Jodiumtekortstoornissen en endemische struma

Jodium deficiëntie ziekten (endemisch struma) - een aandoening die wordt gevonden in bepaalde geografische gebieden met jodium deficiëntie in het milieu en wordt gekenmerkt door vergroting van de schildklier (krop sporadische ontwikkelt bij mensen buiten de krop endemische gebieden). Deze vorm van struma is wijdverspreid in alle landen.

[1]

Epidemiologie

Volgens de WHO zijn er meer dan 200 miljoen patiënten met endemische struma in de wereld. De ziekte is wijdverspreid in het bergachtige gebied (Alpen, Altaj, Himalaya, Kaukasus, Karpaten, Cordillera, Tien Shan) en laaglandgebieden (Centraal-Afrika, Zuid-Amerika, Oost-Europa). De eerste informatie over endemische struma in Rusland is beschikbaar in Lezjnevs werk "Goiter in Russia" (1904). De auteur citeerde niet alleen gegevens over de prevalentie ervan in het land, maar suggereerde ook dat het een ziekte van het hele organisme is. In de voormalige Sovjet-Unie endemische struma is te vinden in de centrale regio's van Rusland, in West-Oekraïne, Wit-Rusland, de Kaukasus, Centraal-Azië, Trans-Siberische, in de valleien van de grote rivieren van Siberië, de Oeral, het Verre Oosten. Het terrein wordt als endemisch beschouwd als meer dan 10% van de bevolking klinische symptomen van struma heeft. Vrouwen worden vaker door hen getroffen, maar ook bij mannen met ernstige endemen.

De prevalentie van de ziekte wordt bepaald door het aantal vrouwen dat lijdt, de mate van toename van schildklierpatiënten, de frequentie van nodulaire vormen van struma en de verhouding tussen mannen en vrouwen met struma (de Lenz-Bauer-index). Endemie wordt als ernstig beschouwd, als de incidentie van de populatie meer dan 60% is, is de Lenz-Bauer-index 1 / 3-1 / 1 en de nodulaire struma-frequentie hoger dan 15%, er zijn gevallen van cretinisme. Een indicator van de ernst ervan kan dienen als een onderzoek naar het gehalte aan jodium in de urine. De resultaten worden berekend in μg%. De norm is 10-20 μg%. In gebieden met uitgesproken endemie ligt het jodiumniveau onder 5 μg%. Bij milde endemie is de incidentie van de populatie hoger dan 10%, de Lenz-Bauer-index 1/6, de nodale vormen worden gevonden in 5% van de gevallen.

Voor de evaluatie van struma-endemie wordt ook de door MG Kolomiytseva voorgestelde indicator gebruikt. In zijn basis (de intensiteitscoëfficiënt van struma-endemie) ligt de verhouding van het aantal initiële vormen van struma (I-II-graad) tot het aantal opeenvolgende vormen (graad III-IV) uitgedrukt als percentage. Een meervoudige waarde wordt verkregen, die laat zien hoe vaak de initiële mate van vergroting van de schildklier de overhand heeft over de volgende. Als de Kolomiytsev-coëfficiënt minder dan 2 is, is de endemie van sterke spanning, tussen 2 en 4 gemiddeld, meer dan 4 - zwak.

Internationale Raad voor Controle van jodiumtekort ziekten, met behulp van gegevens over de prevalentie en klinische verschijnselen van een tekort aan jodium, adviseert het toewijzen van drie graden van ernst van jodiumtekort. Milde goiter 5-20% van de bevolking, het gemiddelde jodium excretie ug 5-9,9% incidentie van congenitale hypothyreoïdie 3-20%.

De gemiddelde graad van ernst wordt gekenmerkt door een struma-frequentie van 20-29%, het niveau van jodiumuitscheiding is 2-4,9%, de frequentie van congenitale hypothyreoïdie is 20-40%. In ernstige gevallen is de struma-frequentie meer dan 30%, het niveau van uitscheiding van jodium met urine onder 2 μg%, de incidentie van aangeboren hypothyreoïdie is meer dan 40%. Er is sprake van een Cretinisme met een frequentie tot 10%.

[2], [3], [4],

Oorzaken jodium-deficiëntie ziekten (endemische struma)

In het midden van de XIX eeuw. Chatin en Prevost stellen een theorie voor dat de oorzaak van endemische struma een jodiumtekort is. In de daaropvolgende jaren, dankzij het onderzoek van andere wetenschappers, ontving de theorie van jodiumtekort een verdere bevestiging en is nu universeel geaccepteerd.

