tijd in het lichaam, en terwijl de resterende asymptomatisch, wat leidt tot activering van het hemostatische systeem en het immuunsysteem op lokaal niveau, die rechtstreeks betrokken zijn bij de processen van dood en afwijzing van de eicel.

In omstandigheden van chronische endometritis tijdens het zwangerschapsproces, kan het immuunsysteem, evolutionair bepaald om vreemde antigenen te herkennen en te elimineren, een ontoereikende reactie van het moederlichaam op de ontwikkeling van zwangerschap veroorzaken.

Studies de laatste jaren hebben chtou aangetoond meer dan 60% van de vrouwen met recidiverende miskramen bloedcellen (monocyten en lymfokinen) na incubatie met trofoblast cellen in vitro te produceren oplosbare factoren die een toxisch effect op de processen van ontwikkeling van het embryo en de trofoblast hebben. Bij vrouwen met een onaangetaste reproductieve functie en bij wie miskramen te wijten waren aan genetische of anatomische redenen, wordt dit fenomeen niet gedetecteerd. In een biochemische studie werd gevonden dat embryotoxische eigenschappen behoren tot cytokinen geproduceerd door type 1 CD4 + -cellen en, in het bijzonder, interferon.

Het systeem van interferon werd gelijktijdig met het immuunsysteem in fylogenie gevormd, maar het verschilt van het laatste. Wanneer het immuunsysteem is gericht op het behoud van de bestendigheid van het eiwit omgeving van het organisme en zijn functie - identificatie en eliminatie van binnendringen in het lichaam van vreemde substraten, waaronder virussen, bacteriën, dat interferon beschermt het lichaam tegen de verspreiding van vreemde genetische informatie en de eigen genetisch materiaal tegen de schadelijke effecten. In tegenstelling tot het immuunsysteem, heeft het interferonsysteem geen gespecialiseerde organen en cellen. Het bestaat in elke cel, aangezien elke cel kan worden geïnfecteerd en een systeem moet hebben voor het herkennen en elimineren van vreemde genetische informatie, inclusief virale nucleïnezuren.

Afhankelijk van de bron van productie, worden interferonen verdeeld in

• Ik typ - niet-immuun (draag hier a-IFN en beta-IFN). Dit type interferon wordt geproduceerd door alle nucleaire cellen inclusief niet-immuuncompetente;
• II type - immuun-y-IFN - de productie ervan is een functie van immunocompetente cellen en wordt gerealiseerd in het proces van immuunrespons.

Er is een gen voor elk type interferon. Interferon genen op de 21 de en de 5 de chromosomen. Normaal gesproken zijn ze in zarepressirovannom staat en om deze te activeren ervan vereist inductie. Afgescheiden als gevolg van de inductie van IFN vrijgegeven door cellen in de bloedbaan of intercellulaire vloeistof rond. Aanvankelijk werd gedacht dat de belangrijkste biologische rol van interferon wordt teruggebracht tot zijn vermogen om een toestand van weerstand te creëren om virale infectie. Het is vastgesteld dat het effect van interferonen zijn veel breder. Zij activeren cellulaire immuniteit versterken van de cytotoxiciteit van NK cellen, fagocytose, antigenprezentatsii en expressie van de histocompatibiliteit antigenen, activerende monocyten en macrofagen, enz. Het antivirale effect van interferon inductie geassocieerd met de synthese in cellen van twee enzymen -. Proteïne kinase en 5/2 'oligoadenylaatsynthetase. Deze twee enzymen zijn verantwoordelijk voor het herstellen en het statusbeheer van resistentie tegen virale infectie.

