Kunstmatige voeding en voedingsformule

Veel patiënten met ondervoeding hebben kunstmatige voeding nodig, die gericht is op het vergroten van de spiermassa. Orale voeding is moeilijk voor patiënten met anorexia of problemen met voedselinname, spijsvertering en absorptie. Diverse gedragsbenaderingen, waaronder stimulansen voor voedsel, het verwarmen of specerijen toe te voegen aan voedsel, het koken van uw favoriete gerechten, of zeer geurig, aanmoediging voor elke gegeten een klein deel van het gezamenlijk opstellen levering plan, te helpen met het voeden, soms zeer effectief.

Als gedragsbenaderingen niet effectief zijn, is kunstmatige voeding aangewezen: orale, enterale, parenterale voeding. Kunstvoeding is niet voorgeschreven aan stervenden of aan patiënten met ernstige dementie.

[1], [2], [3], [4], [5],

Voorspellen van voedselbehoeften

De behoeften aan voedsel kunnen worden voorspeld door formules of gemeten door indirecte calorimetrie. Totale energiekosten (OZE) en eiwitbehoeften worden meestal berekend. OZE wordt meestal bepaald op basis van het gewicht van de patiënt, het activiteitsniveau en de stofwisseling (metabole vereisten); OZ varieert van 25 kcal / kg / dag voor mensen met een zittende levensstijl en niet onder stress, tot 40 kcal / kg / dag voor mensen die in kritieke toestand verkeren. OZE samengesteld basale (kern) energietoevoer (BZE, typisch ongeveer 70% OZE), energieverbruik van het metabolisme van nutriënten (10% OZE) energie verbruikt tijdens lichaamsbeweging (20% OZE). Onvoldoende voeding kan de BES tot 20% verminderen. Aandoeningen die de metabole behoeften (kritieke omstandigheden, infecties, ontsteking, trauma, chirurgische ingrepen) verhogen, kunnen BSE verhogen, maar zelden meer dan 50%.

De Harris-Benedict-vergelijking geeft de mogelijkheid om BZE in te schatten:

Heren: kcal / dag = 66 + [13,7 gewicht (kg)] + + [5 lengte (cm)] - (6,8 jaar)

Dames: kcal / dag = 665 + [9.6 gewicht (kg)] + + [1.8 groei (cm)] - (4.7 leeftijd)

OZE kan ook geschat worden door ongeveer 10% toe te voegen aan sedentaire levensstijl voor Leders en tot 40% voor mensen in kritieke toestand.

Voor gezonde mensen zijn de dagelijkse vereisten voor eiwitten 0,8 g / kg. Voor patiënten met metabole stress of met nierinsufficiëntie, maar ook voor ouderen, kunnen ze hoger zijn.

OZ kan indirect worden gemeten door calorimetrie, met behulp van een metabole kamer (gesloten ademhalingssysteem, dat het energieverbruik bepaalt op basis van de totale CO ₂ -productie ). De metabole kamer vereist speciale expertise en is niet altijd beschikbaar. Calorimetrie kan ook worden gebruikt om het energieverbruik te bewaken.

Geschatte dagelijkse inname van eiwitten door volwassenen

Staat	Behoefte (g / kg ideaal lichaamsgewicht / dag)
Norm	0.8
Leeftijd> 70 jaar	1.0
Nierfalen zonder dialyse	0.8-1.0
Nierfalen met dialyse	1,2-1,5
Metabolische stress (kritieke toestand, trauma, brandwonden, chirurgische ingrepen)	1,0-1,8

Evaluatie van de reactie op kunstmatige voeding

Er is geen "gouden standaard" om deze reactie te evalueren. Kan helpen bij indicatoren als spiermassa, body mass index (BMI), analyse van lichaamssamenstelling, distributie van lichaamsvet. U kunt ook gegevens over stikstofbalans gebruiken, reacties op huidantigenen, spierkracht meten en indirecte calorimetrie.

Stikstofbalans, die het evenwicht tussen de behoeften van het eiwit en de levering weerspiegelt - het verschil tussen het aantal binnenkomende en stikstof uitgescheiden. Een positief saldo (dat wil zeggen, wanneer meer wordt ontvangen dan verloren) betekent voldoende aankomst. Nauwkeurige meting is niet haalbaar, maar helpt de reactie op kunstmatige voeding te evalueren. Geschatte stikstofverliezen uit stikstofverliezen in urine (berekend op het gehalte aan ureumstikstof in een goed opgevangen dagelijkse urine) plus verliezen in de feces (1 g / dag als er een stoel en plyusuem, als er geen ontlasting), plus anderen die niet verliesbepaling (3 g).

Reactie op huidantigenen (hypergevoeligheidsindex van het vertraagde type) wordt vaak genormaliseerd wanneer een patiënt met ondervoeding positief reageert op parenterale voeding (het is voldoende voor hem). Andere factoren kunnen echter de reactie op huidantigenen beïnvloeden.

