Rhesus-conflict tussen moeder en foetus: waarschijnlijkheid, wanneer het voorkomt, wat gevaarlijk is, wat te doen

Een deel van de humorale immuniteit van het lichaam is het systeem van bloedantigenen. Zo is in de plasmamembranen van de erytrocyten glycoproteïne corpusculaire antigenen, waaronder bijna vijftig Rh conflicten tijdens de zwangerschap vaak kunnen induceren of agglutinogeen D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologie

Er wordt aangenomen dat de negatieve Rh-factor niet meer dan 15% van de Europese bevolking heeft, dat wil zeggen ongeveer één op elke tiende toekomstige moeder - Rh-.

In de Basken van Spanje bereikt de prevalentie van Rh-bloed van het negatieve type 35%; Afrikanen - 4%; voor inwoners van het Nabije Oosten - 2-4%; de bevolking van Zuidoost-Azië en de regio Azië-Stille Oceaan - minder dan 1%.

Volgens officiële gegevens, in de Verenigde Staten Ph- is gedefinieerd in 16-17% van de witte, 7-8% van de Afro-Amerikanen, 2-3% van de Amerikaanse Indianen. In dit geval zijn volgens deskundigen van de American Pregnancy Association, niet-incompatibele zwangerschappen die leiden tot isoimmunisatie (alloimmunisatie) en Rh-conflict goed voor bijna 20% van alle zwangerschappen in het land. In 13 huwelijken werden op honderd kinderen geboren van moeders met Rh- van vaders met Rh +; één op de duizend baby's wordt geboren met foetale hemolytische ziekte.

In Europa loopt ongeveer 13% van de pasgeborenen risico op resus-onverenigbaarheid, en de helft daarvan heeft complicaties, maar bij preventieve behandeling is dit aantal niet meer dan 1%.

Het risico op een conflict in de bloedgroep ABO tijdens de zwangerschap wordt op verschillende manieren in verschillende bronnen geschat: van 2% tot 16%.

[3], [4], [5]

Oorzaken rhesus Conflict

Voorwaarden van het optreden van rhesus incompatibiliteit tussen moeder en foetus, er is een reden Rhesus conflict tijdens de zwangerschap, te wijten aan het feit dat een zwangere vrouw het bloed Rh negatief (Rh), en daarin het ongeboren kind, net als zijn vader, een positieve (Rh +).

Hoewel de meerderheid van de bevolking Rh + heeft, is in het bloed van sommige mensen dit agglutinogeen D (cluster van differentiatie van CD240D), dat een hoge mate van immunogeniciteit heeft, eenvoudig afwezig. Dit is een recessieve eigenschap die wordt geërfd met het d-allel van het RHD-gen, dat codeert voor het transmembraaneiwit van rode bloedcellen RhD.

De aanwezigheid van D-antigeen in het bloed van het ongeboren kind en veroorzaakt de onverenigbaarheid van de foetus en het moeder-Rh-conflict. De overerving van de Rh-factor van het kind en de waarschijnlijkheid van een resus-conflict worden grafischer weergegeven in de tabel:

Rhesusfactor van de moeder	Rhesusfactor van de vader	Rhesusfactor van het kind	Waarschijnlijkheid van Rhesus-conflict
Ph +	Ph +	Ph + (75%) of Ph- (25%)	Vermist
Ph-	Ph +	In 50% van de zwangerschappen Ph +, in 50% van Ph	50%
Ph +	Ph-	Ph + of Ph-	Vermist
Ph-	Ph-	In 100% van de zwangerschappen Ph-	Vermist

De Rh-bloedfactor is een van de belangrijkste voor de ABO-bloedgroep en is van groot belang, niet alleen voor de verloskunde. Er kan een resus-conflict optreden bij bloedtransfusie: wanneer een patiënt met Rh- wordt getransfundeerd met donorbloed met Rh +. Dit leidt tot de productie van antilichamen tegen erytrocyten antigenen en vormt hyperreactiviteit humorale immuniteit (sensibilisatie) die in latere transfusie van bloedplasma en erytrocyten agglutinatie veroorzaakt beladen transfusie shock.

