Foetaal-foetaal transfusiesyndroom: oorzaken, tekenen, behandeling

Foeto-foetaal syndroom is een vrij veelvoorkomend verschijnsel, hoewel niet iedereen ervan heeft gehoord. Ten eerste heeft dit symptoom betrekking op een zwangerschap, waarbij de moeder zwanger is van een tweeling. Om de belangrijkste risicofactoren voor deze aandoening te kennen, moet u begrijpen hoe het ontstaat en hoe het zich manifesteert.

Epidemiologie

Statistieken tonen aan dat dit syndroom vrij vaak voorkomt. Monozygote tweelingen komen voor bij 3-5 op de 1000 zwangerschappen. Ongeveer 75% van de monozygote tweelingen is monochoriaal. Het tweeling-naar-tweelingsyndroom komt voor bij 5-38% van de monochoriale tweelingen. Ernstig tweeling-naar-tweelingtransfusiesyndroom is verantwoordelijk voor 60-100% van de foetale of neonatale sterfte. De fatale dood van één tweeling gaat gepaard met neurologische gevolgen bij 25% van de overlevende tweelingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken foetaal-foetaal syndroom

Velen hebben wel eens gehoord van een concept als tweelingtransfusiesyndroom of tweelingtransfusiesyndroom. Wat is het?

Het tweelingensyndroom is een aandoening van de placenta, het orgaan dat zich tijdens de zwangerschap in de baarmoeder ontwikkelt en de bloedtoevoer van de moeder naar de foetussen verzorgt en haar nakomelingen van voeding voorziet. De ontwikkeling van een tweeling verloopt meestal normaal totdat afwijkingen in de bloedstroom in de placenta een ziekteproces veroorzaken.

Het syndroom is het gevolg van een intra-uteriene bloedtransfusie van de ene tweeling (donor) naar de andere tweeling (ontvanger). Bloedtransfusie van de donortweeling naar de ontvangertweeling vindt plaats via placentaire vaatanastomosen. De meest voorkomende vaatanastomosen zijn diepe anastomose van een slagader en ader via een gemeenschappelijke placentaire kwab. Dit syndroom komt alleen voor bij monozygote (identieke) tweelingen met een monochoriale placenta. De donortweeling is vaak kleiner en heeft een geboortegewicht dat 20% lager is dan dat van de ontvangertweeling.

De pathologie is een specifieke complicatie bij monozygote tweelingen met een monochoriale placenta. Monozygote tweelingen met een dichoriale placenta lopen geen risico.

De oorzaken van het tweeling-tweelingsyndroom zijn niet volledig duidelijk. Wel is bekend dat afwijkingen tijdens de deling van de eicel van de moeder na de bevruchting leiden tot afwijkingen aan de placenta, wat uiteindelijk kan leiden tot het tweeling-tweelingtransfusiesyndroom.

De normale ontwikkeling van eeneiige (monozygote) tweelingen begint met de bevruchting van de eicel van de moeder door de zaadcel van de vader. Gedurende de eerste drie dagen na de bevruchting splitst de bevruchte eicel (zygote) zich in twee volledige, identieke embryo's. Deze twee embryo's, die tijdens de zwangerschap door aparte placenta's (dichorionisch) worden gevoed, ontwikkelen zich uiteindelijk tot twee individuen (monozygote tweelingen) met een vrijwel identieke genetische samenstelling.

Bij sommige monozygote tweelingen duurt het echter langer dan drie dagen voordat de zygote zich deelt tot twee volledige embryo's. Wetenschappers hebben opgemerkt dat hoe langer het duurt voordat de zygote zich deelt, hoe meer problemen er kunnen ontstaan bij tweelingzwangerschappen. Als de zygote er vier tot acht dagen over doet om zich te delen, delen de tweelingen een placenta (monochoriaal) en is het membraan dat de twee vruchtzakken van elkaar scheidt dun (diamniotisch). Als de bevruchte eicel zich in acht tot twaalf dagen deelt, delen de tweelingen een placenta (monochoriaal) en is er geen scheidend membraan; de twee foetussen delen dus in wezen één vruchtzak (monoamniotisch). Het tweelingtransfusiesyndroom is gemeld bij beide typen zwangerschappen (monochoriaal-diamniotisch en monochoriaal-monoamniotisch). Het is niet duidelijk waarom de zygote zich in een tweeling deelt en waarom dit in sommige gevallen langer duurt dan normaal. Het tweelingfoeto-foetaal syndroom komt vaker voor bij monochoriale diamniotische zwangerschappen. Risicofactoren zijn dus juist dit type zwangerschap, vooral als er vergelijkbare gevallen in de familie voorkomen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese

