Syndroom van foeto-foetale foetale transfusie: oorzaken, symptomen, behandeling

Feto-foetaal syndroom - dit is een vrij algemeen verschijnsel, hoewel niet iedereen erover gehoord. Allereerst heeft dit symptoom betrekking op zwangerschap, waarbij de moeder de tweeling verwacht. Om de belangrijkste risicofactoren voor deze pathologie te kennen, moet u weten hoe het voorkomt en hoe het zich manifesteert.

Epidemiologie

Statistieken tonen een zeer ernstige prevalentie van dit syndroom. Monozygote tweelingen worden gevonden in 3-5 per 1000 zwangerschappen. Ongeveer 75% van de monozygote tweelingen zijn monochorionen. En de ontwikkeling van foeto-foetaal syndroom komt voor bij 5-38% monochoriale tweelingen. Een ernstig syndroom van feto-foetale transfusie is 60-100% foetale of neonatale mortaliteit. De dood van een tweeling wordt geassocieerd met neurologische gevolgen bij 25% van de overlevende tweeling.

[1], [2], [3]

Oorzaken foeto-foetaal syndroom

Velen hebben gehoord van een dergelijk concept als foetofoetale transfusiesyndroom of feto-foetale transfusiesyndroom. Wat is het?

Feto-foetaal syndroom is een placenta-ziekte, een orgaan dat zich tijdens de zwangerschap in de baarmoeder ontwikkelt, de bloedtoevoer van de moeder aan de foetussen bindt en voeding verschaft aan haar nakomelingen. Het ontwikkelen van foetale tweelingen is meestal normaal totdat afwijkingen in de bloedbaan in de placenta leiden tot het begin van het ziekteproces.

Het uiterlijk van dit syndroom is het gevolg van een intra-uteriene bloedtransfusie van een tweeling (donor) naar een andere tweeling (ontvanger). Transfusie van bloed van een donor-dubbel naar een ontvanger-tweeling vindt plaats via placentaire vasculaire anastomosen. De meest voorkomende vasculaire anastomose is een diepe anastomose van de slagader en ader via een gemeenschappelijk placenta-deel. Dit syndroom komt alleen voor bij monozygote (identieke) tweelingen met een monochoriale placenta. De dubbele donor is vaak kleiner en het geboortegewicht is 20% minder dan het geboortegewicht van de ontvanger.

Pathologie is een specifieke complicatie van monozygote tweelingen met een monochoriale placenta. Monozygote tweelingen, die een dichorische placentatie hebben, lopen geen risico.

De oorzaken van foeto-foetaal syndroom zijn niet helemaal duidelijk. Het is echter bekend dat afwijkingen tijdens de verdeling van het eicel van de moeder na bevruchting leiden tot abnormaliteiten van de placenta, wat uiteindelijk kan leiden tot een transfusiesyndroom met twee tweelingen.

Normale ontwikkeling van identieke (monozygote) tweelingen begint met de bevruchting van het moederei (ei) met het sperma van de vader. Tijdens de eerste drie dagen na de bevruchting wordt de bevruchte eicel (zygoot) verdeeld in twee volledig identieke embryo's. Deze twee embryo's voeden zich tijdens de zwangerschap met afzonderlijke placenta's (dichorionisch) en worden uiteindelijk twee individuen (monozygote tweelingen) met vrijwel identieke genetische gegevens.

In sommige gevallen van ontwikkeling van monozygote tweelingen duurt het echter langer dan drie dagen voordat de spleet is gesplitst in twee complete embryo's. Wetenschappers hebben opgemerkt dat hoe langer de zygote nodig is voor de scheiding, hoe meer problemen zich kunnen voordoen tijdens de zwangerschap met een tweeling. Als de verdeling van de zygote duurt 4-8 dagen, de tweeling een gemeenschappelijke placenta (monochoriale) en het membraan dat de twee foetale vliezen dun (diamnioticheskaya) scheidt. Als het bevruchte ei binnen acht tot twaalf dagen wordt verdeeld, hebben de tweelingen een gewone placenta (monochoriaal) en is er geen scheidingsmembraan; daarom scheiden twee foetussen in wezen één vruchtwaterzak (monoamnoticum). Er werd gemeld dat het syndroom van feto-foetale transfusie optreedt in beide soorten zwangerschap (monochorion-diamionisch en monochoriaal-monoamnionisch). Het is onduidelijk waarom de zygote is verdeeld in tweelingen en waarom het in sommige gevallen langer duurt dan normaal. Feto-foetaal syndroom met dubbel is vaker bij monochoriale diamotische zwangerschap. Daarom zijn er risicofactoren - dit is precies zo'n zwangerschap, vooral als dergelijke gevallen in het gezin voorkomen.

