Rh-conflict tijdens de zwangerschap: diagnose

Zorgvuldige verzameling en analyse van anamnese

I. Bepaling van de bloedgroep, Rh-factor van echtgenoten, Rh-antilichamen.

II. Beoordeling van anamnestische risicofactoren voor Rhesus-immunisatie.

1. Factoren gerelateerd aan eerdere zwangerschappen:
   • buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
   • onderbreking van zwangerschappen (spontane abortus, kunstmatige abortus, prenatale foetale dood);
   • Invasieve procedures tijdens eerdere zwangerschappen (vruchtwaterpunctie, cordocentese);
   • bloeden tijdens eerdere zwangerschappen (loslaten van normale en laaggelegen placenta, buikletsel, bekken);
   • kenmerken van aflevering (keizersnede, manueel onderzoek van de baarmoeder na de bevalling, handmatige verwijdering van de placenta en afvoer van de placenta); het uitvoeren van profylaxe van Rhesus-immunisatie tijdens eerdere zwangerschappen of in het puerperium (welk geneesmiddel, in welke doses).
2. Factoren die geen verband houden met zwangerschap:
   • Bloedtransfusie zonder Rhesus-factor, gebruik van één spuit door drugsverslaafden.

III. Informatie over eerdere kinderen of uitkomsten van eerdere zwangerschappen, speciale nadruk wordt gelegd op de ernst van de hemolytische ziekte bij het vorige kind.

• In verband met het toenemende risico voor de foetus tijdens de daaropvolgende zwangerschap, is het belangrijk om uit te zoeken bij welke zwangerschapsduur de tekenen van hemolytische ziekte bij het vorige kind en de ernst van de hemolytische ziekte van de pasgeborene zijn verschenen.
• De kenmerken van de therapie van het vorige kind, in het bijzonder, of de vervangende bloedtransfusie (hoe vaak) of fototherapie, indirect de mate van hyperbilirubinemie en anemie aangeven.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Evaluatie van rhesusimmunisatie bij zwangere vrouwen

• Als de moeder en vader Rh-negatief bloed hebben, is er geen noodzaak voor verdere dynamische bepaling van antilichaamniveaus.
• In het geval dat een zwangere vrouw met Rhesus-negatief bloed een partner heeft met Rh-positief bloed, is de volgende stap het bepalen van de titer van antilichamen in de dynamica.
• De beschikbaarheid van informatie over eerdere antilichaamtiters is nodig om te beslissen of er tot op heden immunisatie heeft plaatsgevonden of zich heeft ontwikkeld in deze zwangerschap.
• Zeldzame oorzaak sensibilisatie (ongeveer 2% van de gevallen), genaamd "grootmoeder theorie" - het sensibiliseren van vrouwen met Rh-negatief bloed bij de geboorte, veroorzaakt door blootstelling aan Rh-positieve rode bloedcellen van haar moeder.
• Definitie van de klasse van antilichamen: IgM (volledige antilichamen) vertegenwoordigen geen risico op foetale zwangerschap, IgG (gedeeltelijke antilichamen) kan hemolytische ziekte van de foetus veroorzaken, dus detectie van antilichaamtiter is noodzakelijk.

In aanwezigheid van eerdere immunisatie kan de hemolytische ziekte van de foetus zich tijdens de eerste zwangerschap ontwikkelen.

[7], [8]

Risicofactoren voor Rhesus-immunisatie

• Spontane abortus - 3-4
• Kunstmatige abortus - 2-5
• Buitenbaarmoederlijke zwangerschap <1
• Zwangerschap van een termijn voor aflevering is 1-2
• Bevalling (voor compatibiliteit met het ABO-systeem) - 16
• Bevalling (met AB0 incompatibiliteit) - 2-3,5
• Vruchtwaterpunctie - 1-3
• Transfusie van Rh-positief bloed - 90-95

Speciale onderzoeksmethoden

De meest gebruikelijke methode voor het detecteren van antilichamen is directe en indirecte Coombs-probes met het gebruik van antiglobulineserum. De activiteit van antilichamen wordt gewoonlijk beoordeeld aan de hand van hun titer, maar de titer en activiteit vallen niet altijd samen.

Volgens serologische eigenschappen zijn antilichamen verdeeld in compleet of zout, agglutininen en onvolledig. Complete antilichamen worden gekenmerkt door het vermogen om erytrocyten in een zout medium te agglutineren. Ze worden meestal gedetecteerd in de vroege stadia van de immuunrespons en verwijzen naar de IgM-fractie. De moleculen van complete antilichamen hebben een grote omvang. Het relatieve molecuulgewicht van complete antilichamen is 1 000 000, wat hun doorgang door de placenta-barrière voorkomt. Daarom spelen ze geen significante rol bij de ontwikkeling van hemolytische ziekten bij de foetus. Onvolledige antilichamen (blokkeren en agglutineren) reageren met erytrocyten in colloïdaal medium, serum, albumine. Ze behoren tot de IgG- en IgA-fracties. Blokkerende antilichamen sensibiliseren erytrocyten zonder agglutinatie.

Rhesus sensibilisatie wordt bepaald met een titer van 1: 4 en meer. Tijdens zwangerschap, gecompliceerd door Rh-sensitisatie, wordt de antilichaamtiter gebruikt om het risico op hemolytische ziekte van de foetus te bepalen.

Het risico voor de foetus wanneer een significante antilichaamtiter van 01:16 of meer noodzakelijk blijkt amniocentesis, vanwege het feit dat wanneer maternale antilichaamtiter waargenomen 01:16 definieert het risico op foetale dood in 10% van de gevallen.

De titer van een indirecte Coombs-test van 1:32 of hoger is aanzienlijk. De bepaling van het gehalte aan antilichamen moet in hetzelfde laboratorium worden uitgevoerd.

Het kritische niveau van de titer moet voor elk laboratorium worden bepaald (het betekent dat als gevolg van hemolytische ziekte foetale sterfte 1 week voor de bevalling niet plaatsvond als de titer het kritische niveau niet overschreed). Volgens verschillende auteurs varieert het kritieke niveau van antilichamen tussen 1:16 - 1:32 en hoger.

De titer van maternale antilichamen in combinatie met de gegevens van de verloskundige anamnese maakt het mogelijk in ongeveer 62% van de gevallen de ernst van de hemolytische ziekte van de foetus tijdens de zwangerschap te voorspellen.

Met het gebruik van vruchtwaterpunctie en ultrasone diagnostiek, is de voorspellingsnauwkeurigheid verhoogd tot 89%.

In de ontwikkelingsfase zijn er methoden voor het antenataal bepalen van de Rh-factor van de foetus (tijdens de zwangerschap) door circulatie in het bloed van de moeder van het Rh Rh-dichte gen door polymerasekettingreactie. Met de succesvolle implementatie van de techniek is het mogelijk om geen diagnostische, preventieve en curatieve maatregelen te nemen bij moeders, waarvan de vrucht Rh-negatief is.