Bovendien kan incompatibiliteit ontstaan als een conflict over ABO-bloedgroep. Dit systeem maakt de erytrocyten antigen antilichamen die endogeen alloagglyutininy: G-globuline antigenen A (α-agglutinine) of B (β-agglutinine). Ze kunnen tijdens elke zwangerschap worden geproduceerd, ook bij de eerste. In tegenstelling tot de vorming van Rh-antilichamen in het Rh-resusconflict hebben ze niet de stimulus nodig van de tweede conflictzwangerschap, dat wil zeggen, de factor van sensitisatie van het organisme.

Deze tabel voor ABO-bloedgroepen geeft een idee van de erfenis van een bloedgroep door een kind en de combinaties van bloedgroepen van de moeder en vader die onverenigbaarheid tussen de moeder en de foetus veroorzaken. Bedenk dat de nulbloedgroep (0) overeenkomt met de traditionele I-groep, A - II, B - III en AB - IV.

Moeders bloedgroep	Vaders bloedgroep	Bloedgroep van een kind	De waarschijnlijkheid van een conflict
0	0	0	Vermist
Een	0	A of 0	Vermist
In de	0	B of 0	Vermist
AB	0	A of B	Vermist
0	Een	0 of A	Niet meer dan 50%
Een	Een	0 of A	Vermist
In de	Een	0, A, B of AB	Niet meer dan 50%
AB	Een	A, B of AB	Vermist
0	In de	0 of B	Niet meer dan 50%
Een	In de	0, A, B of AB	Niet meer dan 50%
In de	In de	0 of B	Vermist
AB	In de	0, B of AB	Vermist
0	AB	A of B	Hoog
Een	AB	A, B of AB	Niet meer dan 50%
In de	AB	A, B of AB	Niet meer dan 50%
AB	AB	A, B of AB	Vermist

Het bleek echter dat tot 30% van de patiënten met negatieve Rh geen tekenen van isoserologische incompatibiliteit vertoonden, zelfs wanneer een aanzienlijke hoeveelheid Rh-positief bloed in hun bloedstroom terechtkwam.

Risico Rh-sensibilisatie na de eerste zwangerschap verlaagt gelijktijdig ABO-onverenigbaarheid van bloedgroep (ongeveer 5%), waarvan wordt aangenomen hematologen, kan het resultaat van snel gebruik van onverenigbare rode bloedcellen en bijgevolg de totale invloed op de D-antigen verminderen zijn.

[6], [7], [8]

Risicofactoren

Naast de werkelijke negatieve Rh factor bloed tussen moeder en Rh-positief bloed van de foetus, evenals de nul bloedgroep en bloedgroep A of B, de baby's vader verloskundigen verwijzen naar deze risicofactoren voor sensibilisatie en verdere ontwikkeling van Rh-conflict als de voorafgaande miskramen, ectopische (ectopische) of bevroren zwangerschap; ontwikkelen van een resus-conflict na abortus, na detachering van de placenta; Rhesus-conflict na de bevalling, en ook na bevalling door keizersnede; na invasieve prenatale diagnostische procedures (punctie van de blaas en foetaal vruchtwater voor onderzoek, enz.).

Aanzienlijk risico op Rh-conflict bij aanwezigheid van een anamnese van een zwangere transfusie van bloedplasma met Rh +, evenals botte buikletsels (ernstige kneuzingen).

Volgens klinische waarnemingen wordt amniotische intra-uteriene bloeding waargenomen bij 15-50% van de zwangerschappen en neemt hun frequentie toe met de ontwikkeling van de zwangerschap en in de meeste gevallen tijdens de bevalling.

De situatie wordt gecompliceerd door een aanzienlijke hoeveelheid transplacentale bloeding en een zeer hoge mate van immunoreactiviteit van de moeder.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pathogenese

Bloed van Rh + uit de bloedsomloop van het embryo en de foetus kan de bloedbaan van een moeder binnenkomen met Rh-, wat artsen een transplacentale doorgang van embryonale erytrocyten noemen. En de pathogenese van Rhesus-conflict is dat de afwezigheid van D-antigeen in het bloed bij de moeder een reactie veroorzaakt op zijn aanwezigheid in het bloed van het ongeboren kind, vergelijkbaar met allergie - met sensibilisatie en de vorming van RhD-IgG-antilichamen.