De pathogenese van het syndroom ligt in de eigenaardigheden van de bloedtoevoer naar de baby's in de baarmoeder. De meeste eeneiige tweelingen delen een gemeenschappelijke placenta, waarin bloedvaten de navelstrengen en de foetale bloedsomloop verbinden (placentaire anastomosen). De navelstrengen verbinden de foetale tweeling met de placenta. In de meeste gevallen is de bloedstroom tussen de tweelingen in evenwicht via deze verbindende bloedvaten. Wanneer echter het dubbeletransfusiesyndroom optreedt, begint het bloed ongelijkmatig door de verbindende bloedvaten te stromen. Hierdoor krijgt de ene foetale tweeling te veel bloed (de ontvanger), terwijl de andere te weinig bloed krijgt (de donor). De tweeling, zelfs als ze zich tot dan toe normaal hebben ontwikkeld, kan nu verschillende symptomen gaan vertonen, afhankelijk van het moment tijdens de zwangerschap waarop de onbalans in de bloedstroom is ontstaan (tweelingtransplantatie). Tweelingtransplantaties kunnen op elk moment tijdens de zwangerschap plaatsvinden. Als de onbalans in de bloedstroom vroeg in de zwangerschap optreedt (eerste trimester), kan een van de tweelingfoetussen simpelweg stoppen met ontwikkelen; Hierdoor zal er gedurende de rest van de zwangerschap slechts één foetus gevonden worden. Als de transfusie kort voor of tijdens de bevalling plaatsvindt, kunnen de tweelingen symptomen vertonen die verband houden met het plotselinge gebrek aan of overschot aan bloedtoevoer. Als het tweelingtransfusiesyndroom echter tijdens de zwangerschap (tweede trimester) optreedt, kunnen er diverse symptomen optreden.

De oorzaak van deze onbalans is niet helemaal duidelijk. Er wordt echter gedacht dat verschillende factoren een rol kunnen spelen, waaronder de mate waarin de placenta ongelijk verdeeld is tussen de twee foetussen, het type en aantal verbindende bloedvaten (anastomosen) in de gedeelde placenta, en veranderingen in druk in de baarmoeder van de moeder (zoals bij polyhydramnion of bij baarmoedercontracties tijdens de bevalling).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomen foetaal-foetaal syndroom

De symptomen van het tweelingsyndroom ontwikkelen zich wanneer er al een grote bloedshunt is die problemen veroorzaakt. Tijdens een normale ontwikkeling van de foetus groeien de meeste eeneiige (monozygote) tweelingen ongeveer even snel en hebben ze bij de geboorte een vergelijkbaar gewicht. Als tweelingen echter halverwege de zwangerschap (tweede trimester) het tweelingsyndroom ontwikkelen, kunnen de snelheid en omvang van hun groei sterk variëren. Terwijl de ontvangende tweeling groter kan worden dan normaal, kan de donortweeling een ernstige groeiachterstand hebben.

De extra bloedtoevoer naar de ontvangende tweeling kan hartfalen veroorzaken, wat resulteert in vochtophoping in bepaalde holtes, zoals de buik (ascites), rond de longen (pleurale effusie) of rond het hart (pericardiale effusie). Het innemen van overtollig bloed zet het hart en de bloedvaten van de foetus constant onder druk, wat uiteindelijk kan leiden tot congestief hartfalen. Wanneer een foetus bloedarmoede heeft of onvoldoende bloed en zuurstof krijgt, probeert hij zo efficiënt mogelijk te gebruiken wat hij kan. Dit wordt bereikt door de bloedstroom te concentreren op de belangrijkste organen (de hersenen en het hart) en minder belangrijke organen, zoals de nieren, uit te schakelen. Daardoor zal de "donor"-tweeling veel minder – of soms helemaal geen – urine produceren. De ontvangende tweeling heeft daarentegen een overmaat aan bloed en volume, waardoor hij overmatig plast. De donor-tweeling loopt het risico op nier- en ander orgaanfalen door onvoldoende bloedtoevoer. Omdat de bloedvaten in de placenta de bloedsomloop van de twee foetussen met elkaar verbinden, is er bij overlijden van een van de twee een groot risico dat de andere tweeling overlijdt of dat vitale organen beschadigd raken.

