Mastitis bij pasgeborenen: waarom het ontstaat en wat ouders kunnen doen

Mastitis bij pasgeborenen is een ontsteking van het melkklierweefsel in de eerste weken en maanden van het leven, meestal vóór de leeftijd van twee maanden. Meestal is één klier aangetast, vaak als gevolg van fysiologische borstvergroting en zogenaamde "melkafscheiding". Deze aandoening komt zelden voor, maar het is belangrijk om de tekenen van complicaties, met name de vorming van een abces, vroegtijdig te herkennen. [1]

De belangrijkste ziekteverwekker is Staphylococcus aureus, met soms methicilline-resistente stammen. Gram-negatieve darmbacteriën en anaërobe flora komen minder vaak voor. Frequent mechanisch "melken" uit de tepel, een culturele praktijk, verhoogt het risico op infectie door microtrauma. [2]

De gebruikelijke manifestatie is gelokaliseerde gevoeligheid, zwelling, roodheid en een gelokaliseerde stijging van de huidtemperatuur. Bij sommige zuigelingen ontwikkelt het proces zich snel tot een abces met pusophoping, waarbij de sleutel tot behandeling ligt in vroege visualisatie en zachte drainage, bij voorkeur onder echografische begeleiding. [3]

De meeste kinderen lijken klinisch gezond en vertonen geen tekenen van systemische infectie, en ernstige bijwerkingen komen zelden voor. Dit neemt niet weg dat zorgvuldige beoordeling en monitoring noodzakelijk zijn, vooral bij zuigelingen in de eerste levensmaand. [4]

De belangrijkste doelen van de zorg zijn het snel bevestigen van de diagnose, het uitsluiten van een abces, het tijdig starten van een antibacteriële therapie tegen Staphylococcus aureus en, indien nodig, het uitvoeren van een zachte drainage, waarbij het rudiment van de borst behouden blijft en het risico op toekomstige cosmetische gevolgen wordt verminderd. [5]

Tabel 1. Korte informatie over mastitis bij pasgeborenen

Wat is belangrijk om te weten	Korte uitleg
Leeftijd met risico	Meestal tijdens de eerste 2 maanden van het leven
Typische lokalisatie	Unilaterale borstlaesie
De belangrijkste veroorzaker	Staphylococcus aureus, inclusief methicilline-resistente
Het grootste gevaar	Abces en, minder vaak, verspreiding van de infectie
Belangrijke stappen om te helpen	Beoordeling, echografie indien er een abces wordt vermoed, vroege antibiotica, indien nodig zachte drainage

Anatomie en pathogenese: waarom de klier kwetsbaar is

Bij pasgeborenen worden de melkklieren onder invloed van de hormonen van de moeder fysiologisch vergroot en is heldere of melkachtige afscheiding mogelijk. Dit is een normaal en zelfbeperkend proces. Handmatige manipulatie en het "knijpen" van de afscheiding traumatiseert de melkgangen en de huid van de tepelhof, waardoor kolonisatie van de huid en het binnendringen van bacteriën wordt vergemakkelijkt. [6]

De ontsteking begint met een infectie van de afvoergangen en de omliggende huid en het onderhuidse weefsel, en kan zich vervolgens dieper verspreiden, wat zich manifesteert als toenemende pijn, infiltratie en fluctuatie. In deze situatie vormt zich een abces, en is behandeling zonder verwijdering van de pus ineffectief. [7]

Echografie van de huid en de weke delen brengt op veilige wijze huidverdikking en hyperemie aan het licht met behulp van Doppler-beeldvorming en helpt bij het onderscheiden van infiltraten van etterende holtes. Dit is de belangrijkste keuzemethode bij zuigelingen, omdat het geleide minimaal invasieve drainage en behoud van het klierprimordium mogelijk maakt. [8]