In aanvulling op jodiumtekort bij de ontwikkeling van endemische struma spelen een belangrijke rol inname van goitrogenic stoffen (tiotsinaty en thio-oksizolidony die in bepaalde soorten groenten), jodium niet beschikbaar voor absorptie vorm van genetische aandoeningen intrathyroid jodium metabolisme en de biosynthese van schildklierhormonen, auto-immune mechanismen. Bij het ontstaan van de ziekte is essentieel in de biosfeer verlaagde gehalte aan spoorelementen zoals kobalt, koper, zink, molybdeen, waarvan is aangetoond in studies gedetailleerd VN Vernadskii en Vinogradov en helminthische en bacteriële besmetting van het milieu. Relatie verslaan krop en struma hoogfrequent eeneiige opzichte dizygote uitgegaan dat er genetische factoren.

In reactie, het organisme op lange en zware jodiumtekort krop, inclusief een aantal aanpassingsmechanismen, de belangrijkste daarvan - verhogen schildklier klaring anorganisch jodium,  hyperplasie van de schildklier, synthese reductie thyroglobuline, modificatie gejodeerd aminozuren in de klier, de verhoogde synthese van de schildklier trijoodthyronine, verhogen van de omzetting van T ₄  naar T ₃  in de perifere weefsels en schildklierhormoon.

Verhoogd metabolisme van jodium in het lichaam weerspiegelt de stimulering van de schildklier door schildklierstimulerend hormoon. In het algemeen hangen de mechanismen van regulatie van de synthese van schildklierhormonen echter af van de intracytidale concentratie van jodium. Bij hypofyse-geëngomiseerde ratten, die op een dieet met onvoldoende jodium werden gehouden, was er een toename van de schildklierabsorptie  ¹³¹ 1.

Bij pasgeborenen en kinderen in endemische gebieden wordt epitheliale hyperplasie van de schildklier zonder celhypertrofie en relatieve afname van de follikels waargenomen. In de gebieden met matige jodiumdeficiëntie bij volwassenen, zijn er parenchymale krabben met de vorming van knopen op een hyperplastische basis. Een progressieve afname van het jodiumgehalte wordt gedetecteerd, dienovereenkomstig een toename in de verhouding van mono-odotyrosine tot diiodotyrosine (MIT / DIT) en reductie van joodthyroninen. Een ander belangrijk resultaat van verlaging van de jodium concentratie synthese van T verhogen ₃  en onderhouden van een in het serum, ondanks de verlaging van het niveau van T ₄. In dit geval kan het TSH-niveau ook worden verhoogd, soms zeer aanzienlijk.

G. Stockigt is van mening dat er een direct verband bestaat tussen de grootte van struma en het gehalte aan TSH.

[5], [6], [7], [8]

Pathogenese

Met endemische struma worden de volgende morfologische varianten van struma aangetroffen.

Diffuse parenchymale struma komt voor bij kinderen. De vergroting van de klier wordt in verschillende mate uitgedrukt, maar vaker is de massa 1,5-2 maal groter dan de massa van het schildklierweefsel van een gezond kind van de overeenkomstige leeftijd. De klierstof is een klier met een homogene structuur, zacht-elastische consistentie. De klier wordt gevormd door kleine dicht op elkaar liggende follikels die zijn bekleed met kubusvormig of vlak epitheel; Het colloïde accumuleert in de regel niet in de holte van de follikel. Interlokale eilanden worden gevonden in afzonderlijke lobben. De klier is rijkelijk gevasculariseerd.

Diffuse colloïde struma - ijzer met een gewicht van 30-150 gram en meer met een glad oppervlak. Op de snede is de substantie geelbruin van kleur, glanzend. Gemakkelijk te onderscheiden zijn grote, diameters van enkele millimeters tot 1-1,5 cm, colloïdale insluitsels omgeven door fijne vezelige strengen. Microscopisch worden grote langwerpige follikels met een vlak epitheel gevonden. Hun holten zijn gevuld met een klein of niet-resorbeerbaar oxy fi el-colloïde. Op het gebied van resorptie is het epitheel grotendeels kubisch. Onder de grote follikels bevinden zich brandpunten van kleine functioneel actieve follikels die zijn bekleed met een kubusvormig, soms prolifererend epitheel. Jodering van thyroglobuline in de grootste follikels.

