Cardiopulmonale reanimatie bij pasgeborenen en kinderen

Cardiopulmonale reanimatie (CPR) is een specifiek algoritme van handelingen om de verloren of aanzienlijk verminderde hart- en ademhalingsfunctie te herstellen of tijdelijk te vervangen. Door de activiteit van het hart en de longen te herstellen, zorgt de reanimator voor maximaal behoud van de hersenen van het slachtoffer om een maatschappelijke dood (volledig verlies van de levensvatbaarheid van de hersenschors) te voorkomen. Daarom is de term cardiopulmonale en cerebrale reanimatie mogelijk. Primaire cardiopulmonale reanimatie bij kinderen wordt direct ter plaatse uitgevoerd door iemand die de basisprincipes van de CPR-techniek kent.

Ondanks cardiopulmonale reanimatie blijft de mortaliteit bij circulatiestilstand bij pasgeborenen en kinderen 80-97%. De mortaliteit bij geïsoleerde ademhalingsstilstand bedraagt 25%.

Ongeveer 50-65% van de kinderen die reanimatie nodig hebben, is jonger dan een jaar; de meesten zijn jonger dan zes maanden. Ongeveer 6% van de pasgeborenen heeft na de geboorte reanimatie nodig, vooral als de pasgeborene minder dan 1500 gram weegt.

Het is noodzakelijk om een systeem te ontwikkelen voor het beoordelen van de resultaten van cardiopulmonale reanimatie bij kinderen. Een voorbeeld hiervan is de beoordeling volgens de aangepaste Pittsburgh Outcome Categories Scale, gebaseerd op de beoordeling van de algemene conditie en functie van het centrale zenuwstelsel.

[ 1 ], [ 2 ]

Het uitvoeren van cardiopulmonale reanimatie bij kinderen

De volgorde van de drie belangrijkste technieken van cardiopulmonale reanimatie werd geformuleerd door P. Safar (1984) in de vorm van de “ABC”-regel:

1. Met "de weg vrijmaken voor lucht" wordt de noodzaak bedoeld om de luchtwegen te ontdoen van obstructies: terugtrekking van de tongwortel, ophoping van slijm, bloed, braaksel en andere vreemde voorwerpen;
2. Ademhaling voor slachtoffer betekent kunstmatige beademing;
3. De bloedsomloop wordt bereikt door het uitvoeren van indirecte of directe hartmassage.

Maatregelen die gericht zijn op het herstel van de doorgankelijkheid van de luchtwegen worden in de volgende volgorde uitgevoerd:

• het slachtoffer wordt op de rug (met het gezicht naar boven) op een harde ondergrond gelegd, indien mogelijk in de Trendelenburg-positie;
• het hoofd in de cervicale regio strekken, de onderkaak naar voren bewegen en tegelijkertijd de mond van het slachtoffer openen (de drievoudige techniek van R. Safar);
• Maak de mond van de patiënt vrij van allerlei vreemde voorwerpen, slijm, braaksel en bloedstolsels met behulp van een in een zakdoek gewikkelde vinger of met een zuigmond.

Nadat de luchtwegen vrij zijn, beginnen ze onmiddellijk met kunstmatige beademing. Er zijn verschillende basismethoden:

• indirecte, handmatige methoden;
• methoden om de door het beademingsapparaat uitgeademde lucht rechtstreeks in de luchtwegen van het slachtoffer te blazen;
• hardwaremethoden.

De eerste zijn voornamelijk van historische betekenis en worden in de moderne richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie helemaal niet meegenomen. Tegelijkertijd mogen manuele kunstmatige beademingstechnieken niet worden verwaarloosd in moeilijke situaties waarin het niet mogelijk is om het slachtoffer op andere manieren te helpen. Met name ritmische compressies (gelijktijdig met beide handen) van de onderste ribben van de borstkas van het slachtoffer, gesynchroniseerd met de uitademing, kunnen worden toegepast. Deze techniek kan nuttig zijn tijdens het vervoer van een patiënt met ernstige astma (de patiënt ligt of zit half met zijn hoofd achterover, de arts staat voor of opzij en knijpt ritmisch de borstkas van opzij tijdens de uitademing). De techniek is niet geïndiceerd bij ribfracturen of ernstige luchtwegobstructie.

Het voordeel van directe longblaasmethoden bij het slachtoffer is dat er met één ademhaling veel lucht (1-1,5 liter) wordt ingeblazen. Door actieve longrekking (Hering-Breuer-reflex) en het inbrengen van een luchtmengsel met een verhoogde hoeveelheid koolstofdioxide (carbogeen) wordt het ademhalingscentrum van de patiënt gestimuleerd. De gebruikte methoden zijn "mond-op-mondbeademing", "mond-op-neus" en "mond-op-neus en mond"; de laatste methode wordt meestal gebruikt bij reanimatie van jonge kinderen.

De redder knielt naast het slachtoffer. Hij houdt zijn hoofd gestrekt en knijpt zijn neus dicht met twee vingers. Hij bedekt de mond van het slachtoffer stevig met zijn lippen en ademt 2-4 keer krachtig en langzaam (binnen 1-1,5 seconde) achter elkaar uit (de borstbeweging van het slachtoffer moet voelbaar zijn). Een volwassene krijgt doorgaans tot 16 ademhalingscycli per minuut, een kind tot 40 (rekening houdend met de leeftijd).