Spierkracht weerspiegelt indirect de toename van de spiermassa van het lichaam. Dit kan kwantitatief worden gemeten (palmpressiekracht door dynamometrie) of elektrofysiologisch (meestal door stimulatie van de nervus ulnaris met een elektrode).

Bepalen van het niveau van weiproteïnen, vooral de kortlevende: prealbumine, retinol-bindend eiwit en transferrine, helpt de reactie op kunstmatige voeding te evalueren.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Voeding met de enterale sonde

Een dergelijk dieet wordt toegekend aan patiënten die hebben gastro-intestinale functie, maar kan niet mondeling eten in voldoende voedingsstoffen, omdat ze behoefte hebben aan intensieve kennismaking van energie en eiwitten ofwel niet willen of niet wenst te eten te nemen via de mond. Enterale voeding helpt, in tegenstelling tot parenterale voeding, om de structuur en functie van het maag-darmkanaal te behouden; het is ook goedkoper en veroorzaakt waarschijnlijk minder complicaties.

Specifieke indicaties omvatten langdurige anorexia, ernstige ondervoeding, coma, verlaagd bewustzijn, leverfalen, het onvermogen om voedsel oraal te accepteren als gevolg van hoofdtrauma, nek, neurologische aandoeningen, kritische omstandigheden (bijvoorbeeld brandwonden), waardoor de metabolische stress. Andere aanwijzingen - een bowel voorbereiding op een operatie bij ernstig zieke patiënten of patiënten met ondervoeding, constant sluiten enterostomie, korte darmsyndroom na massale intestinale resectie of aandoening die malabsorptie kan veroorzaken (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn).

Methoden en technieken. Als de stroom met een sonde wordt uitgevoerd in een periode van minder dan 6 weken, wordt de probe in het algemeen gebruikt klein kaliber soft-nazogast sectoren of nazoenteralny (bijvoorbeeld nazoduodenalny) vervaardigd uit siliconen of polyurethaan. Als schade aan de neus of de vervorming ervan het moeilijk maakt om de sonde in de neus te plaatsen, breng dan orogastrische of oroenterale sondes aan.

Het doorvoeren van de sonde gedurende meer dan 6 weken vereist gewoonlijk gastrostomie of een ejinostomie om de sonde te installeren. Een dergelijke sonde wordt gewoonlijk endoscopisch, chirurgisch of radiologisch geplaatst. De keuze hangt af van de mogelijkheden van de arts en de voorkeuren van de patiënt. Ejinostomnye-probes zijn geschikt voor patiënten met contra-indicaties voor gastrostomie (bijvoorbeeld gastrectomie, darmobstructie boven het jejunum). Ze lopen echter hetzelfde risico op tracheobronchiale aspiratie (hoewel velen minder denken) dan met gastrostomie. Ejinostomnye-probes kunnen gemakkelijk worden verplaatst en worden meestal alleen voor opgenomen patiënten gebruikt.

Chirurgische instelling van de voedingssonde is met name geschikt als endoscopische en radiografische instellingen niet beschikbaar zijn, technisch onmogelijk of gevaarlijk (bijvoorbeeld met darmkromming). Open laparotomie of laparoscopie kan worden gebruikt.

Mengsels van voedingsstoffen

Algemeen gebruikte vloeibare voedingsmengsels omvatten voedingsmodules (standaard voedingsmiddelkits) en polymere of andere gespecialiseerde voedingsmengsels.

Voedingsmodules zijn commercieel verkrijgbare producten die slechts één voedingsstof bevatten: eiwitten of vetten, of koolhydraten. Voedingsmodules kunnen afzonderlijk worden gebruikt om een bepaald tekort te behandelen of in combinatie met andere nutriëntmengsels om volledig aan de voedselvereisten te voldoen.

Polymere voedingsmengsels (waaronder gehomogeniseerde en commerciële lactosevrije of melkgebaseerde melkmengsels) zijn in de handel verkrijgbaar en verschaffen een compleet, gebalanceerd dieet. Ze kunnen worden gebruikt voor routinetoevoer door de mond of sonde. Gebruikt voor stationaire patiënten, zijn lactosevrije melkmengsels meestal polymeermelkformules. Melkformules op basis van melk zijn echter heerlijker dan lactosevrije melkmengsels. Patiënten met een gebrek aan lactose tolerantie kunnen melkgebaseerde melkmengsels met langzame constante toediening verdragen.

Gehydrolyseerd eiwit of soms mengsels van aminozuren worden gebruikt voor patiënten die complexe eiwitten moeilijk kunnen absorberen. Deze melkmengsels zijn echter duur en gewoonlijk niet noodzakelijk. De meeste patiënten met pancreasinsufficiëntie, als ze enzymen worden voorgeschreven, en de meeste patiënten met malabsorptie kunnen complexe eiwitten opnemen.

Het kan nuttig zijn, en andere gespecialiseerde voedingsmengsel (bijvoorbeeld calorierijke en eiwitrijke voor patiënten die een deficiëntie vloeistoffen vezelverrijkte voedingssamenstelling voor patiënten met constipatie).