Het belangrijkste immunoglobuline in de Rh-factor is IgG, dat goed is voor bijna 80% van alle isotypen van serumantistoffen die een secundaire immuunrespons verschaffen. De hogere dichtheid en de antigene determinant D-antigeen op het oppervlak van de foetale erytrocyten, hoe meer uitgesproken de moederlijke immuunreactie - isoimmunization (isoserological incompatibiliteit of immunisatie). Lees ook het artikel -  Rhesus-sensibilisatie tijdens de zwangerschap

Tijdens de huidige en alle volgende zwangerschappen antilichamen kunnen doordringen in het bloed van de foetus, en als het niveau hoog genoeg is, gevormd antigeen- antilichaamcomplexen met Rh-positieve foetale rode bloedcellen en hemolyse optreedt (vernietiging) Baby erythrocyten in het bloed. Foetale foetale hemolytische anemie ontwikkelt zich met Rh-conflict.

Tegelijkertijd wordt Rhesus-conflict tijdens de eerste zwangerschap meestal niet bedreigd en het verschil Rh-factoren van ouders veroorzaakt geen problemen met de gezondheid van het kind. Immunologen verklaren dit door het feit dat wanneer het eerste kind in het lichaam van de toekomstige moeder wordt geboren, de overeenkomstige antilichamen eenvoudigweg geen tijd hebben om te worden ontwikkeld (denk aan de fysiologische immunosuppressie die karakteristiek is voor de zwangerschapsduur). Dit kan echter alleen als er geen specifieke omstandigheden in de zwangerschapshistorie zijn (die in de sectie Risicofactoren staan).

In de meeste gevallen is er een resus-conflict in de tweede zwangerschap, Rh-conflict in de derde zwangerschap, enz. Koppel dit aan het feit dat er na verloop van tijd sprake is van isoimmunisatie: in het bloed van een vrouw met Rh- zijn er al voldoende antilichamen die de rode bloedcellen van een kind kunnen aanvallen. En elke keer kunnen problemen ernstiger zijn. Het risico neemt met multipliciteit toe, wanneer het Rhesus-conflict zich ontwikkelt tijdens de zwangerschap van een tweeling - als geërfd Rh + -vader.

[14], [15], [16],

Symptomen rhesus Conflict

Onmiddellijk moet worden opgemerkt dat de symptomen van het Rh-syndroom bij een zwangere vrouw afwezig zijn, dat wil zeggen, isoimmunisatie bij een toekomstige moeder manifesteert zich niet en de Rh-onverenigbaarheid met de foetus verraadt zichzelf niet. En het verloop van de zwangerschap bij resusconflicten in fysiologisch opzicht wijkt praktisch niet af van dat van de zwangerschap bij vrouwen met Rh +. Op dezelfde manier is er een verandering in de hormonale achtergrond kenmerk van de periode van de zwangerschap, de toxicose van Rh-conflict of zwelling van zachte weefsels wordt niet sterker, etc.

Maar het beheer van de zwangerschap met Rh-conflict vereist een gynaecoloog, niet alleen de professionaliteit, maar ook de maximale aandacht voor de toestand van de aanstaande moeder en de strikte uitvoering van de zwangere vrouw alle medische voorschriften, met name de tijdige levering van bloedonderzoek. Aangezien de enige objectieve bewijzen zijn nieuwe vraagstukken - verhoogde antilichamen met Rhesus-conflict, die beginnen te worden geproduceerd in het lichaam van de toekomstige moeder op het D-antigeen in het bloed van de foetus (zie hieronder -. Diagnostiek deel van Rh-conflict zwangerschap).

Rhesus conflict in het begin van de zwangerschap (vanaf 6-8 weken) is mogelijk, als het bloed van de foetus begint te ontwikkelen op ongeveer drie weken na de implantatie van het embryo in de baarmoeder, en Rh-antigeen die op de membranen van rode bloedcellen in een vroeg stadium 40 dagen na conceptie.

