TTH-test bij zwangerschap in het 1e, 2e en 3e trimester: de indicatoren ontcijferen

TSH kan tijdens de zwangerschap andere waarden hebben dan onder normale omstandigheden. Het controleren van de schildklierfunctie is erg belangrijk voor zowel gezonde vrouwen als vrouwen met een bestaande schildklierfunctiestoornis. De ontwikkeling van het kind is immers afhankelijk van de werking van veel organen van de vrouw, waaronder de schildklier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor de procedure van een zwangerschapstest

Indicaties voor het screenen van de TSH-waarde zijn het optreden van symptomen die kenmerkend zijn voor hypothyreoïdie - slaperigheid, onvoldoende gewichtstoename, het optreden van dicht oedeem en trofische huidafwijkingen. Als dergelijke symptomen aanwezig zijn, hebben we het over de klinische vorm van hypothyreoïdie bij zwangere vrouwen, wat betekent dat onderzoek in dergelijke gevallen verplicht is. Maar wat te doen als het beloop van hypothyreoïdie subklinisch is? In dergelijke gevallen, als een vrouw een gezond kind wil baren, moeten methoden voor het plannen van een gezonde zwangerschap aan de orde komen. Pre-zwangerschapsonderzoeken van de moeder moeten in dergelijke gevallen ook screening van de schildklierfunctie omvatten.

TSH bij het plannen van een zwangerschap kan een screeningstest worden die helpt bepalen of een vrouw bepaalde aandoeningen heeft. De TSH-norm bij het plannen van een zwangerschap moet tussen 0,4 en 4,0 mIU/L liggen. Als een vrouw problemen met de schildklier heeft of een behandeling ondergaat voor een schildklieraandoening, mag de TSH-waarde bij het plannen van een zwangerschap niet hoger zijn dan 2,5 mIU/L. Deze waarde zorgt ervoor dat het embryo zich normaal kan innestelen en zich normaal kan ontwikkelen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Voorbereiding

Er zijn geen speciale instructies voor de voorbereiding op deze test. Het wordt afgeraden om alcohol, nicotine of medicijnen te gebruiken op de dag vóór de test. Als een vrouw thyroxine of andere medicijnen gebruikt om de schildklierfunctie te verbeteren, moet ze de dag ervoor stoppen met het gebruik ervan.

Hoe TSH meten tijdens de zwangerschap? Dit gebeurt 's ochtends in het laboratorium op een lege maag. Er wordt veneus bloed afgenomen en vervolgens gedurende meerdere dagen onderzocht.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Techniek van een zwangerschapstest

Bepaling van de serum- of plasmaspiegels van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) wordt erkend als een gevoelige methode voor de diagnose van primaire en secundaire hypothyreoïdie. TSH wordt afgescheiden door de hypofyse en stimuleert de productie en afgifte van thyroxine en trijodothyronine door de schildklier. Hoewel de concentratie TSH in het bloed extreem laag is, is het voldoende om een normale schildklierfunctie te behouden. De afgifte van TSH wordt gereguleerd door TSH-releasing hormoon (TRH), geproduceerd door de hypothalamus. De TSH- en TRH-spiegels zijn omgekeerd evenredig met de schildklierhormoonspiegel. Bij een hoge schildklierhormoonspiegel in het bloed wordt er minder TRH afgegeven door de hypothalamus, waardoor er ook minder TSH wordt afgegeven door de hypofyse. Het tegenovergestelde effect treedt op bij een afname van de schildklierhormoonspiegel in het bloed. Dit proces staat bekend als het negatieve feedbackmechanisme en is verantwoordelijk voor het handhaven van de juiste bloedspiegels van deze hormonen.

Normale prestaties

De TSH-norm tijdens de zwangerschap varieert per trimester, wat te wijten is aan verschillende niveaus van T3- en T4-synthese gedurende de zwangerschap. Verschillende indicatoren kunnen per laboratorium verschillen, maar er zijn gemiddelde aanbevolen indicatoren voor TSH-waarden in verschillende stadia:

1. TSH tijdens de zwangerschap in het eerste trimester moet binnen het bereik van 0,1 – 2,5 mIU/L liggen;
2. TSH tijdens de zwangerschap in het tweede trimester moet binnen het bereik van 0,2 – 3,0 mIU/L liggen;
3. TSH tijdens de zwangerschap in het derde trimester moet binnen het bereik van 0,2 – 3,5 mIU/L liggen.