Een karakteristiek kenmerk van de infantiele borstklier is de ligging dicht bij de huid en de geringe omvang. Elke ruwe dissectie verhoogt het risico op beschadiging van het zich ontwikkelende weefsel en daaropvolgende asymmetrie van de borst, dus echogeleide punctie- en aspiratietechnieken hebben de voorkeur. [9]

Bij oppervlakkige ontsteking zonder holte is omkering van het proces mogelijk met adequate antibacteriële therapie en eliminatie van traumatische factoren. De beslissing om te draineren wordt genomen op basis van beeldvorming en klinische bevindingen, niet uitsluitend op basis van de ernst van de roodheid en zwelling. [10]

Tabel 2. Wat laat een echo zien bij mastitis bij een pasgeborene?

Teken	Wat betekent het?	Praktische betekenis
Huidverdikking en hyperemie	Lokale ontsteking	Bevestigt mastitis
Hypo-echoïsche holte met perifere bloedstroom	Abces	Indicatie voor punctiedrainage
Afwezigheid van holte	Infiltreren zonder pus	Conservatieve tactieken met observatie
Naaldnavigatie	Trajectcontrole	Vermindert het risico op letsel aan het klierstelsel

Epidemiologie en risicofactoren

Mastitis bereikt zijn hoogtepunt in de tweede en derde levensweek, hoewel het op elke leeftijd tot twee maanden kan voorkomen. Beide geslachten worden getroffen, maar het komt vaker voor bij meisjes. De aandoening is meestal eenzijdig. [11]

Het primaire microbiële landschap is Staphylococcus aureus, inclusief methicilline-resistente stammen in regio's met een hoge prevalentie. Dit vereist het starten van een behandeling om deze ziekteverwekker empirisch te bestrijken totdat de kweekresultaten beschikbaar zijn. [12]

Culturele en alledaagse risicofactoren zijn onder meer massage en 'melkafgifte', intense wrijving met weefsels en besmetting van de huid. Zorgvuldige voorlichting van het gezin over veilige zorg vermindert het risico op infectie direct. [13]

De meeste observaties laten een goedaardig lokaal beloop zien, zeldzame gevallen van systemische nadelige uitkomsten en een goede respons op therapie wanneer deze vroeg wordt ingezet. Dit is een belangrijk argument voor een georganiseerde, maar zonder al te invasieve procedures, behandeling van veel klinisch gezonde zuigelingen. [14]

Tegelijkertijd gaan vertraagde behandeling en late herkenning van een abces gepaard met een langere ziekteduur en een groter risico op vernietiging van het klieraroma, wat uiteindelijk kan leiden tot asymmetrie van de borst. Dit verklaart de actieve strategie van visualisatie en vroege drainage bij aanwezigheid van een holte. [15]

Tabel 3. Risicofactoren en hun modificatie

Factor	Waarom verhoogt het het risico?	Wat te doen
Mechanische expressie van secretie	Microtrauma en infectie	Manipulatie volledig elimineren
Verontreiniging en wrijving van stoffen	Aantasting van de huidbarrière	Zachte katoenen stoffen, hygiëne
Hoog percentage methicilline-resistente stammen in de regio	Vroege ineffectieve regelingen	Empirische dekking van Staphylococcus aureus vóór kweek
Uitstel van beroep	Progressie naar abces	Vroegtijdige beoordeling en beeldvorming bij verdenking

Klinische presentatie en rode vlaggen

Typische lokale symptomen zijn onder meer een pijnlijke bult onder de tepelhof, roodheid, plaatselijke warmte en soms afscheiding uit de tepel. Naarmate de holte zich ontwikkelt, treden er schommelingen op en neemt de pijn toe bij aanraking. Baby's kunnen rusteloos zijn en hun zuig- en slaapvermogen kan worden verstoord. [16]

Systemische symptomen komen zelden voor, maar worden bij elk bezoek uitgesloten. Een verhoogde lichaamstemperatuur, duidelijke lethargie, weigering om te eten, braken en een versnelde ademhaling zijn redenen voor onmiddellijk, diepgaand onderzoek en ziekenhuisopname. [17]

