Gecombineerde orale anticonceptiva (combinatie-OAC's)

Combinatiepillen (gecombineerde orale anticonceptiva - COC's) zijn de meest gebruikte vorm van hormonale anticonceptie.

Afhankelijk van het gehalte aan oestrogeen in de tablet, in de vorm van ethinylestradiol (EE), worden deze geneesmiddelen onderverdeeld in hoge doseringen, met meer dan 40 mcg EE, en lage doseringen - 35 mcg of minder EE. Bij monofasische geneesmiddelen blijft het gehalte aan oestrogeen en gestageen in de tablet gedurende de gehele menstruatiecyclus onveranderd. Bij tweefasentabletten neemt het gehalte aan gestageen toe in de tweede fase van de cyclus. Bij driefasen-COC's vindt de verhoging van de gestageendosis stapsgewijs plaats in drie fasen, waarbij de dosis EE halverwege de cyclus toeneemt en aan het begin en einde van de inname onveranderd blijft. Het variabele gehalte aan geslachtshormonen in twee- en driefasengeneesmiddelen gedurende de gehele cyclus maakte het mogelijk om de totale kuurdosering van hormonen te verlagen.

Gecombineerde orale anticonceptiva zijn zeer effectieve, omkeerbare vormen van anticonceptie. De Pearl Index (IP) van moderne combinatie-OAC's bedraagt 0,05-1,0 en is voornamelijk afhankelijk van de naleving van de voorschriften voor het gebruik van het middel.

Elke tablet van een gecombineerd oraal anticonceptivum (COC) bevat een oestrogeen en een progestageen. De oestrogeencomponent van COC's is een synthetisch oestrogeen - ethinylestradiol (EE), en de progestageencomponent bestaat uit diverse synthetische progestagenen (synoniem - progestagenen).

Progestageen-anticonceptiemiddelen bevatten slechts één geslachtshormoon: progestageen. Dit hormoon zorgt voor de anticonceptieve werking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Voordelen van gecombineerde orale anticonceptiva

Anticonceptiemiddelen

• Hoge efficiëntie bij dagelijkse inname IP = 0,05-1,0
• Snel effect
• Geen verband met geslachtsgemeenschap
• Weinig bijwerkingen
• De methode is eenvoudig te gebruiken.
• De patiënt kan zelf stoppen met het innemen van de medicatie.

Niet-anticonceptief

• Vermindert menstruatieachtige bloedingen
• Vermindert menstruatiepijn
• Kan de ernst van bloedarmoede verminderen
• Kan helpen een regelmatige cyclus te creëren
• Preventie van de ontwikkeling van eierstok- en baarmoederkanker
• Vermindert het risico op het ontwikkelen van goedaardige borsttumoren en ovariumcysten
• Bescherming tegen buitenbaarmoederlijke zwangerschap
• Biedt enige bescherming tegen bekkenontstekingen
• Zorgt voor preventie van osteoporose

Tegenwoordig zijn COC's over de hele wereld erg populair vanwege de hieronder genoemde voordelen.

• Hoge betrouwbaarheid van anticonceptie.
• Goede tolerantie.
• Beschikbaarheid en gebruiksgemak.
• Geen verband met geslachtsgemeenschap.
• Voldoende controle over de menstruatiecyclus.
• Omkeerbaarheid (volledig herstel van de vruchtbaarheid binnen 1–12 maanden na stopzetting van de behandeling).
• Veilig voor de meeste fysiek gezonde vrouwen.
• Therapeutische effecten:
  • regulering van de menstruatiecyclus;
  • eliminatie of vermindering van dysmenorroe;
  • vermindering van het menstruatiebloedverlies en, als gevolg daarvan, behandeling en preventie van ijzertekortbloedarmoede;
  • eliminatie van ovulatiepijn;
  • vermindering van de incidentie van ontstekingsziekten van de bekkenorganen;
  • therapeutisch effect bij het premenstrueel syndroom;
  • therapeutisch effect bij hyperandrogene aandoeningen.
• Preventieve effecten:
  • het verminderen van het risico op het ontwikkelen van baarmoederkanker, eierstokkanker en colorectale kanker;
  • het verminderen van het risico op het ontwikkelen van goedaardige borsttumoren;
  • het verminderen van het risico op het ontwikkelen van ijzergebreksanemie;
  • het verminderen van het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
• Het wegnemen van de ‘angst voor ongewenste zwangerschap’.
• Het vermogen om de volgende menstruatie uit te stellen, bijvoorbeeld tijdens examens, wedstrijden of vakanties.
• Noodanticonceptie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Soorten en samenstelling van moderne gecombineerde orale anticonceptiva

Op basis van de dagelijkse dosis van het oestrogeencomponent worden COC's onderverdeeld in hoge dosering, lage dosering en microdosering:

• hoge dosering - 50 mcg EE/dag;
• lage dosering - niet meer dan 30–35 mcg EE/dag;
• microgedoseerd, bevattende microdoses EE, 15–20 mcg/dag.