Bij afwijkingen van de waarden wordt een uitgebreid onderzoek naar de schildklierfunctie uitgevoerd. Hierbij worden de TSH-, T3- en T4-waarden tijdens de zwangerschap onderzocht, die kunnen wijzen op een of andere schildklierfunctie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Het apparaat voor analyse

De TSH-test maakt gebruik van een monoklonaal antilichaam. De ELISA-kit wordt gebruikt om de concentratie thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) in menselijk serum te kwantificeren. Deze TSH-kit is gebaseerd op het principe van de enzyme-linked immunosorbent assay. De kit maakt gebruik van een uniek monoklonaal antilichaam gericht tegen een specifieke antigene determinant op het intacte TSH-molecuul. Een monoklonaal anti-TSH-antilichaam van muis wordt gebruikt om de vaste fase (wells op een microtiterplaat) te immobiliseren. Een anti-TSH-antilichaam van geit wordt gesuspendeerd in een enzymconjugaatoplossing. Het testmonster reageert gelijktijdig met deze twee antilichamen, waardoor TSH-moleculen tussen de vaste fase en de enzymgekoppelde antilichamen worden geplaatst. Na 60 minuten incubatie bij kamertemperatuur worden de wells gewassen met water om ongebonden gelabelde antilichamen te verwijderen. TMB-oplossing wordt toegevoegd en 20 minuten geïncubeerd, wat resulteert in de ontwikkeling van een blauwe kleur. De kleurontwikkeling wordt gestopt door toevoeging van stopoplossing, wat resulteert in de vorming van een gele kleur. De meting wordt uitgevoerd op een spectrofotometer bij een golflengte van 450 nm. De TSH-concentratie is recht evenredig met de kleurintensiteit van het monster. De minimaal detecteerbare TSH-concentratie met deze kit is 0,2 μIU/ml.

Verhogen en verlagen van waarden

Een verhoogd TSH tijdens de zwangerschap is een van de laboratoriumsymptomen van hypothyreoïdie bij de vrouw, en daarmee van hormoondeficiëntie bij het kind. Een verhoogd TSH met normale T4- en T3-concentraties wordt gedefinieerd als subklinische hypothyreoïdie. De prevalentie van subklinische hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 2% tot 5%. Het is bijna altijd asymptomatisch. Vrouwen met subklinische hypothyreoïdie hebben een grotere kans op positieve TPO-antilichaamactiviteit dan euthyreoïde vrouwen. Subklinische hypothyreoïdie wordt geassocieerd met slechte uitkomsten voor moeder en kind, en de meeste raden thyroxinevervanging aan bij vrouwen met subklinische hypothyreoïdie. Hoewel thyroxinebehandeling de obstetrische uitkomst verbetert, is echter niet aangetoond dat het de neurologische ontwikkeling van het kind op de lange termijn beïnvloedt. De gevolgen van een hoog TSH voor het kind beperken zich niet tot een laag geboortegewicht. Het kind kan geboren worden met kenmerken van congenitale hypothyreoïdie. Deze pathologie wordt gekenmerkt door onvoldoende ontwikkeling van inwendige organen, met name verbindingen in de hersenen. Als congenitale hypothyreoïdie niet wordt vastgesteld, ontwikkelt het kind een ernstig cognitief neurologisch tekort.

Een hoog TSH-gehalte en een bevroren zwangerschap kunnen een direct verband hebben. Omdat schildklierhormonen de zwangerschap ondersteunen door de functie van het corpus luteum te stimuleren, kan een tekort aan schildklierhormonen een bevroren zwangerschap veroorzaken.