Aan de andere kant heeft de donortweeling een onvoldoende bloedtoevoer, wat kan leiden tot potentieel levensbedreigende bloedarmoede en groeivertraging. Als de donortweeling ernstige groeivertraging ontwikkelt, kan er tijdens de zwangerschap of door het respiratoir distresssyndroom (RESS) onvoldoende zuurstoftoevoer (hypoxie) naar de zich ontwikkelende hersenen optreden. Dit kan leiden tot hersenschade, wat cerebrale parese kan veroorzaken. Symptomen kunnen daarom alleen op een echo zichtbaar zijn, met name een groot verschil in foetaal gewicht.

Wanneer een monochoriale tweeling met het tweelingtransfusiesyndroom halverwege de zwangerschap ontstaat, kan een van de tweelingen overlijden doordat ze te weinig bloed ontvangen, te veel bloed ontvangen of te weinig placenta delen (ernstige placenta-insufficiëntie). Bloed kan dan van de levende tweeling naar de overleden tweeling stromen. Deze verminderde bloedtoevoer naar bepaalde delen van de foetus kan levensbedreigend zijn of leiden tot diverse ontwikkelingsstoornissen. In sommige gevallen kan ernstig hersenletsel optreden, met cysten of holtes in de buitenste laag van de hersenen of de afwezigheid van de hersenhelften tot gevolg.

Het is echter belangrijk om het syndroom te diagnosticeren wanneer het kind nog niet overleden is. De eerste tekenen van het syndroom kunnen daarom gepaard gaan met klinische verschijnselen zoals een plotselinge toename van de buikomvang, kortademigheid, buikspanning, compressie en zelfs een vroegtijdige breuk van de placenta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stages

De stadia van het syndroom corresponderen met de ernst ervan en worden onderscheiden op basis van echografiegegevens.

• Stadium I: Zichtbare blaas bij donortweeling met normale Doppler-bevindingen. Ongelijkmatig vruchtwatervolume.
• Stadium II: De blaas van de donortweeling is leeg en kan niet worden gedetecteerd door middel van een echo.
• Stadium III: lege blaas bij de donortweeling, abnormale bloeddoorstroming door de navelstreng en placenta; dit wordt vastgesteld met behulp van Doppler-echografie.
• Stadium IV: Een of beide foetussen houden vocht vast, waardoor er zwelling ontstaat.
• Fase V: Dood van één van de vruchten.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vormen

De typen foetaal transfusiesyndroom zijn afhankelijk van het moment waarop deze veranderingen optreden, en hoe later de zwangerschap, hoe groter de kans op een gezonde zwangerschap. Daarom wordt er onderscheid gemaakt tussen vroeg foetaal syndroom en laat foetaal syndroom.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van het syndroom zijn ernstiger als het zich vroeg in de zwangerschap ontwikkelt. Instabiliteit van de foetale bloeddruk kan leiden tot cerebrale ischemie bij zowel donor- als ontvangertweelingen. Foetale cerebrale ischemie kan leiden tot periventriculaire leukomalacie, microcefalie en cerebrale parese. Hoe eerder de tweeling geboren wordt, hoe hoger de incidentie van postnatale morbiditeit en mortaliteit.

Neurologische complicaties kunnen ook optreden in de context van het syndroom. Intra-uteriene dood van een tweeling kan leiden tot neurologische gevolgen bij de overlevende tweeling. Acute betrokkenheid van de overlevende tweeling bij de ontspannen bloedsomloop van de overleden tweeling kan leiden tot intra-uteriene ischemie van het centrale zenuwstelsel.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics foetaal-foetaal syndroom

De diagnose van het tweeling-tweelingsyndroom is gebaseerd op instrumentele methoden. Het tweeling-tweelingsyndroom kan tijdens de zwangerschap (tweede trimester) worden opgespoord met behulp van echografie, een methode waarbij een beeld van de foetus wordt gemaakt door de reflectie van geluidsgolven te meten. Bij echografie kan het syndroom worden vermoed wanneer de ene tweeling oligohydramnion heeft en de andere hydramnion.