Afhankelijk van het schema van de combinatie van oestrogeen en gestageen worden COC's onderverdeeld in:

• monofasisch - 21 tabletten met een ongewijzigde dosis oestrogeen en progestageen per 1 toedieningscyclus;
• bifasisch - twee soorten tabletten met verschillende verhoudingen van oestrogeen en progestageen;
• Driefasen - drie soorten tabletten met verschillende verhoudingen oestrogeen en progestageen. Het hoofddoel van driefasen is het verlagen van de totale (cyclische) dosis progestageen door de dosis in drie fasen tijdens de cyclus te verhogen. In de eerste groep tabletten is de dosis progestageen zeer laag - ongeveer gelijk aan die van een monofasisch COC; halverwege de cyclus neemt de dosis licht toe en alleen in de laatste groep tabletten komt deze overeen met de dosis van een monofasisch geneesmiddel. Betrouwbare ovulatieonderdrukking wordt bereikt door de dosis oestrogeen aan het begin of midden van de cyclus te verhogen. Het aantal tabletten in verschillende fasen varieert per geneesmiddel;
• multifase - 21 tabletten met een variabele verhouding van oestrogeen en progestageen in tabletten van één cyclus (één verpakking).

Momenteel dienen anticonceptiemiddelen met een lage of microdosis te worden gebruikt. Hoge doseringen COC's kunnen slechts kortdurend worden gebruikt voor geplande anticonceptie (indien een verhoging van de oestrogeendosis noodzakelijk is). Daarnaast worden ze gebruikt voor therapeutische doeleinden en als noodanticonceptie.

Werkingsmechanisme van gecombineerde orale anticonceptiva

• Onderdrukking van de ovulatie.
• Verdikking van baarmoederhalsslijm.
• Veranderingen in het endometrium die implantatie verhinderen. Het werkingsmechanisme van COC's is over het algemeen hetzelfde voor alle geneesmiddelen; het is niet afhankelijk van de samenstelling van het geneesmiddel, de dosering van de componenten en de fase. De anticonceptieve werking van COC's wordt voornamelijk geleverd door de progestageencomponent. EE in COC's ondersteunt de proliferatie van het endometrium en zorgt zo voor cycluscontrole (geen tussentijdse bloedingen bij gebruik van COC's). Bovendien is EE nodig om endogeen estradiol te vervangen, aangezien er bij gebruik van COC's geen follikelgroei plaatsvindt en er dus geen estradiol in de eierstokken wordt afgescheiden.

Classificatie en farmacologische effecten

Chemisch-synthetische progestagenen zijn steroïden en worden geclassificeerd naar herkomst. De tabel toont alleen progestagenen in hormonale anticonceptiva die in Rusland geregistreerd zijn.

Classificatie van progestagenen

Testosteron derivaten	Progesteronderivaten	Spironolacton derivaten
Bevat een ethynylgroep op C-17: Norethisteron Norgestrel Levonorgestrel Gestodeen Desogestrel Norgestimaat Bevat geen ethynylgroep: Dienogest	Cyproteronacetaat Chloormadinonacetaat Medroxyprogesteronacetaat	Drospirenon

Net als natuurlijk progesteron veroorzaken synthetische progestagenen secretoire transformatie van het oestrogeengestimuleerde (proliferatieve) endometrium. Dit effect is te danken aan de interactie van synthetische progestagenen met de progesteronreceptoren van het endometrium. Naast het effect op het endometrium werken synthetische progestagenen ook in op andere doelorganen van progesteron. De verschillen tussen synthetische progestagenen en natuurlijk progesteron zijn als volgt.

• Hogere affiniteit voor progesteronreceptoren en daardoor een sterker progestagene werking. Door de hoge affiniteit voor progesteronreceptoren in de hypothalamus-hypofyse veroorzaken synthetische progestagenen in lage doseringen een negatief feedbackeffect en blokkeren ze de afgifte van gonadotropinen en de ovulatie. Dit vormt de basis voor hun gebruik als orale anticonceptie.
• Interactie met receptoren van enkele andere steroïde hormonen: androgenen, glucocorticoïden en mineralocorticoïden - en de aanwezigheid van overeenkomstige hormonale effecten. Deze effecten manifesteren zich relatief zwak en worden daarom residueel (gedeeltelijk of partieel) genoemd. Synthetische progestagenen verschillen in het spectrum (de set) van deze effecten; sommige progestagenen blokkeren receptoren en hebben een overeenkomstig antihormonaal effect. Bij orale anticonceptie zijn de antiandrogene en antimineralocorticoïde effecten van progestagenen gunstig, de androgene effecten zijn ongewenst.

[ 9 ], [ 10 ]

Klinische betekenis van individuele farmacologische effecten van progestagenen

Een uitgesproken androgene restwerking is ongewenst, omdat dit kan leiden tot:

• androgeenafhankelijke symptomen - acne, seborroe;
• een verandering in het lipoproteïnespectrum in de richting van een overwicht van fracties met lage dichtheid: lipoproteïnen met lage dichtheid (LDL) en lipoproteïnen met zeer lage dichtheid, aangezien de synthese van apolipoproteïnen en de afbraak van LDL in de lever worden geremd (een effect dat tegengesteld is aan de invloed van oestrogenen);
• verminderde koolhydraattolerantie;
• toename van het lichaamsgewicht door anabole werking.

