DIC bij kinderen

Het DIC-syndroom is een van de meest voorkomende oorzaken van het hemorragisch syndroom en bloedingen en wordt waargenomen bij 8-15% van de zieke pasgeborenen.

Bij de ontwikkeling van diverse pathologische aandoeningen speelt het DIC-syndroom een belangrijke rol. Deze aspecifieke, algemene biologische reactie van het lichaam treedt op als reactie op de penetratie van tromboplastische stoffen in de bloedbaan die de hemostase activeren; dit gaat gepaard met acute verstoringen in de microcirculatie. Bloedingen bij het DIC-syndroom worden gekenmerkt door een aanhoudend karakter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken DIC bij een kind

De redenen voor de ontwikkeling van het DIC-syndroom bij kinderen zijn de volgende:

• ernstige virale en bacteriële infecties (vooral die veroorzaakt door gramnegatieve en gemengde microflora);
• hypothermie;
• hypoxie/asfyxie;
• acidose;
• shock, acute hypotensie;
• trauma en destructieve orgaanschade (ernstige hemolyse, leukolyse, grootschalig trauma, brandwonden, vernietiging van parenchymorganen, necrose).

In de overgrote meerderheid van de gevallen is het initiërende mechanisme van het DIC-syndroom bij pasgeborenen een cardiovasculaire collaps of shock, gevolgd door activering en beschadiging van het vasculaire endotheel, wat leidt tot verhoogde vasculaire expressie, de afgifte van weefselfactor in het bloed, verhoogde hoeveelheden interleukine 1, 6 en 8, plaatjesactiverende factor en tumornecrosefactor.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese

Overmatige activering van het bloedstollingssysteem, veroorzaakt door etiologische factoren, leidt tot de vorming van wijdverspreide trombi in kleine bloedvaten en, als gevolg daarvan, tot de ontwikkeling van microcirculatoire blokkade van parenchymateuze organen, hun ischemie, en uitputting van de reserves aan plasmastollingsfactoren en bloedplaatjes. Overmatige activering van de stolling induceert fibrinolyse, wat de bloeding verergert. Bij uitputting van stollingsfactoren, bloedplaatjesdeficiëntie en de ontwikkeling van een secundaire depressie van de fibrinolyse, kunnen hevige bloedingen en volledige bloedstolling optreden. Zo kunnen de volgende schakels in de pathogenese van het DIC-syndroom bij kinderen worden geïdentificeerd:

• "proteolytische burst" - overmatige vorming van trombine en plasmine in het bloed, vasoactief effect van kininen;
• systemische endotheelschade (acidose, endotoxicose, exotoxicose, enz.);
• hypercoagulatie geassocieerd met de activering van zowel intrinsieke als extrinsieke stollingsroutes;
• blokkade van de microcirculatie in de vroege stadia van DIC als gevolg van de vorming van oplosbare fibrine-fibrinogeencomplexen en de ontwikkeling van fibrine-microtrombi en vervolgens reologische occlusie van de haarvaten (verhoogde bloedviscositeit, slib, stolsels);
• hypoxie en vernietiging van cellen met disfunctie van het centrale zenuwstelsel, nieren, longen, lever, hart - multiorgaanfalen;
• coagulopathie en trombocytopenie van consumptie met uitputting van de bloedspiegels van zowel procoagulantia (factoren I, II, V, VIII, XIII, von Willebrand) als natuurlijke anticoagulantia - remmers van actieve serineproteasen (antitrombine III, proteïne C, B, enz.);
• Pathologische fibrinolyse met een significante toename van FDP, afbraak van fibrinogeen, proteolyse van factoren V, VIII, XII, XI, XIII, von Willebrand, veranderingen in bloedplaatjesmembraanglycoproteïnen, wat zowel de primaire als secundaire hemostase verstoort, wat leidt tot de gelijktijdige ontwikkeling van trombose en verhoogde bloedingen. De aanleg van pasgeborenen voor het ontwikkelen van DIC-syndroom wordt verklaard door het beperkte vermogen van het reticulo-endotheliale systeem om intermediaire bloedstollingsproducten te verwijderen; het onvermogen van de lever om, indien nodig, de synthese van procoagulantia en anticoagulantia adequaat te verhogen; moeite met het handhaven van voldoende perfusie in kleine bloedvaten; kwetsbaarheid en gemakkelijke beschadiging van de meeste triggers die leiden tot DIC-syndroom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen DIC bij een kind

Klinisch gezien worden er drie fasen in de ontwikkeling van het DIC-syndroom bij kinderen onderscheiden.

