15 dingen die jaren van het leven 'stelen': nieuw onderzoek onthult waar de wereldwijde verschillen in levensduur vandaan komen

De kloof in levensverwachting tussen landen is een concentratie van ongelijkheden in inkomen, infrastructuur en toegang tot basisgezondheidszorg. Voor SDG 3 ("Gezondheid en welzijn") en universele zorgverzekeringsprogramma's is de kernvraag nuchter: welke doodsoorzaken "vreten" levensjaren op - en waar zal het rendement op de investering het grootst zijn?

Wat is al bekend

In de afgelopen 20 tot 30 jaar heeft de wereld aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het beheersen van infecties en moeder- en kindersterfte: vaccinatie, behandeling van hiv/tbc/malaria, perinatale zorg, toegang tot schoon water en sanitaire voorzieningen hebben de sterfte op jongere leeftijd verminderd. Tegelijkertijd zijn niet-overdraagbare ziekten (NCD's) op de voorgrond getreden – met name atherosclerose, beroertes, diabetes, evenals verkeersongevallen en zelfmoorden. De prioritering is echter vaak vaag: lange lijsten met oorzaken, verschillende meetmethoden (DALY's, leeftijdsgestandaardiseerde cijfers), weinig duidelijkheid over hoeveel levensjaren een land specifiek verliest door elke oorzaak.

Het overgrote deel van het verschil in levensverwachting tussen landen wordt verklaard door slechts 15 prioritaire aandoeningen: acht infectieziekten en moeder-kindziekten (I-8) en zeven niet-overdraagbare ziekten en letsels (NCD-7). In de meeste regio's zijn ze samen goed voor 80% of meer van de negatieve levensverwachting ten opzichte van de norm: Canada en West-Europa. In twintig jaar tijd heeft de wereld de achterstand in infecties aanzienlijk ingehaald, maar nu komen niet-overdraagbare ziekten steeds meer op de voorgrond. De studie is gepubliceerd in het tijdschrift JAMA Network Open.

Wat is er bestudeerd

De auteurs gebruikten gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie (Global Health Estimates) en VN-prognoses voor de totale sterfte (World Population Prospects) om te berekenen welke doodsoorzaken en op welke leeftijd de levensverwachting van mensen in 165 landen en zeven belangrijke regio's in de wereld verkorten. De maatstaf was de levensverwachting in West-Europa en Canada (82 jaar in 2019) - wat bereikt kan worden met een hoge levensstandaard en ontwikkelde gezondheidszorg.

De onderzoekers hebben het verschil met de standaard uitgesplitst naar doodsoorzaken met behulp van Pollards demografische methode. Op deze manier kun je zien hoeveel jaren elke factor kost.

Twee manden met prioriteiten

I-8 (infecties, moederschap en kindertijd):

• neonatale oorzaken,
• acute luchtweginfecties van de onderste luchtwegen,
• diarreeziekten,
• HIV/AIDS,
• tuberculose,
• malaria,
• "kinderziektes" (kinkhoest, difterie, mazelen, tetanus),
• moederlijke redenen.

NCD-7 (Niet-overdraagbare ziekten en verwondingen):

• atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (coronaire hartziekten, enz.),
• hersenbloeding,
• NCD's die nauw verband houden met infecties (bijvoorbeeld sommige vormen van kanker en cirrose),
• NCD's die nauw verband houden met tabaksgebruik
• suikerziekte,
• verkeersongevallen,
• zelfmoord.

De belangrijkste resultaten - waar en wat verkort het leven

• In het mediane land (2019) verklaren I-8 + NCD-7 80% van de kloof (interkwartielafstand 71–88%).
• Sub-Sahara Afrika: 21,6 jaar achterstand op de benchmark, waarvan 11,4 jaar in I-8 en 5,0 jaar in NCD-7. De belangrijkste doodsoorzaken zijn longontsteking, tuberculose, hiv/aids, diarree, neonatale oorzaken en… in toenemende mate atherosclerose.
• India: 11,5 jaar achterstand; NCD-7 is al ingehaald door infecties (6,35 versus 4,05 jaar). Grote minpunten worden behaald door atherosclerose, tabaksgerelateerde ziekten, hersenbloedingen en diabetes; onder infecties vallen diarree, neonatale oorzaken, tuberculose en longontsteking.
• China: formeel verschil 4,3 jaar, maar de bijdrage van NCD-7 is 5,5 jaar (dit overschrijdt het algehele verschil omdat China om "andere" redenen beter presteert dan de benchmark). Belangrijkste "minpunten": atherosclerose, hersenbloedingen, tabaksgerelateerde ziekten, infectiegerelateerde NCD's.
• Centraal- en Oost-Europa: kloof 7,6 jaar, waarvan 5,9 jaar - NCD-7 (vooral atherosclerose).
• Midden-Oosten en Noord-Afrika: kloof van 7,7 jaar, waarvan 5,3 jaar NCD-7.
• Latijns-Amerika en het Caribisch gebied: kloof van 7,0 jaar; NCD-7 en geweld zijn de meest voorkomende oorzaken onder 'andere'.
• VS: kloof van 3,3 jaar; ongeveer de helft is NCD-7, en onder de ‘overigen’ vallen psychische stoornissen en verslavingen (waaronder opioïden) en neurologische ziekten bij ouderen op.