Algemene symptomen van het syndroom kunnen worden gediagnosticeerd op basis van een aantal gegevens.

1. Tweelingen van hetzelfde geslacht die een placenta delen.
2. Dun (tweelaags) scheidingsmembraan tussen de vruchtzakken. Geen dubbele piek te zien.
3. Gecombineerde polyhydramnion en oligohydramnion. De maximale verticale pocket (MVP) is groter dan 8 cm rond de ontvangende tweeling en kleiner dan 2 cm rond de donortweeling. De donortweeling kan door oligohydramnion "vastlopen".
4. Tekenen van overhydratatie of hartfalen bij beide foetussen. Dit komt het meest voor bij de grotere ontvanger.
5. Een significant verschil in grootte tussen tweelingen is niet altijd aanwezig. Wanneer er een verschil in grootte optreedt, is de donor de kleinere tweeling en de ontvanger de grotere tweeling.

Vroege tekenen van het tweeling-tweelingsyndroom, voordat een tweeling daadwerkelijk 'vast' komt te zitten, zijn onder andere een foetus met een aanhoudend opgezette blaas vergeleken met de andere tweeling.

Om de ernst van het tweeling-tweelingsyndroom verder te evalueren, wordt vaak foetale echocardiografie uitgevoerd. Foetale echocardiografie is een gespecialiseerd, gericht echoscopisch onderzoek van het hart, uitgevoerd door kindercardiologen. Vroege veranderingen in hartfalen worden meestal het eerst gezien bij de ontvanger, omdat het hart moeite heeft met het pompen van het extra bloed. Deze beeldvormende onderzoeken kunnen een vergroting van sommige hartkamers en veranderingen in de doorstroming door de hartkleppen (bijv. tricuspidalisklepinsufficiëntie) aan het licht brengen. Als de stress en spanning bij de ontvanger onbehandeld blijven, kunnen progressieve veranderingen optreden, waaronder een verminderde functie van de hartkamers en mogelijke vernauwing van een van de hartkleppen (pulmonalisstenose).

De instrumentele diagnostiek beperkt zich niet tot deze methoden. Ten slotte zoeken we, met behulp van informatie van zowel het echocardiogram als de obstetrische echografie, naar bloedstroompatronen in de navelstrengslagader en -ader en andere grote bloedvaten van de foetus. Bloed in de navelstrengslagader stroomt normaal gesproken weg van de foetus en richting de placenta, in een poging verse zuurstof en voedingsstoffen uit de bloedbaan van de moeder te halen. Als de toestand van de placenta verslechtert, wordt het steeds moeilijker voor het bloed om in en door de placenta te stromen. Met elke hartslag duwt de foetus bloed naar de placenta (in de systolische fase) via de navelstrengslagader, en meestal is dit ritme sterk genoeg om het bloed naar de placenta te laten stromen, zelfs terwijl het hart zich weer vult voor de volgende hartslag. In sommige gevallen, naarmate het tweeling-tweelingsyndroom vordert, kan de voorwaartse doorstroming in de navelstrengslagader van de donor tussen de hartslagen afnemen. Als de toestand verslechtert, kan er geen doorstroming zijn tijdens het vullen van het foetale hart.

Bij het bepalen van de ernst van de foetale zwangerschap per zwangerschap wordt rekening gehouden met de resultaten van alle echocardiogrammen en echografische onderzoeken.