Het onderzoek moet zowel de klieren, de lymfeklieren, de huid van aangrenzende gebieden en tekenen van verspreiding naar de cellulaire ruimten beoordelen. Dynamische foto's onder dezelfde belichting helpen objectief verbetering of verslechtering vast te stellen. [18]

Het is belangrijk om de differentiële diagnose in gedachten te houden: fysiologische borsthypertrofie zonder ontsteking, intertrigo, cellulitis op andere plaatsen, cysten en tumorachtige formaties in de kindertijd. Bij twijfel is een echografie de oplossing. [19]

De familie moet erop worden gewezen dat elke manipulatie van de tepel en de klier gecontra-indiceerd is. Zelfs geïsoleerde pogingen om de afscheiding eruit te persen verhogen het risico op mastitis en abces. [20]

Tabel 4. Rode vlaggen voor mastitis bij een pasgeborene

Teken	Wat te vermoeden	Actie
Schommeling, snelle toename van de zwelling	Abces	Echografie en drainage
Koorts, lethargie, weigering om te eten	Systemische infectie	Ziekenhuisopname en uitgebreide beoordeling
Ernstige pijn, gele korsten	Secundaire bacteriële huidinfectie	Correctie van antibiotische therapie
Geen verbetering met therapie	Weerstand biedende spanning of ontoereikende tactieken	Herziening van het regime, overleg met een specialist in infectieziekten

Diagnose: wat te doen en wanneer

De diagnose is gebaseerd op de klinische presentatie en lichamelijk onderzoek. Bij alle vermoedelijke gevallen met een significante massa of vermoedelijke holte is echografie van de huid en het zachte weefsel geïndiceerd om mastitis te bevestigen, een abces uit te sluiten en een interventie te plannen. [21]

Culturen van de afscheiding worden verkregen door aspiratie of drainage, evenals door spontane pusafgifte. Dit helpt de aanwezigheid van Staphylococcus aureus te bevestigen en, indien nodig, de therapie aan te passen op basis van resistentie. Bij de ongecompliceerde gelokaliseerde vorm zonder holte zijn routinematige invasieve procedures niet nodig. [22]

De noodzaak van een uitgebreidere sepsisevaluatie wordt op individuele basis bepaald. Huidige gegevens tonen aan dat bij veel klinisch gezonde zuigelingen zonder koorts en met een gelokaliseerd proces, ernstige bacteriële infecties zeldzaam zijn, en dat een volledig onderzoek vaak niet zinvol is. De beslissing wordt genomen door de arts, rekening houdend met de leeftijd, het type lokalisatie en epidemiologische factoren. [23]

Aanhoudende ontstekingen zonder respons op behandeling, recidieven en atypische bevindingen zijn indicaties voor herhaalde beeldvorming en overleg met specialisten, waaronder een kinderchirurg en een specialist in infectieziekten. [24]

Als er alternatieve oorzaken van borstcompactie bij een zuigeling worden vermoed, zoals cysten of zeldzame tumorachtige formaties, kunnen we met behulp van echografie en dynamische observatie de aard van het proces verduidelijken en onnodige interventies vermijden. [25]

Tabel 5. Diagnostisch algoritme voor vermoedelijke mastitis

Stap	Actie	Doel
1	Klinische beoordeling, temperatuur, onderzoek van beide klieren	Bevestig lokaal proces
2	Echografie bij vermoeden van abces	Onderscheid maken tussen infiltraat en holte
3	Puskweek tijdens aspiratie of drainage	Gerichte therapie
4	Besluit over een uitgebreide klinische beoordeling voor sepsis	Sluit een ernstige infectie uit
5	Herhaal de beeldvorming indien er geen verbetering optreedt	Pas de tactiek aan

