Cardiopulmonaire reanimatie bij pasgeborenen en kinderen

Cardiopulmonaire reanimatie (CPR) is een specifiek algoritme voor het herstellen of tijdelijk vervangen van verloren of aanzienlijk verminderde hart- en ademhalingsfunctie. Herstellend de activiteit van het hart en de longen, verzekert de reanimator de maximaal mogelijke veiligheid van de hersenen van het slachtoffer om sociale dood te voorkomen (volledig verlies van levensvatbaarheid van de hersenschors). Daarom is een bederfelijke termijn mogelijk - cardiopulmonale en cerebrale reanimatie. Primaire cardiopulmonale reanimatie bij kinderen wordt direct ter plaatse uitgevoerd door een persoon die de elementen van de reanimatietechniek kent.

Ondanks het uitvoeren van cardiopulmonaire reanimatie, blijft sterfte in het stoppen van de bloedcirculatie bij pasgeborenen en kinderen op het niveau van 80-97%. Bij een geïsoleerde ademstilstand is het sterftecijfer 25%.

Ongeveer 50-65% van de kinderen die cardiopulmonaire reanimatie nodig hebben, zijn leeftijdsgroep onder de leeftijd van één jaar; van hen is de meerderheid minder dan 6 maanden oud. Ongeveer 6% van de pasgeborenen na de geboorte heeft cardiopulmonaire reanimatie nodig; vooral als het gewicht van de pasgeborene minder is dan 1500 g.

Het is noodzakelijk om een systeem te creëren voor het beoordelen van de resultaten van cardiopulmonaire reanimatie bij kinderen. Een voorbeeld is de Pittsburgh Outcome Categories Scale (score van de Pittsburgh Outcome Categories Scale) op basis van de evaluatie van de algemene toestand en functie van het centrale zenuwstelsel.

[1], [2]

Cardiopulmonale reanimatie uitvoeren bij kinderen

De volgorde van de drie belangrijkste methoden voor cardiopulmonaire reanimatie werd geformuleerd door P. Safar (1984) in de vorm van de "ABC" -regel:

1. Aire manier "open de weg naar de lucht" betekent de noodzaak om de luchtwegen van obstakels te verwijderen: de wortel van de tong, de ophoping van slijm, bloed, braaksel en andere vreemde lichamen;
2. Adem voor slachtoffer ("ademen voor de gewonden") betekent beademing;
3. Het circuleren van zijn bloed ("circulatie van zijn bloed") betekent het uitvoeren van een indirecte of directe massage van het hart.

De maatregelen die gericht zijn op het herstel van de doorgankelijkheid van de luchtwegen worden in de volgende volgorde uitgevoerd:

• het slachtoffer wordt op een harde basis op zijn rug (opwaarts gezicht) geplaatst, en indien mogelijk - in Trendelenburg-positie;
• maak het hoofd in het cervicale gebied los, trek de onderkaak naar voren en open tegelijkertijd de mond van het slachtoffer (drievoudige ontvangst van R. Safar);
• bevrijd de mond van de patiënt van verschillende vreemde lichamen, slijm, braaksel, bloedstolsels met een vinger gewikkeld in een zakdoek, zuigend.

Zorg ervoor dat de luchtwegen vrij zijn en ga onmiddellijk verder met de ventilatie. Er zijn verschillende basismethoden:

• indirecte, handmatige methoden;
• methoden voor directe injectie van lucht, uitgeademd door de reanimator, in de luchtwegen van het slachtoffer;
• hardwaremethoden.

De eerste zijn voornamelijk van historisch belang en worden in de moderne richtlijnen voor cardiopulmonaire reanimatie helemaal niet beschouwd. Tegelijkertijd is het niet nodig om handmatige beademingstechnieken in moeilijke situaties te verwaarlozen, wanneer het op andere manieren niet mogelijk is om het slachtoffer te helpen. In het bijzonder is het mogelijk om ritmische samentrekkingen (gelijktijdig met beide handen) van de onderste ribben van de aangedane borstkas toe te passen, gesynchroniseerd met de uitademing ervan. Deze techniek kan bruikbaar zijn bij het transport van de patiënt omslaan asthmaticus zijn (de patiënt ligt of halve zitten met zijn hoofd teruggeworpen, de arts staat voor of naast en ritmisch knijpen zijn ribbenkast zijwaarts tijdens het uitademen). Toelating is niet geïndiceerd voor fractuur van de ribben of ernstige obstructie van de luchtwegen.