De testen zijn niet specifiek voor dit syndroom, dus een vrouw moet alle geplande testen volgens schema ondergaan.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van het tweelingsyndroom omvat syndromen met symptomen die vergelijkbaar kunnen zijn met die van het tweelingtransfusiesyndroom. Acardiale tweelingen zijn een zeldzame aandoening die soms voorkomt bij vrouwen die zwanger zijn van een eeneiige (monozygote) tweeling. Er zijn ook enkele gevallen gemeld bij eeneiige drielingen. Bij acardiale tweelingen is er een directe verbinding tussen een van de twee navelstrengslagaders van de ene tweeling en de andere tweeling, die slechts één navelstrengslagader en -ader delen. Sommige onderzoekers denken dat de tweelingen aanvankelijk een normale vroege embryonale ontwikkeling kunnen doormaken. Al heel vroeg in de zwangerschap begint het bloed echter abnormaal te stromen door de verbindende navelstrengslagader van de foetus naar de verbindende slagader, en begint één tweeling beide foetussen van bloed te voorzien.

Afhankelijk van het moment tijdens de zwangerschap dat deze onbalans in de bloedstroom optreedt, kan het zich ontwikkelende hart van de andere tweeling zich niet normaal ontwikkelen, wat resulteert in een ontbrekende of zeer primitieve hartstructuur. In alle gevallen vertoont deze tweeling (de acardiale tweeling) ook andere ernstige afwijkingen, zoals een ontbrekende hoofdstructuur of hersenstructuur. In de meeste gevallen vertoont de tweeling geen ontwikkelingsafwijkingen; de permanente belasting van het hart door de bloedtoevoer naar de andere tweeling kan echter hartfalen bij de tweeling veroorzaken. Bij acardiale tweelingen kan er sprake zijn van overmatig vruchtwater (hydramnion), waardoor de baarmoeder van de moeder sneller groeit dan normaal voor haar zwangerschapsstadium. De oorzaak van acardiale tweelingen is onbekend.

Behandeling foetaal-foetaal syndroom

Er zijn momenteel zes therapeutische opties voor de behandeling van het tweelingsyndroom:

1. conservatief beleid zonder interventie;
2. beëindiging van de zwangerschap;
3. selectieve abortus;
4. therapeutische amnioreductie;
5. amnion septostomie;
6. endoscopische ablatie van communicerende vaten.

Van deze methoden is therapeutische amnioreductie waarschijnlijk de meest gebruikte en geaccepteerde behandeling, hoewel endoscopische laserablatie steeds populairder wordt.

Chirurgische behandeling is voordelig omdat de snelle uitkomst het leven van baby's kan redden. Omdat het transfusiesyndroom een progressieve aandoening is, kan vroege behandeling complicaties voorkomen, waaronder vroeggeboorte en vroegtijdig breken van de vliezen door overtollig vocht (polyhydramnion). De keuze voor de behandeling van het syndroom hangt af van de ernst van de aandoening en het stadium van uw zwangerschap. Alle patiënten met stadium II, III of IV, en sommige patiënten met stadium I, moeten worden geëvalueerd en overwogen voor foetale interventie. In de meeste gevallen is foetoscopische laserinterventie de juiste en optimale therapie.

Amnioreductie of vruchtwaterpunctie is een procedure waarbij overtollig vruchtwater wordt afgetapt. Onder echogeleiding wordt een naald in de ontvangende vruchtzak ingebracht en wordt voorzichtig 2-3 liter vruchtwater afgenomen. Deze therapie is gericht op het voorkomen van het risico op vroeggeboorte door overmatige uitzetting van de baarmoeder. Door het volume vruchtwater te verminderen, wordt bovendien de druk in de bloedvaten in de vruchtzak en de placenta verlaagd, wat de doorbloeding van de placenta verbetert. Naarmate de onderliggende oorzaak van het syndroom voortduurt, hoopt het vruchtwater zich opnieuw op in de vruchtzak. Daarom kan het nodig zijn om de amnioreductie tijdens de zwangerschap meerdere keren te herhalen.

Een vruchtwaterpunctie kan worden gecombineerd met een septostomie. Bij deze procedure wordt eerst vruchtwater uit de vruchtzak gezogen en wordt vervolgens met een naald een klein gaatje in het membraan tussen de vruchtzakken van de tweeling gemaakt. Hierdoor kan het vruchtwater in de vruchtzak van de donortweeling stromen. Een septostomie zorgt ervoor dat de volumes vruchtwater tussen de tweelingen gelijk worden verdeeld. Een vruchtwateroperatie, zoals vruchtwaterdrainage of septostomie, kan de symptomen verlichten en bij sommige patiënten problemen verlichten. Omdat de anastomosen echter open blijven, blijven de risico's van een onevenwichtige volumewisseling bestaan – het onderliggende probleem wordt niet aangepakt.

