Foetale erytroblastose

Erythroblastosis foetalis is een hemolytische anemie bij de foetus of pasgeborene, veroorzaakt door transplacentaire overdracht van maternale antilichamen aan foetale rode bloedcellen. De aandoening is meestal het gevolg van incompatibiliteit tussen maternale en foetale bloedgroepen, vaak het Rh0(D)-antigeen. [ 1 ] De diagnose begint met prenatale screening van maternale antigenen en antilichamen, en kan ook vaderlijk onderzoek, seriële maternale antilichaamtiters en foetaal onderzoek vereisen. De behandeling moet intra-uteriene transfusie bij de foetus of wisseltransfusie bij de pasgeborene omvatten. Intra-uteriene immunoglobuline-injectie is gebruikt om Rh0(D) te voorkomen bij vrouwen met een risico. [ 2 ]

Oorzaken foetale erytroblastose

Traditioneel is foetale erytroblastose het gevolg van Rh0(D)-incompatibiliteit, die zich kan ontwikkelen wanneer een vrouw met Rh-negatief bloed zwanger wordt van een man met Rh-positief bloed en de resulterende foetus Rh-positief bloed heeft. Andere materneel-foetale incompatibiliteiten die foetale erytroblastose kunnen veroorzaken, zijn Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Luteran, Diego, Xg, P, Ee en Cc en andere antigeensystemen. ABO-bloedgroepincompatibiliteit veroorzaakt geen foetale erytroblastose.

Foetale rode bloedcellen passeren de placenta en komen gedurende de zwangerschap in de bloedbaan van de moeder terecht. De migratie is het grootst bij de bevalling of zwangerschapsafbreking; foeto-maternale bloeding kan optreden bij materneel buiktrauma. Bij vrouwen met Rh-negatief bloed en die een foetus dragen met Rh-positief bloed, stimuleren foetale rode bloedcellen de productie van antilichamen tegen maternale Rh-antigenen (isoimmunisatie); het mechanisme is hetzelfde wanneer andere antigeensystemen betrokken zijn.

Bij volgende zwangerschappen passeren maternale antistoffen de placenta en vernietigen ze de rode bloedcellen van de foetus. Dit leidt tot bloedarmoede, hypoalbuminemie en mogelijk hypersystolisch hartfalen of intra-uteriene dood.

Bloedarmoede stimuleert het beenmerg van de foetus om onrijpe rode bloedcellen (erytroblasten) te produceren en af te geven aan de perifere bloedsomloop van de foetus (erythroblastosis foetalis). Hemolyse leidt tot verhoogde bilirubinespiegels bij de pasgeborene, wat neonatale bilirubine-encefalopathie veroorzaakt. Isoimmunisatie bij zwangere vrouwen verloopt meestal asymptomatisch.

Diagnostics foetale erytroblastose

Bij het eerste prenatale bezoek wordt bij alle vrouwen bloed afgenomen om de Rh-status te bepalen. Als de vrouw Rh-negatief is, worden de bloedgroep en de zygositeit van de vader (indien vaderschap is vastgesteld) bepaald. Als het bloed Rh-positief is, wordt de Rh-antilichaamtiter van de moeder gemeten na 26-28 weken. Als titers alleen positief zijn bij verdunningen lager dan 1:32 (of lager dan de afkapwaarde van de lokale bloedbank), worden titers vaker gemeten. Als titers rond de 1:32 liggen (of hoger dan de afkapwaarde van het lokale laboratorium), wordt de gemiddelde foetale bloeddoorstroming in de arteria cerebri cerifolia elke 12 weken gemeten, afhankelijk van de titers en de voorgeschiedenis van de patiënt; het doel is hartfalen op te sporen. Als de foetale bloeddoorstroming verhoogd is voor de zwangerschapsduur, moet elke 2 weken een percutane navelstrengbloedafname (bij verdenking op bloedarmoede) of spectrofotometrische bilirubinespiegels in het vruchtwater, verkregen door middel van vruchtwaterpunctie, worden bepaald. Als de vaderschap bekend is en de vader waarschijnlijk heterozygoot is voor RhO(D), wordt de foetale Rh-identiteit bepaald aan de hand van de cellen in het vruchtwater. Als het foetale bloed Rh-negatief is of als de gemiddelde bloeddoorstroming in de arteria cerebri of de bilirubine in het vruchtwater normaal blijven, kan de zwangerschap zonder behandeling worden voortgezet. Als het foetale bloed Rh-positief is of de Rh-identiteit onbekend is en als de gemiddelde bloeddoorstroming in de arteria cerebri of de bilirubine in het vruchtwater verhoogd zijn, kan de foetus worden getransfundeerd door een specialist in een instelling die is uitgerust voor de behandeling van zwangerschappen met risicofactoren, ervan uitgaande dat er sprake is van foetale bloedarmoede. Transfusies zijn elke 12 weken nodig totdat de longen van de foetus volgroeid zijn (meestal 32-34 weken) en een bevalling mogelijk is. Corticosteroïden zijn nodig vóór de eerste transfusie als de zwangerschap 24 weken of langer duurt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling foetale erytroblastose

De bevalling moet zo atraumatisch mogelijk verlopen. Handmatige verwijdering van de placenta moet worden vermeden, omdat dit ertoe kan leiden dat foetale cellen in de bloedbaan van de moeder terechtkomen. Pasgeborenen met erytroblastose worden onmiddellijk door een kinderarts onderzocht om de noodzaak van een wisseltransfusie te bepalen.

Het voorkomen

Sensibilisatie bij de moeder en antilichaamproductie als gevolg van Rh-incompatibiliteit kunnen worden voorkomen door toediening van RhO(D)-immunoglobuline. Dit preparaat bevat hoge titers anti-Rh-antilichamen die Rh-positieve foetale erytrocyten neutraliseren. Omdat de intensiteit van de foetale-maternale uitwisseling en de kans op sensibilisatie toenemen tegen het einde van de zwangerschap, wordt de bereiding binnen 72 uur vóór het einde van elke zwangerschap uitgevoerd, ongeacht het einde ervan (bevalling, abortus, behandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap ). De standaarddosis van het preparaat is 300 mcg.

Een immuunrozettest kan worden gebruikt om significante foetomaternale bloeding uit te sluiten. Indien positief, meet de Kleihauer-Betke-test (zuurelutie) de hoeveelheid foetaal bloed in de maternale bloedsomloop. Bij een zware foetomaternale bloeding (> 30 ml totaal bloed) zijn aanvullende injecties nodig (tot vijf doses van 300 mcg binnen 24 uur). Behandeling laat in de zwangerschap is soms niet effectief omdat de sensibilisatie mogelijk al eerder in de zwangerschap is begonnen. Daarom krijgen alle zwangere vrouwen met Rh-negatief bloed en zonder voorgeschiedenis van sensibilisatie rond 28 weken ook een dosis immunoglobuline. Omdat er geen risico is bij het gebruik van RhO(D)-immunoglobuline bij gesensibiliseerde vrouwen, kan de injectie worden toegediend wanneer er bloed wordt afgenomen voor titerbepaling bij 28 weken. Sommige experts adviseren een tweede dosis als de bevalling na 40 weken nog niet heeft plaatsgevonden. Rh0(D)-immunoglobuline dient ook te worden toegediend na elke episode van vaginaal bloedverlies en na een vruchtwaterpunctie of vlokkentest. Anti-IL-antilichamen blijven langer dan 3 maanden na een eenmalige dosis aanwezig.