Op basis van de ernst van hun androgene eigenschappen kunnen progestagenen worden onderverdeeld in de volgende groepen.

• Sterk androgene progestagenen (norethisteron, lynestrenol, ethynodioldiacetaat).
• Progestagenen met matige androgene activiteit (norgestrel, levonorgestrel in hoge doses - 150–250 mcg/dag).
• Progestagenen met minimale androgeniciteit (levonorgestrel in een dosering van maximaal 125 mcg/dag, gestodeen, desogestrel, norgestimaat, medroxyprogesteron). De androgene eigenschappen van deze progestagenen worden alleen in farmacologische tests aangetoond en hebben in de meeste gevallen geen klinische betekenis. De WHO adviseert om voornamelijk orale anticonceptiva met laag-androgene progestagenen te gebruiken.

De antiandrogene werking van cyproteron, dienogest en drospirenon, evenals chloormadinon, is klinisch significant. Klinisch gezien manifesteert de antiandrogene werking zich in de vermindering van androgeenafhankelijke symptomen - acne, seborroe en hirsutisme. Daarom worden COC's met antiandrogene progestagenen niet alleen gebruikt voor anticonceptie, maar ook voor de behandeling van androgenisatie bij vrouwen, bijvoorbeeld bij polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS), idiopathische androgenisatie en enkele andere aandoeningen.

Ernst van de anti-androgene werking (volgens farmacologische testen):

• cyproteron - 100%;
• dienogest - 40%;
• drospirenon - 30%;
• chloormadinon - 15%.

Zo kunnen alle progestagenen in COC’s op een rij worden gezet, afhankelijk van de ernst van hun resterende androgene en anti-androgene effecten.

U moet beginnen met het innemen van COC's op de eerste dag van uw menstruatiecyclus. Neem na het innemen van 21 tabletten een pauze van 7 dagen of neem (bij een verpakking met 28 tabletten) 7 placebotabletten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Regels voor het missen van de pil

De huidige regels voor vergeten tabletten zijn als volgt. Als er minder dan 12 uur zijn verstreken, moet de tablet worden ingenomen op het moment dat de vrouw eraan denkt deze in te nemen, en vervolgens moet de volgende tablet op het gebruikelijke tijdstip worden ingenomen. Er zijn geen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig. Als er meer dan 12 uur zijn verstreken sinds de vergeten tablet, moet hetzelfde worden gedaan, maar moet gedurende 7 dagen aanvullende anticonceptie worden gebruikt. Als er twee of meer tabletten achter elkaar worden vergeten, moeten er dagelijks twee tabletten worden ingenomen totdat het gebruikelijke schema is bereikt, met aanvullende anticonceptie gedurende 7 dagen. Als er na de vergeten tabletten een bloeding begint, is het beter om te stoppen met het innemen van de tabletten en 7 dagen later (gerekend vanaf het begin van de vergeten tabletten) met een nieuwe strip te beginnen. Als ook maar één van de laatste zeven hormoonbevattende tabletten wordt vergeten, moet de volgende strip worden gestart zonder een pauze van zeven dagen.

Regels voor het wijzigen van medicijnen

De overgang van geneesmiddelen met een hogere dosering naar geneesmiddelen met een lagere dosering vindt plaats door te beginnen met het gebruik van laaggedoseerde COC's zonder een pauze van zeven dagen op de dag na het einde van de 21e dag van het gebruik van anticonceptiva met een hogere dosering. De vervanging van geneesmiddelen met een lagere dosering door geneesmiddelen met een hogere dosering vindt plaats na een pauze van zeven dagen.

Symptomen van mogelijke complicaties bij het gebruik van COC's

• Ernstige pijn op de borst of kortademigheid
• Ernstige hoofdpijn of wazig zien
• Ernstige pijn in de onderste ledematen
• Geen bloedingen of spotting tijdens de pilvrije week (verpakking van 21 dagen) of tijdens het gebruik van de 7 inactieve pillen (verpakking van 28 dagen)

Indien één van de bovenstaande symptomen optreedt, is een dringend consult met een arts noodzakelijk!

Herstel van vruchtbaarheid

Na het stoppen met het gebruik van COC's wordt de normale werking van het hypothalamus-hypofyse-ovariumsysteem snel hersteld. Meer dan 85-90% van de vrouwen kan binnen een jaar zwanger worden, wat overeenkomt met het biologische vruchtbaarheidsniveau. Het gebruik van COC's vóór de conceptiecyclus heeft geen negatieve invloed op de foetus, het verloop en de uitkomst van de zwangerschap. Onbedoeld gebruik van COC's in de vroege stadia van de zwangerschap is niet gevaarlijk en vormt geen reden voor abortus, maar bij het eerste vermoeden van zwangerschap dient een vrouw onmiddellijk te stoppen met het gebruik van COC's.

