Ziekten door jodiumtekort en endemische struma

Jodiumtekort (endemische struma) - een aandoening die voorkomt in bepaalde geografische gebieden met jodiumtekort in de omgeving en die wordt gekenmerkt door een vergroting van de schildklier (sporadische struma ontstaat bij personen die buiten gebieden wonen waar struma endemisch is). Deze vorm van struma komt in alle landen voor.

[ 1 ]

Epidemiologie

Volgens de WHO zijn er wereldwijd meer dan 200 miljoen patiënten met endemisch struma. De ziekte komt veel voor in bergachtige gebieden (Alpen, Altaj, Himalaya, Kaukasus, Karpaten, Cordillera, Tiensjan) en laaglandgebieden (Centraal-Afrika, Zuid-Amerika, Oost-Europa). De eerste informatie over endemisch struma in Rusland is beschikbaar in Lezjnevs werk "Strop in Rusland" (1904). De auteur citeerde niet alleen gegevens over de prevalentie ervan in het land, maar suggereerde ook dat het een ziekte van het hele lichaam was. Op het grondgebied van de voormalige USSR wordt endemisch struma aangetroffen in de centrale regio's van Rusland, West-Oekraïne, Wit-Rusland, Transkaukasië, Centraal-Azië, Transbaikalië, in de valleien van grote Siberische rivieren, in de Oeral en het Verre Oosten. Een gebied wordt als endemisch beschouwd als meer dan 10% van de bevolking klinische symptomen van struma heeft. Vrouwen hebben er vaker last van, maar in gebieden met ernstige endemie hebben ook mannen er vaak last van.

De prevalentie van de ziekte wordt bepaald door het aantal getroffen vrouwen, de mate van vergroting van de schildklier bij patiënten, de frequentie van nodulaire struma en de verhouding tussen mannen en vrouwen met struma (Lenz-Bauer-index). Endemiciteit wordt als ernstig beschouwd als de incidentie van de populatie meer dan 60% is, de Lenz-Bauer-index 1/3-1/1 is, en de incidentie van nodulaire struma's meer dan 15% is, en er gevallen van cretinisme zijn. Een indicator voor de ernst ervan kan een onderzoek naar het jodiumgehalte in de urine zijn. De resultaten worden berekend in μg%. De norm is 10-20 μg%. In gebieden met ernstige endemiciteit is het jodiumgehalte lager dan 5 μg%. Bij milde endemische aandoeningen is de incidentie van de populatie meer dan 10%, de Lenz-Bauer-index 1/6, en nodulaire vormen komen voor in 5% van de gevallen.

Om de endemiciteit van struma te beoordelen, wordt ook de indicator van MG Kolomiytseva gebruikt. Deze is gebaseerd op de verhouding tussen het aantal initiële vormen van struma (graad I-II) en het aantal gevallen van de daaropvolgende vormen (graad III-IV), uitgedrukt in procenten. Het resultaat is een veelvoud dat aangeeft hoe vaak de initiële graden van schildkliervergroting prevaleren boven de daaropvolgende. Als de Kolomiytseva-coëfficiënt lager is dan 2, is de endemiciteit hoog, tussen 2 en 4 - gemiddeld, en hoger dan 4 - zwak.

De International Council on Iodine Deficiency Disorders (ICD) beveelt aan om drie graden van ernst van jodiumtekort te onderscheiden op basis van gegevens over de prevalentie en klinische manifestaties van jodiumtekort. Bij een lichte vorm komt struma voor bij 5 tot 20% van de bevolking, de gemiddelde jodiumuitscheiding in de urine bedraagt 5-9,9 mg/kg en de frequentie van congenitale hypothyreoïdie bedraagt 3 tot 20%.

De gemiddelde ernst wordt gekenmerkt door een strumafrequentie van 20-29%, een jodiumuitscheiding van 2-4,9% en een congenitale hypothyreoïdiefrequentie van 20-40%. In ernstige gevallen is de strumafrequentie meer dan 30%, de jodiumuitscheiding in de urine lager dan 2 μg% en de congenitale hypothyreoïdiefrequentie meer dan 40%. Cretinisme komt voor met een frequentie tot 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken ziekten door jodiumtekort (endemische struma)

Halverwege de 19e eeuw stelden Chatin en Prevost de theorie voor dat endemisch struma werd veroorzaakt door jodiumtekort. In de daaropvolgende jaren werd de theorie over jodiumtekort verder bevestigd door onderzoek van andere wetenschappers en is nu algemeen aanvaard.

