Cerebrale ischemie bij pasgeborenen: symptomen, gevolgen, behandeling

Een verstoring van de bloedsomloop in het vaatstelsel van de hersenen van het kind direct na de geboorte, waardoor er een zuurstoftekort in het bloed ontstaat (hypoxemie), wordt gedefinieerd als cerebrale ischemie bij pasgeborenen. ICD-10-code - P91.0.

Omdat ischemie, hypoxemie en hypoxie (zuurstofgebrek) fysiologisch met elkaar verbonden zijn (hypoxie kan zich ontwikkelen bij een normale bloedstroom naar de hersenen), wordt de kritieke toestand van zuurstoftekort voor de hersenen van pasgeborenen beschouwd als een klinisch syndroom in de neurologie en wordt neonatale hypoxisch-ischemische encefalopathie genoemd. Het syndroom ontwikkelt zich binnen 12-36 uur na de geboorte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

In de neonatale neurologie en pediatrie wordt de epidemiologie van klinische manifestaties van cerebrale ischemie bij pasgeborenen niet afzonderlijk geregistreerd van het hypoxisch-ischemisch encefalopathiesyndroom. Daarom is de beoordeling van de morbiditeit problematisch vanwege het ontbreken van criteria voor hun differentiatie.

De incidentie van neonatale encefalopathie geassocieerd met verminderde cerebrale bloeddoorstroming en cerebrale hypoxie wordt geschat op 2,7-3,3% van de gevallen per duizend levendgeboren kinderen. Tegelijkertijd heeft 5% van de kinderen met infantiele hersenaandoeningen een perinatale beroerte gehad (één geval wordt vastgesteld per 4,5-5 duizend zuigelingen met cerebrale hemodynamische aandoeningen).

De incidentie van perinatale asfyxie wordt geschat op één tot zes gevallen per duizend voldragen pasgeborenen en twee tot tien gevallen bij prematuren. Wereldwijd lopen de schattingen sterk uiteen: volgens sommige gegevens is neonatale asfyxie de oorzaak van 840.000 sterfgevallen onder pasgeborenen wereldwijd, oftewel 23% van de sterfgevallen onder pasgeborenen, terwijl het volgens gegevens van de WHO minstens 4 miljoen sterfgevallen veroorzaakt, wat neerkomt op 38% van alle sterfgevallen onder kinderen jonger dan vijf jaar.

Deskundigen van de American Academy of Pediatrics hebben geconcludeerd dat de beste schatting van de incidentie van neonatale hersenpathologie gebaseerd is op bevolkingsgegevens: gemiddeld drie gevallen per duizend personen. Volgens sommige westerse neurofysiologen worden sommige gevolgen van hypoxisch-ischemische encefalopathie die bij de geboorte wordt opgelopen, waargenomen bij 30% van de bevolking van ontwikkelde landen en bij meer dan de helft van de inwoners van ontwikkelingslanden.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken van cerebrale ischemie bij pasgeborenen.

De hersenen hebben een constante aanvoer van bloed nodig dat zuurstof transporteert; bij baby's maken de hersenen tot 10% van het lichaamsgewicht uit, hebben ze een vertakt vaatstelsel en verbruiken ze een vijfde van de zuurstof die via het bloed naar alle weefsels van het lichaam wordt getransporteerd. Wanneer de cerebrale perfusie en zuurstofvoorziening verminderd zijn, verliest hersenweefsel de levensondersteuning voor de cellen, en de tot nu toe bekende oorzaken van cerebrale ischemie bij pasgeborenen zijn talrijk. Deze kunnen zijn:

• maternale hypoxemie als gevolg van onvoldoende ventilatie van de longen bij hart- en vaatziekten, chronisch ademhalingsfalen of longontsteking;
• verminderde bloedstroom naar de hersenen van de foetus en hypoxemie/hypoxie als gevolg van placenta-afwijkingen, waaronder trombose, placenta-abruptie en infectie;
• langdurig afklemmen van de navelstreng tijdens de bevalling, wat leidt tot ernstige metabole acidose van het navelstrengbloed, een systemische afname van het circulerende bloedvolume (hypovolemie), een daling van de bloeddruk en een verminderde cerebrale perfusie;
• acuut cerebrovasculair accident (perinatale of neonatale beroerte), dat bij de foetus optreedt vanaf de 20e week van de zwangerschap, en bij de pasgeborene - binnen vier weken na de geboorte;
• gebrek aan automatische zelfregulatie van de cerebrale bloedstroom bij prematuren;
• schending van de intra-uteriene foetale circulatie als gevolg van een vernauwing van de longslagader of aangeboren hartafwijkingen (linkerzijdige hypoplasie van het hart, open ductus arteriosus, transpositie van de grote vaten, enz.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risicofactoren

Er zijn ook talrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van cerebrale ischemie bij pasgeborenen, waaronder neurologen en gynaecologen het volgende opmerken:

• eerste zwangerschap op de leeftijd van 35 jaar of jonger dan 18 jaar;
• langdurige onvruchtbaarheidstherapie;
• onvoldoende lichaamsgewicht van de pasgeborene (minder dan 1,5-1,7 kg);
• vroeggeboorte (vóór 37 weken zwangerschap) of post-term zwangerschap (meer dan 42 weken);
• spontane breuk van de vliezen;
• te lange of te snelle weeën;
• verkeerde ligging van de foetus;
• vasa previa, het vaakst waargenomen bij in-vitrofertilisatie;
• schedeltrauma van de baby tijdens de bevalling (als gevolg van verloskundige fouten);
• spoedkeizersnede;
• hevige bloedingen tijdens de bevalling;
• de aanwezigheid van cardiovasculaire of auto-immuunziekten, bloedarmoede, diabetes mellitus, functiestoornissen van de schildklier, bloedstollingsstoornissen (trombofilie), antifosfolipidensyndroom, infectie- en ontstekingsziekten van de bekkenorganen bij de zwangere vrouw;
• ernstige arteriële hypotensie tijdens de zwangerschap en late gestosis.

Aangeboren bloedafwijkingen die samenhangen met mutaties in de genen protrombine, bloedplaatjesstollingsfactoren V en VIII, plasmahomocysteïne, maar ook het DIC-syndroom en polycythaemie worden ook gezien als risicofactoren voor cerebrale ischemie bij zuigelingen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenese

Cerebrale ischemie bij pasgeborenen verstoort de stofwisseling van hersencellen, wat leidt tot onomkeerbare vernietiging van de structuur van zenuwweefsel en disfunctie. Ten eerste gaat de pathogenese van de ontwikkeling van destructieve processen gepaard met een snelle daling van de concentratie adenosinetrifosfaat (ATP), de belangrijkste energieleverancier voor alle biochemische processen.

De balans tussen de intracellulaire en extracellulaire concentraties van ionen die door hun membranen migreren, is ook belangrijk voor een normale neuronale functie. Wanneer de hersenen zuurstofgebrek hebben, wordt de transmembraangradiënt van kalium- (K+) en natriumionen (Na+) in neuronen verstoord en neemt de extracellulaire concentratie van K+ toe, wat leidt tot progressieve anoxidatieve depolarisatie. Tegelijkertijd neemt de instroom van calciumionen (Ca2+) toe, wat de afgifte van de neurotransmitter glutamaat in gang zet, die inwerkt op de NMDA-receptoren in de hersenen; hun overmatige stimulatie (excitotoxiciteit) leidt tot morfologische en structurele veranderingen in de hersenen.

De activiteit van hydrolytische enzymen, die nucleïnezuren van cellen afbreken en hun autolyse veroorzaken, neemt ook toe. In dit geval wordt de base van nucleïnezuren, hypoxanthine, omgezet in urinezuur, wat de vorming van vrije radicalen (actieve vormen van zuurstof en stikstofoxide) en andere voor de hersenen giftige stoffen versnelt. De antioxiderende beschermingsmechanismen van de hersenen van pasgeborenen zijn nog niet volledig ontwikkeld en de combinatie van de genoemde processen heeft een zeer negatief effect op de cellen: neuronale gliose, atrofie van gliacellen en oligodendrocyten van de witte stof treedt op.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomen van cerebrale ischemie bij pasgeborenen.