Kortdurend gebruik van COC's (gedurende 3 maanden) veroorzaakt een verhoogde gevoeligheid van de receptoren van het hypothalamus-hypofyse-ovariumsysteem. Wanneer COC's worden stopgezet, komen er trope hormonen vrij en wordt de ovulatie gestimuleerd. Dit mechanisme wordt het "reboundeffect" genoemd en wordt gebruikt bij sommige vormen van anovulatie.

In zeldzame gevallen wordt amenorroe waargenomen na het stoppen met COC's. Het kan een gevolg zijn van atrofische veranderingen in het endometrium die ontstaan tijdens het gebruik van COC's. De menstruatie treedt op wanneer de functionele laag van het endometrium onafhankelijk of onder invloed van oestrogeentherapie wordt hersteld. Bij ongeveer 2% van de vrouwen, met name in de vroege en late vruchtbaarheidsperiode, wordt amenorroe waargenomen die langer dan 6 maanden aanhoudt na het stoppen met COC's (het zogenaamde postpil-amenorroe - hyperinhibitiesyndroom). De aard en oorzaken van amenorroe, evenals de reactie op de behandeling bij vrouwen die COC's gebruikten, verhogen het risico niet, maar kunnen de ontwikkeling van amenorroe maskeren met regelmatige menstruatieachtige bloedingen.

Regels voor individuele keuze van gecombineerde orale anticonceptiva

COC's worden strikt individueel voor een vrouw geselecteerd, rekening houdend met haar somatische en gynaecologische status, en haar persoonlijke en familiegeschiedenis. COC's worden geselecteerd volgens het volgende schema.

• Een gericht onderzoek, beoordeling van de somatische en gynaecologische status en bepaling van de aanvaardbaarheidscategorie van de gecombineerde orale anticonceptiemethode voor een bepaalde vrouw in overeenstemming met de aanvaardbaarheidscriteria van de WHO.
• Keuze van een specifiek medicijn, rekening houdend met de eigenschappen ervan en, indien nodig, de therapeutische effecten; voorlichting aan de vrouw over de methode van gecombineerde orale anticonceptie.
• Observatie van de vrouw gedurende 3–4 maanden, beoordeling van de verdraagbaarheid en aanvaardbaarheid van het geneesmiddel; indien nodig, een besluit om COC's te wijzigen of te stoppen.
• Observatie van de vrouw door de apotheek gedurende de gehele periode dat zij COC's gebruikt.

Het vrouwenonderzoek is gericht op het identificeren van mogelijke risicofactoren. Het omvat noodzakelijkerwijs de volgende reeks aspecten.

• De aard van de menstruatiecyclus en gynaecologische voorgeschiedenis.
  • Wanneer was uw laatste menstruatie en was deze normaal (een zwangerschap moet in dit geval worden uitgesloten).
  • Is de menstruatiecyclus regelmatig? Anders is een speciaal onderzoek nodig om de oorzaken van de onregelmatige cyclus te achterhalen (hormonale stoornissen, infectie).
  • Het verloop van eerdere zwangerschappen.
  • Abortussen.
• Eerder gebruik van hormonale anticonceptiemiddelen (oraal of anders):
  • Zijn er bijwerkingen, en zo ja welke?
  • Om welke redenen is de patiënt gestopt met het gebruik van hormonale anticonceptiemiddelen?
• Persoonlijke geschiedenis: leeftijd, bloeddruk, BMI, roken, medicijngebruik, leverziekte, vaatziekten en trombose, diabetes, kanker.
• Familiegeschiedenis (ziekten bij verwanten die zich ontwikkelden vóór het 40e levensjaar): arteriële hypertensie, veneuze trombose of erfelijke trombofilie, borstkanker.

Volgens de conclusie van de WHO zijn de volgende onderzoeksmethoden niet relevant voor het beoordelen van de veiligheid van COC-gebruik.

• Onderzoek van de borstklieren.
• Gynaecologisch onderzoek.
• Onderzoek naar de aanwezigheid van atypische cellen.
• Standaard biochemische testen.
• Tests voor ontstekingsziekten van de bekkenorganen, aids. Het middel van eerste keuze zou een monofasisch combinatie-OAC moeten zijn met een oestrogeengehalte van maximaal 35 mcg/dag en een laag androgeengehalte. Voorbeelden van dergelijke combinatie-OAC's zijn Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet en Silest.

Driefase-COC's kunnen als reservemedicatie worden beschouwd wanneer er tekenen van oestrogeendeficiëntie optreden tegen de achtergrond van monofasische anticonceptie (slechte cycluscontrole, droog vaginaal slijmvlies, verminderd libido). Daarnaast zijn driefasenmedicijnen geïndiceerd voor primair gebruik bij vrouwen met tekenen van oestrogeendeficiëntie.

Bij de keuze van een geneesmiddel moet ook rekening worden gehouden met de gezondheidstoestand van de patiënt.

