Keizersnede

Een keizersnede is een chirurgische ingreep waarbij de foetus en de placenta uit de baarmoeder worden verwijderd nadat deze is weggesneden.

Een keizersnede is een bevalling die plaatsvindt via een open operatie waarbij de baby via een snee in de baarmoederwand in de buik wordt verwijderd. In de meeste gevallen is de vrouw tijdens de bevalling bij bewustzijn en kan ze kort na de operatie bij haar pasgeboren baby zijn.

Ben je zwanger? Houd er dan rekening mee dat de kans op een natuurlijke bevalling vrij groot is. Maar in sommige gevallen is het voor de veiligheid van moeder en kind beter om een keizersnede te ondergaan. Zelfs als je van plan bent om vaginaal te bevallen, is het daarom verstandig om alles te weten over keizersneden als laatste redmiddel.

Epidemiologie

In de Verenigde Staten ligt het percentage keizersneden op 21-22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor een keizersnede

Absolute indicaties voor een keizersnede

Absolute indicaties zijn complicaties tijdens de zwangerschap en de bevalling, waarbij een andere bevallingsmethode (zelfs rekening houdend met de operatie waarbij de foetus wordt vernietigd) een dodelijk gevaar voor de moeder oplevert:

• volledige placenta praevia;
• ernstige en matige vormen van vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta met een onvoorbereid geboortekanaal;
• dreigende baarmoederruptuur;
• absoluut smal bekken;
• tumoren en littekenstenose die de geboorte van de foetus verhinderen.

In gevallen waarbij er absolute indicaties zijn voor het uitvoeren van een keizersnede, worden alle andere aandoeningen en contra-indicaties niet in overweging genomen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relatieve indicaties voor een keizersnede

Relatieve (vanuit moeder- en foetusperspectief) indicaties doen zich voor als de mogelijkheid van een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal niet kan worden uitgesloten, maar er een hoog risico op perinatale sterfte bestaat en de gezondheid of het leven van de moeder in gevaar is. Deze groep indicaties is gebaseerd op het principe van het behoud van de gezondheid en het leven van moeder en foetus. Daarom wordt een keizersnede uitgevoerd met inachtneming van de omstandigheden en contra-indicaties die het tijdstip en de methode van de operatie bepalen.

Indicaties voor een keizersnede tijdens de zwangerschap

• Volledige placenta praevia.
• Onvolledige placenta previa met ernstige bloeding.
• Voortijdige loslating van een normaal gelegen placenta met ernstige bloedingen of aanwezigheid van intra-uteriene hypoxie.
• Verlies van het baarmoederlitteken na een keizersnede of andere operaties aan de baarmoeder.
• Twee of meer littekens op de baarmoeder na een keizersnede.
• Anatomisch smal bekken van graad II-IV van vernauwing, tumor of misvorming van de bekkenbotten.
• Conditie na operaties aan heupgewrichten, bekkenbeenderen en wervelkolom.
• Misvormingen van de baarmoeder en de vagina.
• Tumoren van de bekkenorganen die het geboortekanaal blokkeren.
• Meerdere grote vleesbomen in de baarmoeder, degeneratie van de myomatische knooppunten, laaggelegen knooppunten.
• Ernstige vormen van gestosis zonder effect van therapie en onvoorbereid geboortekanaal.
• Ernstige extragenitale ziekten.
• Littekenvernauwing van de baarmoederhals en de vagina na plastische chirurgie om urogenitale en intestinale-vaginale fistels te hechten.
• Aandoening na derdegraads perineumruptuur tijdens een eerdere bevalling.
• Duidelijke spataderen in de vagina en vulva.
• Dwarse foetushouding.
• Siamese tweeling.
• Stuitligging van de foetus met een foetaal gewicht van meer dan 3600 g en minder dan 1500 g of met anatomische veranderingen in het bekken.
• Stuitligging of dwarsligging van één foetus bij meerlingzwangerschappen.
• Drie of meer foetussen bij een meerlingzwangerschap.
• Chronische intra-uteriene foetale hypoxie, foetale ondervoeding, niet vatbaar voor medicamenteuze behandeling.
• Hemolytische ziekte van de foetus met een niet-voorbereid geboortekanaal.
• Een voorgeschiedenis van langdurige onvruchtbaarheid in combinatie met andere verergerende factoren.
• Zwangerschap als gevolg van het gebruik van ondersteunde technologieën (in-vitrofertilisatie, kunstmatige inseminatie met sperma) met een gecompliceerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis.
• Post-term zwangerschap in combinatie met een gecompliceerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis, een onvoorbereid geboortekanaal en een gebrek aan effect bij het opwekken van de bevalling.
• Extragenitale kanker en baarmoederhalskanker.
• Verergering van de herpesinfectie van het genitale kanaal.