De klinische symptomen van cerebrale ischemie bij pasgeborenen en de intensiteit van de manifestatie ervan worden bepaald door het type, de ernst en de lokalisatie van de neuronale necrosezones.

Er zijn verschillende vormen van ischemie, waaronder focale of topografisch beperkte schade aan hersenweefsel, maar ook globale schade die zich uitstrekt tot vele cerebrovasculaire structuren.

De eerste tekenen van cerebrale ischemie bij de geboorte kunnen worden opgespoord door de reflexen van het congenitale spinale automatisme te controleren. De beoordeling van afwijkingen van de norm hangt echter af van de mate van cerebrale perfusiestoornis en de fysiologische rijpheid van de pasgeborene.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Stages

Zo manifesteert cerebrale ischemie van de eerste graad bij een pasgeborene (een milde vorm van hypoxisch-ischemische encefalopathie) zich bij een voldragen baby door een matige toename van de spierspanning en peesreflexen (grijpen, Moro, enz.). Symptomen zijn onder andere overmatige angst met frequente bewegingen van de ledematen, posthypoxische myoclonus (spiertrekkingen van individuele spieren tegen een achtergrond van spierstijfheid), problemen met de aanhechting aan de borst, spontaan huilen en onderbroken slaap.

Als het kind te vroeg geboren is, wordt, naast een afname van ongeconditioneerde reflexen (motoriek en zuigen), gedurende de eerste dagen na de geboorte een verzwakking van de algemene spierspanning waargenomen. In de regel zijn dit tijdelijke afwijkingen, en als de toestand van het centrale zenuwstelsel van de baby binnen enkele dagen stabiliseert, leidt ischemie vrijwel niet tot neurologische complicaties. Alles hangt echter af van de endogene regeneratieve activiteit van de zich ontwikkelende hersenen van een bepaald kind, evenals van de productie van cerebrale neurotrofinen en groeifactoren - epidermale en insulineachtige.

Cerebrale ischemie van de tweede graad bij een pasgeborene (die een matig ernstige vorm van hypoxisch-ischemische encefalopathie veroorzaakt) wordt toegevoegd aan de lijst van reeds genoemde symptomen: epileptische aanvallen; verlaagde arteriële en verhoogde hersendruk (een vergroting en merkbare pulsatie van de fontanel wordt waargenomen); lethargie tijdens het voeden en frequente regurgitatie; darmklachten; perioden van hartritmestoornissen en apneu (ademhalingsstilstand tijdens de slaap); labiele cyanose en het effect van "gemarmerde huid" (als gevolg van vegetatief-vasculaire aandoeningen). De acute periode duurt ongeveer tien dagen. Daarnaast wijzen neonatologen op de mogelijkheid van complicaties in de vorm van hydrocefalie, oogbewegingsstoornissen - nystagmus - en scheelzien.

Bij een pasgeborene met cerebrale ischemie graad 3 zijn de reflexen (zuigen, slikken, grijpen) bij de pasgeborene afwezig en zijn de aanvallen frequent en langdurig (binnen 24-48 uur na de geboorte). Daarna nemen de aanvallen af, wat leidt tot een progressieve afname van de spierspanning, een toestand van sufheid en een toename van oedeem in het hersenweefsel.

Afhankelijk van de locatie van de belangrijkste haarden van cerebrale ischemie kunnen er ademhalingsstoornissen optreden (vaak heeft de zuigeling mechanische ademhalingsondersteuning nodig); veranderingen in de hartslag; verwijde pupillen (die slecht reageren op licht) en een gebrek aan oculomotorische conjugatie ('poppenogen').