Het interferonsysteem, hoewel het de penetratie van het virusdeeltje in het lichaam niet voorkomt, maar de verspreiding ervan sterk beperkt. In dit geval kan een antiproliferatieve en immunomodulerende werking van interferon een belangrijke bijdrage leveren aan de implementatie van het antivirale effect van interferon. Het interferon-systeem kan de proliferatie van met virus geïnfecteerde cellen blokkeren en tegelijkertijd vrijwel alle schakels van immuniteit aanpassen om het pathogeen te elimineren. Dit is de link tussen de interactie van het immuniteitssysteem en het interferonsysteem. In dit geval is interferon de eerste verdedigingslinie "tegen het virus, een beetje later verbonden immuniteit. Afhankelijk van de dosis beïnvloedt interferon de productie van antilichamen door B-cellen. Het proces van antilichaamvorming wordt gereguleerd door T-helpers. T-helpers, afhankelijk van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex antigenen die op hen tot expressie worden gebracht, zijn verdeeld in twee subtypes Th1 en Th2. Cytokinen, waar u-IFN behoort, onderdrukt de vorming van antilichamen. De vormen van interferonen stimuleren bijna alle functies van macrofagen en bevorderen de functionele activiteit van NK-cellen, die de niet-specifieke en antigeenafhankelijke lysis van met virus geïnfecteerde cellen uitvoeren.

In het proces van fysiologische zwangerschap is er een complexe reorganisatie van het interferonsysteem, afhankelijk van de zwangerschapsperiode. In het eerste trimester noteren een aantal auteurs de activering van interferonenese en de daaropvolgende afname in de II- en III-trimesters. Tijdens de zwangerschap wordt interferon niet alleen geproduceerd door de bloedcellen van de moeder, maar ook door cellen en weefsels van vruchtoorsprong. Volgens zijn fysieke en biologische eigenschappen verwijst trofoblastisch interferon naar IFN-a en wordt het bepaald in het bloed van de moeder en de foetus. In het trimester produceert de trophoblast 5-6 keer meer interferon dan in het III-trimester en onder invloed van virussen scheidt de trofoblast een mengsel van interferonen af.

Een van de functies van interferon tijdens de zwangerschap is het voorkomen van de transplacentaire verspreiding van de virale infectie. Bij een virale infectie neemt het interferongehalte zowel in het bloed van de moeder als in het bloed van de foetus toe.

Een andere pathogenetische mechanisme van interferon antivirale activiteit trophoblast in verband met haar vermogen om de expressie van trofoblast antigen klasse I major histocompatibility complex induceren. Dit leidt tot een verhoogde activiteit van cellen die betrokken zijn bij de interactie met virussen: cytotoxische T-cellen, macrofagen, NK en daardoor de plaatselijke activering van inflammatoire veranderingen, waardoor wordt voorkomen de verspreiding van virale besmetting van moeder naar foetus. Overmatige activering van inflammatoire cytokinen, zoals interferonen, hoge dosis infectie kan leiden tot ontwikkeling van een immuunreactie gericht op eliminatie van het pathogeen in gelijktijdige verstoring van de normale ontwikkeling en functie van trofoblast placenta.

Onlangs werd interferon-y beschouwd als een cytotoxische factor bij vrouwen met een gebruikelijke miskraam. Het is bekend dat de normale interferon-status wordt gekenmerkt door een laag serumgehalte (> 4 U / ml) en een uitgesproken vermogen van leukocyten en lymfocyten om deze eiwitten te produceren in reactie op inductoren. Onder normale omstandigheden worden alle soorten interferon gesynthetiseerd in een bepaalde proportionele relatie. De disproportionele productie van verschillende soorten interferon kan leiden tot de ontwikkeling van een pathologisch proces. Acute virale infecties leiden tot een sterke toename van het serum interferon terwijl tegelijkertijd activering van interferon-afhankelijke intracellulaire antivirale mechanismen optreedt. In de eerste episode van genitale herpes is de inclusie van het interferonsysteem in antivirale bescherming niet hoog genoeg om de verspreiding van het virus te vertragen. Dit kan ogenschijnlijk een van de redenen zijn voor de chronisatie en deze ziekte.

Met terugkerende virusinfecties waargenomen onderdrukking van interferon processen wordt uitgedrukt in termen van basislijn serum interferon in combinatie met dramatisch onderdrukt het vermogen van lymfocyten en witte bloedcellen te produceren alfa-, beta- en gamma-interferon. Een dergelijke toestand van het interferonsysteem wordt interferon-deficiënt genoemd.