Indicaties voor een keizersnede tijdens de bevalling

• Klinisch smal bekken.
• Voortijdig breken van de vliezen en het uitblijven van een resultaat bij het opwekken van de bevalling.
• Afwijkingen tijdens de bevalling die niet reageren op medicamenteuze behandeling.
• Acute intra-uteriene hypoxie van de foetus.
• Voortijdige loslating van een normaal of laag gelegen placenta.
• Dreigende of beginnende breuk van de baarmoeder.
• Presentatie of prolaps van de navelstrenglussen.
• Onjuiste plaatsing of presentatie van het hoofd van de foetus (frontaal, vooraanzicht van het gezicht, achteraanzicht van de hoge rechte stand van de sagittale naad).
• Een toestand van doodsangst of plotselinge dood van een vrouw tijdens de bevalling van een levende foetus.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Anesthesist: noodzaak voor een buikbevalling.
• Neonatoloog-reanimatiearts: de noodzaak van reanimatiemaatregelen bij de geboorte van een pasgeborene met matige en ernstige asfyxie.

Waarom wordt een keizersnede uitgevoerd?

Effectieve bevalling met een gunstige prognose voor moeder en pasgeborene.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Het bestaan van indicaties voor een keizersnede.

Voorwaarden voor het uitvoeren van een keizersnede

• Een levende en levensvatbare foetus (niet altijd haalbaar bij absolute indicaties).
• Afwezigheid van symptomen van een infectieus proces tijdens de bevalling.
• Lege blaas.
• Het selecteren van het optimale tijdstip voor de operatie (deze mag niet te overhaast of als een 'wanhopige operatie' worden uitgevoerd).
• De aanwezigheid van een arts die bekwaam is in de chirurgische techniek, een anesthesist.
• Toestemming van een zwangere vrouw (vrouw die aan het bevallen is) voor een operatie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Medicamenteuze therapie

Anesthesie: algemene multicomponentanesthesie, regionale anesthesie.

[ 16 ], [ 17 ]

Screening

Tijdige registratie en monitoring van zwangere vrouwen die een bevalling via een keizersnede moeten ondergaan, met name bij vrouwen met een litteken in de baarmoeder na chirurgische ingrepen.

Classificatie van keizersnede

• Een keizersnede wordt uitgevoerd door een incisie te maken in de voorste buikwand. Het wordt uitgevoerd als bevallingsoperatie en, minder vaak, om een zwangerschap om medische redenen te beëindigen tussen 16 en 28 weken.
• Een vaginale keizersnede wordt uitgevoerd via het voorste deel van het vaginale fornix (momenteel niet gebruikt).
• Bij een intraperitoneale keizersnede wordt het onderste deel van de baarmoeder via een dwarse insnijding ingenomen.
• Een keizersnede wordt uitgevoerd in de volgende gevallen:
  • uitgesproken verklevingen in het onderste deel van de baarmoeder na een eerdere operatie;
  • uitgesproken spataderen;
  • grote myomatische knoop;
  • een onvoldoende litteken na een eerdere keizersnede;
  • volledige placenta previa met de overgang naar de voorste baarmoederwand;
  • te vroeg geboren foetus en niet-geplaatst lager baarmoedersegment;
  • samengesmolten tweelingen;
  • verwaarloosde transversale foetushouding;
  • een dode of stervende patiënt, als de foetus nog leeft;
  • op voorwaarde dat de chirurg geen ervaring heeft met het uitvoeren van een keizersnede in het onderste deel van de baarmoeder.
• Een isthmisch-lichamelijke keizersnede wordt uitgevoerd bij een vroeggeboorte en bij een niet-gedeployeerd onderste deel van de baarmoeder.
• Een extraperitoneale keizersnede of een keizersnede in het onderste deel van de baarmoeder met tijdelijke isolatie van de buikholte is geïndiceerd bij een mogelijke of bestaande infectie, een levende en levensvatbare foetus en de afwezigheid van omstandigheden voor een vaginale bevalling. Deze methode is in de praktijk vrijwel verlaten na de introductie van effectieve antibiotica en vanwege frequente gevallen van schade aan de blaas en urineleiders.