Hoe de TSH-productie tijdens de zwangerschap te verlagen als de stijging gevaarlijk is? Allereerst is het belangrijk om te begrijpen dat we de TSH-synthese niet rechtstreeks kunnen beïnvloeden met medicijnen. Een verhoogde TSH-productie in het lichaam wijst er alleen op dat de T3- en T4-waarden lager zijn dan normaal. Daarom is het noodzakelijk om de concentratie van deze hormonen te verhogen, en de TSH-productie zal dienovereenkomstig stijgen. Als de T3- en T4-waarden laag zijn tegen een achtergrond van een verhoogde TSH-waarde, wordt het hormoon thyroxine noodzakelijkerwijs gebruikt bij de behandeling. De introductie van levothyroxine is de voorkeursbehandeling bij maternale hypothyreoïdie. Zwangere vrouwen hebben hoge doses nodig vanwege de snelle stijging van de TSH-waarden als gevolg van de fysiologische toename van oestrogeen, een verhoogd placentair transport en metabolisme van materneel T4, en een toename van het distributievolume van schildklierhormonen. Tijdens de zwangerschap bedraagt de volledige vervangingsdosis thyroxine ongeveer 2-2,4 mcg/kg/dag. Bij ernstige hypothyreoïdie kan gedurende de eerste paar dagen een thyroxinedosis tot tweemaal de verwachte uiteindelijke dagelijkse vervangingsdosis worden gegeven om de extrathyroïdale thyroxinevoorraad snel te normaliseren voordat de uiteindelijke vervangingsdosis wordt verlaagd. Vrouwen die al vóór de zwangerschap thyroxine gebruiken, moeten hun dagelijkse dosis doorgaans met gemiddeld 30% tot 50% verhogen ten opzichte van de dosis vóór de conceptie. De thyroxinedosis is ook afhankelijk van de etiologie van de hypothyreoïdie. Vrouwen dienen hun T4- en TSH-waarden elke 4 tot 6 weken tot aan de bevalling te laten controleren.

Jodiumtekort bij de moeder leidt tot een verminderde schildklierhormoonproductie bij moeder en foetus. Lage schildklierhormoonspiegels stimuleren een verhoogde TSH-productie in de hypofyse, en een verhoogd TSH stimuleert de groei van de schildklier, wat leidt tot struma bij moeder en foetus. Een verhoogd TSH-gehalte is daarom mogelijk niet te wijten aan lage T3- en T4-spiegels, maar mogelijk voornamelijk aan jodiumtekort. In gebieden met ernstig jodiumtekort kunnen schildkliernoduli voorkomen bij tot wel 30% van de zwangere vrouwen. Ernstig jodiumtekort bij zwangere vrouwen gaat gepaard met een verhoogd risico op miskramen, doodgeboortes en een verhoogde perinatale en kindersterfte.

Normale schildklierhormoonspiegels zijn noodzakelijk voor neuronale migratie, myelinisatie en andere structurele veranderingen in de hersenen van de foetus. Omdat schildklierhormonen gedurende de hele zwangerschap nodig zijn, beïnvloedt jodiumtekort de productie van schildklierhormonen bij zowel de moeder als de foetus, en kan een ontoereikende jodiuminname schadelijke gevolgen hebben. Vooral jodiumtekort bij de moeder en de foetus tijdens de zwangerschap heeft een negatieve invloed op de cognitieve functie van het nageslacht. Kinderen van moeders met een ernstig jodiumtekort tijdens de zwangerschap kunnen cretinisme vertonen, gekenmerkt door ernstige verstandelijke beperkingen, doofheid en motorische beperkingen. Jodiumtekort is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vermijdbare verstandelijke beperkingen.

In dergelijke gevallen is het gebruik van levothyroxine om de T3- en T4-spiegel te verhogen en de TSH-spiegel te verlagen niet aangewezen; het is noodzakelijk om eerst de mate van jodiumtekort te corrigeren. Jodomarine bij een verhoogd TSH tijdens de zwangerschap is in dit geval het middel van eerste keuze voor de behandeling van jodiumtekort. Alle zwangere en zogende vrouwen met dit probleem moeten jodomarine gebruiken, dat 150-200 mcg jodium per dag bevat.