Typisch is de initiële respons op het RhD-IgG-antigeen langzaam, soms treedt deze op na vijf tot zes maanden. In dit geval wordt het Rhesus-conflict gediagnosticeerd tijdens de late zwangerschap. Maar in volgende zwangerschappen begint het effect van moederantigenen op foetale erytrocyx 4-8 weken eerder.

Ook wordt de bevoegde deskundige bezorgdheid over de ontwikkeling van Rh-conflict aan het einde van het tweede trimester gebonden polyhydramnios veroorzaken (verhoogde hoeveelheid vruchtwater), kenmerkend Rh overgevoeligheid en de ontwikkeling van de foetus  foetale erythroblastosis.

Meestal zijn geboorten met Rh-conflict (in afwezigheid van contra-indicaties als gevolg van andere pathologieën) natuurlijk. Wanneer een kind echter in ernstige toestand verkeert, wordt een geplande keizersnede voorgeschreven voor Rh-conflict (in week 37). Maar in beide gevallen is borstvoeding met Rh-conflict verboden.

De eerste tekenen van de ontwikkeling van Rh-conflict in de foetus kunnen worden vastgesteld door middel van echografisch onderzoek van de conditie van dergelijke interne organen zoals de milt, de lever en het hart (deze zullen worden verhoogd). Er kan ook een dikkere placenta zijn en in de buikholte van de foetus op de echografie wordt de ophoping van vocht gevisualiseerd.

Complicaties en gevolgen

Ongetwijfeld ondergaat de meest negatieve en levensbedreigende gevolgen en complicaties van het Rhesus-conflict tijdens de zwangerschap het organisme van het kind.

De gevolgen voor het kind (zoals tijdens de foetale ontwikkeling, neonatale en infantiele periode) komen tot uiting in IgG-gemedieerde hematologische aandoeningen:

• hemolytische ziekte van de pasgeborene of foetale erythroblastosis (P55 in ICD-10);
• Rh-isoimmunisatie van de foetus en de pasgeborene (P55.0 volgens ICD-10);
• AB0-isoimmunisatie van de foetus en de pasgeborene (P55.1 volgens ICD-10).

Anemie met rhesus conflict, gebrek aan hart en hydrocephalus - een zwelling van het onderhuidse weefsel van de foetale hoofd, lichaam zacht weefsel, pleurale en pericardiale effusie en ascites. In ernstige gevallen kan leiden tot hemolyse extramedullaire hematopoiese en reticulo klaring van foetale erytrocyten - met hepatosplenomegalie en verminderde leverfunctie (productie van bloedeiwitten verlagen).

Een licht verhoogd bilirubinespiegelgehalte manifesteert zich door de ontwikkeling van geelzucht bij pasgeborenen met Rh-conflict, maar de niveaus van bilirubine (het pigment van erytrocyten, het product van hun hemolyse) moeten constant worden gecontroleerd.

Significant hoger bilirubine bij pasgeboren Rh conflict kernicterus veroorzaken (P57.0 ICD-10), die zich niet alleen huid geelheid en sclera, spierstijfheid, epileptische aanvallen, problemen toevoeren en anderen manifesteert.

Niet-geconjugeerde hyperbilirubinemie tijdens de neonatale periode kan leiden tot hersenbeschadiging en gedeeltelijke disfunctie. Dit komt door het neurotoxische effect van hoge concentraties bilirubine in het bloed op de grijze hersenstof. Schade kan gering of dodelijk zijn, wat tot een fatale afloop leidt.

Rhesus-conflict tijdens de zwangerschap heeft consequenties voor de moeder. Ten eerste blijft de ontwikkeling van antilichamen RhD IgG gedurende het hele leven voortduren en heeft het een negatief effect op alle volgende zwangerschappen - als het toekomstige kind een Rh-factor positief heeft. En dit bedreigt een ernstiger beloop van foetale erytroblastosis van de foetus en de pasgeborene.