Deze verschijnselen komen steeds vaker voor en duiden op de ontwikkeling van ernstige hypoxisch-ischemische encefalopathie, die als gevolg van cardiorespiratoir falen fataal kan zijn.

[ 30 ]

Complicaties en gevolgen

De ontwikkeling van cerebrale ischemie bij pasgeborenen veroorzaakt door zuurstofgebrek schade aan de cellen en heeft zeer ernstige, vaak onomkeerbare neurologische gevolgen en complicaties tot gevolg die samenhangen met de topografie van de laesies.

Uit onderzoek is gebleken dat piramidale cellen van de hippocampus, Purkinjecellen in de kleine hersenen, reticulaire neuronen van het peri-rolandische deel van de hersenschors en het ventrolaterale deel van de thalamus, cellen van de basale ganglia, zenuwvezels van de tractus corticospinalis, kernen van de middenhersenen en neuronen van de neocortex en de hersenstam gevoeliger zijn voor cerebrale ischemie bij pasgeborenen.

Bij voldragen pasgeborenen worden vooral de hersenschors en de diepe kernen aangetast. Bij te vroeg geboren kinderen vindt er een diffuse vernietiging van witte stofcellen in de hemisferen plaats, wat bij de overlevende kinderen tot chronische invaliditeit leidt.

En bij een globale ischemie van de hersenstamcellen (waar de centra voor de regulering van de ademhaling en de hartfunctie zijn geconcentreerd) sterven deze cellen volledig af en is de dood bijna onvermijdelijk.

De negatieve gevolgen en complicaties van perinatale en neonatale cerebrale ischemie van graad 2-3 bij jonge kinderen manifesteren zich in epilepsie, eenzijdig verlies van het gezichtsvermogen, een vertraagde psychomotorische ontwikkeling, motorische en cognitieve stoornissen, waaronder cerebrale parese. In veel gevallen kan de ernst ervan volledig worden beoordeeld rond de leeftijd van drie jaar.

[ 31 ]

Diagnostics van cerebrale ischemie bij pasgeborenen.

De eerste diagnose van cerebrale ischemie bij pasgeborenen wordt direct na de geboorte gesteld tijdens een standaardonderzoek van het kind en het bepalen van de zogenaamde neurologische status (volgens de Apgar-schaal) – door de mate van reflexprikkelbaarheid en de aanwezigheid van bepaalde aangeboren reflexen te controleren (waarvan sommige werden genoemd bij de beschrijving van de symptomen van deze pathologie). Hartslag- en bloeddrukindicatoren worden noodzakelijkerwijs geregistreerd.

Instrumentele diagnostiek, met name neurovisualisatie, maakt het mogelijk om gebieden met cerebrale ischemie te identificeren. Hiervoor worden de volgende technieken gebruikt:

• computertomografie van hersenvaten (CT-angiografie);
• Magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen;
• craniocerebrale echografie (echografie);
• elektro-encefalografie (EEG);
• echocardiografie (ECG).

Laboratoriumonderzoek omvat een volledig bloedbeeld, evenals bloedonderzoek naar elektrolytniveaus, protrombinetijd en fibrinogeengehalte, hematocriet, arteriële bloedgaswaarden en een pH-test van het navelstreng- of veneuze bloed (om acidose op te sporen). Urine wordt ook getest op chemische samenstelling en osmolaliteit.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentiële diagnose

Om de aanwezigheid van perinatale meningo-encefalitis, hersentumor, tyrosinemie, homocystinurie, congenitaal Zellweger-syndroom, pyruvaatstofwisselingsstoornis, evenals genetisch bepaalde mitochondriële neuropathieën, methylmalonzuur- of propionzuuracidemie bij de zuigeling uit te sluiten, wordt differentiële diagnostiek uitgevoerd.

Behandeling van cerebrale ischemie bij pasgeborenen.

