Klinische voeding: basisprincipes

In de klinische geneeskunde wordt voeding beschouwd als een onderdeel van de behandeling, en niet als een patiëntgerichte kwestie. Ondervoeding en eiwittekort bij gehospitaliseerde patiënten gaan gepaard met een verhoogd infectierisico, langere ziekenhuisopnames en een verhoogd complicatie- en sterftecijfer. Europese en internationale richtlijnen voor klinische voeding stellen expliciet dat voedingsbeoordeling en tijdige voedingsondersteuning een standaardonderdeel van de medische zorg moeten zijn, en geen optionele extra. [1]

De prevalentie van voedingsrisico's in ziekenhuizen is zeer hoog. Studies tonen aan dat 20% tot 50% van de opgenomen patiënten risico loopt op ondervoeding of al voedingstekorten heeft ontwikkeld. Een aanzienlijk deel van deze patiënten krijgt echter geen gerichte voedingstherapie. Ondervoeding wordt vaak gemaskeerd door oedeem, obesitas of de ernst van de onderliggende ziekte, waardoor het zonder systematische screening onopgemerkt blijft. [2]

Klinische voeding omvat meer dan alleen 'dieet', maar een volledig spectrum aan interventies: van aanpassingen van standaard ziekenhuismaaltijden tot gespecialiseerde enterale en intraveneuze parenterale voedingsformules. De huidige richtlijnen gebruiken duidelijke definities die algemene diëtetiek onderscheiden van klinische voeding als therapeutisch instrument. Deze aanpak helpt bij het integreren van voeding in standaardbehandelingen naast medicamenteuze therapie en chirurgische ingrepen. [3]

Klinische voeding neemt een bijzondere plaats in op intensive care-afdelingen, in de chirurgie, oncologie, gastro-enterologie en geriatrie. In deze gebieden is de uitkomst van de ziekte nauw verbonden met eiwit- en energiereserves, spiermassa en ontstekingsniveaus. Gespecialiseerde richtlijnen voor klinische voeding op intensive care-afdelingen, bij kanker, inflammatoire darmziekten, chronisch nierfalen en andere aandoeningen benadrukken dat het negeren van voedingsproblemen de patiënt een aanzienlijk deel van het potentiële behandeleffect ontneemt. [4]

Voeding in de klinische geneeskunde wordt beschouwd als een interdisciplinaire taak. Het omvat artsen van verschillende specialismen, diëtisten, klinisch farmacologen, verpleegkundigen en, indien nodig, revalidatieartsen. Zonder teamwerk is het onmogelijk om gelijktijdig de behoeften te beoordelen, een voedingsplan te selecteren, de tolerantie te bewaken en het plan snel aan te passen. Idealiter wordt klinische voeding vanaf de eerste dag van de ziekenhuisopname geïntegreerd in de zorg van de patiënt en gaat deze door na ontslag, met name bij chronische ziekten. [5]

Tabel 1. De rol van klinische voeding in het behandelsysteem

Het behandelingsdoel	Hoe beïnvloedt een goede voeding
Vermindering van complicaties en sterfte	Vermindert het risico op infectie, decubitus en postoperatieve complicaties
Het verkorten van de ziekenhuisopname	Versnelt het herstel en verbetert de tolerantie voor therapie
Ondersteuning van de werking van medicijnen en operaties	Biedt een hulpbron voor genezing en immuunreactie
Het behouden van spiermassa	Voorkomt sarcopenie en functionele afhankelijkheid
Verbetering van de kwaliteit van leven	Vermindert zwakte, verbetert de eetlust en de inspanningstolerantie

Voedingsbeoordeling en screening in het ziekenhuis

De eerste stap in klinische voeding is een systematische beoordeling van het risico op ondervoeding bij alle opgenomen patiënten. Richtlijnen bevelen het gebruik aan van gestandaardiseerde screeningsinstrumenten gebaseerd op een combinatie van gewicht, BMI, onbedoeld gewichtsverlies, verminderde eetlust en de ernst van de ziekte. Deze aanpak maakt snelle identificatie mogelijk van personen die een diepgaande beoordeling en interventie nodig hebben. Screening wordt aanbevolen bij opname en regelmatig gedurende de behandeling. [6]