Naast jodiumtekort wordt de ontwikkeling van endemische struma aanzienlijk beïnvloed door de inname van goitrogene stoffen (thiocyanaten en thio-oxyzolidonen in bepaalde groentesoorten), jodium in een vorm die niet kan worden opgenomen, genetische stoornissen van het intrathyroïde jodiummetabolisme en de biosynthese van schildklierhormonen, en auto-immuunmechanismen. Het optreden van de ziekte wordt aanzienlijk beïnvloed door een verlaagd gehalte aan micro-elementen in de biosfeer, zoals kobalt, koper, zink en molybdeen, zoals gedetailleerd werd aangetoond in de studies van VN Vernadsky en AP Vinogradov, evenals door bacteriële en helminthische vervuiling van de omgeving. Familiaire struma en een hoge frequentie van struma bij monozygote tweelingen in vergelijking met dizygote tweelingen wijzen op de aanwezigheid van genetische factoren.

Als reactie van het lichaam op een langdurig en ernstig jodiumtekort ontwikkelt zich struma. Er worden een aantal aanpassingsmechanismen geactiveerd, waarvan de belangrijkste zijn: een toename van de schildklierklaring van anorganisch jodium, hyperplasie van de schildklier, een afname van de thyreoglobulinesynthese, modificatie van jodiumhoudende aminozuren in de klier, een toename van de synthese van triiodothyronine door de schildklier, een toename van de omzetting van T4 _in T3 _in perifere weefsels en de productie van schildklierhormoon.

Een verhoogd jodiummetabolisme in het lichaam weerspiegelt stimulatie van de schildklier door schildklierstimulerend hormoon (TSH). De mechanismen die de schildklierhormoonsynthese reguleren, hangen echter voornamelijk af van de intrathyroïdale jodiumconcentratie. Bij ratten met een geëxtraheerde hypofyse die een dieet met onvoldoende jodium kregen, werd een verhoogde absorptie van ¹³¹ 1 door de schildklier waargenomen.

Bij pasgeborenen en kinderen in endemische gebieden wordt epitheliale hyperplasie van de schildklier waargenomen zonder cellulaire hypertrofie en relatieve reductie van follikels. In regio's met matige jodiumdeficiëntie worden bij volwassenen parenchymateuze struma's met de vorming van noduli op een hyperplastische basis gevonden. Een progressieve afname van het jodiumgehalte wordt respectievelijk onthuld, een toename van de verhouding van mono-joodtyrosine tot di-joodtyrosine (MIT/DIT) en een afname van jodothyronines. Een ander belangrijk resultaat van de afname van de jodiumconcentratie is een toename van de synthese van T3 _en het handhaven van het niveau ervan in het serum, ondanks de afname van het niveau van T4 _. In dit geval kan het TSH-niveau ook stijgen, soms zeer significant.

G. Stockigt is van mening dat er een direct verband bestaat tussen de grootte van het struma en het TSH-gehalte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese

Bij endemische struma worden de volgende morfologische varianten van struma aangetroffen.

Diffuus parenchymateus struma komt voor bij kinderen. De vergroting van de klier komt in verschillende mate voor, maar meestal is de massa 1,5-2 keer groter dan de massa van het schildklierweefsel bij een gezond kind van dezelfde leeftijd. In doorsnede heeft de substantie van de klier een homogene structuur, met een zachte, elastische consistentie. De klier wordt gevormd door kleine, dicht op elkaar gelegen follikels bekleed met kubisch of vlak epitheel; colloïdaal weefsel hoopt zich doorgaans niet op in de holte van de follikel. In individuele lobben worden interfolliculaire eilandjes aangetroffen. De klier is rijkelijk gevasculariseerd.

Diffuus colloïd struma is een klier met een gewicht van 30-150 g of meer en een glad oppervlak. Op doorsnede is de substantie ambergeel en glanzend. Grote colloïde insluitsels, van enkele millimeters tot 1-1,5 cm in diameter, omgeven door dunne vezelachtige draden, zijn gemakkelijk te onderscheiden. Grote uitgerekte follikels bekleed met vlak epitheel worden microscopisch gedetecteerd. Hun holtes zijn gevuld met slecht of niet-resorbeerbaar oxyfiel colloïde. In resorptiegebieden is het epitheel overwegend kubisch. Tussen de grote follikels bevinden zich foci van kleine, functioneel actieve follikels bekleed met kubisch, soms prolifererend epitheel. In de grootste follikels is de jodering van thyreoglobuline verstoord.