[4], [5], [6]

Pathogenese

De pathogenese van de ontwikkeling van het syndroom ligt in de kenmerken van de bloedtoevoer naar de kinderen in de baarmoeder. De meeste identieke tweelingen hebben een gemeenschappelijke placenta, waarbij de bloedvaten de navelstreng en de bloedcirculatie van de foetussen verbinden (placentaire anastomosen). De navelstreng verbindt de foetale tweeling met de placenta. In de meeste gevallen is de bloedtoevoer in evenwicht tussen een tweeling door deze verbindende bloedvaten. Wanneer het dubbele transfusiesyndroom optreedt, begint het bloed echter ongelijkmatig door de verbindende bloedvaten te stromen. Als gevolg hiervan ontvangt één foetus-tweeling te veel bloed (de ontvanger), terwijl de andere te weinig ontvangt (de donor). Tweelingen, zelfs als ze zich gewoonlijk tot op dit punt ontwikkelen, kunnen nu verschillende symptomen beginnen te vertonen, afhankelijk van wanneer er tijdens de zwangerschap een onbalans in de bloedbaan was (transplantatie met twee tweelingen). Transplantatie met twee tweelingen kan op elk moment tijdens de zwangerschap plaatsvinden. Als de onbalans in de bloedstroom optreedt in de vroege stadia van de zwangerschap (eerste trimester), kan een van de foetus-tweelingen simpelweg stoppen met ontwikkelen; als resultaat zal slechts één foetus worden gedetecteerd voor de rest van de zwangerschap. Als een transfusie kort voor de geboorte of tijdens de bevalling plaatsvindt, kan een tweeling symptomen vertonen die samenhangen met plotselinge afwezigheid of overmatige bloedtoevoer. Als het syndroom van dubbeltransfusiesyndroom echter optreedt tijdens de zwangerschap (in het tweede trimester), kunnen veel symptomen optreden.

Het is onduidelijk waarom deze onbalans optreedt. Er wordt aangenomen dat de rol van een aantal factoren, zoals de mate waarin de placenta ongelijk worden verdeeld in twee vruchten, type en aantal verbindingselementen bloedvaten (anastomose) in de totale placenta en drukveranderingen in de baarmoeder (bijvoorbeeld kan spelen optreedt bij polyhydramnios of met samentrekking van de baarmoeder tijdens de bevalling).

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomen foeto-foetaal syndroom

Symptomen van foeto-foetaal syndroom ontstaan wanneer er al een groot bloedverlies is dat leidt tot afwijkingen. Tijdens de normale ontwikkeling van de foetus groeien de meeste identieke (monozygote) tweelingen met ongeveer dezelfde snelheid en hebben vergelijkbare gewichten als ze worden geboren. Als foetale tweelingen echter een dubbel bloedtransfusiesyndroom hebben tijdens het midden van de zwangerschap (tweede trimester), kunnen ze sterk variëren, afhankelijk van de snelheid en de grootte van de ontwikkeling. Hoewel de dubbele ontvanger mogelijk groter wordt dan normaal, kan een tweelingdonor een ernstige groeivertraging ondergaan.

Aanvullende bloedtoevoer naar de ontvanger twin kan hartfalen, hetgeen leidt tot een ophoping van vocht in een aantal van de holten, bijvoorbeeld in het abdomen (ascites), rond de longen (pleurale effusie) of rond het hart (pericardiale effusie) veroorzaken. Bij het nemen van overtollig bloed, is er een constante druk op het hart en de bloedvaten van de foetus, die uiteindelijk congestief hartfalen kan veroorzaken. Wanneer een foetus bloedarm is of bloed en zuurstof ontbreekt, probeert het te gebruiken wat het het meest effectief doet. Dit wordt bereikt door de stroom van bloed naar de belangrijkste organen (hersenen en hart) te benadrukken en minder belangrijke organen, zoals de nieren, te sluiten. Dus, de "donor" tweeling zal veel minder - en soms niet - urine doen. Ondertussen is de ontvangende tweeling overladen met bloed en volume, en heeft als resultaat overmatig urineren. De tweeledige donor loopt het risico nierfalen en andere organen te ontwikkelen als gevolg van onvoldoende doorbloeding. Vanwege de bloedvaten die de circulatie van twee vruchten over de gemeenschappelijke placenta verbinden, staat een tweeling bij een sterfgeval bloot aan een ernstig risico op overlijden of schade aan vitale organen.