Nodulaire colloïd struma - kan eenzaam zijn en multisite conglomeraat als intiem nodes in tegenstelling tot multisite elkaar gesoldeerd. Een dergelijke krop kan 500 g of meer bereiken. Het oppervlak van de klier is ongelijk, bedekt met een dichte, vezelige capsule. De diameter van de knooppunten varieert van enkele millimeters tot enkele centimeters. Hun aantal varieert, soms vervangen ze de hele klier. Knobbels bevinden zich meestal in het veranderde schildklierweefsel. Ze worden gevormd door follikels van verschillende kaliber, bekleed met epitheel van verschillende hoogten. Grote knopen veroorzaken samendrukking van het omringende schildklierweefsel en vaatstelsel met ischemische necrose, interstitiële fibrose, enz .. In de brandpunten van necrose en bevindt zich in de folliculaire cellen geladen met hemosiderin. Op het gebied van kalkafzetting kan ossificatie worden waargenomen. In de follikels worden vaak verse en oude bloedingen, atheromen, aangetroffen. Lokale schade induceert op zijn beurt hyperplasie van de follikels. De basis van het pathologische proces in nodulaire colloïde struma is dus het proces van degeneratie en regeneratie. In de afgelopen jaren, werd frequent lymfoïde infiltratie van stromale componenten, en vooral de omringende schildklier weefsel veranderingen waargenomen bij patiënten met Ziekte van Hashimoto.

Op de achtergrond van nodulair struma in de klieren zelf en / of in hun omringend weefsel, vindt in ongeveer 17-22% van de gevallen de vorming van adenocarcinomen, vaker microfragmenten van sterk gedifferentieerde kankers, plaats. De belangrijkste complicaties van nodulair struma zijn dus acute bloedingen, soms met een plotselinge toename van de klier, lymfoïde infiltratie met auto-immuun struma-fenomenen, vaker focaal en de ontwikkeling van kankers.

Familie struma is een van de varianten van endemische struma met autosomaal recessieve overerving. Deze vorm van de ziekte wordt histologisch geverifieerd. Het wordt gekenmerkt door hetzelfde type, vaker van middelgrote kaliber follikels bekleed met kubiek epitheel, hygroscopische vacuolisatie van het cytoplasma tot expressie gebracht, nucleair polymorfisme; vaak opgemerkt verhoogde follikelvorming. Colloïde vloeistof met veel pariëtale vacuolen. Gevallen met tekenen van kanker komen vaak voor: gebieden van klierweefsel van anaplastische cellen, verschijnselen van angio-invasie en penetratie van de glandulaire capsule, psammomichamen.

Vooral uitgesproken deze veranderingen met aangeboren struma met een schending van de organisatie van jodium. Deze klier heeft een kleine gelobde structuur. Lobules worden gevormd door strengen en ophopingen van grote atypische epitheelcellen met polymorfe, vaak lelijke kernen, embryonale en minder vaak foetale of folliculaire structuur. Folliculaire cellen met uitgesproken hygroscopische vacuolisatie van het cytoplasma, en kernen - polymorf, vaak hyperchromisch. Deze struma kan terugkeren (met gedeeltelijke thyroïdectomie).

[9], [10], [11], [12]

Symptomen jodium-deficiëntie ziekten (endemische struma)

Symptomen van endemische struma worden bepaald door de vorm, grootte van struma, de functionele toestand van de schildklier. Patiënten zijn bezorgd over algemene zwakte, vermoeidheid, hoofdpijn, ongemak in het hart. Bij grote struisvogelpoppels zijn er symptomen van druk op nabijgelegen organen. Bij samendrukking van de luchtpijp kunnen er aanvallen van verstikking, droge hoest zijn. Soms zijn er problemen bij het slikken als gevolg van compressie van de slokdarm.

Onderscheid tussen diffuse, nodulaire en gemengde vormen van struma. Door consistentie kan het zacht, dicht, elastisch, cystic zijn. In gebieden met ernstige endemie verschijnen nodes vroeg en worden bij 20-30% van de kinderen aangetroffen. Vaak, vooral bij vrouwen, wordt de schildklier vertegenwoordigd door meerdere knopen en is er een duidelijke afname in de synthese van schildklierhormonen met het optreden van klinische symptomen van hypothyreoïdie.