Een uitgebreide voedingsbeoordeling omvat verschillende onderdelen. De arts verzamelt een gedetailleerde voedingsgeschiedenis, verduidelijkt gewichtsveranderingen in de afgelopen maanden, beoordeelt de functionele status, de aanwezigheid van comorbiditeiten en analyseert laboratoriumparameters. Niet alleen de weegschaalwaarden zijn belangrijk, maar ook de verdeling van vet- en spiermassa, de aanwezigheid van oedeem, sarcopenie en sarcopenische obesitas. Bij oudere patiënten worden het risico op vallen en functionele afhankelijkheid apart beoordeeld. [7]

In het afgelopen decennium is er meer aandacht gekomen voor het concept 'voedingsrisico', waarbij niet alleen rekening wordt gehouden met de huidige status, maar ook met de verwachte ernst van de ziekte en de geplande behandeling. Een kankerpatiënt die een grote operatie of agressieve chemotherapie ondergaat, kan actieve voedingsondersteuning nodig hebben, zelfs bij een relatief normaal lichaamsgewicht. Richtlijnen bevelen het gebruik van uitgebreide risicoscores aan om tijdige beslissingen te nemen over het starten van klinische voeding. [8]

De energie- en eiwitbehoefte wordt beoordeeld op basis van de klinische situatie. Indirecte calorimetrie wordt waar mogelijk gebruikt, maar de meeste afdelingen gebruiken rekenformules en correctiefactoren op basis van de basale stofwisseling. De huidige richtlijnen benadrukken het belang van het vermijden van zowel ondervoeding als overvoeding, vooral bij kritiek zieke patiënten op de intensive care, waar overmatige calorie-inname gepaard gaat met complicaties en de resultaten niet verbetert. [9]

De behoefte aan micronutriënten wordt parallel beoordeeld. Tekorten aan vitamine B, vitamine D, ijzer, zink, selenium en andere micronutriënten komen vaak voor bij gehospitaliseerde patiënten en kunnen ziekten verergeren. Europese richtlijnen voor micronutriënten bieden aanbevolen doseringen voor verschillende patiëntcategorieën, waarbij de noodzaak van individuele aanpassingen wordt benadrukt in gevallen van ernstige tekorten en malabsorptiesyndroom. [10]

Tabel 2. Belangrijkste elementen van de beoordeling van de voedingsstatus

Evaluatie-element	Wat houdt het in?
Screening bij opname	Gewicht, BMI, gewichtsverlies, eetlust, ernst van de ziekte
Antropometrie	Gewicht, lengte, middelomtrek, spieromtrek
Geschiedenis van voeding	Verandering in dieet, duur van verlies van eetlust
Functionele staat	Vermoeidheid, grijpkracht, zelfzorgvermogen
Laboratoriumindicatoren	Markers van ontsteking, ijzer, vitamines, micro-elementen

Therapeutische diëten en dieetaanpassingen

Het basisniveau van klinische voeding is de aanpassing van standaard ziekenhuismaaltijden aan de behoeften van de individuele patiënt. Richtlijnen voor voedingsadvies voor opgenomen patiënten bevelen een flexibel dieetsysteem aan dat rekening houdt met voedingsrisico's, leeftijd, comorbiditeiten, tolerantie en voorkeuren. Het belangrijkste doel is om te zorgen voor een adequate eiwit- en energie-inname zonder de controle over onderliggende aandoeningen, zoals diabetes of hartfalen, in gevaar te brengen. [11]

In veel gevallen lost het verhogen van de dichtheid van het dieet het probleem gedeeltelijk op. Dit wordt bereikt door eiwit- en energiecomponenten aan maaltijden toe te voegen, kleine maar frequente maaltijden te eten en speciale dranken met een hoog eiwit- en energiegehalte te gebruiken. Deze aanpak is vooral nuttig voor patiënten met een slechte eetlust, mensen die grote porties beu zijn en ouderen met moeite met kauwen en slikken. [12]

Een aantal ziekten vereist een speciaal dieet. Bij chronisch nierfalen is het bijvoorbeeld belangrijk om de inname van eiwitten, natrium, kalium en fosfaat te controleren; bij chronische leverziekte ligt de nadruk op voldoende eiwitten en energie, terwijl natrium en alcoholgebruik worden beperkt; bij inflammatoire darmziekten varieert de voedingsfocus afhankelijk van de activiteit van het proces en de toestand van de darm. Internationale richtlijnen voor klinische voeding bij specifieke ziekten benadrukken dat standaard "tafeldiëten" vaak onvoldoende zijn en aanpassing behoeven. [13]