Aan de andere kant heeft de donor-tweeling onvoldoende bloedtoevoer, wat kan leiden tot mogelijk levensbedreigende bloedarmoede en groeirestricties. Als de tweeling van de donor een ernstige groeirestrictie ontwikkelt, kan een onvoldoende toevoer van zuurstof (hypoxie) naar de zich ontwikkelende hersenen optreden tijdens de zwangerschap of door het respiratoir distress-syndroom. Als gevolg hiervan kan schade aan de hersenen optreden, wat hersenverlamming kan veroorzaken. Dus de symptomen kunnen zich alleen manifesteren met echografie, in de eerste plaats - het is een groot verschil in het gewicht van de vrucht.

Wanneer monochorionic tweelingen syndroom foeto-foetale transfusies optreedt halverwege de dracht kan één van de tweeling sterven door het ontvangen signaal te klein bloedvolume, ontvangst te veel of te weinig bloed hebben gemeenschappelijke placenta (placenta ernstig tekort). Dan kan het bloed van de levende tweeling naar de overleden tweeling gaan. Een dergelijke verminderde bloedtoevoer naar bepaalde delen van deze foetus kan levensbedreigend zijn of tot verschillende ontwikkelingsstoornissen leiden. In sommige gevallen kan ernstig hersentrauma optreden, wat leidt tot de vorming van cysten of holtes in de buitenste laag van de hersenen of de afwezigheid van hersenhersenhelften.

Maar het is belangrijk om het syndroom te diagnosticeren wanneer het kind nog niet is overleden. Daarom kunnen de eerste tekenen van het syndroom gepaard gaan met klinische verschijnselen zoals plotselinge toename van de buikomtrek, dyspnoe, maagspanning, compressie en zelfs voortijdige breuk van de placenta.

[14], [15], [16], [17], [18],

Stages

Stadia van het syndroom komen overeen met de mate van ernst. Ze onderscheiden zich op basis van ultrasone gegevens.

• Stadium I: een zichtbare blaas in een dubbele donor met normale Doppler-gegevens. Ongelijke hoeveelheid vruchtwater.
• Stadium II: een lege blaas in een donor-tweeling en kan niet met echografie worden gedetecteerd.
• Stadium III: een lege blaas in een tweelingdonor, een abnormale bloedstroom door de navelstreng en de placenta; het wordt geïdentificeerd door Doppler echografie.
• Stadium IV: een of beide foetussen houden vocht vast en veroorzaken oedeem.
• Stadium V: de dood van een van de vruchten.

[19], [20], [21]

Vormen

Typen foetaal transfusiesyndroom zijn afhankelijk van wanneer deze veranderingen optreden en hoe later de draagtijd, hoe waarschijnlijker het is om gezonde baby's te melden. Maak daarom onderscheid tussen vroeg foeto-foetaal syndroom en laat.

[22], [23], [24], [25], [26]

Complicaties en gevolgen

De gevolgen van het syndroom zijn ernstiger als het zich in een vroeg stadium ontwikkelt. De instabiliteit van de foetale bloeddruk kan leiden tot hersenischemie bij zowel donors als bij twee ontvangers. Ischemie van het foetale brein kan leiden tot periventriculaire leukomalacie, microcefalie en cerebrale parese. Hoe vroeger de tweeling werd geboren, hoe hoger de incidentie van postnatale morbiditeit en mortaliteit.

Neurologische complicaties kunnen zich ook ontwikkelen tegen de achtergrond van het syndroom. De intra-uteriene dood van een tweeling kan leiden tot neurologische gevolgen voor de overlevende tweeling. De acute betrokkenheid van de overlevende tweeling in de ontspannen bloedsomloop van de overleden tweeling kan leiden tot intra-uteriene CZS-ischemie.