Nodulair colloïd struma - kan solitair, multinodulair en conglomeraat zijn, wanneer de knooppunten nauw met elkaar vergroeid zijn, in tegenstelling tot multinodulair struma. Dergelijke struma's kunnen 500 g of meer wegen. Het oppervlak van de klier is oneffen en bedekt met een dichte fibreuze capsule. De diameter van de knooppunten varieert van enkele millimeters tot enkele centimeters. Hun aantal varieert; soms vervangen ze de hele klier. De knooppunten bevinden zich meestal in struma-schildklierweefsel. Ze worden gevormd door follikels van verschillende groottes, bekleed met epitheel van verschillende hoogte. Grote knooppunten veroorzaken compressie van het omliggende schildklierweefsel en het vasculaire netwerk, met de ontwikkeling van ischemische necrose, interstitiële fibrose, enz. In de foci van necrose en daarbuiten is een deel van de folliculaire cellen beladen met hemosiderine. Ossificatie kan worden waargenomen in gebieden met kalkafzetting. Verse en oude bloedingen en atheromen worden vaak in de follikels gevonden. Lokale schade induceert folliculaire hyperplasie. De basis van het pathologische proces bij nodulair colloïd struma ligt dus in de degeneratie- en regeneratieprocessen. De laatste jaren is lymfoïde infiltratie van het stroma van de lymfeklieren en met name van het omliggende schildklierweefsel, met veranderingen die worden waargenomen bij auto-immuun thyreoïditis, een veelvoorkomend verschijnsel geworden.

Tegen de achtergrond van nodulair struma, in de lymfeklieren zelf en/of in het omliggende weefsel, ontstaan in ongeveer 17-22% van de gevallen adenocarcinomen, vaker microfoci van sterk gedifferentieerde kankers. De belangrijkste complicaties van nodulair struma zijn acute bloedingen, soms met een plotselinge groei in de klier, lymfoïde infiltratie met auto-immuun struma, vaker focaal, en de ontwikkeling van kankers.

Familiaire struma is een van de varianten van endemische struma met autosomaal recessieve overerving. Deze vorm van de ziekte is histologisch bevestigd. Het wordt gekenmerkt door uniforme, meestal middelgrote follikels bekleed met kubisch epitheel, uitgesproken hygroscopische vacuolisatie van het cytoplasma, nucleair polymorfisme; verhoogde neoformatie van follikels wordt vaak opgemerkt. Het colloïde is vloeibaar met talrijke pariëtale vacuolen. Gevallen met tekenen van kanker zijn niet ongewoon: gebieden met klierweefsel van anaplastische cellen, verschijnselen van angio-invasie en penetratie van het klierkapsel, psammomalichaampjes.

Deze veranderingen zijn vooral uitgesproken bij congenitale struma met een verminderde jodiumorganificatie. Zo'n klier heeft een fijnlobbige structuur. De lobben worden gevormd door strengen en clusters van grote atypische epitheelcellen met polymorfe, vaak misvormde kernen, van embryonale en, minder vaak, foetale of folliculaire structuur. Folliculaire cellen vertonen een uitgesproken hygroscopische vacuolisatie van het cytoplasma en de kernen zijn polymorf, vaak hyperchroom. Deze struma's kunnen terugkeren (met gedeeltelijke thyreoïdectomie).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen ziekten door jodiumtekort (endemische struma)

Symptomen van endemische struma worden bepaald door de vorm en grootte van de struma en de werking van de schildklier. Patiënten hebben last van algemene zwakte, toegenomen vermoeidheid, hoofdpijn en ongemak in de hartstreek. Bij grote struma's treden drukverschijnselen op in nabijgelegen organen. Bij compressie van de luchtpijp kunnen verstikkingsaanvallen en een droge hoest optreden. Soms zijn er slikproblemen door compressie van de slokdarm.

Er zijn diffuse, nodulaire en gemengde vormen van struma. Afhankelijk van de consistentie kan het zacht, dicht, elastisch of cystisch zijn. In gebieden met ernstige endemie verschijnen de klieren al vroeg en worden ze bij 20-30% van de kinderen aangetroffen. Vaak, vooral bij vrouwen, wordt de schildklier vertegenwoordigd door meerdere klieren en wordt een duidelijke afname van de schildklierhormoonproductie opgemerkt, met klinische tekenen van hypothyreoïdie.