Het voordeel van directe methoden van het opblazen van de longen van het slachtoffer dat een adem veel lucht ingebracht (1-1,5 L) met de actieve lichtbaan (Hering-Breuer reflex) en invoeren van lucht mengsel dat een verhoogde hoeveelheid koolstofdioxide (carbogen) , het ademhalingscentrum van de patiënt wordt gestimuleerd. Methoden worden "van mond tot mond", "van mond tot neus", "van mond tot neus en mond" gebruikt; De laatste methode wordt meestal gebruikt voor reanimatie van jonge kinderen.

De redder knielt aan de kant van het slachtoffer. Die zijn hoofd in de ongebogen stand en houdt zijn neus met twee vingers, heeft hij de strakke lippen van de mond van het slachtoffer en maakt opeenvolgende 2-4 energetische, niet snel (1-1,5 c) expiratie (merkbare excursie borstkas van de patiënt). De volwassene wordt meestal voorzien van maximaal 16 ademhalingscycli per minuut, het kind tot 40 (inclusief leeftijd).

Apparaten voor kunstmatige ventilatie verschillen in de complexiteit van het ontwerp. In het pre-ziekenhuisstadium kunnen zelfafgiftezakken van het Ambu-type worden gebruikt, eenvoudige mechanische apparaten zoals Pneumat of constante luchtstroomonderbrekers, bijvoorbeeld met behulp van de Eyre-methode (via een T-stuk met een vinger). In ziekenhuizen worden geavanceerde elektromechanische apparaten gebruikt voor mechanische ventilatie gedurende een lange periode (weken, maanden, jaren). Kortstondige geforceerde ventilatie wordt verschaft door een nasofaryngeaal masker, langdurig - door de intubatie of tracheotomiebuis.

Meestal wordt ventilatie gecombineerd met externe, indirecte hartmassage, bereikt door compressie - compressie van de borst in de transversale richting: van het borstbeen naar de wervelkolom. Bij oudere kinderen en volwassenen is dit de grens tussen het onderste en middelste derde deel van het borstbeen, bij jonge kinderen - een voorwaardelijke lijn die één dwarsvinger boven de tepels loopt. De incidentie van borstcompressies bij volwassenen is 60-80, bij zuigelingen - 100-120, bij pasgeborenen - 120-140 per minuut.

Baby's hebben één inhalatie voor 3-4 borstcompressies, bij oudere kinderen en volwassenen is deze verhouding 1: 5.

De effectiviteit van indirecte hartmassage wordt aangegeven door een afname van cyanose van de lippen, oorschelpen en huid, vernauwing van de pupillen en het verschijnen van fotoreactie, een verhoging van de bloeddruk en het verschijnen van individuele ademhalingsbewegingen bij de patiënt.

Vanwege onjuiste plaatsing van de handen van de reanimator en met overmatige inspanningen, zijn cardiopulmonaire reanimatiecomplicaties mogelijk: fracturen van de ribben en het borstbeen, beschadiging van de inwendige organen. Directe hartmassage wordt gedaan met harttamponade, meerdere breuken van de ribben.

Gespecialiseerde cardiopulmonaire reanimatie omvat meer adequate methoden voor IVL, evenals intraveneuze of intratracheale toediening van medicijnen. Bij intracerepale toediening moet de dosering van geneesmiddelen 2 maal zijn bij volwassenen en bij kinderen 5 maal hoger dan bij intraveneuze toediening. Intradermale toediening van geneesmiddelen wordt momenteel niet toegepast.