Lasercoagulatie van placentaire anastomosen wordt uitgevoerd door een dunne glasvezelbuis door de buikwand van de moeder en door de baarmoederwand in de vruchtwaterholte van de ontvangende tweeling te brengen. Door de bloedvaten op het oppervlak van de placenta direct te onderzoeken, kunnen abnormale vasculaire verbindingen tussen tweelingen worden opgespoord en verholpen door er een laserstraal op te richten. Alleen de bloedvaten die van de ene tweeling naar de andere lopen, worden door de laserstraal gecoaguleerd. Normale bloedvaten die beide tweelingen van bloed voorzien, blijven intact.

Een gedetailleerde echo vóór de procedure laat zien waar de navelstrengen aan de placenta vastzitten en kan helpen bij het opsporen van afwijkende intercordiale verbindingen, waardoor het proces sneller en gemakkelijker met een foetoscoop kan worden geïdentificeerd. Na de laserprocedure wordt een vruchtwaterpunctie (verwijdering van overtollig vruchtwater) uitgevoerd om de kans op een vroegtijdige weeën te verkleinen en de zwangerschap comfortabeler te maken.

De bevalling na het tweelingensyndroom wordt meestal gepland via een keizersnede.

Selectieve foetusdoding houdt in dat de bloedtransfusie wordt onderbroken door opzettelijk één van de tweelingen te doden. Deze methode wordt aanbevolen in een vroeg stadium, wanneer andere methoden niet effectief zijn en één baby de dood van de andere zou kunnen veroorzaken, waarna beide baby's verloren zouden kunnen gaan. Dit proces vereist dat alle vasculaire verbindingen gelijktijdig worden afgesloten, wat gebeurt door middel van navelstrengafsluiting.

Navelstrengafsluiting is een procedure die in de baarmoeder wordt uitgevoerd via een membraan dat met behulp van een echo in de zak van een tweeling wordt geplaatst, meestal de donor (kleinere soort). Een speciaal pincet grijpt de navelstreng vast en er gaat een elektrische stroom tussen het pincet, waardoor de bloedvaten in de navelstreng van de foetus stollen. Hierdoor stopt de bloedtoevoer en overlijdt de baby.

De overlevende baby heeft meestal geen langetermijneffecten. Zoals bij elke invasieve intra-uteriene ingreep kunnen er op de korte termijn complicaties optreden, zoals vroeggeboorte, gebroken vliezen, infectie of bloedingen. Maar in meer dan 90% van de gevallen resulteert de ingreep in de nabije toekomst in één levende baby zonder blijvende afwijkingen. De ingreep is technisch haalbaar en meestal kort, waardoor chirurgische complicaties bij de moeder zeer zeldzaam zijn.

Volksremedies en homeopathie worden niet gebruikt bij het foeto-foetaal syndroom.

Het voorkomen

Het voorkomen van de ontwikkeling van het syndroom is een zeer complexe kwestie, omdat er geen specifieke methoden bestaan.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognose

De prognose van het tweeling-tweelingsyndroom hangt af van het stadium en de ernst van de discrepantie tussen de foetussen. De gemiddelde overlevingskans is 50-65%; dit cijfer is 77% als de behandeling in stadium I wordt gestart. Bij vergelijking van de prognose na verschillende behandelmethoden bleek dat ten minste één foetus 76% overleeft en beide tweelingen 36% overleven met laser, vergeleken met 51% overleving van ten minste één foetus en 26% overleving van beide tweelingen met amnioreductie.

Het tweeling-tweelingsyndroom is een relatief veel voorkomende en ernstige complicatie van een monochoriale zwangerschap. De diagnose moet worden vermoed bij elke zwangerschap met een plotselinge toename van de buikomvang en kan worden bevestigd door middel van een echo. Er zijn echter behandelingen mogelijk, en het is belangrijk om te onthouden dat hoe eerder de behandeling wordt gestart, hoe groter de kans is dat beide foetussen worden gered.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]