Behandeling

De basis van de behandeling is een vroege start van antibacteriële therapie gericht op Staphylococcus aureus, rekening houdend met regionale resistentie en het klinische beeld. In veel gevallen begint de behandeling parenteraal en gaat vervolgens over op orale toediening als er verbetering optreedt en er geen abces aanwezig is. De behandelingsduur duurt doorgaans 10 tot 14 dagen, afhankelijk van de klinische presentatie en de testresultaten. [26]

Als de kans op methicilline-resistente Staphylococcus aureus hoog is, wordt het empirische regime gekozen op basis van de dekking van de ziekteverwekker. Als de kans op resistentie laag is, blijft initiële therapie met geneesmiddelen tegen methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus een redelijke keuze, met daaropvolgende aanpassingen op basis van de kweekresultaten. De beslissing en dosering worden altijd bepaald door de behandelend arts. [27]

Als er een abces aanwezig is, is de sleutel tot succes het verwijderen van de pus. Minimaal invasieve echogeleide methoden met een zachte traject hebben de voorkeur, waardoor het risico op beschadiging van de rudimentaire melkklier en cosmetische gevolgen wordt verminderd. Als herhaalde aspiraties niet effectief zijn, wordt een meer radicale drainage overwogen. [28]

De zorg omvat leeftijdsadequate pijnstilling, zachte hygiëne zonder wrijven, bescherming van de huid tegen irritatie en voorlichting aan het gezin om manipulatie van de tepel te vermijden. Antischimmel- en antibacteriële topische middelen worden niet gebruikt, tenzij geïndiceerd. [29]

Verbeteringscriteria omvatten een vermindering van pijn en zwelling, het verdwijnen van koorts indien aanwezig, een afname van infiltratie op basis van onderzoek en beeldvorming, en de afwezigheid van nieuwe laesies. Indien er geen verbetering optreedt, worden de diagnose en het behandelplan herzien, inclusief een herhaald echografisch onderzoek en een consult bij een specialist. [30]

Tabel 6. Empirische strategieën en interventies voor neonatale mastitis

Scenario	Eerste stappen	Aanvullend
Gelokaliseerde mastitis zonder holte	Antibacteriële therapie, observatie	Herwaardering na een korte periode
Vermoedelijk abces	Echografie	Echogeleide punctie-aspiratie
Bevestigd abces	Drainage, antibacteriële therapie	De inhoud zaaien, het schema corrigeren
Risico op methicilline-resistente Staphylococcus aureus	Antibacteriële therapie met resistente stamdekking	Correctie na microbiologie
Geen verbetering	Herhaalde beeldvorming en herziening van de diagnose	Consultatie met een chirurg en een specialist in infectieziekten

Preventie, toezicht en gezinseducatie

De meest effectieve preventieve maatregel is om categorisch elke poging te vermijden om de afscheiding uit de tepel te "knijpen" of de melkklieren van de baby te masseren. Dergelijke handelingen verhogen het risico op mastitis en abcessen en versnellen het verdwijnen van de fysiologische afscheiding niet. [31]

Hygiëne moet voorzichtig zijn: voorzichtig wassen met warm water, zachte stoffen, geen wrijving of agressieve producten, tijdig wisselen van natte kleding en slabbetjes, vooral bij kinderen met overmatige speekselvloed. [32]

De familie krijgt te horen dat er tekenen van verslechtering zijn: toenemende pijn en roodheid, schommelingen, koorts, lethargie en slechte voeding. Deze symptomen vereisen onmiddellijk medisch onderzoek, omdat ze kunnen wijzen op de vorming van een abces of de verspreiding van een infectie. [33]

Na ontslag of voltooiing van de behandeling is een kort nazorgplan nuttig: een nacontrole met een vast interval, beoordeling van de klier- en huidsymmetrie en, indien nodig, een nacontrole-echografie. Dit maakt vroegtijdige detectie van recidieven of cosmetische complicaties mogelijk en passende aanpassingen van de behandeling. [34]