De voorwaarde voor het succes van cardiopulmonaire reanimatie bij kinderen is de vrijgave van de luchtwegen, ventilatie en zuurstoftoevoer. De meest voorkomende oorzaak van circulatoire arrestatie bij kinderen is hypoxemie. Daarom wordt tijdens reanimatie 100% zuurstof toegediend via een masker of intubatiebuis. VA Mikhelson et al. (2001), aangevuld regel "ABC" P. Safar eshe 3 letters: D (Drag) - geneesmiddelen E (ECG) - elektrocardiografische monitoring, F (fibrillatie) - defibrillatie als een methode voor de behandeling van hartritmestoornissen. Moderne cardiopulmonale reanimatie bij kinderen is ondenkbaar zonder deze componenten, maar het algoritme voor hun gebruik hangt af van de variant van hartdisfunctie.

Bij asystolie wordt intraveneuze of intratracheale toediening van de volgende geneesmiddelen gebruikt:

• adrenaline (0,1% oplossing); De eerste dosis is 0,01 ml / kg, de volgende - 0,1 ml / kg (na elke 3-5 minuten om het effect te verkrijgen). Bij intrachirurgische injectie is de dosis verhoogd;
• atropine (met asystolie is niet effectief) wordt meestal toegediend na adrenaline en zorgt voor voldoende ventilatie (0,02 ml / kg 0,1% oplossing); herhaal niet meer dan 2 keer in dezelfde dosis na 10 minuten;
• natriumbicarbonaat wordt alleen toegediend in omstandigheden van langdurige cardiopulmonaire reanimatie, en ook als bekend is dat de bloedsomloop is opgetreden tegen de achtergrond van gedecompenseerde metabole acidose. Gebruikelijke dosis van 1 ml van 8,4% oplossing. Herhaal de introductie van het medicijn kan alleen worden gecontroleerd door CBS;
• dopamine (dopamine dopmin) wordt toegepast na hartreanimatie midden hemodynamische instabiliteit in een dosis van 5-20 mg / (kg min), diurese 1-2mkg / (kgm) verhogen lang;
• Lidocaïne wordt toegediend na hartreanimatie midden postresuscitational ventriculaire tachycardie dosis bolus van 1,0- 1,5 mg / kg, gevolgd door infusie in een dosis van 1-3 mg / kg-uur) of 20-50 mg / (kg • min) .

Defibrillatie wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van ventriculaire fibrillatie of ventriculaire tachycardie bij afwezigheid van een puls op de halsslagader of de armslagader. De kracht van de eerste categorie is 2 J / kg, de volgende - 4 J / kg; De eerste 3 cijfers kunnen achter elkaar worden uitgevoerd zonder de ECG-monitor te bedienen. Als een andere schaal (voltmeter) op het apparaat wordt gebruikt, moet het eerste cijfer bij baby's binnen 500-700 V liggen, herhaalde - 2 keer. Bij volwassenen respectievelijk 2 en 4 duizend. B (maximaal 7 duizend V). De effectiviteit van defibrillatie wordt versterkt door de herhaalde introductie van de volledige reeks medicijnen (inclusief polariserend mengsel en soms sulfaat magnesia, euphyllin);

Bij EMD bij kinderen met een gebrek aan pols op de halsslagader en de armslagaders worden de volgende methoden voor intensieve therapie gebruikt:

• epinefrine intraveneus, intratracheaal (als het onmogelijk is om te catheteriseren met 3 pogingen of binnen 90 s); De eerste dosis is 0,01 mg / kg, de volgende dosis is 0,1 mg / kg. Introductie van het medicijn wordt elke 3-5 minuten herhaald totdat het effect wordt verkregen (herstel van de hemodynamiek, puls) en vervolgens - in de vorm van enfusies in een dosis van 0,1 - 1,0 mkg / (kgmin);
• vloeistof voor aanvulling van de VCP; het is beter om een 5% -oplossing van albumine of stabilazol aan te brengen, u kunt rheopolyglucin snel in een dosis van 5-7 ml / kg druppelen;
• atropine in een dosis van 0,02-0,03 mg / kg; mogelijke herhaalde toediening in 5-10 minuten;
• natriumbicarbonaat - gewoonlijk 1 maal 1 ml van een oplossing van 8,4% langzaam intraveneus; de effectiviteit van de introductie is twijfelachtig;
• met ineffectiviteit van de opgesomde therapie - elektrocardiostimulatie (uitwendig, transsofagaal, endocardiaal) zonder vertraging.