In de eerste maanden na het starten met het gebruik van COC's past het lichaam zich aan aan hormonale veranderingen. Tijdens deze periode kan er tussentijds bloedverlies of, minder vaak, doorbraakbloeding optreden (bij 30-80% van de vrouwen), evenals andere bijwerkingen die verband houden met een hormonale disbalans (bij 10-40% van de vrouwen). Als de bijwerkingen niet binnen 3-4 maanden verdwijnen, kan het nodig zijn om van anticonceptiemiddel te wisselen (nadat andere oorzaken zijn uitgesloten - organische aandoeningen van het voortplantingssysteem, gemiste pillen, geneesmiddelinteracties). Benadrukt moet worden dat de keuze aan COC's momenteel groot genoeg is om ze te selecteren voor de meeste vrouwen die voor deze anticonceptiemethode zijn geïndiceerd. Als een vrouw niet tevreden is met het middel van eerste keuze, wordt het middel van tweede keuze geselecteerd, rekening houdend met de specifieke problemen en bijwerkingen die de patiënt heeft ervaren.

COC kiezen

Klinische situatie	Voorbereidingen
Acne en/of hirsutisme, hyperandrogenisme	Geneesmiddelen met anti-androgene progestagenen: "Diane-35" (voor ernstige acne, hirsutisme), "Zhanin", "Yarina" (voor milde en matige acne), "Belara"
Menstruatiecyclusstoornissen (dysmenorroe, disfunctioneel baarmoederbloeden, oligomenorroe)	COC's met een uitgesproken progestagene werking (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), in combinatie met hyperandrogenisme - Diane-35. In combinatie met DMC bij recidiverende hyperplastische processen van het endometrium dient de behandelingsduur minimaal 6 maanden te zijn.
Endometriose	Monofasische combinatie-OAC's met dienogest (Zhanin), levonorgestrel, gestodeen of progestageen zijn geïndiceerd voor langdurig gebruik. Het gebruik van combinatie-OAC's kan bijdragen aan het herstel van de reproductieve functie.
Diabetes mellitus zonder complicaties	Preparaten met een minimaal oestrogeengehalte - 20 mcg/dag (intra-uterien hormonaal systeem "Mirena")
Initiële of herintroductie van orale anticonceptiva bij een patiënt die rookt	Voor rokende patiënten jonger dan 35 jaar - COC's met een minimaal oestrogeengehalte, COC's zijn gecontra-indiceerd voor rokende patiënten ouder dan 35 jaar
Eerder gebruik van orale anticonceptiva ging gepaard met gewichtstoename, vochtretentie en mastodynie	"Yarina"
Slechte controle over de menstruatiecyclus waargenomen tijdens eerder gebruik van orale anticonceptiva (in gevallen waarbij andere oorzaken dan orale anticonceptiva zijn uitgesloten)	Monofasische of driefasige COC's

[ 21 ], [ 22 ]

Basisprincipes van het monitoren van patiënten die COC's gebruiken

• Jaarlijks gynaecologisch onderzoek, inclusief colposcopie en cytologisch onderzoek.
• Een of twee keer per jaar een borstonderzoek (bij vrouwen met goedaardige borsttumoren en/of borstkanker in de familie) en eenmaal per jaar een mammografie (bij patiënten in de perimenopauze).
• Regelmatige bloeddrukmeting. Als de diastolische bloeddruk stijgt tot 90 mm Hg of hoger, wordt het gebruik van COC-tabletten stopgezet.
• Speciale onderzoeken volgens indicaties (indien er bijwerkingen optreden, treden klachten op).
• Bij menstruatiestoornissen - uitsluiting van zwangerschap en transvaginale echografie van de baarmoeder en haar aanhangsels. Indien het intermenstruele bloedverlies langer dan drie cycli aanhoudt of optreedt tijdens het verdere gebruik van COC's, dienen de volgende aanbevelingen te worden gevolgd.
  • Voorkom fouten bij het innemen van COC's (het vergeten van pillen, het niet volgen van het schema).
  • Sluit zwangerschap uit, inclusief een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
  • Sluit organische ziekten van de baarmoeder en de aanhangsels uit (vleesbomen, endometriose, hyperplastische uitgroeisels in het baarmoederslijmvlies, baarmoederhalspoliepen, kanker van de baarmoederhals of het baarmoederlichaam).
  • Sluit infectie en ontsteking uit.
  • Indien bovenstaande redenen uitgesloten zijn, dient u het medicijn te wijzigen overeenkomstig de aanbevelingen.
  • Indien er geen onttrekkingsbloeding optreedt, dienen de volgende handelingen te worden uitgesloten:
    • het nemen van COC's zonder een pauze van 7 dagen;
    • zwangerschap.
  • Als deze oorzaken worden uitgesloten, is de meest waarschijnlijke reden voor het uitblijven van de onttrekkingsbloeding endometriumatrofie, veroorzaakt door de invloed van progestageen, wat kan worden opgespoord met behulp van een endometriumechografie. Deze aandoening wordt 'stille menstruatie' of 'pseudoamenorroe' genoemd. Het is niet geassocieerd met hormonale stoornissen en vereist geen stopzetting van COC's.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Regels voor het nemen van COC's