De voeding van patiënten met slikproblemen, cognitieve beperkingen en een hoge afhankelijkheid van verzorgers vereist speciale aandacht. In dergelijke gevallen is het niet alleen belangrijk om de juiste consistentie van voedsel te selecteren, maar ook om het voedingsproces te organiseren, personeel en familieleden te trainen in veilige technieken en de risico's van aspiratie en verstikking in de gaten te houden. Richtlijnen voor klinische voeding in de geriatrie benadrukken dat een goede voeding bij deze groep patiënten net zo'n grote invloed heeft op de overleving als de keuze van medicatie. [14]

Zelfs bij relatief milde aandoeningen kan klinische voeding helpen de behandeltolerantie te verbeteren. Bij kankerpatiënten bijvoorbeeld vermindert individueel afgestemde voeding vermoeidheid, verbetert de tolerantie voor chemotherapie en radiotherapie, en vermindert het het risico op onderbreking van de behandeling vanwege complicaties. Het is belangrijk dat een diëtist wordt geïntegreerd in het oncologieteam, in plaats van pas in de latere stadia van ernstige uitputting te worden ingeschakeld. [15]

Tabel 3. Voorbeelden van therapeutische diëten in de klinische praktijk

Klinische situatie	Basisprincipes van het dieet
Chronisch nierfalen	Controle van eiwitten, natrium, kalium, fosfaten, voldoende energie
Chronisch leverfalen	Voldoende eiwitten, natriumbeperking, voorkomen van tekorten
Diabetes mellitus	Gelijkmatige verdeling van koolhydraten, controle van verzadigde vetten
Inflammatoire darmziekte	Individuele selectie van het volume en de samenstelling van voedsel, soms elementaire mengsels
Geriatrische patiënt met dysfagie	Veranderde consistentie, veilige voedingstechnieken, verhoogde dieetdichtheid

Enterale voeding: wanneer gewone voeding niet voldoende is

Wanneer een patiënt niet in staat is om voldoende eiwitten en energie via conventionele routes binnen te krijgen, en het maag-darmkanaal nog steeds functioneel is, wordt enterale voeding de primaire methode van klinische voeding. Het kan worden toegediend via een neusmaagsonde, een nasoenterische sonde, een gastrostomie of een jejunostomie. Internationale richtlijnen benadrukken dat de enterale route waar mogelijk de voorkeur verdient, omdat deze de darmfunctie behoudt, het behoud van de microbiota bevordert en goedkoper is dan parenterale voeding. [16]

Enterale voeding is met name belangrijk op de intensive care, bij operaties en bij ernstige infecties. Vroege start van enterale voeding bij intensive care-patiënten wordt geassocieerd met een betere glycemische controle, een lagere incidentie van infectieuze complicaties en een kortere ziekenhuisopname vergeleken met patiënten zonder voedingsondersteuning. Recente studies benadrukken echter de noodzaak van een geïndividualiseerde aanpak: te agressieve vroege voeding kan intolerantie en gastro-intestinale complicaties vergroten. [17]

De keuze van de formule en het toedieningsschema wordt bepaald door de klinische situatie. Er zijn standaard polymere formules, gespecialiseerde producten voor nier-, lever- en ademhalingsfalen, evenals formules voor patiënten met ernstige malabsorptie of korte stoelgang. Daarnaast wordt de keuze voor bolus-, cyclische of continue toediening overwogen. Vergelijkende reviews laten zien dat bij de keuze van het toedieningsschema rekening moet worden gehouden met de verdraagbaarheid, het aspiratierisico en de organisatorische mogelijkheden van de afdeling; er is geen universeel 'beste' optie. [18]