Bij endemische struma is er een toename van de absorptie door de schildklier  ¹³¹ 1. Wanneer een monster met trijoodthyronine wordt getest, wordt suppressie van I-absorptie gedetecteerd, wat de autonomie van schildkliernodules aangeeft. In de regio's met matige endemie in diffuse struma werd de afwezigheid van een reactie van een thyrotroop hormoon op de toediening van tyroliberine gedetecteerd. Soms worden in gebieden met jodiumtekort patiënten met een niet-verbeterde schildklier, verhoogde schildklierklaring  ¹³¹ 1 en verdere groei na toediening van TSH gevonden. Het mechanisme van ontwikkeling van schildklieratrofie is nog onbekend.

In de regio's met uitgedrukte endemia is de meest typische manifestatie van endemische struma hypothyreoïdie. Verschijning van de patiënten (gezwollen bleek gezicht, ernstige droge huid, haaruitval), vermoeidheid, bradycardie, stemloos harttonen, hypotensie, amenorroe, vertraagde spraak - al het bewijs in het voordeel van het verminderen van de schildklierfunctie.

Een uiting van hypothyreoïdie bij endemische struma, vooral in ernstige gevallen, is cretinisme, waarvan de frequentie varieert van 0,3 tot 10%. De nauwe relatie tussen endemisch struma, doofstomme en cretinisme op één plaats suggereert dat de belangrijkste oorzaak van dit laatste jodiumtekort is. Het uitvoeren van jodiumprofylaxe in endemische gebieden leidt tot een duidelijke afname van de frequentie. Cretinisme wordt geassocieerd met een diepe pathologie die begint in de intrauteriene periode vanaf de vroegste jeugd.

Zijn karakteristieke kenmerken: duidelijke mentale en fysieke achterlijkheid, kleine groei met onevenredige ontwikkeling van individuele delen van de romp, ernstige mentale inferioriteit. Cretins zijn traag, inactief, met een coördinatie van bewegingen, ze zijn moeilijk om in contact te komen. McKarrison identificeerde twee vormen van cretinisme: 'Myxedemateus' cretinisme met een uitgesproken beeld van hypothyreoïdie en groeidefecten en een minder vaak voorkomend 'nerveus' cretinisme met de pathologie van het centrale zenuwstelsel. Karakteristieke symptomen van beide typen zijn geestelijke insufficiëntie en doofstom. In de endemische gebieden van Centraal-Afrika zijn er frequenter 'myxedemateuze' en atheregenieke cretinism, terwijl in de bergachtige regio's van Amerika en de Himalaya de vorm van 'nerveuze' cretinisme vaker voorkomt.

In "myxedemateuze" cretinen wordt het klinische beeld gekenmerkt door ernstige tekenen van hypothyreoïdie, mentale retardatie, groeidefecten  en vertraagde rijping van botten. De schildklier is meestal niet voelbaar tijdens het scannen - het resterende weefsel op de gebruikelijke locatie. Er is een laag gehalte aan plasma T3, T4, waardoor het TSH-gehalte significant is verhoogd.

Klinische manifestaties van 'nerveus' cretinisme worden gedetailleerd beschreven door R. Norna-brook. Er is een initiële vertraging van de neuromusculaire rijping, een vertraging in de ontwikkeling van ossificatie-kernen, gehoor- en spraakstoornissen, scheelzien, intellectuele achterlijkheid. De meerderheid heeft struma, de functionele toestand van de schildklier is euthyroid. Patiënten met een normaal lichaamsgewicht.

[13], [14], [15]

Diagnostics jodium-deficiëntie ziekten (endemische struma)

De diagnose endemisch struma is gebaseerd op een klinisch onderzoek van personen met een toename van de schildklier, informatie over het massacarakter van de ziekte en de woonplaats. Om het volume van de schildklier te bepalen, wordt de structuur uitgevoerd door middel van echografie. De functionele toestand van de schildklier wordt bepaald volgens ¹³¹ 1-diagnostische gegevens  , TSH- en schildklierhormoon-gehalte.

Differentiële diagnose moet worden uitgevoerd met auto-immune thyroiditis, schildklierkanker. Bij diagnostiek met auto-immune thyroïditis kan een verhoogde schildklierdichtheid, een verhoging van de titer van antithyroid-antilichamen, een "gevarieerd" beeld op een scan en een punctiebiopsie helpen.

Snelle en ongelijkmatige ontwikkeling van de tumor, ongelijke contouren van het knooppunt, tuberositas, mobiliteitsbeperking, gewichtsverlies kan verdacht zijn voor schildklierkanker. In vergaande gevallen is er een toename van regionale lymfeklieren. Voor de juiste en tijdige diagnose zijn de resultaten van de punctiebiopsie, het scannen van de klier, echo-echografie belangrijk.