Ten tweede, vanwege foetaal oedeem in de eerste maanden van de zwangerschap, komen miskramen vaak voor met Rh-conflict. Een foetale dood van een foetus - een stagnerende zwangerschap als gevolg van resus-conflict - wordt door verloskundigen opgemerkt in 8-10% van de gevallen.

Trouwens, IVF kan worden uitgevoerd met Rh-conflict, maar wanneer zwangerschap optreedt, kunnen dezelfde problemen optreden als bij natuurlijke conceptie.

[17], [18]

Diagnostics rhesus Conflict

De analyse van de bloedgroep en de Rh-factor wordt eenmaal behandeld - bij het eerste bezoek aan de prenatale kliniek over zwangerschap. Als Rh-vrouwen negatief zijn, moet de vader van de baby ook een bloedtest ondergaan en nauwkeurig Rh vaststellen.

Diagnose van resusconflicten tijdens de zwangerschap wordt uitgevoerd op basis van talrijke laboratoriumtesten van bloed van de toekomstige moeder.

Bloedonderzoek voor Rh-conflict is een antiglobulinetest door Coombs, waarvoor het veneuze bloed van een zwangere vrouw wordt onderzocht; deze analyse maakt het mogelijk om serumantistoffen van de moeder op het foetale D-antigeen te detecteren, en het positieve resultaat is een teken van hun onverenigbaarheid met rhesus. En bij pasgeborenen met Rh-conflict wordt deze analyse onmiddellijk na de geboorte uitgevoerd om hemolytische anemie te onthullen.

In welke week zijn de tests voor Rh-conflict? Bij het eerste bezoek van een verloskundige-gynaecoloog worden zwangere vrouwen met Rh- op een speciale rekening geplaatst en krijgen ze een verwijzing voor een analyse van bloed op antilichamen in het Rhesus-conflict. Het wordt geacht te zijn overgedragen voor een periode van 7-8 weken.

De titers worden regelmatig bepaald op Rh-conflicten en de arts houdt toezicht op de ontwikkeling van Rh-sensitisatie en de intensiteit ervan. Als het eerste resultaat negatief is (analyse liet niet de aanwezigheid van antistoffen IgG-anti-D zien), moet de herhaling worden uitgevoerd op de 20e week van de zwangerschap. Gedurende de volgende 10 weken worden de titers elke vier weken bepaald; van de 30e tot de 36e week - een keer per twee weken; in de laatste maand - wekelijks.

Hieronder staat een tabel met titers van antilichamen RhD IgG in Rh-conflict (met een standaardinterpretatie van de indicatoren):

1: 4	De resusensibilisatie van een zwangere vrouw is vastgesteld.
Boven 1: 8	Een verhoging van het niveau van Rh-sensitisatie, waarvoor geen invasieve diagnostische interventie vereist is
01:16	Verhoogd risico voor het foetale leven; het is noodzakelijk om vruchtwater te bestuderen (vruchtwaterpunctie)
01:32	Ontwikkeling van intra-uteriene hemolyse en hydrocephalus van de foetus, hoog risico op overlijden; Vruchtwaterpunctie en navelstrengbloedanalyse voor bilirubine is vereist.
1:64 en hoger	Vereist dopplometrie van de bloedstroom in de middelste intracraniale slagader van de foetus; er kan een noodzaak zijn voor zwangerschapsafbreking of vroege bevalling

Analyse van navelstrengbloed wordt uitgevoerd om de bloedgroep en rhesus van de foetus te bepalen; hematocriet; het niveau van hemoglobine, bilirubine en ferritine in zijn bloed, evenals de hoeveelheid albumine, reticulocyten, bloedplaatjes en neutrofielen. Het kan nodig zijn om het vruchtwater te analyseren op het gehalte aan bilirubine in het vruchtwater.

Instrumentele diagnostiek omvat dopplerografie, dopplerometrie van de bloedstroomsnelheid (in de hart-, navel- en intracraniale arteriën van de foetus); KTG (cardiotocografie) wordt uitgevoerd om het foetale hart te evalueren.