Complicaties van enterale voeding kunnen worden onderverdeeld in mechanische, infectieuze en metabole complicaties. Mechanische complicaties zijn onder andere verplaatsing of obstructie van de sonde, mucosaal trauma en aspiratie van de inhoud. Infectieuze complicaties zijn onder andere katheter-geassocieerde infecties tijdens gastrostomie en infecties van het zachte weefsel. Metabole complicaties zijn onder andere diarree, constipatie, hyperglykemie, elektrolyttekort of -overschot en refeedingsyndroom. Preventie van complicaties vereist een goede toegang en formulekeuze, naleving van verpleegkundige technieken en regelmatige monitoring. [19]

Een belangrijk principe bij het werken met enterale voeding is de dynamische beoordeling van de effectiviteit en verdraagbaarheid. Het is belangrijk om dagelijks de werkelijke eiwit- en energie-inname, het volume van de resterende maaginhoud, de aanwezigheid van diarree of constipatie, veranderingen in laboratoriumparameters en het klinische beeld te analyseren. Indien goed verdragen, wordt het voedingsvolume geleidelijk verhoogd tot de streefwaarden. Indien er complicaties optreden, worden het regime en de samenstelling van de voeding aangepast, of wordt tijdelijke aanvulling met parenterale voeding overwogen. [20]

Tabel 4. Belangrijkste indicaties en contra-indicaties voor enterale voeding

Indicaties	Contra-indicaties of relatieve beperkingen
Onvermogen om zelfstandig voldoende te eten, functionerende darmen	Volledige darmobstructie
Ernstige slikstoornis	Ongecontroleerde bloeding uit het maag-darmkanaal
Conditie na grote operaties	Ernstige hemodynamische instabiliteit
Patiënten op de intensive care lopen een hoog risico op ondervoeding	Groot risico op aspiratie als er geen bescherming van de luchtwegen is
Chronische neurologische ziekten	Weigering van de patiënt of wettelijke vertegenwoordigers met een veilig alternatief

Parenterale voeding: als de darmen niet werken

Parenterale voeding wordt gebruikt wanneer het maag-darmkanaal niet in staat is om voldoende voedingsstoffen af te geven of wanneer het gebruik ervan gevaarlijk is. Klassieke indicaties zijn onder meer ernstig darmfalen, acute ischemische darmnecrose, ernstige malabsorptie, sommige ernstige vormen van pancreatitis, langdurige postoperatieve intestinale parese en situaties waarin enterale voeding technisch onmogelijk is. Richtlijnen benadrukken dat parenterale voeding enterale voeding niet mag vervangen als deze laatste haalbaar en veilig is. [21]

Parenterale voeding kan totaal zijn, wanneer aan alle behoeften intraveneus wordt voldaan, of aanvullend, wanneer het wordt gebruikt om tekorten in enterale of orale voeding te compenseren. Op de intensive care en in de oncologie wordt vaak een gecombineerde strategie gebruikt, waarbij enterale voeding zoveel mogelijk wordt voortgezet en de ontbrekende energie en eiwitten parenteraal worden toegediend. Deze aanpak benut de voordelen van beide methoden en vermindert de risico's die gepaard gaan met totale intraveneuze voeding. [22]

Parenterale voeding bestaat uit aminozuuroplossingen, glucose, vetemulsies, elektrolyten, sporenelementen en vitaminen. De dosering wordt individueel berekend op basis van lichaamsgewicht, klinische toestand, lever- en nierfunctie, de aanwezigheid van koorts en de mate van stress. Richtlijnen benadrukken de noodzaak om overmatige calorieën, met name glucose, te vermijden, aangezien dit het risico op hyperglykemie, infecties en leververvetting verhoogt. [23]

Parenterale voeding gaat gepaard met een aantal potentieel ernstige complicaties. Deze omvatten kathetergerelateerde infecties, centrale veneuze trombose, elektrolytenonevenwichtigheden, refeedingsyndroom, hyperglykemie en lever- en galblaasdisfunctie. Overzichtsstudies benadrukken dat deze risico's aanzienlijk kunnen worden verminderd door strikte naleving van aseptische technieken, een juiste selectie van vasculaire toegang, regelmatige controle van laboratoriumparameters en een geleidelijke toename van de lichaamsbeweging bij patiënten met een hoog risico op refeedingsyndroom. [24]