[27], [28], [29], [30],

Diagnostics foeto-foetaal syndroom

De diagnose van foeto-foetaal syndroom is gebaseerd op instrumentele methoden. Feto-foetaal syndroom kan tijdens de zwangerschap (tweede trimester) worden gedetecteerd met behulp van echografie, een methode die een foetaal beeld creëert door de reflectie van geluidsgolven te meten. Met echografie kan het syndroom worden vermoed wanneer een tweeling een oligohydramnion heeft en de hydramnion in een andere wordt opgemerkt.

Algemene symptomen van het syndroom kunnen worden gediagnosticeerd op basis van bepaalde gegevens.

1. Hetero's van hetzelfde geslacht met één placenta.
2. Dunne (tweelaags) scheidingsmembraan tussen vruchtwaterzakken. De dubbele piek is afwezig.
3. Gecombineerde polyhydramnionen en oligohydramnionen. De maximale verticale kamer (MVP) is meer dan 8 cm rond het dubbele van de ontvanger en minder dan 2 cm rond de donorfoetus. Een tweelingdonor kan "vastzitten" als gevolg van een oligohydramnion.
4. Tekenen van hyperhydratie of hartfalen bij beide foetussen. Dit wordt meestal gevonden in een grotere ontvanger.
5. Een significante discrepantie in de grootte van de tweeling is niet altijd aanwezig. Wanneer er onenigheid ontstaat, is de donor een kleinere dubbel en is de ontvanger groter.

Vroege tekenen van foeto-foetaal syndroom, vóór de feitelijke "vastzittende" tweeling, omvatten een foetus met een agressief uitgerekte blaas in vergelijking met een andere tweeling.

Om de ernst van het foeto-foetale syndroom verder te beoordelen, wordt vaak embryonale echocardiografie uitgevoerd. Foetale echocardiogrammen zijn gespecialiseerde, gerichte echografische onderzoeken van het hart uitgevoerd door pediatrische cardiologen. Vroege veranderingen in hartfalen worden meestal als eerste waargenomen in de ontvanger, omdat het voor zijn hart moeilijk is om overtollig bloed te pompen. Deze instrumentele onderzoeken kunnen een toegenomen grootte van sommige hartkamers en veranderingen in de stroom door de hartkleppen aantonen (bijv. Tricuspidalisregurgitatie). Als stress en congestie onveranderd blijven in de ontvanger, kunnen progressieve veranderingen een afname van de functie van de hartkamers en de mogelijke ontwikkeling van vernauwing van één van de hartkleppen (pulmonaire stenose) omvatten.

Instrumentele diagnostiek is niet beperkt tot deze methoden alleen. Ten slotte is het gebruik van de informatie, zowel op de echocardiogram, en in de verloskundige echografisch onderzoek, zijn wij op zoek naar bloed circuits in de navelstreng slagader en ader en andere grote bloedvaten van de foetus. Bloed in de navelstrengslagader stroomt meestal van de foetus naar de placenta en probeert verse zuurstof en voedingsstoffen uit de bloedbaan van de moeder te halen. Als de conditie van de placenta verslechtert, wordt het steeds moeilijker bloed in de placenta en daarbinnen te lekken. Waarbij elke foetale hartslag duwt het bloed naar de placenta (in systole) via de navelstreng slagader en meestal dit ritme is sterk genoeg zodat het bloed verder naar voren te stromen naar de placenta, zelfs wanneer het hart weer gevuld voor de volgende. In sommige gevallen, naarmate het foeto-foetale syndroom vordert, kan de directe stroom in de navelstrengarterie van de donor afnemen tussen hartcontracties. Als de toestand verslechtert, kan er geen flow zijn tijdens het hervullen van het foetale hart.

Alle resultaten van de studie van echocardiogram en echografie worden in aanmerking genomen bij het bepalen van de ernst van foeto-foetale voor elke individuele zwangerschap.

Analyses zijn niet specifiek voor dit syndroom, daarom moeten alle geplande analyses die een vrouw volgens schema moet nemen.