Bij een gemengde chronische virale infectie wordt de IFN-status gekenmerkt door een bijna volledig gebrek aan het leukocytproducerende IFN-y.

Bij auto-immuunziekten wordt de toestand van het immuniteitssysteem en interferon meestal gekenmerkt door de aanwezigheid van inverse correlatiekoppelingen: bij normale of zelfs verhoogde niveaus wordt de werking van het immuunsysteem, onderdrukking van interferonogenese, opgemerkt.

Zowel voor auto-immuunpathologieën als voor chronische ziekten van de virale aard is dus een diepe onderdrukking van interferon-enease-interferondeficiëntie kenmerkend. Het verschil tussen beide is alleen in de tegenovergestelde dynamiek vanaf de zijkant van het seruminterferon: bij auto-immuunziekten is de laatste verhoogd, met chronische gemengde virale infecties - blijft binnen de achtergrondwaarden.

De mate van remming van de productie van interferon duidt de ernst van het chronische proces aan en de behoefte aan adequate therapie, rekening houdend met de gedetecteerde veranderingen in de parameters van de IFN-status.

Zoals hierboven al is vermeld, zijn T-helpers verdeeld in twee typen, afhankelijk van de tot expressie gebrachte antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex, en ook van het type van uitgescheiden cytokines: Th1 en Th2. TM-cellen scheiden IL-2, TNF-bèta, IFN-y af, die cellulaire immuniteitsprocessen stimuleren. Th2-cellen isoleren il-4, il-5, il-10, die cellulaire immuniteitsreacties remmen en de inductie van antilichaamsynthese bevorderen. Bij een normaal ontwikkelende zwangerschap, beginnend bij vroege termen, prevaleren cytokines Th2 - regulerende degenen in het bloed van cytokinen. Ze onderscheiden zich door het foetoplacentale complex tijdens alle drie trimesters en worden gelijktijdig bepaald in deciduaal weefsel en in placentacellen. Th1 cytokines (IFN-y en il-2) worden in kleine hoeveelheden gesynthetiseerd in vergelijking met de hoeveelheid cytokines in het eerste trimester en zijn nauwelijks gedefinieerd in de II- en III-trimesters. De Th1- en Th2-cytokinen zijn in antagonistische relaties. Dit verklaart de aanwezigheid van een hoog niveau van Th2 bij normale zwangerschap. Er wordt aangenomen dat Th2-cytokinen de reacties van cellulaire immuniteit blokkeren, de ontwikkeling en invasie van trofoblast bevorderen en ook stoiogenese (progesteron, hCG) stimuleren. Gelijktijdige aanwezigheid van kleine hoeveelheden IFN-y is noodzakelijk om de invasie van trofoblast te beperken.

Met een klinische dreiging van onderbreking van de zwangerschap, verandert het cytokineprofiel in de richting van de overheersing van y-IFN en il-2, met een minimum gehalte aan H-4 en il-10. De meeste T-helpers in het baarmoederslijmvlies van vrouwen met een gebruikelijke miskraam zijn van het Th1-type. Deze variant van de cytokine-reactie gaat gepaard met de productie van il-2, y-IFN, en dit antwoord hangt niet af van de leeftijd, het aantal eerdere zwangerschappen.

Proinflammatoire cytokinen activeren cytotoxische eigenschappen NK- cellen en fagocytische activiteit van macrofagen, die in grote hoeveelheden in het endometrium en deciduale weefsel bij patiënten met chronische endometritis en kunnen direct schadelijk effect op de trofoblast hebben. Het is bekend dat Th1-cytokinen de synthese van choriongonadotropine remmen. Kortom, kan de processen die pro-inflammatoire cytokines te induceren, remmen en uiteindelijk de ontwikkeling van de zwangerschap te stoppen in de vroege stadia van zijn dus deelnemen aan de pathogenese van herhaalde miskramen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]