De beslissing om parenterale voeding te starten vereist de betrokkenheid van een ervaren team en een duidelijk monitoringplan. De beoogde eiwit- en energieniveaus moeten worden vastgesteld, de frequentie van glucose-, elektrolyten-, lever- en nierfunctiemonitoring moet worden bepaald, en de haalbaarheid van het overschakelen van een deel van de voeding naar de enterale route moet regelmatig worden beoordeeld. Zodra de darmfunctie dit toelaat, wordt een geleidelijke verhoging van de enterale component aanbevolen, terwijl de hoeveelheid parenterale voeding wordt verminderd. [25]

Tabel 5. Voorbeelden van klinische situaties waarin parenterale voeding is geïndiceerd

Situatie	Kenmerken van parenterale voeding
Acuut darmfalen	Volledige parenterale voeding totdat de darmfunctie is hersteld
Ernstige malabsorptie	Langdurige therapie, vaak thuis bij chronische vormen
Onvermogen om een sonde te passeren en enterale voeding	Volledige of gedeeltelijke dekking van intraveneuze behoeften
Reanimatie wanneer enterale toediening onmogelijk is	Tijdelijke ondersteuning gevolgd door overgang naar enterale voeding
Kankerpatiënt met darmobstructie	Individuele keuze tussen totale en aanvullende parenterale voeding

Klinische voeding voor chronische ziekten en speciale groepen

Bij chronische ziekten wordt klinische voeding onderdeel van een langetermijnbehandelingsstrategie. Bij kankerpatiënten helpt goede voeding cachexie te bestrijden, spiermassa te behouden, vermoeidheid te verminderen en de tolerantie voor chemotherapie en immunotherapie te verbeteren. Richtlijnen voor klinische voeding bij kanker benadrukken het belang van vroege betrokkenheid van een diëtist, zelfs voordat er significante tekenen van ondervoeding optreden. [26]

Bij inflammatoire darmziekten dient voeding verschillende doelen: het voorkomen van ondervoeding en tekorten aan micronutriënten, het behouden van gewicht en groei bij kinderen, en het verminderen van ontstekingsactiviteit in sommige gevallen. In sommige gevallen wordt een volledig enteraal dieet overwogen als alternatief voor medicamenteuze remissie bij kinderen. Volwassen patiënten hebben vaak individuele aanbevelingen nodig met betrekking tot voedselvolume en -samenstelling, de keuze van de formule en dieetaanpassingen tijdens periodes van exacerbatie en remissie. [27]

Bij patiënten met chronisch nier- en hartfalen is klinische voeding gericht op het in evenwicht brengen van beperkingen met het voorkomen van ondervoeding. Bij nierfalen kan het volgen van een eiwitarm dieet zonder professioneel toezicht leiden tot sarcopenie en een slechtere prognose. Bij hartfalen gaat ondervoeding gepaard met een verhoogde mortaliteit, waardoor aanbevelingen steeds meer verschuiven van strikte beperkingen naar geïndividualiseerde voedingskeuzes met voldoende eiwitten en energie. [28]

Geriatrische patiënten vormen een speciale risicogroep. Ze hebben meer kans op sarcopenie, sarcopenische obesitas, slikstoornissen, cognitieve stoornissen en sociale factoren die de toegang tot adequate voeding beperken. Richtlijnen voor klinische voeding en hydratatie in de geriatrie benadrukken de noodzaak van regelmatige screening, vroege nutritionele ondersteuning, het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen en, indien nodig, enterale methoden. Het doel is niet zozeer het bereiken van een "ideale" body mass index, maar het behouden van functie en onafhankelijkheid. [29]

Chronische voeding thuis, inclusief enterale en parenterale voeding thuis, vereist een goed functionerend systeem. De patiënt en zijn familie moeten getraind zijn in de verzorging van sondes of katheters, aseptische technieken, tekenen van complicaties en noodmaatregelen. Internationale richtlijnen tonen aan dat kunstmatige voeding thuis, mits goed georganiseerd, veilig kan zijn, de kwaliteit van leven kan verbeteren en ziekenhuisopnames kan verkorten. [30]

Tabel 6. Speciale patiëntengroepen en klinische voedingsaccenten

Patiëntengroep	Basisvoedingstaken
Kankerpatiënten	Preventie van cachexie, behoud van spiermassa, verdraagzaamheid van de therapie
Patiënten met inflammatoire darmziekte	Preventie van tekorten, ondersteuning van remissie, groei bij kinderen
Mensen met chronisch nierfalen	Eiwit- en energiebalans, preventie van sarcopenie
Patiënten met hartfalen	Preventie van ondervoeding, optimalisatie van de voedingssamenstelling
Oudere patiënten	Screening op ondervoeding, voedingssupplementen en preventie van sarcopenie
Patiënten die thuis kunstmatige voeding krijgen	Training, toegangsveiligheid en complicatiepreventie