[16], [17]

Behandeling jodium-deficiëntie ziekten (endemische struma)

Voor de behandeling van euthyreote krop jodium preparaten worden gebruikt bij kinderen en adolescenten onder fysiologische doses van 100-200 mg per dag. Tegen de achtergrond van de behandeling met jodium is er een afname en normalisatie van de schildklieromvang. Bij volwassenen is er een behandelingswerkwijze 3: I-thyroxine monotherapie in een dosering van 75-150 microgram per dag, monotherapie met jood (kaliumjodide in een dosis van 200 microgram per dag) en gecombineerde behandeling met jodium levothyroxine (yodtiroks bevat 100 mg van T ₄  en 100 mcg jodium, 1 tablet per dag, thyreocom - 70 mcg T ₄  en 150 mcg jodium). Het verkleinen van de schildklier vindt meestal 6-9 maanden plaats vanaf het begin van de behandeling. Duur van de behandeling moet van 6 maanden tot 2 jaar zijn. In de toekomst voorschrijven voor de preventie van herhaling de ontvangst van preventieve doses van preparaten van jodium 100-200 mkg. Controles worden uitgevoerd met intervallen van 3-6 maanden (het meten van halsomtrek, palpatie om goiter knopen, ultrasoon detecteren).

Patiënten met tekenen van een afname van de schildklierfunctie worden behandeld met schildklierhormonen in doses die voldoende zijn om de aandoening te compenseren. De behandeling ook patiënten die verbetering TSH, T3 reductie, T4, verhoogde antilichaamtiter tegen thyroglobuline, t liet zien. E. Er zijn subklinische hypothyreoïdie en Ziekte van Hashimoto.

Met nodulair struma, de grote omvang en de symptomen van compressie van omliggende organen, worden patiënten chirurgisch ingegrepen.

Het voorkomen

Sinds de jaren dertig in ons land is een netwerk van anti-tbc-dispensaria opgezet, waarvan de activiteiten gericht zijn op het organiseren van activiteiten voor de preventie en behandeling van endemische struma. De meest geschikte methode voor massale jodiumprofylaxe is het gebruik van gejodeerd zout. De wetenschappelijke basis voor jodiumprofylaxe werd voor het eerst voorgesteld in 1921 door D. Marine en S. Kimball. In de USSR werd een grote bijdrage geleverd aan de oplossing van het probleem van endemisch struma door OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. X. Turakulov en vele anderen.

In 1998 heeft Rusland een nieuwe standaard voor gejodeerd zout aangenomen, waarbij 40 ± 15 mg jodium per 1 kg zout in de vorm van een stabiel zout - kaliumjodaat wordt geïntroduceerd. Controle van het gehalte aan kaliumjodide in gejodeerd zout wordt uitgevoerd door sanitaire epidemiologische stations. De verplichte toevoer van gejodeerd zout van de bevolking in getroffen gebieden is georganiseerd.

In de afgelopen jaren is er, vanwege onvoldoende aandacht voor jodiumprofylaxe, in ons land een tendens geweest om de incidentie te verhogen. Dus, volgens VV Talantov, is de frequentie van endemische struma van I-II graad 20-40%, III-IV graad - 3-4%.

Naast massale profylaxe, wordt groeps- en individuele jodiumprofylaxe uitgevoerd in endemische gebieden. De eerste - een anti-ultramine (1 tablet bevat 0,001 g kaliumjodide) of kaliumjodide 200, 1 tabel. Dagelijks - wordt uitgevoerd in georganiseerde groepen kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, waarbij rekening wordt gehouden met de toegenomen behoeften van de groeiende organisme van schildklierhormonen onder controle bepalen de jodium in de urine, die op betrouwbare geeft het bedrag invoeren van het lichaam van jodium. Individuele jodiumprofylaxe wordt toegediend aan personen die een operatie hebben ondergaan voor endemisch struma; patiënten die voor welke indicatie dan ook niet kunnen worden behandeld; Personen die tijdelijk verblijven in endemische gebieden met struma.

In de tropische landen van de wereld wordt veel aandacht besteed aan de preventie van jodiumtekortaandoeningen met gejodeerde olie. Breng lipidol aan - een preparaat van gejodeerde olie in capsules voor ontvangst per os of ampullen voor intramusculaire injectie.

In 1 ml gejodeerde olie (1 capsule) bevat 0,3 g jodium, wat zorgt voor een jaar lang de behoefte van het lichaam.

[18], [19], [20],