1. De eerste fase is de hypercoagulatiefase. Het klinische beeld wordt gedomineerd door de symptomen van de onderliggende ziekte, aangevuld met tekenen van microcirculatiestoornissen: marmering van de huid, distale cyanose, stasisvlekken, hypothermie, matige vergroting van de lever en milt, tachycardie, verlaagde bloeddruk, tachypneu en verminderde diurese.
2. De tweede fase is de fase van coagulopathie en trombocytopathie door consumptie. Er ontstaan petechiën en bloedingen op de injectieplaatsen, een bleke huid en slijmvliezen, en de functies van vitale organen lijden onder acuut long- en nierfalen, hersenoedeem en myocardschade. Bloedingen treden gelijktijdig op, waaronder hersenbloedingen, long- en gastro-intestinale bloedingen.
3. Herstelfase. Als de tweede fase niet fataal afloopt, gaat het DIC-syndroom over in de derde fase: herstel. Deze fase gaat gepaard met het stoppen van de bloeding en het geleidelijk herstellen van de functies van de aangetaste organen.

Het DIC-syndroom bij kinderen is een ernstige complicatie van ernstige ziekten en leidt in 30-50% van de gevallen tot de dood.

[ 15 ]

Diagnostics DIC bij een kind

De volgende veranderingen in laboratoriumparameters zijn typisch voor de hypercoagulatiefase:

• de stollingstijd en de bloedingstijd zijn normaal of licht verkort;
• aantal bloedplaatjes binnen de normale grenzen;
• PV verkort;
• Thu is verkort;
• het fibrinogeengehalte is verhoogd;
• PDF vergroot;
• positieve ethanoltest.

De volgende laboratoriumparameters zijn kenmerkend voor de consumptiefase:

• de bloedstollingstijd en de bloedingstijd worden verlengd;
• het aantal bloedplaatjes is verminderd;
• PV is verkort of normaal;
• PTT verhoogd;
• het fibrinogeengehalte is verlaagd;
• PDF vergroot;
• ethanoltest is sterk positief;
• bloedarmoede en het verschijnen van gefragmenteerde rode bloedcellen in het bloeduitstrijkje.

In de derde fase worden de laboratoriumparameters weer normaal.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandeling DIC bij een kind

De aard en omvang van de behandelingsmaatregelen zijn afhankelijk van de fase.

Hypercoagulatiefase

De belangrijkste aandacht moet worden besteed aan adequate behandeling van de onderliggende ziekte. Het is noodzakelijk om het BCC aan te vullen door middel van infusietherapie met toevoeging van vers ingevroren plasma (donor van plasmastollingsfactoren en antitrombine III) met een snelheid van 10-20 ml/kg intraveneus via infuus, een 10% glucose-oplossing in een volume dat wordt bepaald door de fysiologische behoeften van de pasgeborene. Ook wordt het antiplaatjesmiddel pentoxifylline (Trental) voorgeschreven: 0,1-0,2 ml van een 2% oplossing in een 5% glucose-oplossing (langzaam via infuus, 2-4 keer per dag). Volgens de indicaties wordt de proteaseremmer aprotinine toegediend in een dosis van 25.000-50.000 IE langzaam intraveneus. Bij microcirculatieblokkade wordt de monoamineoxidaseremmer dopamine gebruikt [5-10 mcg/kg x min], intraveneus, via infuus].

Consumptiefase

Transfusies met bloedstollingsfactor VIII zijn elke 12 uur nodig en, indien geïndiceerd, transfusies met rode bloedcelmassa en bloedplaatjesconcentraat. Zuurstoftherapie, correctie van acidose, opwarming van het kind, aanvulling van het circulerende bloedvolume en heparinetherapie zijn vereist. Natriumheparine wordt (afhankelijk van de bloedstollingstijd!) intraveneus toegediend om de 4-6 uur of subcutaan om de 8 uur in een aanvangsdosis van 10-25 E/(kg x dag); indien nodig wordt de dosis verhoogd tot 50-150 E/(kg x dag).

Natriumheparine wordt alleen voorgeschreven na transfusie van bloedstollingsfactor VIII en herstel van de antitrombine III-spiegel (cofactor van de heparinewerking) intraveneus via infuus of microjet. Stopzetting van de heparinetherapie is alleen mogelijk tegen de achtergrond van het voorschrijven van bloedplaatjesremmers (piracetam of nicotinezuur, dipyridamol, enz.) en met een geleidelijke verlaging van de heparinedosis.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Herstelfase

Syndromale therapie gericht op het herstellen van de verstoorde functies van organen en systemen is noodzakelijk. Trombolytica worden zeer zelden gebruikt, vooral bij trombose van grote bloedvaten.