^{Bij endemische struma wordt een verhoogde absorptie van 131} 1 door de schildklier waargenomen. Bij een test met trijodothyronine wordt een onderdrukking van de absorptie van I waargenomen, wat wijst op de autonomie van de schildkliernoduli. In gebieden met matige endemie, met diffuse struma, wordt een gebrek aan respons van het schildklierstimulerend hormoon (TSH) op de toediening van thyroliberine vastgesteld. Soms worden in gebieden met jodiumtekort patiënten met een niet-vergrote schildklier, een verhoogde schildklierklaring van ¹³¹ 1 en verdere groei ervan na toediening van TSH aangetroffen. Het mechanisme achter de ontwikkeling van schildklieratrofie is tot op heden onbekend.

In gebieden met uitgesproken endemische struma is hypothyreoïdie de meest typische manifestatie van endemische struma. Het uiterlijk van de patiënt (een bleek gezwollen gezicht, uitgesproken droge huid, haaruitval), lethargie, bradycardie, gedempte harttonen, hypotensie, amenorroe en trage spraak - dit alles wijst op een verminderde schildklierfunctie.

Een van de manifestaties van hypothyreoïdie bij endemische struma, vooral in ernstige gevallen, is cretinisme, waarvan de frequentie varieert van 0,3 tot 10%. De nauwe relatie tussen endemische struma, doofstomme en cretinisme in één gebied suggereert dat de belangrijkste oorzaak van dit laatste jodiumtekort is. Het uitvoeren van jodiumprofylaxe in endemische gebieden leidt tot een duidelijke afname van de frequentie. Cretinisme gaat gepaard met een diepe pathologie, die al in de prenatale periode vanaf de vroege kinderjaren begint.

De karakteristieke kenmerken zijn: een uitgesproken mentale en fysieke achterstand, een kleine gestalte met een disproportionele ontwikkeling van individuele lichaamsdelen, en een ernstige verstandelijke beperking. Cretinisten zijn traag, inactief, hebben een verminderde bewegingscoördinatie en hebben moeite met contact maken. McKarrison identificeerde twee vormen van cretinisme: "myxoedeem"-cretinisme met een uitgesproken beeld van hypothyreoïdie en groeiachterstand en het minder vaak voorkomende "nerveus" cretinisme met pathologie van het centrale zenuwstelsel. Karakteristieke kenmerken van beide typen zijn mentale achterstand en doofstomheid. In de endemische regio's van Centraal-Afrika komen "myxoedeem" en athyrogeen cretinisme vaker voor, terwijl in de bergachtige gebieden van Amerika en de Himalaya de vorm van "nerveus" cretinisme vaker voorkomt.

Bij "myxoedemateuze" cretinen wordt het klinische beeld gekenmerkt door duidelijke tekenen van hypothyreoïdie, mentale retardatie, groeistoornissen en vertraagde botrijping. De schildklier is meestal niet palpabel; bij een scan bevindt het restweefsel zich op de gebruikelijke locatie. Lage plasma-T3- en T4-waarden en significant verhoogde TSH-waarden worden opgemerkt.

De klinische verschijnselen van "nerveus" cretinisme worden gedetailleerd beschreven door R. Horna-brook. Er is sprake van een aanvankelijke vertraging van de neuromusculaire rijping, een vertraagde ontwikkeling van de ossificatiekernen, gehoor- en spraakstoornissen, scheelzien en intellectuele achterstand. De meeste patiënten hebben struma, de functionele toestand van de schildklier is euthyroid. Patiënten hebben een normaal lichaamsgewicht.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics ziekten door jodiumtekort (endemische struma)

De diagnose endemische struma is gebaseerd op klinisch onderzoek bij personen met een vergrote schildklier, informatie over de prevalentie van de ziekte en woonplaats. Een echografie wordt uitgevoerd om het volume en de structuur van de schildklier te bepalen. De functionele toestand van de schildklier wordt beoordeeld op basis van ¹³¹ 1 diagnostiek, TSH en schildklierhormoongehalte.

Differentiële diagnose is nodig bij auto-immuun thyreoïditis en schildklierkanker. Een verhoogde schildklierdensiteit, een verhoogde titer van antithyreoïd-antistoffen, een "bont" beeld op de scan en een punctiebiopsie kunnen helpen bij de diagnose van auto-immuun thyreoïditis.

Snelle en onregelmatige tumorontwikkeling, onregelmatige lymfekliercontouren, knobbelvorming, beperkte mobiliteit en gewichtsverlies kunnen wijzen op schildklierkanker. In gevorderde gevallen wordt een toename van regionale lymfeklieren waargenomen. Voor een correcte en tijdige diagnose zijn de resultaten van een punctiebiopsie, klierscan en echografie van belang.