Vrouwen met regelmatige menstruatiecycli

• De eerste inname van het geneesmiddel dient te worden gestart binnen de eerste 5 dagen na het begin van de menstruatie. In dit geval is de anticonceptieve werking al in de eerste cyclus aanwezig; aanvullende anticonceptiemaatregelen zijn niet nodig. De inname van monofasische COC's begint met een tablet met de bijbehorende dag van de week, bij multifasische COC's met een tablet met de aanduiding "begin inname". Als de eerste tablet later dan 5 dagen na het begin van de menstruatie wordt ingenomen, is gedurende de eerste cyclus van COC-gebruik gedurende 7 dagen een aanvullende anticonceptiemethode vereist.
• Neem 21 dagen lang dagelijks 1 tablet (pil) op ongeveer hetzelfde tijdstip. Als u een tablet vergeet, volg dan de 'Regels voor vergeten en gemiste tabletten' (zie hieronder).
• Neem na het innemen van alle (21) tabletten uit de strip een pauze van 7 dagen, waarin onttrekkingsbloedingen ('menstruatie') optreden. Na de pauze begint u met het innemen van tabletten uit de volgende strip. Voor betrouwbare anticonceptie mag de pauze tussen cycli niet langer zijn dan 7 dagen!

Alle moderne COC's zijn verkrijgbaar in "kalenderverpakkingen" die ontworpen zijn voor één innamecyclus (21 tabletten - 1 per dag). Er zijn ook verpakkingen met 28 tabletten; in dat geval bevatten de laatste 7 tabletten geen hormonen ("dummy"). In dat geval is er geen pauze tussen de verpakkingen: deze wordt vervangen door een placebo, omdat patiënten in dat geval minder snel vergeten op tijd met de volgende verpakking te beginnen.

Vrouwen met amenorroe

• Begin op elk gewenst moment met het slikken van de pil, mits zwangerschap betrouwbaar is uitgesloten. Gebruik gedurende de eerste 7 dagen een aanvullende anticonceptiemethode.

Vrouwen die borstvoeding geven

• Schrijf geen COC's voor eerder dan 6 weken na de bevalling!
• In de periode van 6 weken tot 6 maanden na de bevalling mag u, indien u borstvoeding geeft, een COC alleen gebruiken als het echt nodig is (de minipil is de beste keuze).
• Meer dan 6 maanden na de geboorte:
  • voor amenorroe, hetzelfde als in de sectie “Vrouwen met amenorroe”;
  • met herstelde menstruatiecyclus.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Regels voor vergeten en gemiste pillen"

• Als u 1 tablet vergeet.
  • Als u minder dan 12 uur te laat bent met het innemen van de pil, neem dan de vergeten pil in en ga door met het innemen van de medicatie tot het einde van de cyclus volgens het vorige schema.
  • Bij te laat komen voor meer dan 12 uur: dezelfde acties als in het vorige punt, plus:
    • Als u in de eerste week een pil vergeet, gebruik dan de daaropvolgende 7 dagen een condoom;
    • Als u in de 2e week een pil vergeet, is er geen aanvullende anticonceptie nodig;
    • Als u in de derde week een tablet vergeet, begin dan direct na het innemen van de eerste strip met de volgende strip. U heeft dan geen extra anticonceptiemiddelen nodig.
• Indien u 2 of meer tabletten vergeet.
  • Neem 2 tabletten per dag totdat u weer op uw normale schema zit en gebruik daarnaast gedurende 7 dagen aanvullende anticonceptie. Als u na het vergeten van tabletten bloedverlies krijgt, kunt u het beste stoppen met het innemen van de tabletten uit de huidige strip en na 7 dagen (gerekend vanaf het begin van de vergeten tabletten) een nieuwe strip beginnen.

Regels voor het voorschrijven van COC's

• Primair voorschrift - vanaf de eerste dag van de menstruatiecyclus. Als de inname later begint (maar niet later dan de vijfde dag van de cyclus), moeten in de eerste zeven dagen aanvullende anticonceptiemethoden worden gebruikt.
• Voorschrijven na abortus - direct na abortus. Abortus in het eerste en tweede trimester, evenals septische abortus, vallen onder categorie 1 (er zijn geen beperkingen op het gebruik van de methode) voor het voorschrijven van COC's.
• Voorschrijven na de bevalling - bij afwezigheid van borstvoeding, begin niet eerder met het innemen van COC's dan 21 dagen na de bevalling (categorie 1). Bij borstvoeding geen COC's voorschrijven, maar minipillen niet eerder dan 6 weken na de bevalling (categorie 1).
• Overschakelen van COC's met een hoge dosering (50 mcg EE) naar COC's met een lage dosering (30 mcg EE of minder) - zonder een pauze van 7 dagen (om te voorkomen dat het hypothalamus-hypofysesysteem wordt geactiveerd door een verlaging van de dosering).
• Er wordt overgeschakeld van het ene COC met een lage dosering naar het andere na de gebruikelijke pauze van 7 dagen.
• Overstappen van de minipil naar COC - op de 1e dag van de volgende bloeding.
• Overstappen van een injecteerbaar medicijn naar een COC gebeurt op de dag van de volgende injectie.