Hyperthyreoïdie komt minder vaak voor dan hypothyreoïdie, met een geschatte incidentie van 0,2% tijdens de zwangerschap. Een lage TSH-waarde tijdens de zwangerschap en een verhoogde T4-waarde zijn laboratoriumwaarden voor hyperthyreoïdie bij vrouwen. Soms is er een lage TSH-waarde met een normale T4-waarde tijdens de zwangerschap, wat kenmerkend is voor subklinische hyperthyreoïdie. Klinische symptomen van hyperthyreoïdie zijn onder andere tachycardie, nervositeit, tremor, zweten, warmte-intolerantie, proximale spierzwakte, frequente stoelgang, verminderde inspanningstolerantie en hypertensie.

De oorzaak van dergelijke veranderingen is de vorming van een auto-immuunproces. Bij deze pathologie worden antilichamen (Ab) tegen TSH-receptoren gevormd, die juist tijdens de zwangerschap verhoogd zijn, juist bij hyperthyreoïdie. Deze antilichamen stimuleren de aanmaak van TSH op een valse manier, wat op zijn beurt de aanmaak van schildklierhormonen stimuleert. Deze hormonen nemen in het bloed toe en leiden tot de activering van alle functies van de schildklier en andere organen en systemen van de zwangere vrouw.

De belangrijkste zorg bij vrouwen met hyperthyreoïdie is de mogelijke impact op de foetus. Schildklierreceptorantilichamen dienen aan het einde van het tweede trimester te worden gemeten bij vrouwen met een actieve ziekte.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Veranderingen in de schildklierfunctie tijdens de zwangerschap

Zwangerschap is een periode die in het beste geval veel fysiologische stress veroorzaakt voor zowel moeder als foetus. Wanneer de zwangerschap echter wordt gecompliceerd door endocriene aandoeningen zoals hypothyreoïdie, kan de kans op ongunstige uitkomsten voor moeder en kind enorm zijn. Hypothyreoïdie komt veel voor bij zwangere vrouwen en de detectiesnelheid, vooral in ontwikkelingslanden, houdt gelijke tred met de omvang van het probleem. Omdat hypothyreoïdie gemakkelijk te behandelen is, kan vroege opsporing en behandeling van de aandoening de last van ongunstige uitkomsten voor moeder en kind, die veel voorkomen, verminderen.

Schildklierdisfunctie tijdens de zwangerschap komt vaak voor, met een incidentie van 2%-4%. Schildklierdisfunctie bij de moeder gaat gepaard met een verhoogd risico op diverse ongunstige uitkomsten voor moeder en kind, waaronder een miskraam, intra-uteriene groeivertraging, hypertensieve aandoeningen, vroeggeboorte en een verlaagd IQ bij het kind. Tijdens de zwangerschap vinden er ingrijpende veranderingen in de fysiologie van de schildklier plaats om te zorgen voor voldoende schildklierhormoonspiegels voor zowel de moeder als de foetus. Dit is vooral belangrijk tijdens de vroege zwangerschap, omdat de foetale schildklier pas na ongeveer 20 weken zwangerschap significante hoeveelheden TSH begint te produceren. Tot die tijd is de foetus sterk afhankelijk van de hormoonspiegels van de moeder. Deze onderdrukking van de foetale schildklierhormoonsynthese, evenals verhoogde concentraties hormoonbindende eiwitten (thyroxinebindend globuline) en afbraak van T4 door placentaire jodothyronine dejodase 3, vereisen een verhoogde productie van schildklierhormoon door de moeder. Dit vereist een gezonde schildklier van de moeder en voldoende jodium in de voeding. Als gevolg hiervan nemen de concentraties van vrij thyroxine in het serum (FT4) toe en nemen de concentraties van TSH af vanaf ongeveer de achtste week tot en met de eerste helft van de zwangerschap. Dit resulteert in verschillende referentie-intervallen voor TSH en T4 vergeleken met de niet-zwangere toestand.