[ 16 ], [ 17 ]

Behandeling ziekten door jodiumtekort (endemische struma)

Voor de behandeling van euthyreoïde struma bij kinderen en adolescenten worden jodiumpreparaten gebruikt in fysiologische doses van 100-200 mcg per dag. Tegen de achtergrond van de jodiumbehandeling neemt de schildklier af en normaliseert in grootte. Bij volwassenen zijn er 3 behandelmethoden: monotherapie met 1-thyroxine in een dosis van 75-150 mcg per dag, monotherapie met jodium (kaliumjodide in een dosis van 200 mcg per dag) en gecombineerde behandeling met levothyroxine met jodium (iodthyrox bevat 100 mcg T4 _en 100 mcg jodium, 1 tablet per dag; thyreocomb - 70 mcg T4 _en 150 mcg jodium). De schildklier neemt gewoonlijk 6-9 maanden na aanvang van de behandeling in grootte af. De behandelingsduur dient 6 maanden tot 2 jaar te zijn. Om terugval te voorkomen, worden in de toekomst profylactische doses jodiumpreparaten van 100-200 mcg voorgeschreven. Controleonderzoeken worden uitgevoerd met tussenpozen van 3-6 maanden (meting van de omtrek van de nek, palpatie van het struma om lymfeklieren op te sporen, echografie).

Patiënten met tekenen van een verminderde schildklierfunctie worden behandeld met schildklierhormonen in doses die de aandoening compenseren. Patiënten met verhoogde TSH-waarden, verlaagde T3- en T4-waarden en verhoogde thyreoglobuline-antilichaamtiters worden ook behandeld, d.w.z. er worden subklinische vormen van hypothyreoïdie en auto-immuun thyreoïditis waargenomen.

Bij nodulaire struma, de grote omvang ervan en symptomen van compressie van omliggende organen wordt patiënten aangeraden een chirurgische ingreep te ondergaan.

Het voorkomen

Sinds de jaren 30 is er in ons land een netwerk van anti-struma-apotheken ontstaan, waarvan de activiteiten gericht zijn op het organiseren van maatregelen ter preventie en behandeling van endemisch struma. De meest geschikte methode voor massale jodiumprofylaxe is het gebruik van gejodeerd zout. De wetenschappelijke onderbouwing van jodiumprofylaxe werd voor het eerst in 1921 voorgesteld door D. Marine en S. Kimball. In de USSR hebben O.V. Nikolaev, I.A. Aslanishvili, B.V. Aleshin, I.K. Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov en vele anderen een grote bijdrage geleverd aan de oplossing van het probleem van endemisch struma.

In 1998 werd in Rusland een nieuwe norm voor gejodeerd keukenzout ingevoerd, die de toevoeging van 40 ± 15 mg jodium per 1 kg zout in de vorm van een stabiel zout - kaliumjodaat - vereist. Het kaliumjodidegehalte in gejodeerd zout wordt gecontroleerd door sanitaire en epidemiologische stations. De bevolking in gebieden met struma is verplicht gesteld met gejodeerd zout.

De laatste jaren is er, door onvoldoende aandacht voor jodiumprofylaxe in ons land, een tendens tot een toename van de morbiditeit. Volgens VV Talantov bedraagt de frequentie van endemische struma van graad I-II 20-40% en van graad III-IV 3-4%.

Naast massaprofylaxe wordt in endemische gebieden ook groeps- en individuele jodiumprofylaxe uitgevoerd. De eerste - met antistrumine (1 tablet bevat 0,001 g kaliumjodide) of het medicijn kaliumjodide 200, 1 tablet per dag - wordt uitgevoerd in georganiseerde kindergroepen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, rekening houdend met de verhoogde behoefte van het groeiende lichaam aan schildklierhormonen. De uitscheiding van jodium in de urine wordt gecontroleerd, wat een betrouwbare weerspiegeling is van de hoeveelheid jodium die het lichaam binnenkomt. Individuele jodiumprofylaxe wordt uitgevoerd bij mensen die een operatie hebben ondergaan voor endemisch struma; patiënten die om welke reden dan ook niet behandeld kunnen worden; en mensen die tijdelijk verblijven in endemische gebieden voor struma.

In tropische landen wordt preventie van jodiumtekortziekten door toediening van gejodeerde olie veel toegepast. Lipiodol wordt gebruikt - een preparaat van gejodeerde olie in capsules voor orale toediening of ampullen voor intramusculaire toediening.

1 ml gejodeerde olie (1 capsule) bevat 0,3 gram jodium, wat het lichaam een jaar lang de benodigde hoeveelheid jodium geeft.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]