Aanbevelingen voor patiënten die COC's gebruiken

• Het is raadzaam om het aantal sigaretten dat u rookt te verminderen of helemaal te stoppen met roken.
• Volg het medicatieschema: vergeet geen pillen in te nemen en houd u strikt aan de pauze van 7 dagen.
• Het medicijn moet op hetzelfde tijdstip ('s avonds voor het slapengaan) worden ingenomen met een kleine hoeveelheid water.
• Houd de "Gids voor vergeten of vergeten pillen" bij de hand.
• Tijdens de eerste maanden van het gebruik van het medicijn is intermenstrueel bloedverlies van wisselende intensiteit mogelijk, dat meestal na de derde cyclus verdwijnt. Als het intermenstrueel bloedverlies later aanhoudt, dient u een arts te raadplegen om de oorzaak te achterhalen.
• Als er geen menstruatieachtige reacties optreden, moet u de tabletten zoals gebruikelijk blijven innemen en onmiddellijk een arts raadplegen om zwangerschap uit te sluiten. Als zwangerschap wordt bevestigd, moet u onmiddellijk stoppen met het innemen van het COC.
• Als u stopt met het medicijn, kunt u al tijdens de eerste cyclus zwanger worden.
• Het gelijktijdig gebruik van antibiotica en anti-epileptica leidt tot een afname van de anticonceptieve werking van COC's.
• Als u moet braken (binnen 3 uur na inname van het geneesmiddel), moet u nog een tablet innemen.
• Bij diarree die meerdere dagen aanhoudt, is het nodig om een extra anticonceptiemiddel te gebruiken totdat de volgende menstruatieachtige reactie optreedt.
• Bij plotseling optredende, plaatselijke, hevige hoofdpijn, migraine-aanval, pijn op de borst, acute visuele stoornissen, ademhalingsmoeilijkheden, geelzucht of een verhoogde bloeddruk boven 160/100 mm Hg, dient u onmiddellijk te stoppen met het innemen van het geneesmiddel en een arts te raadplegen.

Nadelen van gecombineerde orale anticonceptiva

• De methode is afhankelijk van de gebruiker (vereist motivatie en discipline)
• Misselijkheid, duizeligheid, gevoelige borsten, hoofdpijn en spotting of matige bloederige afscheiding uit de geslachtsorganen in het midden van de cyclus zijn mogelijk.
• De effectiviteit van de methode kan verminderd zijn als deze gelijktijdig met bepaalde medicijnen wordt ingenomen.
• Trombolytische complicaties zijn mogelijk, maar zeer zeldzaam.
• Moet u uw anticonceptievoorraad aanvullen?
• Biedt geen bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder hepatitis en hiv-infectie.

[ 17 ], [ 18 ]

Contra-indicaties voor het gebruik van gecombineerde orale anticonceptiva

Absolute contra-indicaties

• Diepe veneuze trombose, longembolie (inclusief voorgeschiedenis), hoog risico op trombose en trombo-embolie (bij uitgebreide chirurgische ingrepen met langdurige immobilisatie, bij congenitale trombofilie met pathologische niveaus van stollingsfactoren).
• Ischemische hartziekte, beroerte (voorgeschiedenis van cerebrovasculaire crisis).
• Arteriële hypertensie met een systolische bloeddruk van 160 mmHg en hoger en/of een diastolische bloeddruk van 100 mmHg en hoger en/of met aanwezigheid van angiopathie.
• Gecompliceerde ziekten van het hartklepapparaat (hypertensie van de longcirculatie, atriumfibrilleren, voorgeschiedenis van septische endocarditis).
• Een combinatie van verschillende factoren bij het ontstaan van arteriële hart- en vaatziekten (leeftijd boven de 35 jaar, roken, diabetes, hypertensie).
• Leverziekten (acute virale hepatitis, chronische actieve hepatitis, levercirrose, hepatocerebrale dystrofie, levertumor).
• Migraine met focale neurologische symptomen.
• Diabetes mellitus met angiopathie en/of ziekteduur van meer dan 20 jaar.
• Borstkanker, bevestigd of vermoed.
• Meer dan 15 sigaretten per dag roken na de leeftijd van 35.
• Lactatie.
• Zwangerschap. Relatieve contra-indicaties
• Arteriële hypertensie met een systolische bloeddruk lager dan 160 mmHg en/of een diastolische bloeddruk lager dan 100 mmHg (één enkele stijging van de bloeddruk is geen basis voor de diagnose van arteriële hypertensie - een primaire diagnose kan worden gesteld als de bloeddruk stijgt tot 159/99 mmHg tijdens drie bezoeken aan de arts).
• Bevestigde hyperlipidemie.
• Vasculaire hoofdpijn of migraine die optreedt tijdens het gebruik van COC's, evenals migraine zonder focale neurologische symptomen bij vrouwen ouder dan 35 jaar.
• Galstenenziekte met klinische verschijnselen in de anamnese of momenteel.
• Cholestase in verband met zwangerschap of COC-gebruik.
• Systemische lupus erythematodes, systemische sclerodermie.
• Geschiedenis van borstkanker.
• Epilepsie en andere aandoeningen waarbij het gebruik van anti-epileptica en barbituraten - fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital en hun analogen - noodzakelijk is (anti-epileptica verminderen de werkzaamheid van COC's door inductie van levermicrosomale enzymen).
• Het gebruik van rifampicine of griseofulvine (bijvoorbeeld bij tuberculose) vanwege hun effect op levermicrosomale enzymen.
• Lactatie van 6 weken tot 6 maanden na de geboorte, postpartumperiode zonder lactatie tot 3 weken.
• Roken van minder dan 15 sigaretten per dag na de leeftijd van 35 jaar. Omstandigheden die speciale monitoring vereisen tijdens het gebruik van COC's.
• Verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap.
• Familieanamnese van diepe veneuze trombose, trombo-embolie, overlijden door een hartinfarct vóór het 50e levensjaar (eerste graad verwantschap), hyperlipidemie (een beoordeling van erfelijke factoren van trombofilie en een lipidenprofiel is noodzakelijk).
• Aankomende chirurgische ingreep zonder langdurige immobilisatie.
• Tromboflebitis van de oppervlakkige aderen.
• Ongecompliceerde ziekten van de hartkleppen.
• Migraine zonder focale neurologische symptomen bij vrouwen jonger dan 35 jaar, hoofdpijn die begon bij het gebruik van COC's.
• Diabetes mellitus zonder angiopathie met een ziekteduur van minder dan 20 jaar.
• Galstenenziekte zonder klinische verschijnselen; toestand na cholecystectomie.
• Sikkelcelanemie.
• Bloeding uit de geslachtsorganen met onbekende oorzaak.
• Ernstige dysplasie en baarmoederhalskanker.
• Aandoeningen die het slikken van pillen bemoeilijken (psychische aandoeningen die gepaard gaan met geheugenverlies, etc.).
• Leeftijd boven de 40 jaar.
• Lactatie gedurende meer dan 6 maanden na de geboorte.
• Roken voor het 35e levensjaar.
• Obesitas met een body mass index van meer dan 30 kg/ ^m2.