Als bij volwassenen ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie de belangrijkste vormen van stopzetting van de bloedsomloop zijn, zijn deze bij baby's uiterst zeldzaam, en worden ze daarom bijna niet gebruikt voor defibrillatie.

In gevallen waar de hersenbeschadiging zo diep en uitgebreid is dat het onmogelijk wordt om de functies ervan te herstellen, inclusief de stengel, wordt de dood van de hersenen vastgesteld. Dit laatste wordt gelijkgesteld met de dood van het organisme als geheel.

Momenteel is er geen wettelijke basis om te stoppen met de geïnitieerde en actief uitgevoerde intensieve therapie bij kinderen vóór de natuurlijke stop van de bloedcirculatie. Reanimatie niet gestart en wordt gehouden in aanwezigheid van een chronische ziekte en pathologie die onverenigbaar is met het leven, dat vooraf geraadpleegd artsen, en wanneer er objectieve aanwijzingen biologisch dood (dode vlekken, rigor mortis). In alle andere gevallen moet cardiopulmonale reanimatie bij kinderen beginnen met een plotselinge hartstilstand en alle hierboven beschreven regels volgen.

De duur van standaard reanimatie zonder effect zou minstens 30 minuten na de bloedsomloop moeten zijn.

Met succesvolle cardiopulmonaire reanimatie bij kinderen is het mogelijk om de hartfunctie en soms de simultane ademhalingsfunctie (primair herstel) te herstellen voor minstens de helft van de slachtoffers, maar de verdere overleving van patiënten komt veel minder vaak voor. De reden hiervoor is een postresuscitieve ziekte.

De uitkomst van de revival bepaalt grotendeels de condities van de bloedtoevoer naar de hersenen in de vroege post-operatieve periode. In de eerste 15 min bloedstroming kan de initiële 2-3 maal overschrijdt, 3-4 uur is de daling van 30-50% in combinatie met een verhoogde vasculaire weerstand 4 keer. Herhaalde verslechterende cerebrale circulatie kan optreden na 2-4 dagen of 2-3 weken na reanimatie op de achtergrond van bijna volledige herstel van de functie van het centrale zenuwstelsel - posthypoxische syndroom van vertraagde encefalopathie. Respiratory distress syndrome (RDS) en de ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie shuntodiffuzionnoy - Tegen het einde van 1-x in het begin 2 dagen na reanimatie een vermindering van de re-zuurstofvoorziening van het bloed, in verband met niet-specifieke letsels van de longen kan zijn.

Complicaties van postresuscitieve ziekte:

• in de eerste 2-3 dagen na CPR - oedeem van de hersenen, longen, verhoogde bloedingsweefsels;
• 3-5 dagen na CPR-gestoorde functies van de parenchymale organen, ontwikkeling van een manifest multi-orgaanfalen (PON);
• in later termen - ontstekings- en etterprocessen. In de vroege post-operatieve periode (1-2 weken) intensieve therapie
• wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van verminderd bewustzijn (somnolentia, sopor, coma) IVL. De belangrijkste taken in deze periode zijn de stabilisatie van hemodynamica en bescherming van de hersenen tegen agressie.

Terugwinning CGO en rheologische eigenschappen van het bloed plaatsvindt gemodilyutantami (albumine, proteïne, droge en natief plasma reopoligljukin, zoutoplossingen, zeldzamer polariserende mengsel met insuline toediening van 1 IE per 2,5 g droge glucose). Eiwitconcentratie in het plasma moet lager zijn dan 65 g / l. Verbeterde gasuitwisseling wordt verkregen door reductie van het zuurstofgehalte van het bloed (transfusie van rode bloedcellen), de ventilator (met een zuurstofconcentratie in de lucht mengsel bij voorkeur minder dan 50%). Wanneer een veilige herstel van spontane ademhaling en hemodynamische stabilisatie HBO, een kuur van dagelijkse behandelingen 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) en een plateau van 30-40 min onder geleide van antioxidanttherapie (tocoferol, ascorbinezuur, etc.) kunnen uitvoeren. Handhaven bloedstroom is voorzien van kleine doses dopamine (1-3 ug / kg per minuut lang) door het uitvoeren van een onderhoudstherapie kardiotrofnoy (polariserend mengsel Pananginum). Normalisering microcirculatie ontvangen effectieve anesthesie voor verwondingen, autonome blokkade toediening van bloedplaatjesaggregatieremmers (Curantylum 2 ZMG / kg heparine 300 U / kg per dag) en vasodilatoren (Cavintonum 2 ml infuus of Trental 2-5 mg / kg per dag druppel Sermion aminofylline, nicotinezuur, komplamin et al.).