[31], [32], [33], [34]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van foeto-foetaal syndroom wordt uitgevoerd met syndromen, waarvan de symptomen vergelijkbaar kunnen zijn met het syndroom van dubbele transfusie. Acarial twinning is een zeldzame aandoening die soms voorkomt wanneer vrouwen zwanger zijn van identieke (monozygote) tweelingen. Verscheidene gevallen zijn ook gerapporteerd in identieke tripletten. Bij akardialnyj twinning is er een directe communicatie van één van de twee navelstrengslagaders van één tweeling met twee tweelingen met slechts één navelstrengslagader en een ader. Sommige onderzoekers geloven dat tweelingen in eerste instantie een normale vroege embryonale ontwikkeling kunnen ervaren. Echter, heel vroeg in het begin van de zwangerschap begint het bloed verkeerd door de verbindende navelstrengslagader van de foetus naar de aderverbinding te stromen, en één tweeling begint te circuleren voor beide vruchten.

Afhankelijk van wanneer deze onbalans in de bloedbaan optreedt tijdens de zwangerschap, ontwikkelt een andere tweeling zich mogelijk niet normaal, wat leidt tot een gebrek aan hartstructuur of de aanwezigheid van zeer primitieve hartstructuren. In alle gevallen vertoont deze tweeling (acardische tweeling) ook andere belangrijke anomalieën, zoals de afwezigheid van hoofdstructuren of de hersenen. In de meeste gevallen vertoont het dubbel geen ontwikkelingsstoornissen; Een permanente vervorming van het hart door de noodzaak om bloed aan een andere tweeling te injecteren, kan echter tot hartfalen leiden. In het geval van een gelijktijdige twinning, kan een overmaat aan vruchtwater (hydramnion) worden waargenomen, wat ertoe leidt dat de baarmoeder van de moeder sneller groeit dan normaal voor haar zwangerschapsfase. De oorzaak van de gelijktijdige twinning is onbekend.

Behandeling foeto-foetaal syndroom

In de behandeling van feto-foetaal syndroom tot nu toe zijn er zes therapeutische opties:

1. conservatief management zonder tussenkomst;
2. zwangerschapsafbreking;
3. selectieve foetus;
4. therapeutische amnioreductie;
5. amniotische septostomie;
6. endoscopische ablatie van communicerende vaten.

Van deze methoden is therapeutische amnioneductie waarschijnlijk de meest gebruikte en geaccepteerde behandelingsmethode, hoewel endoscopische laserablatie aan populariteit wint.

Chirurgische behandeling heeft voordelen, omdat de snelheid van de uitkomst afhangt van het leven van baby's. Omdat transfusiesyndroom een progressieve stoornis is, kan vroege behandeling complicaties voorkomen, waaronder vroegtijdige bevalling en voortijdige breuk van membranen door overmatig vocht (polyhydramnion). De keuze van de behandelingsmethode van het syndroom hangt af van de ernst van de aandoening en de huidige fase van uw zwangerschap. Alle patiënten met stadium II, III of IV, en sommige patiënten met stadium I, moeten embryonale interventie bestuderen en overwegen. In de meeste gevallen zal een geschikte optimale therapie foetoscopische laserinterventie zijn.

Amnioreductie of vruchtwaterpunctie is een procedure waarbij het overtollige vruchtwater wordt afgetapt. Met behulp van ultrasone geleiding wordt de naald in de zak van de ontvanger geplaatst en wordt 2-3 liter vloeistof zorgvuldig verwijderd. Deze therapie is gericht op het voorkomen van het risico op vroeggeboorte door overmatig uitrekken van de baarmoeder. Bovendien werd door vermindering van het volume van vloeistof een verlaging van de druk van het intra-amniotische en placentale vaatstelsel verkregen, hetgeen de bloedstroom van de placenta verbetert. Aangezien de hoofdoorzaak van het syndroom voortduurt, accumuleert de vloeistof in de zak opnieuw. Daarom kan het nodig zijn om tijdens de zwangerschap meerdere malen amniioreductie te herhalen.

Vruchtwaterpunctie kan worden gecombineerd met "septostomie". In deze procedure wordt de vloeistof eerst uit de vruchtzak afgevoerd en vervolgens wordt de naald gebruikt om een kleine opening in het membraan tussen de twee vruchtwaterholten van de tweeling te creëren. Hierdoor kan het vruchtwater in de donor-tweelingzak terechtkomen. Septostomie stelt je in staat de volumes van vruchtwater tussen tweelingen in evenwicht te brengen. Het gebruik van een vruchtwater, zoals amniodrainage of septostomie, kan de symptomen verlichten en kan bij sommige patiënten problemen verlichten. Omdat anastomosen echter open blijven, blijven ook de risico's van ongebalanceerde volume-uitwisseling bestaan - het grootste probleem wordt niet weggenomen.