De optimale methode is een keizersnede in het onderste deel van de baarmoeder met een dwarse insnijding.

[ 18 ], [ 19 ]

Fasen van een keizersnede

Stappen bij het uitvoeren van een keizersnede in het onderste baarmoedersegment met een dwarse insnijding.

• Dissectie van de voorste buikwand: transversale suprapubische insnijding volgens Pfannenstiel (meest gebruikt), transversale insnijding volgens Joel-Cohen, longitudinale insnijding in de onderste middenlijn.
• Identificatie en correctie van de rotatie van de baarmoeder: de baarmoeder in een middenlijnpositie brengen om een incisie langs de baarmoederrand en schade aan de vaatbundel te voorkomen.
• Openen van de vesico-uteriene plooi: na dissectie van de vesico-uteriene plooi wordt het peritoneum maximaal 1–1,5 cm teruggetrokken om bloedingen en de vorming van hematomen onder de peritoneale plooi na de operatie te voorkomen.
• Uterusdissectie: dwarse dissectie van het onderste deel van de baarmoeder volgens Gusakov of Derfler.
• De foetus moet voorzichtig worden verwijderd, vooral als de foetus groot of te vroeg geboren is.
  • Bij een hoofdligging grijpt de rechterhandpalm het hoofd vast en draait het achterhoofd naar voren, waardoor het hoofd naar voren wordt geschoven. De assistent drukt lichtjes op de onderkant van de baarmoeder en het hoofd komt uit de baarmoeder.
  • Als het hoofdje zich hoog boven de incisielijn van de baarmoeder bevindt, moet u het met uw hand in de nek van de foetus vastpakken en naar beneden laten zakken.
  • Nadat het hoofd uit de baarmoeder is verwijderd, wordt het met de handpalmen van beide handen bij de wang-slaapgedeelten vastgepakt en worden met voorzichtige tractie geleidelijk beide schouders verwijderd.
  • Bij een zuivere stuitligging wordt de baby via de liesplooi weggenomen; bij een voetligging wordt de baby met het been naar voren weggenomen.
  • In de dwarsligging van de foetus wordt het voorste been met de hand in de baarmoederholte gebracht, waarna de foetus wordt gedraaid en verwijderd. Het hoofd wordt naar buiten gebracht met een techniek die identiek is aan de Morisot-Levre-techniek. Om purulent-septische complicaties na het afklemmen van de navelstreng te voorkomen, dient intraveneus een breedspectrum antibioticum uit de penicilline- en cefalosporinegroep (ampicilline, cefazoline, cefotaxime 1 g, enz.) te worden toegediend en de toediening hiervan moet 6 en 12 uur na de operatie worden voortgezet.

Controle van het bloedverlies: nadat de baby is verwijderd, wordt 1 ml van een 0,02%-oplossing van methylergometrine in de baarmoederspier geïnjecteerd en wordt gestart met intraveneuze toediening van 5 eenheden oxytocine verdund in 400 ml van een 0,9%-natriumchloride-oplossing.