Carried antihypoxische (Relanium 0,2-0,5mg / kg, barbituraten in het verzadigingsgebied dosis van 15 mg / kg dag 1, follow - tot 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg elke 4-6 uur , enkefalinen, opioïden) en antioxidanten (vitamine E - 50% olieachtige oplossing in een dosis van 20-30 mg / kg sterk intramusculair dagelijks een kuur van injecties 15-20) therapie. Om de membranen te stabiliseren, de bloedcirculatie te normaliseren, intraveneus een grote dosis prednisolon, metipreda (tot 10-30 mg / kg) bolus of fractioneel gedurende 1 dag toe te dienen.

Preventie van posthypoxisch hersenoedeem: craniale hypothermie, toediening van diuretica, dexazon (0,5-1,5 mg / kg per dag), 5-10% albumine-oplossing.

Correctie van HEO, CBS en energie-uitwisseling wordt uitgevoerd. Disintoxicatiebehandeling (infusietherapie, hemosorptie, plasmaferese volgens indicaties) wordt uitgevoerd voor de preventie van toxische encefalopathie en secundaire toxische (autotoxische) orgaanschade. Decontaminatie van de darm met aminoglycosiden. Tijdige en effectieve anticonvulsieve en antipyretische therapie bij jonge kinderen voorkomt de ontwikkeling van post-hypoxische encefalopathie.

Het is noodzakelijk decubitus te voorkomen en te behandelen (behandeling met kamferolie, plaatsen met kuriozinom met beperkte microcirculatie), ziekenhuisinfectie (aseptisch).

In geval van snel uittreden van de patiënt uit de kritieke toestand (gedurende 1 tot 2 uur), moeten het therapiecomplex en de duur ervan worden aangepast afhankelijk van de klinische manifestaties en de aanwezigheid van een postresuscitieve ziekte.

[3]

Behandeling in de late post-reanimatieperiode

Therapie in de late (subacute) post-operatieve periode is lange maanden en jaren. De hoofdrichting is het herstel van de hersenfunctie. De behandeling wordt uitgevoerd samen met neuropathologen.

• Verminderde de introductie van medicijnen die de metabole processen in de hersenen verminderen.
• Voorschrijven geneesmiddelen die het metabolisme van cytochroom C van 0,25% te stimuleren (10-50 ml / dag of 0,25% oplossing in 4-6 technieken afhankelijk van leeftijd) aktovegin, solkoseril (0.4-2. Og intraveneus 5 % oplossing van glucose gedurende 6 uur), piracetam (10-50 ml / dag), cerebrolysine (tot 5-15 ml / dag) voor oudere kinderen intraveneus per dag. In de daaropvolgende benoemt encephabol, acefen, nootropil binnen lang.
• Na 2-3 weken na CPR is een primaire (of herhaalde) cursus HBO-therapie geïndiceerd.
• Ga door met de introductie van antioxidanten, desaggreganten.
• Vitaminen van groep B, C, multivitaminen.
• Schimmeldodende geneesmiddelen (diflucan, ankotil, kandizol), biologische producten. Beëindiging van antibioticatherapie volgens indicaties.
• Membraanstabilisatoren, fysiotherapie, oefentherapie (LFK) en massage volgens indicaties.
• Algemene versterkende therapie: vitamines, ATP, creatinefosfaat, biostimulantia, adaptogenen voor een lange tijdscursus.