Op de 18 e week na de start aan ultrageluid te maken met rhesus conflict - ten minste vijf of zes keer, en, indien nodig, en nog veel meer om de status van de foetus te controleren, niet te missen zijn verslechterende (toenemende oedeem) en de maatregelen die de voortijdige beëindiging van de zwangerschap te vermijden - abortus in geval van Rh-conflict.

Meer informatie in het materiaal -  Rhesus-conflict tijdens de zwangerschap - Diagnose

[19], [20], [21]

Behandeling rhesus Conflict

Wat betekent de behandeling van Rh-conflict tijdens de zwangerschap? Dit zijn maatregelen om de gevolgen van de Rh-onverenigbaarheid bij de moeder en de ontwikkeling van hemolytische aandoeningen bij de foetus te voorkomen.

Sensibilisatie bij de moeder en de productie van antilichamen als gevolg van Rh-rhesus kan worden gestopt door de introductie van de Rh humane immunoglobuline Rho (D). Dit is een speciaal aangemaakt immunoglobuline voor de preventie van Rh-conflict, bestaande uit IgG-antilichamen van menselijk bloedplasma en in staat om de placenta te penetreren. Het werkingsmechanisme is om te voorkomen dat het menselijke immuunsysteem dit Rhesus-antigeen herkent.

. Handelsnaam medicatie: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, resonator, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Wordt in / m - 300 g; de duur van een enkele dosis is 2-4 weken. Het medicijn wordt meestal voorgeschreven van 26-28 weken met regelmatige tussenpozen gedurende de tweede helft van de zwangerschap, en ook gedurende de eerste drie dagen na de bevalling. Mogelijke bijwerkingen zijn pijn op de injectieplaats, allergische reacties, koorts, hoofdpijn, een daling van het aantal erytrocyten in het bloed.

Preventie van Rh-conflict zwangerschap in het ziekenhuis in de gevallen waarin de enquête bleek een toename van de antilichaamtiters en willen om ze te verwijderen uit het bloed van de moeder worden uitgevoerd, dat wil plasmaferese houden met rhesus conflict.

Bovendien wordt in de kliniek een interne foetale bloedtransfusie uitgevoerd, wat een vervanging is van hematransfusie via de navelstrengader en in de verloskundige praktijk wordt beschouwd als de voorkeursmethode voor de laatste drie decennia. De periode is van de 22e tot de 34e week van de zwangerschap.

De behandeling van hemolytische ziekte bij een pasgeboren baby begint onmiddellijk na de bevalling. Lees hier meer over -  Hemolytische ziekte bij pasgeborenen

Het voorkomen

Tot op heden is de preventie van rhesusconflicten die tijdens de zwangerschap ontstaan, het gebruik van hetzelfde immunoglobuline RhO (D).

Sommigen denken misschien dat dit een vaccinatie of inenting is tegen Rh-conflict tijdens de zwangerschap. Maar dit is niet waar. Dit immunoglobuline wordt voorgeschreven om een immuunrespons op Rh-positief bloed te voorkomen bij mensen met een Rh-negatief bloedtype. Het medicijn kan ook worden gebruikt voor de behandeling van immune trombocytopenische purpura.

Immunoglobuline wordt toegediend aan vrouwen met Rh - onmiddellijk na abortus, miskraam, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en elke andere vorm van manipulatie, op de een of andere manier gerelateerd aan de conceptie en de dreiging van isoimmunisatie. De actie is beperkt tot 4-6 weken.

[22], [23], [24], [25]

Prognose

Ondanks alle prestaties van de moderne geneeskunde, is een 100% positieve prognose voor de geboorte van gezonde kinderen bij paren waarin een vrouw een negatief Rh-bloed heeft, en een man - een positieve - onmogelijk. Na conflict Rh gevolg van de reactie van het immuunsysteem van het bloed en rode bloedcellen niet alleen zuurstoftransport naar de weefsels, die wordt afgegeven door de kooldioxide, bieden adenosine trifosfaat (ATP) Alle biochemische processen in het lichaam, maar vertonen ook immunomodulerende activiteit.

[26], [27], [28]