In veel gevallen bestaat de behandeling van cerebrale ischemie bij pasgeborenen in de beginfase uit het uitvoeren van cardiopulmonale reanimatie met kunstmatige beademing van de longen en het nemen van alle mogelijke maatregelen om de hemodynamiek van het vaatstelsel van de hersenen te herstellen, de hemostase te handhaven en hyperthermie, hypoglykemie en hyperglykemie te voorkomen.

Gecontroleerde hypothermie vermindert de mate van matige en ernstige ischemische schade aan hersencellen bij baby's aanzienlijk: het lichaam wordt gedurende 72 uur afgekoeld tot +33-33,5 °C, gevolgd door een geleidelijke temperatuurstijging tot de fysiologische norm. Deze behandeling wordt niet toegepast bij prematuren geboren vóór de leeftijd van 35 weken.

De medicamenteuze behandeling is symptomatisch; bij tonisch-clonische aanvallen zijn de meest gebruikte anticonvulsiva difenine (fenytoïne) en trimethine (trimethadion) – tweemaal daags 0,05 g (met systematische controle van de bloedsamenstelling).

Om spierhypertonie na drie maanden te verminderen, kan de spierverslapper Tolperison (Mydocalm) intramusculair worden toegediend – 5-10 mg per kilogram lichaamsgewicht (tot driemaal daags). Het medicijn kan bijwerkingen veroorzaken in de vorm van misselijkheid en braken, huiduitslag en jeuk, spierzwakte, verstikking en anafylactische shock.

Verbetering van de cerebrale perfusie wordt bevorderd door toediening van Vinpocetine via een intraveneus infuus (de dosering wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht).

Om de hersenfuncties te activeren, is het gebruikelijk om neuroprotectieve geneesmiddelen en nootropica te gebruiken: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg per dag. Ceraxonsiroop wordt voorgeschreven in een dosering van 0,5 ml tweemaal daags. Houd er rekening mee dat dit medicijn gecontra-indiceerd is bij spierhypertonie en dat de bijwerkingen allergische urticaria, bloeddrukdaling en hartritmestoornissen zijn.

Bij onderdrukking van de functies van het centrale zenuwstelsel wordt glutan (glutaminezuur, aciduline) gebruikt - driemaal daags 0,1 g (met controle van de bloedsamenstelling). Nootropica met hopantenzuur (Pantogamsiroop) verbeteren de zuurstofvoorziening van hersenweefsel en hebben neuroprotectieve eigenschappen.

Vitamine B6 (pyridoxinehydrochloride) en B12 (cyanocobalamine) worden parenteraal toegediend met een glucose-oplossing.

Fysiotherapiebehandeling

Bij milde cerebrale ischemie bij een pasgeboren kind is fysiotherapie noodzakelijk, met name therapeutische massage, die helpt de spierhypertonie te verminderen. Bij een epileptisch syndroom wordt massage echter niet toegepast.

Verbeter de conditie van pasgeborenen met cerebrale ischemie met waterbehandelingen in de vorm van een bad met een aftreksel van kamille, pepermunt of citroenmunt. Kruidenbehandeling - zie Kalmerende middelen voor kinderen.

Het voorkomen

Neurologen zijn van mening dat preventie van het neonatale hypoxisch-ischemische encefalopathiesyndroom bij pasgeborenen problematisch is. Hierbij kunnen we alleen spreken over goede obstetrische begeleiding van de zwangerschap en tijdige detectie van risicofactoren: cardiovasculaire aandoeningen bij de aanstaande moeder, endocriene aandoeningen, bloedstollingsproblemen, enz. Het is mogelijk om de gevolgen van bloedarmoede, hoge of lage bloeddruk of infectie- en ontstekingsziekten te voorkomen met tijdige behandeling. Veel problemen kunnen echter niet worden opgelost met de beschikbare middelen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognose

Helaas is de prognose voor de gevolgen van cerebrale ischemie bij pasgeborenen alleen gunstig bij milde vormen.

Neonatale encefalopathieën zijn wereldwijd een oorzaak van hoge sterfte en langdurige neurologische aandoeningen bij zuigelingen.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]