Lasercoagulatie van placentale anastomosen wordt uitgevoerd door een dunne vezeloptische buis door de buikwand van de moeder en door de baarmoederwand in de vruchtwaterholte van de recipiëntdubbel te brengen. Onderzoek van de bloedvaten op het oppervlak van de placenta rechtstreeks, de abnormale vasculaire verbindingen tussen de tweelingen kunnen worden gevonden en geëlimineerd door een laserstraal naar hen te sturen. Alleen die vaten die van de ene naar de andere tweeling gaan, worden gecoaguleerd door een laserstraal. Normale bloedvaten die helpen bij het voeden van elke tweeling blijven intact.

Een gedetailleerde echografie voorafgaand aan de procedure toont de plaatsen waar de navelstreng ligamenten hechten aan de gemeenschappelijke placenta en kan helpen bij het opsporen van abnormale interketenverbindingen, waardoor het proces met de fetoscoop gemakkelijker en sneller kan worden geïdentificeerd. Nadat de laserprocedure is voltooid, wordt amnioratie (verwijdering van overtollig vruchtwater) uitgevoerd om de kans op vroege bevalling te verkleinen en de zwangerschap comfortabeler te maken.

Geboorten na het foeto-foetale syndroom, in de regel, zijn gepland door het uitvoeren van een keizersnede.

Selectieve foetocide omvat de onderbreking van bloedtransfusie door opzettelijk necrose van één tweeling. Het wordt aanbevolen om in de vroege stadia te gebruiken, wanneer andere methoden niet effectief zijn en het ene kind kan leiden tot de dood van een ander, en dan kunt u beide verliezen. Dit proces is nodig om alle vasculaire verbindingen tegelijkertijd te laten occluderen, ten behoeve waarvan de occlusie van de navelstreng wordt gebruikt.

Occlusie van de navelstreng is een procedure die wordt uitgevoerd in de baarmoeder via een omhulsel geplaatst door een echografische gids in een zak van een tweeling, meestal een donor (kleiner). Een speciale pincet grijpt het snoer vast en een elektrische stroom passeert tussen het pincet, waardoor de bloedvaten van de navelstreng van deze vrucht worden gestold. Dit stopt de bloedstroom en dit kind sterft.

Een langlevend kind heeft meestal geen langetermijneffecten. Zoals met elke intra-uteriene invasieve procedure kunnen kortdurende complicaties optreden, waaronder vroeggeboorte, breuk van de vliezen, infectie of bloeding. Maar in meer dan 90% van de gevallen leidt de procedure tot het feit dat een levende baby, geboren in de nabije toekomst, geen permanente tekortkomingen heeft. Deze procedure is technisch haalbaar en meestal niet lang, dus maternale operationele complicaties zijn zeer zeldzaam.

Alternatieve behandeling en homeopathie met feto-foetaal syndroom wordt niet gebruikt.

Het voorkomen

Het voorkomen van de ontwikkeling van het syndroom is een zeer complexe kwestie, omdat er geen specifieke methoden zijn.

[35], [36], [37], [38]

Prognose

De prognose van het foeto-foetale syndroom hangt af van het stadium en de mate van ernst van foetale discordantie. Het gemiddelde overlevingspercentage is 50-65%; dit cijfer is 77% als de behandeling is gestart tijdens de eerste fase. Als we de voorspelling vergelijken na verschillende behandelingen werd vastgesteld dat 76% overleving van ten minste één fruit en 36% overleving beide tweelingen met een laser, in vergelijking met 51% overleving ten minste één fruit en 26% beide tweelingen overleving met amnioreduction.

Feto-foetaal syndroom is een relatief veel voorkomende en ernstige complicatie van monochoriale zwangerschap. De diagnose moet worden vermoed bij een zwangerschap met een plotselinge toename van de abdominale dekking en u kunt dit bevestigen met echografie. Maar er zijn behandelingsmethoden en het is de moeite waard eraan te denken dat de eerdere behandeling is gestart, hoe groter de kans om beide foetussen te behouden.

[39], [40], [41]