Rhesusconflict tijdens de zwangerschap - Diagnose

Zorgvuldige verzameling en analyse van anamnese

I. Bepaling van de bloedgroep, Rh-factor van de partners, Rh-antistoffen.

II. Beoordeling van anamnestische risicofactoren voor Rh-immunisatie.

1. Factoren gerelateerd aan eerdere zwangerschappen:
   • buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
   • beëindiging van de zwangerschap (spontane miskraam, geïnduceerde abortus, prenatale dood van de foetus);
   • invasieve procedures tijdens eerdere zwangerschappen (vruchtwaterpunctie, navelstrengpunctie);
   • bloedingen tijdens eerdere zwangerschappen (afbreken van de normale en laaggelegen placenta, buik- en bekkentrauma);
   • kenmerken van de bevalling (keizersnede, handmatig onderzoek van de baarmoeder na de bevalling, handmatig losmaken en loslaten van de placenta); toepassing van profylactische Rh-immunisatie tijdens eerdere zwangerschappen of in de postpartumperiode (met welk medicijn, in welke doses).
2. Niet-zwangerschapsgerelateerde factoren:
   • Bloedtransfusies zonder rekening te houden met de Rh-factor, het delen van spuiten door drugsverslaafden.

III. Informatie over eerdere kinderen of uitkomsten van eerdere zwangerschappen, met bijzondere nadruk op de ernst van de hemolytische ziekte bij het eerdere kind.

• Omdat het risico voor de foetus bij volgende zwangerschappen groter is, is het belangrijk om de zwangerschapsduur te bepalen waarop zich bij het vorige kind tekenen van hemolytische ziekte voordeden, en de ernst van de hemolytische ziekte bij de pasgeborene.
• De kenmerken van de eerdere therapie van het kind, met name of er wisseltransfusie is toegepast (hoe vaak) of fototherapie, geven indirect een indicatie voor de mate van hyperbilirubinemie en bloedarmoede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Evaluatie van Rh-immunisatie bij zwangere vrouwen

• Als de moeder en de vader Rh-negatief bloed hebben, is er geen verdere dynamische bepaling van de antilichaamniveaus nodig.
• Wanneer een zwangere vrouw met Rh-negatief bloed een partner heeft met Rh-positief bloed, moet de volgende stap zijn om de antilichaamtiter in de loop van de tijd te bepalen.
• Informatie over eerdere antilichaamtiters is noodzakelijk om te kunnen bepalen of immunisatie heeft plaatsgevonden vóór of tijdens een bepaalde zwangerschap.
• Een zeldzame oorzaak van sensibilisatie (ongeveer 2% van alle gevallen), ook wel de "grootmoedertheorie" genoemd, is sensibilisatie van een vrouw met Rh-negatief bloed bij de geboorte als gevolg van contact met Rh-positieve rode bloedcellen van haar moeder.
• Bepaling van de antilichaamklasse: IgM (complete antilichamen) vormen geen risico voor de foetus tijdens de zwangerschap, IgG (incomplete antilichamen) kunnen hemolytische ziekte van de foetus veroorzaken, daarom is het noodzakelijk om, indien deze worden gedetecteerd, de antilichaamtiter te bepalen.

Indien er sprake is van eerdere vaccinatie, kan er tijdens de eerste zwangerschap hemolytische ziekte bij de foetus ontstaan.

[ 7 ], [ 8 ]

Risicofactoren voor Rh-immunisatie

• Spontane abortus - 3-4
• Geïnduceerde abortus - 2–5
• Eileiderzwangerschap < 1
• Van volledige zwangerschap tot bevalling - 1–2
• Bevalling (met compatibiliteit volgens het ABO-systeem) - 16
• Bevalling (met ABO-incompatibiliteit) - 2–3,5
• Vruchtwaterpunctie - 1–3
• Transfusie van Rh-positief bloed - 90–95

Speciale onderzoeksmethoden

De meest gebruikte methode voor het opsporen van antilichamen is de directe en indirecte Coombs-test met antiglobuline serum. De activiteit van antilichamen wordt meestal beoordeeld aan de hand van hun titer, maar titer en activiteit komen niet altijd overeen.

Volgens serologische eigenschappen worden antilichamen onderverdeeld in complete, of zout, agglutininen en incomplete antilichamen. Complete antilichamen worden gekenmerkt door het vermogen om erytrocyten te agglutineren in een zout medium. Ze worden meestal gedetecteerd in de vroege stadia van de immuunrespons en behoren tot de IgM-fractie. De moleculen van complete antilichamen zijn groot. Het relatieve molecuulgewicht van complete antilichamen is 1.000.000, wat verhindert dat ze de placenta passeren. Daarom spelen ze geen significante rol bij de ontwikkeling van hemolytische ziekte bij de foetus. Incomplete antilichamen (blokkerende en agglutinerende) reageren met erytrocyten in een colloïdaal medium, serum, albumine. Ze behoren tot de IgG- en IgA-fracties. Blokkerende antilichamen sensibiliseren erytrocyten zonder ze te agglutineren.

Rhesus-sensibilisatie wordt bepaald bij een titer van 1:4 of meer. Bij een zwangerschap die gecompliceerd wordt door rhesus-sensibilisatie, wordt de antilichaamtiter gebruikt om het risico op hemolytische ziekte van de foetus te beoordelen.

Het risico voor de foetus is aanzienlijk bij een antilichaamtiter van 1:16 of meer en wijst op de noodzaak van een vruchtwaterpunctie. Een moederlijke antilichaamtiter van 1:16 bepaalt, zodra deze eenmaal is vastgesteld, in 10% van de gevallen het risico op intra-uteriene foetale sterfte.

Een indirecte Coombs-titer van 1:32 of meer is significant. De bepaling van de antilichaamspiegels dient in hetzelfde laboratorium te worden uitgevoerd.

De kritische titerwaarde moet per laboratorium worden bepaald (dit betekent dat de foetus niet is overleden aan hemolytische ziekte 1 week voor de bevalling, mits de titer de kritische waarde niet heeft overschreden). Volgens verschillende auteurs schommelt de kritische antilichaamwaarde binnen een bereik van 1:16 - 1:32 en hoger.

De titer van maternale antilichamen in combinatie met gegevens uit de obstetrische voorgeschiedenis maakt het mogelijk om in ongeveer 62% van de gevallen de ernst van de hemolytische ziekte van de foetus tijdens de zwangerschap te voorspellen.

Bij gebruik van vruchtwaterpunctie en echografie stijgt de voorspellingsnauwkeurigheid tot 89%.

Methoden voor het bepalen van de foetale Rh-factor antenataal (tijdens de zwangerschap) door de circulatie van het foetale Rh D-gen in het bloed van de moeder met behulp van de polymerasekettingreactiemethode zijn in ontwikkeling. Indien de methode succesvol wordt geïmplementeerd, kunnen diagnostische, preventieve en therapeutische maatregelen voor moeders van Rh-negatieve foetussen worden vermeden.