Gezien deze zwangerschapsgerelateerde veranderingen in de schildklierfysiologie en complicaties die verband houden met schildklierdisfunctie, is het belangrijk om referentie-intervallen vast te stellen voor een normale schildklierfunctie tijdens de zwangerschap. Dit is cruciaal om vrouwen te identificeren die behandeling of correctie van de schildklierfunctie nodig hebben.

Schildklierdisfunctie die niet tijdig wordt gediagnosticeerd, kan een probleem vormen. Hoewel er veel aandacht is besteed aan de nadelige gevolgen voor de foetus die gepaard gaan met hypothyreoïdie, wordt er geleidelijk ook aandacht besteed aan de nadelige gevolgen voor de moeder. Snelle diagnose en behandeling van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap zijn zeer belangrijk. Subklinische hypothyreoïdie moet ook worden geïdentificeerd en behandeld om nadelige gevolgen, met name voor de moeder, te voorkomen. Omdat vrouwen met hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap, met name de auto-immuunvariant, na de bevalling een terugval van de aandoening kunnen hebben of na de bevalling thyroxinevervanging nodig kunnen blijven hebben, is adequate follow-up essentieel. En zelfs als een vrouw vóór de zwangerschap volledig gezond was en nooit schildklieraandoeningen heeft gehad, kunnen dergelijke problemen zich zelfs tijdens een normale zwangerschap voordoen.

De fysiologie van de schildklier ondergaat duidelijke veranderingen tijdens een normale zwangerschap. Deze veranderingen treden gedurende de hele zwangerschap op en helpen de schildklier van de moeder zich voor te bereiden op de stofwisselingseisen van de zwangerschap. Ze zijn omkeerbaar na de bevalling.

De meest opvallende verandering is een toename van thyroxinebindend globuline (TBG). Dit begint vroeg in het eerste trimester, stabiliseert zich tijdens de midlifeperiode en houdt aan tot de bevalling. Dit komt door stimulatie van de TBG-synthese door verhoogde oestrogeenspiegels van de moeder en, belangrijker nog, door een verminderde hepatische klaring van TBG door oestrogeengeïnduceerde sialylering. Deze verhoogde TBG-concentratie resulteert in een uitbreiding van de TBG-pool en leidt tot verhoogde totale T3- en T4-spiegels als gevolg van een verhoogde maternale schildklierhormoonsynthese. De maternale schildklierhormoonsynthese wordt ook verhoogd door een versnelde renale klaring van jodide als gevolg van een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid.

Een verhoogd T4-metabolisme in het tweede en derde trimester, als gevolg van verhoogde placentaire dejodasen van type II en type III, die respectievelijk T4 omzetten in T3 en T4 weer terug naar T3 en T2, fungeren als een extra stimulans voor de T4-synthese. De plasmajodidespiegels dalen door een verhoogd thyroxinemetabolisme en een verhoogde renale jodideklaring. Al deze veranderingen resulteren in een toename van de schildkliergrootte bij 15% van de zwangere vrouwen, die in de postpartumperiode weer normaliseert.

Serum hCG heeft een eigen schildklierstimulerende werking, die toeneemt na de bevruchting en een piek bereikt rond 10-12 weken. Hierdoor stijgen de vrije T3- en T4-waarden licht in het eerste trimester en dalen de TSH-waarden in het eerste trimester, met een correctie in het tweede en derde trimester wanneer de hCG-waarden dalen.

Hoe beïnvloedt TSH de zwangerschap? Aangezien de TSH-spiegel in het eerste trimester licht daalt volgens het feedbackprincipe, neemt ook de werking ervan licht af. De aanmaak van dit hormoon blijft echter intact en beïnvloedt niet alleen het lichaam van de vrouw zelf, maar ook de schildklier van het kind, die zich actief ontwikkelt.

De foetale schildklier ontwikkelt zich tot 7 weken zwangerschap. De foetale klier kan vanaf 12 weken jodium opnemen en vanaf 14 weken thyroxine synthetiseren. Significante hormoonsecretie vindt echter pas plaats na 18-20 weken zwangerschap. Daarna stijgen foetaal TSH, T4 en TSH geleidelijk tot volwassen waarden rond 36 weken zwangerschap. Transplacentair TSH-transport is verwaarloosbaar, maar T3- en T4-transport kunnen significant zijn.