Organisatie van klinische voedingsdiensten en typische fouten

Effectieve klinische voeding is onmogelijk zonder organisatiestructuur. Huidige richtlijnen en standpunten benadrukken de noodzaak om voedingscommissies in te stellen, waarin artsen, diëtisten, farmacologen, vertegenwoordigers van verplegend personeel en de administratie zitting hebben. Deze teams zijn verantwoordelijk voor het ontwikkelen van lokale screeningprotocollen, algoritmen voor het voorschrijven van enterale en parenterale voeding, personeelstraining en kwaliteitsaudits. [31]

Een veelgemaakte fout is het uitstellen van klinische voeding. Patiënten ontvangen vaak alleen voedingsondersteuning wanneer er sprake is van ernstige ondervoeding of complicaties, wanneer de interventiemogelijkheden al beperkt zijn. Het is veel effectiever om risico's vroegtijdig te identificeren en voedingstherapie te starten vóór een grote operatie, intensieve chemotherapie of langdurige ziekenhuisopname. Deze proactieve aanpak vermindert de incidentie van complicaties en de behandelingskosten. [32]

Een ander veelvoorkomend probleem is de ondergewaardeerde rol van verpleegkundigen en het gebrek aan systematische training van het personeel. Verpleegkundig personeel is vaak verantwoordelijk voor het daadwerkelijk toedienen van flesvoeding, het bewaken van de tolerantie, het verzorgen van katheters en sondes, en het registreren van de inname van voedsel en vocht. Zonder hun betrokkenheid blijven zelfs perfect geschreven protocollen op papier staan. Onderzoek toont aan dat trainingsprogramma's en ondersteuning van het voedingsteam de implementatie van aanbevelingen verbeteren en de frequentie van fouten verminderen. [33]

Ten slotte komen verouderde concepten over voeding nog steeds veel voor in klinieken, zoals de angst voor vroege enterale voeding na een operatie, de overtuiging dat volledig vasten het herstel versnelt, of het ongerechtvaardigd onthouden van parenterale voeding waar dat nodig is. De huidige richtlijnen voor voeding bij operaties en intensive care benadrukken duidelijk dat het ontbreken van nutritionele ondersteuning wanneer geïndiceerd het risico op complicaties en sterfte vergroot. Updates van lokale richtlijnen dienen gebaseerd te zijn op actuele internationale gegevens. [34]

Vooruitgang in klinische voeding omvat onder meer nauwkeurigere risicostratificatie, het gebruik van indirecte calorimetrie, digitale hulpmiddelen voor het monitoren van de inname en geïndividualiseerde therapie op basis van de genetica, microbiota en het fenotype van de patiënt. Uit onderzoek blijkt al dat een systematische aanpak van voedingsondersteuning de uitkomsten van ziekenhuisopnames aanzienlijk kan verbeteren, de behandelingsduur kan verkorten en de kwaliteit van leven van patiënten met chronische ziekten kan verbeteren. [35]

Tabel 7. Veelvoorkomende fouten bij het organiseren van klinische voeding en hoe deze te vermijden

Fout	Wat is gevaarlijk?	Hoe te repareren
Gebrek aan routinematige screening	Patiënten met een hoog voedingsrisico overslaan	Invoering van verplichte screening bij opname
Late betrokkenheid van een voedingsdeskundige	Vertraagde correctie van ondervoeding	Betrek vanaf dag één een voedingsdeskundige bij de zorg voor de patiënt
Het negeren van de rol van verplegend personeel	Niet naleven van protocollen, fouten bij de introductie van mengsels	Opleiding, duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden
Angst voor enterale voeding	Ondervoeding, verhoogde complicaties	Protocollen bijwerken volgens moderne richtlijnen
Ongerechtvaardigde weigering van parenterale voeding	Langdurig vasten wanneer enterale toediening onmogelijk is	Individuele beoordeling van indicaties en risico's