[ 19 ], [ 20 ]

Bijwerkingen van gecombineerde orale anticonceptiva

Bijwerkingen zijn doorgaans mild en treden op in de eerste maanden van het gebruik van COC's (bij 10-40% van de vrouwen). Daarna neemt de frequentie af tot 5-10%.

De bijwerkingen van COC's worden doorgaans onderverdeeld in klinische bijwerkingen en bijwerkingen die afhankelijk zijn van het werkingsmechanisme van hormonen. De klinische bijwerkingen van COC's worden op hun beurt onderverdeeld in algemene bijwerkingen en bijwerkingen die menstruatiecyclusstoornissen veroorzaken.

Algemeen:

• hoofdpijn;
• duizeligheid;
• nervositeit, prikkelbaarheid;
• depressie;
• ongemak in het maag-darmkanaal;
• misselijkheid, braken;
• winderigheid;
• dyskinesie van de galwegen, verergering van galstenen;
• spanning in de melkklieren (mastodynie);
• arteriële hypertensie;
• veranderingen in libido;
• tromboflebitis;
• leukorroe;
• chloasma;
• krampen in de benen;
• gewichtstoename;
• verminderde tolerantie voor contactlenzen;
• droogheid van het vaginale slijmvlies;
• het verhogen van het algehele stollingspotentieel van het bloed;
• een toename van de overdracht van vloeistof vanuit de vaten naar de intercellulaire ruimte met compenserende retentie van natrium en water in het lichaam;
• veranderingen in glucosetolerantie;
• Hypernatriëmie, verhoogde osmotische druk van het bloedplasma. Menstruatiecyclusstoornissen:
• intermenstruele spotting;
• doorbraakbloedingen;
• amenorroe tijdens of na het gebruik van COC's.

Indien de bijwerkingen langer dan 3-4 maanden na het begin van de behandeling aanhouden en/of verergeren, dient het anticonceptiemiddel gewijzigd of stopgezet te worden.

Ernstige complicaties bij het gebruik van COC's zijn uiterst zeldzaam. Deze omvatten trombose en trombo-embolie (diepe veneuze trombose, longembolie). Voor de gezondheid van vrouwen is het risico op deze complicaties bij het gebruik van COC's met een EE-dosis van 20-35 mcg/dag zeer klein - lager dan tijdens de zwangerschap. Echter, ten minste één risicofactor voor trombose (roken, diabetes, hoge obesitas, hypertensie, enz.) is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van COC's. Een combinatie van twee of meer van de genoemde risicofactoren (bijvoorbeeld een combinatie van obesitas en roken boven de 35 jaar) sluit het gebruik van COC's volledig uit.

Trombose en trombo-embolie, zowel tijdens het gebruik van COC's als tijdens de zwangerschap, kunnen manifestaties zijn van latente genetische vormen van trombofilie (resistentie tegen geactiveerd proteïne C, hyperhomocysteïnemie, deficiëntie van antitrombine III, proteïne C, proteïne S, antifosfolipidensyndroom). In dit verband moet worden benadrukt dat routinematige bepaling van protrombine in het bloed geen informatie geeft over het hemostasesysteem en geen criterium kan zijn voor het voorschrijven of stopzetten van COC's. Bij verdenking op latente vormen van trombofilie dient een speciaal hemostaseonderzoek te worden uitgevoerd.