Hieruit kan worden geconcludeerd dat de schildklier van de moeder tot een bepaalde periode van de zwangerschap functies vervult voor de foetus. De moeder kan daarom zelf verschillende schildklierafwijkingen ervaren, vooral als ze eerder hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie heeft gehad. Het monitoren van de schildklierfunctie tijdens de zwangerschap is zeer belangrijk, omdat zelfs klinisch onmerkbare hypothyreoïdie bij de moeder ernstige cognitieve stoornissen en stoornissen in de orgaanontwikkeling bij het kind kan veroorzaken.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Schildklierfunctie controleren tijdens de zwangerschap

Ongediagnosticeerde maternale hypothyreoïdie kan leiden tot vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en ademhalingsproblemen bij pasgeborenen. In de loop der jaren is er veel bewijs verzameld over de rol van thyroxine in de normale ontwikkeling van de foetale hersenen. De aanwezigheid van specifieke nucleaire receptoren en schildklierhormonen in de foetale hersenen na acht weken zwangerschap, de detectie van vrij T4 in coelomisch en vruchtwater, en de aanwezigheid van placentaire overdracht van maternale schildklierhormonen benadrukken de rol van schildklierhormonen in de ontwikkeling van de foetale hersenen. Complexe interacties tussen jodothyronine-dejodases D2 en D3 tijdens de zwangerschap helpen bij het nauwkeurig afstemmen van de hoeveelheid T3 die nodig is voor een normale ontwikkeling van de hersenen.

Daarom manifesteert hypothyreoïdie zich niet altijd klinisch bij een vrouw, terwijl er sprake is van een hormoontekort. Daarom zijn de indicaties voor screening op schildklierinsufficiëntie bij zwangere vrouwen uitgebreid.

De prevalentie van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 0,3-0,5% voor openlijke hypothyreoïdie en 2-3% voor subklinische hypothyreoïdie. Auto-immuun thyreoïditis is de meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap. Jodiumtekort blijft echter wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van hypothyreoïdie, zowel openlijk als subklinisch.

Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap verloopt meestal asymptomatisch, vooral in de subklinische vorm. Tekenen en symptomen die wijzen op hypothyreoïdie zijn onder andere overgewicht, koude-intolerantie, een droge huid en een vertraagde ontspanning van de diepe peesreflexen. Andere kenmerken zoals constipatie, vermoeidheid en lethargie worden meestal toegeschreven aan de zwangerschap.

[ 27 ], [ 28 ]

Hoe verhoog je TSH tijdens de zwangerschap?

Medicijnen die bekend staan als schildklierremmers – metamizol – worden hiervoor gebruikt. Deze medicijnen blokkeren de aanmaak van nieuwe schildklierhormonen door de schildklier. Dit vermindert de hoeveelheid perifere hormonen en zorgt er, via het feedbackprincipe, voor dat de TSH-spiegel weer normaal wordt.

TSH in een tweelingzwangerschap verschilt op een aantal punten van een eenlingzwangerschap. De verhoogde schildklieractiviteit in het eerste trimester is sterker bij een tweeling dan bij een eenlingzwangerschap. Dit wordt verklaard door het feit dat bij een tweelingzwangerschap de concentratie humaan choriongonadotrofine (hCG) aanzienlijk stijgt, wat de TSH-productie remt. Bij een tweeling is de TSH-concentratie dus lager en neemt het risico op hypothyreoïdie toe, waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van een dergelijke zwangerschap.

Schildklieraandoeningen zijn de op één na meest voorkomende endocriene aandoening bij vrouwen tijdens de zwangerschap. Het te laat opsporen van schildklieraandoeningen tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogd risico op een miskraam, placenta-abruptie, hypertensieve aandoeningen en groeivertraging bij het kind. Daarom wordt aanbevolen om vrouwen met een hoog risico, waaronder vrouwen met een schildklieraandoening, te screenen door de TSH-waarde tijdens de zwangerschap te bepalen, zelfs als er geen klinische verschijnselen zijn.