Application. Patiënten tijdens enterale voeding moeten zitten met de hoofdsteun omhoog geheven in een hoek van 30-45 en vervolgens nog eens 2 uur na de voeding. Voeding door de sonde wordt meerdere keren per dag of door continue infusie met een bolus uitgevoerd. Bolusvoeding wordt voorgeschreven aan patiënten die verticaal niet rechtop kunnen zitten. Continue infusie is noodzakelijk als het bolusdieet misselijkheid veroorzaakt; deze methode kan de kans op diarree en aspiratie verminderen.

Met bolusvoeding wordt het totale dagelijkse volume verdeeld in 4-6 delen, die door de sonde worden geïnjecteerd met een spuit of infusie door zwaartekracht vanuit een hangende verpakking. Na het voeren wordt de sonde gespoeld met water om verstopping te voorkomen.

Omdat voeding via een nasogastrische of nasoduodenale sonde vaak aanvankelijk diarree veroorzaakt, begint het voeden meestal met kleine hoeveelheden verdund geneesmiddel, die toenemen zolang de patiënt het ondersteunt. De meeste mengsels bevatten 0,5, 1 of 2 kcal / ml. Het voeden begint vaak met een oplossing van 0,5 kcal / ml (50% verdunning van een commercieel bereide oplossing in 1 kcal / ml) bij 50 ml / uur. Als alternatief wordt een oplossing met 1 kcal / ml van 25 ml / uur gebruikt. Meestal geven deze oplossingen onvoldoende water, vooral als braken, diarree, zweten of koorts het waterverlies vergroten. Een extra hoeveelheid water wordt bolus door de sonde geïnjecteerd of intraveneus. Na een paar dagen kan de snelheid van toediening of concentratie worden verhoogd om een oplossing van 1 kcal / ml bij 50 ml / u of meer te injecteren om aan de energie- en waterbehoeften te voldoen. Voeren door een sonde met een inostase vereist nog meer verdunning van het medicijn en kleinere volumes. Voeren begint meestal met een concentratie van <0,5 kcal / ml en een snelheid van 25 ml / uur. Na enkele dagen kunnen de concentraties en volumes worden verhoogd om uiteindelijk te voldoen aan de energie- en waterbehoeften. Meestal is het maximale dat de patiënt kan verdragen 0.8 kcal / ml in 125 ml / u voor 2.400 kcal / dag.

Complicaties

De complicaties komen vrij vaak voor en kunnen ernstig zijn. Probes, vooral grote bedrijven, kan bijdragen aan de erosie van de weefsels van de neus, keel of slokdarm. Soms ontwikkelt zich sinusitis. Dichte (viskeuze) oplossingen of tabletten kunnen het lumen van sondes blokkeren, vooral kleine. Soms blokkering kan worden opgeheven door een oplossing van pancreasenzymen of andere commerciële producten.

De sondes kunnen bewegen, vooral de inostomieën. Vervang de sonde is veel moeilijker en complicaties zijn waarschijnlijker als de sonde werd binnengevallen dan niet-invasief.

Nasogastrische sondes kunnen intracraniaal worden verplaatst als de traliewerkplaat wordt vernietigd bij ernstig gezichtstrauma. Nasogastrische of orogastrische sondes kunnen worden verplaatst naar de tracheobronchiale boom, waardoor hoestbuien en braken worden veroorzaakt bij gevoelige patiënten. Tracheobronchiale verplaatsing kan nauwelijks symptomen veroorzaken bij geremde patiënten. Als de tracheobronchiale verplaatsing niet wordt herkend, komt het voedsel de longen binnen en veroorzaakt het longontsteking. De verplaatste gastronomische of ejinostomische sondes kunnen de buikholte binnendringen, waarna de toevoer van het mengsel van voedingsstoffen naar de intraperitoneale ruimte peritonitis veroorzaakt.

Diarree en gastro-intestinaal ongemak ontwikkelen zich bij 20% van de patiënten en bij 50% van de patiënten als gevolg van intolerantie voor een van de belangrijkste componenten van nutriëntmengsels, vooral bij bolusvoeding. Sorbitol, vaak aanwezig in vloeibare medicatie die via de sonde wordt geïnjecteerd, kan diarree verergeren. Misselijkheid, braken, buikpijn en soms mesenterische ischemie kunnen zich ook ontwikkelen.

Er kan ook aspiratie zijn, ook al zijn de sondes correct geplaatst, vanwege reflux of onverenigbaarheid van de orofaryngeale secreties en voedsel. Aspiratie kan worden vermeden als het bovenste deel van de romp van de patiënt in een opgeheven toestand is.

Mogelijke ontwikkeling van schendingen van elektrolytenbalans, hyperglycemie, hypervolemie en hyperosmolariteit. We raden aan om het lichaamsgewicht, bloedelektrolyten, glucose, Mg en fosfaat constant te controleren (dagelijks gedurende de eerste week).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]