• Hemostatische klemmen worden op de hoeken van de incisie in de baarmoeder aangebracht.
• Verwijdering van de placenta: De placenta moet direct na de geboorte van de baby worden verwijderd door aan de navelstreng te trekken of door de placenta handmatig los te maken en deze te verwijderen, waarna de baarmoederwanden worden geïnspecteerd.
• Verwijding van het baarmoederhalskanaal: om een ongehinderde afvoer van de vloed te garanderen tijdens een zwangerschapsoperatie, is het noodzakelijk om het kanaal te verwijden met de vinger of een Hegar-verwijder.
• Hechten van de baarmoederwond: aanbrengen van een enkelvoudige, doorlopende vicryl (dexone) hechting op de baarmoeder met punctie van het slijmvlies, peritonisatie door de vesico-uterine plooi van het peritoneum met behulp van een enkelvoudige, doorlopende vicryl (dexone) hechting.
• Hechten van de voorste buikwand:
  • bij een longitudinale snede worden het peritoneum en de spieren gehecht met een doorlopende dexon- of vicrylhechting, de aponeurose met afzonderlijke vicryl- of nylonhechtingen, het onderhuidse weefsel met afzonderlijke oplosbare hechtingen en op de huid worden afzonderlijke nylon- of zijden hechtingen aangebracht;
  • bij transversale dissectie worden het peritoneum en de spieren gehecht met een doorlopende Dexon- of Vicryl-hechting, de aponeurose met een doorlopende Maxon- of polydioxanone-hechting, in het midden wordt een Reverdin-hechting aangebracht om deze te versterken, op het onderhuidse weefsel worden afzonderlijke hechtingen (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone) aangebracht, een doorlopende intradermale hechting (Dermalone, Ethylone), afzonderlijke hechtingen en chirurgische nietjes worden op de huid aangebracht.

Hoe voorkom je een keizersnede?

• Adequaat beheer van zwangerschap en bevalling.
• Rationeel beheer van de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal in geval van afwijkingen bij de bevalling, met behulp van moderne uterotone, krampstillende en pijnstillende middelen.

Contra-indicaties voor een keizersnede

• Mislukte poging tot vaginale bevalling (verlostang, vacuümextractie van de foetus).
• Ongunstige omstandigheden van de foetus (intra-uteriene dood, ernstige vroeggeboorte, langdurige intra-uteriene hypoxie van de foetus, waarbij doodgeboorte of vroegtijdige dood van de foetus niet kan worden uitgesloten, misvormingen van de foetus die niet met het leven verenigbaar zijn).

Deze contra-indicaties zijn alleen van belang als de operatie in het belang van de foetus wordt uitgevoerd. Als de moeder indicaties heeft voor een keizersnede, worden deze contra-indicaties niet in aanmerking genomen.

[ 20 ], [ 21 ]

Complicaties na een keizersnede

• Chirurgisch: uitbreiding van de incisie in de baarmoeder richting het parametrium en beschadiging van de vaatbundels, letsel aan de blaas, urineleider, darmen, letsel aan het voorliggende deel van de foetus, hechten van de blaas, hechten van de bovenrand van de wond van het onderste deel van de baarmoeder aan de achterwand, inwendige en uitwendige bloedingen, hematomen op verschillende lokalisaties.
• Anesthesiologisch: aortocavasyndroom, aspiratiesyndroom (syndroom van Mendelson), mislukte poging tot tracheale intubatie.
• Postoperatief purulent-septicum: subinvolutie van de baarmoeder, endometritis, peritonitis, sepsis, tromboflebitis, diepe veneuze trombose.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognose na keizersnede

Met een keizersnedepercentage van 16,7% bedroeg het sterftecijfer 0,08%. Sterfgevallen na een keizersnede waren goed voor meer dan 50% van alle moedersterfte.

Het perinatale sterftecijfer bedroeg 11,4 per 1000 levendgeborenen en doodgeborenen, waarbij de verhouding tussen doodgeboorten en vroeg-neonatale sterfte 1:1 bedroeg (respectievelijk 53 en 47%).

Patiënteneducatie

De moeder moet leren hoe ze voor haar borstklieren en uitwendige geslachtsorganen moet zorgen en hoe ze de functies van haar blaas en darmen moet beheersen.

Verdere behandeling van de patiënt

Als de postoperatieve periode soepel verloopt, wordt patiënten aangeraden om zich enkele uren na de operatie in bed om te draaien en op de tweede dag te lopen. Op de vijfde dag wordt een echo gemaakt om de grootte van de baarmoeder, de baarmoederholte, de toestand van de hechtingen na de keizersnede en hematomen te beoordelen. Op de zesde en zevende dag worden de hechtingen uit de voorste buikwand verwijderd. Op de negende en tiende dag mag de patiënt naar huis.

ICD-10-code

• 082 Singleton bevalling, bevalling via keizersnede
• 084.2 Meervoudige geboorten, geheel via keizersnede.