Dynamiek voor 2000-2019: een grote overwinning op infecties, een nieuw front – chronische ziekten

• In Sub-Sahara Afrika is de bijdrage van infecties (I-8) aan de kloof gedaald van ongeveer 21,4 van de 31,1 jaar (in 2000) naar 11,4 van de 21,6 jaar (in 2019). Dit is een enorme vooruitgang dankzij vaccinatie, hiv/tbc/malariabehandeling, perinatale zorg, water en sanitaire voorzieningen.
• India heeft een ‘epidemiologische transitie’ doorgemaakt: infecties zijn de belangrijkste bron van verliezen geworden door cardiovasculaire en andere niet-overdraagbare aandoeningen.
• In China zijn de aantallen niet-overdraagbare aandoeningen als gevolg van tabaksgebruik en infecties en hersenbloedingen afgenomen, maar de bijdrage van atherosclerose is toegenomen.
• In 2021 was de kloof met de benchmark voor de meeste regio's door COVID-19 alleen maar groter geworden. De benchmark zelf liet een daling van de levensverwachting zien van ongeveer 0,38 jaar als gevolg van COVID-19.

Waarom het belangrijk is: weinig middelen - een zicht nodig

Uit het onderzoek blijkt dat het niet nodig is om 'mussen met een kanon neer te schieten'. Als een land weinig geld heeft voor gezondheidszorg, zullen verschillende pakketten maatregelen het maximale rendement opleveren:

1) Hart en bloedvaten (de belangrijkste “min” bijna overal)

• vroege detectie en controle van hypertensie,
• statines en antitrombotische profylaxe waar geïndiceerd,
• combinatietabletten (polypil) voor het gemak,
• maatregelen op het gebied van voeding, lichaamsbeweging en stoppen met roken.

2) Diabetes

• preventie (inclusief belastingen op suikerhoudende dranken),
• screening van risicofactoren,
• toegang tot essentiële medicijnen en zelfmonitoring.

3) Tabak

• accijnzen, verboden op reclame en roken binnenshuis, merkloze verpakkingen,
• klinische ondersteuning voor stopzetting (NRT, varenicline, enz.).

4) Moederschap, neonatologie, oorzaken en infecties in de kindertijd

• perinatale zorg, kangoeroezorg, toegang tot zuurstof en antibiotica,
• HIV/TB/Malaria: testen, vroege behandeling, preventie,
• vaccinatie, schoon water en sanitaire voorzieningen, voeding.

5) Wegen en verwondingen

• snelheid, veiligheidsgordels/kinderzitjes/helmen, rijden onder invloed, infrastructuur.

6) Geestelijke gezondheid en verslavingen (relevant voor de VS en delen van Latijns-Amerika en het Caribisch gebied)

• behandeling van aandoeningen, programma's voor schadebeperking, preventie van overdoses,
• integratie van de psychiatrie in de eerstelijnszorg.

7) Gegevens

• Betere registratie van sterfgevallen en oorzaken: hierdoor kunnen we gerichtere maatregelen goedkoper en sneller treffen.

Nuances en beperkingen

• Periodieke LE is een 'momentopname'. Recente veranderingen in risico vallen er niet meteen 'doorheen' (bijvoorbeeld het verminderen van roken levert later resultaten op).
• De kwaliteit van de gegevens varieert: in landen zonder volledige sterfteregistratie worden modellen en verbale autopsies gebruikt. Maar de bevindingen zijn robuust in gevoelige analyses.
• De groepering van niet-overdraagbare aandoeningen die verband houden met tabak of infecties is een vereenvoudiging: lokaal is het beeld complexer (de rol van luchtvervuiling, voeding, alcohol, enz.).
• In een aantal landen kan de bijdrage van ‘andere’ oorzaken (bijvoorbeeld geweld of drugsgebruik) doorslaggevend zijn, hoewel deze het wereldwijde beeld niet domineren.

Wat betekent dit voor verschillende regio's?

• Sub-Sahara Afrika: behoud de focus op infecties en moeder-kind-gerelateerde oorzaken en voer tegelijkertijd cardiometabole programma's uit (hypertensie, suiker, lipiden).
• India, China, Midden- en Oost-Europa, Midden-Oosten, Latijns-Amerika en het Caribisch gebied: focus op atherosclerose, beroertes, diabetes, strenge tabakscontrole; in Latijns-Amerika en het Caribisch gebied ook geweld en veiligheid.
• VS: Na NCD-7, opschalen van verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg en dementiepreventie; verkeersveiligheid.

Samenvatting

De levensverwachtingskloof tussen landen is geen abstracte 'som van alles'. Het is een korte lijst van zeer specifieke oorzaken waarvoor al goedkope en effectieve oplossingen bestaan. Door te focussen op deze 15 prioriteiten en hun belangrijkste risicofactoren, kunnen overheden en donoren mensen zo snel mogelijk jaren teruggeven.