Het is belangrijk dat ouders weten dat met tijdige hulp en een zachte interventie de prognose op de lange termijn gunstig is en het risico op schade aan de zich ontwikkelende klier minimaal is. Beslissingen over het type interventie worden altijd genomen met prioriteit voor het behoud van weefsel en functie. [35]

Tabel 7. Herinnering voor ouders

Wat te doen	Waarom is dit nodig?
Niet aanraken of knijpen	Verminder het risico op infectie
Delicate hygiëne en zachte tissues	Behoud de huidbarrière
Let op tekenen van achteruitgang	Vroegtijdig hulp zoeken
Volg alle doktersvoorschriften op	De duur van de ziekte verkorten
Kom voor een controle	Beoordeel restauratie en symmetrie

Differentiële diagnose

Fysiologische borstvergroting en spontane melkafscheiding zonder ontsteking zijn veelvoorkomende bevindingen bij gezonde pasgeborenen en behoeven geen behandeling. Het belangrijkste verschil is de afwezigheid van pijn, roodheid en koorts. Elke manipulatie van de klier is verboden. [36]

Perimammaire cellulitis kan mastitis nabootsen, maar de locatie van het infiltraat en echografiegegevens helpen bij het differentiëren tussen deze aandoeningen. Bij cellulitis zonder holte lijkt de aanpak meer op die van infecties van huid en weke delen. [37]

Cysten en zeldzame tumorachtige formaties bij kinderen vertonen zich als pijnloze knobbeltjes zonder tekenen van ontsteking. Echografie met dynamische monitoring maakt het mogelijk onnodige chirurgische ingrepen te vermijden. [38]

Candidiasis en andere dermatosen kunnen gepaard gaan met roodheid en vochtafscheiding van de huid rond de tepel, maar veroorzaken geen diepe, pijnlijke infiltratie in de klier. Een goede visualisatie en klinisch onderzoek helpen deze diagnoses uit te sluiten. [39]

Terugkerende episodes of atypische klinische verschijnselen zijn een reden om te denken aan ongebruikelijke pathogenen en aangeboren aanleg, waarbij een uitgebreid onderzoek nodig is en de betrokkenheid van een infectieziektenspecialist en chirurg vereist is. [40]

Tabel 8. Hoe mastitis eruitziet bij een pasgeborene en hoe het te onderscheiden is

Staat	Onderscheidende kenmerken	Tactiek
Fysiologische borstspierhypertrofie	Geen pijn, roodheid of koorts	Observatie, zonder manipulatie
Cellulitis zonder holte	Diffuse infiltratie van huid en weefsel	Antibacteriële therapie tegen huidflora
Cyste	Pijnloze knobbel, geen ontsteking	Observatie, indien nodig punctie
Candidiasis van de huid	Erytheem en maceratie oppervlakkig	Antischimmeltherapie indien geïndiceerd
Abces	Holte met pus volgens echografie	Drainage en antibacteriële therapie

Prognose en langetermijnresultaten

Met vroege behandeling en zachte interventies herstellen kinderen volledig, en zijn ernstige bijwerkingen zeldzaam. Dit wordt ondersteund door zowel observationele gegevens als moderne reviews. [41]

Het risico op cosmetische gevolgen is groter bij late herkenning van het abces en ruwe chirurgische incisies door het klierweefsel. De keuze voor zachte punctietechnieken onder echografische begeleiding minimaliseert dit risico. [42]

Na voltooiing van de behandeling is het nuttig om de symmetrie van de borstklieren dynamisch te evalueren. Indien verdere contourveranderingen worden vermoed, vooral bij meisjes, is vervolgonderzoek door een kinderchirurg gepland. [43]

Bij herhaalde ontstekingsepisodes is een diepgaande beoordeling van de verzorgingsfactoren en de huidbarrière nodig, uitsluiting van manipulaties en, indien nodig, microbiologische bevestiging met correctie van de therapie. [44]

Over het algemeen geldt dat als de beschreven stappen worden gevolgd, de prognose gunstig is en de functie en vorm van de borstklier behouden blijven. [45]