De belangrijkste verschillen tussen cardiopulmonale reanimatie bij kinderen en volwassenen

Voorwaarden voorafgaand aan de arrestatie van de bloedsomloop

Bradycardie bij een kind met ademhalingsstoornissen is een teken van het stoppen van de bloedsomloop. Bij pasgeborenen, zuigelingen en jonge kinderen ontwikkelt zich een bradycardie als reactie op hypoxie, terwijl bij oudere kinderen tachycardie het eerst optreedt. Bij pasgeborenen en kinderen met een hartslag van minder dan 60 per minuut en tekenen van lage orgaanperfusie, dient bij afwezigheid van verbetering na het begin van kunstmatige beademing een gesloten hartmassage te worden uitgevoerd.

Na voldoende oxygenatie en ventilatie, is adrenaline het favoriete medicijn.

BP moet worden gemeten op de juiste maat manchet, de meting van de invasieve bloeddruk wordt alleen aangegeven bij de extreme ernst van het kind.

Aangezien de index van de bloeddruk afhankelijk is van de leeftijd, is het gemakkelijk om de ondergrens van de norm als volgt te onthouden: minder dan 1 maand - 60 mm Hg. Artikel.; 1 maand - 1 jaar - 70 mm Hg. Artikel.; meer dan 1 jaar - 70 + 2 x leeftijd in jaren. Het is belangrijk op te merken dat kinderen in staat zijn om lange tijd onder druk te blijven dankzij krachtige compensatiemechanismen (verhoogde hartslag en perifere vaatweerstand). Direct na hypotensie treedt echter zeer snel hart- en ademhalingsstilstand op. Daarom moeten vóór het begin van hypotensie alle inspanningen gericht zijn op de behandeling van shock (manifestaties hiervan zijn een toename van de hartslag, koude extremiteiten, capillaire vulling van meer dan 2 seconden, zwakke perifere pols).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Uitrusting en externe omstandigheden

De grootte van de apparatuur, de dosering van de geneesmiddelen en de parameters van de cardiopulmonale reanimatie zijn afhankelijk van de leeftijd en het lichaamsgewicht. Bij het kiezen van doses moet de leeftijd van het kind naar beneden worden afgerond, bijvoorbeeld op de leeftijd van 2 jaar, wordt een dosis voor de leeftijd van 2 jaar voorgeschreven.

Bij pasgeborenen en kinderen neemt de warmteoverdracht toe vanwege een groter oppervlak ten opzichte van het lichaamsgewicht en een kleine hoeveelheid onderhuids vet. De omgevingstemperatuur tijdens en na cardiopulmonaire reanimatie moet constant zijn in het bereik van 36,5 ° C bij pasgeborenen tot 35 ° C bij kinderen. Bij een basale lichaamstemperatuur van minder dan 35 ° С wordt reanimatie problematisch (in tegenstelling tot het gunstige effect van hypothermie in de post-beademingsperiode).

[10], [11]

Luchtwegen

Kinderen hebben eigenaardigheden van de structuur van de bovenste luchtwegen. De grootte van de tong ten opzichte van de mondholte is onevenredig groot. Het strottenhoofd bevindt zich hoger en is meer naar voren geneigd. De epiglottis is lang. Het smalste deel van de luchtpijp bevindt zich onder de stembanden ter hoogte van het cricoid-kraakbeen, waardoor het mogelijk is om buizen zonder manchet te gebruiken. Een recht blad van de laryngoscoop maakt het mogelijk om de vocale spleet beter te visualiseren, omdat het strottenhoofd meer ventraal ligt en de epiglottis zeer mobiel is.

Ritmestoornissen

Met asystolie worden atropine en kunstmatige ritmebehandeling niet gebruikt.

FF en VT met onstabiele hemodynamica komen voor in 15-20% van de gevallen van bloedsomloop. Vasopressine is niet voorgeschreven. Bij gebruik van cardioversie moet de ontladingsterkte 2-4 J / kg zijn voor een monofasische defibrillator. Het wordt aanbevolen om te beginnen met 2 J / kg en zo veel mogelijk te verhogen tot 4 J / kg bij de derde ontlading, indien nodig.

Zoals uit de statistieken blijkt, maakt cardiopulmonaire reanimatie bij kinderen het mogelijk om ten minste 1% van de patiënten of slachtoffers van ongevallen terug te brengen naar een volledig leven.