Beademingsapparatuur varieert in complexiteit. In de prehospitale fase kunnen zelfexpanderende beademingsballonnen zoals "Ambu", eenvoudige mechanische apparaten zoals "Pneumat" of constante luchtstroomonderbrekers, bijvoorbeeld volgens de Eyre-methode (via een T-stuk - met een vinger), worden gebruikt. In ziekenhuizen worden complexe elektromechanische apparaten gebruikt die zorgen voor langdurige beademing (weken, maanden, jaren). Kortdurende geforceerde beademing wordt gegeven via een neus-mondmasker, langdurige via een intubatie- of tracheotomietube.

Meestal wordt kunstmatige beademing gecombineerd met externe, indirecte hartmassage, bereikt door compressie - compressie van de borstkas in de dwarsrichting: van het borstbeen naar de wervelkolom. Bij oudere kinderen en volwassenen is dit de grens tussen het onderste en middelste derde deel van het borstbeen, bij jonge kinderen een denkbeeldige lijn die één dwarse vinger boven de tepels passeert. De frequentie van borstcompressies bij volwassenen is 60-80, bij zuigelingen 100-120 en bij pasgeborenen 120-140 per minuut.

Bij baby's is er sprake van één ademhaling per 3-4 borstcompressies; bij oudere kinderen en volwassenen is deze verhouding 1:5.

De effectiviteit van indirecte hartmassage blijkt uit een afname van cyanose van de lippen, oren en huid, vernauwing van de pupillen en het optreden van een fotoreactie, een stijging van de bloeddruk en het optreden van individuele ademhalingsbewegingen bij de patiënt.

Door een verkeerde positionering van de handen van de reanimator en overmatige inspanningen zijn complicaties van cardiopulmonale reanimatie mogelijk: rib- en borstbeenfracturen, schade aan inwendige organen. Directe hartmassage wordt toegepast bij harttamponade en meervoudige ribfracturen.

Gespecialiseerde cardiopulmonale reanimatie omvat adequatere kunstmatige beademingstechnieken, evenals intraveneuze of intratracheale toediening van geneesmiddelen. Bij intratracheale toediening moet de dosering van geneesmiddelen bij volwassenen twee keer zo hoog zijn en bij zuigelingen vijf keer zo hoog dan bij intraveneuze toediening. Intracardiale toediening van geneesmiddelen wordt momenteel niet toegepast.

De voorwaarde voor succesvolle cardiopulmonale reanimatie bij kinderen is het vrijmaken van de luchtwegen, kunstmatige beademing en zuurstoftoevoer. De meest voorkomende oorzaak van circulatiestilstand bij kinderen is hypoxemie. Daarom wordt tijdens reanimatie 100% zuurstof toegediend via een masker of een intubatiebuis. VA Mikhelson et al. (2001) vulden de "ABC"-regel van R. Safar aan met drie extra letters: D (Drag) - medicatie, E (ECG) - elektrocardiografische bewaking, F (Fibrillatie) - defibrillatie als methode voor de behandeling van hartritmestoornissen. Moderne cardiopulmonale reanimatie bij kinderen is ondenkbaar zonder deze componenten, maar het algoritme voor het gebruik ervan hangt af van het type hartaandoening.

Bij asystolie worden de volgende medicijnen intraveneus of intratracheaal toegediend:

• adrenaline (0,1% oplossing); 1e dosis - 0,01 ml/kg, de volgende dosis - 0,1 ml/kg (elke 3-5 minuten tot het effect is bereikt). Bij intratracheale toediening wordt de dosis verhoogd;
• atropine (weinig effectief bij asystolie) wordt gewoonlijk toegediend na adrenaline en met inachtneming van voldoende beademing (0,02 ml/kg van een oplossing van 0,1%); dit mag maximaal 2 keer met dezelfde dosis worden herhaald na 10 minuten;
• Natriumbicarbonaat wordt alleen toegediend bij langdurige cardiopulmonale reanimatie en indien bekend is dat er een circulatiestilstand is opgetreden tegen de achtergrond van gedecompenseerde metabole acidose. De gebruikelijke dosis is 1 ml van een 8,4%-oplossing. Herhaalde toediening van het geneesmiddel kan alleen plaatsvinden onder controle van het zuur-base-evenwicht;
• dopamine (dopamine, dopmin) wordt gebruikt na herstel van de hartactiviteit tegen de achtergrond van onstabiele hemodynamiek in een dosis van 5-20 mcg/(kg min), om de diurese te verbeteren met 1-2 mcg/(kg min) gedurende een lange tijd;
• Lidocaïne wordt toegediend na herstel van de hartactiviteit tegen de achtergrond van ventriculaire tachyarrhythmie na reanimatie, via een bolus in een dosis van 1,0-1,5 mg/kg, gevolgd door infusie in een dosis van 1-3 mg/kg-u) of 20-50 mcg/(kg-min).

Defibrillatie wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie bij afwezigheid van een puls in de carotis- of brachiaalarterie. De sterkte van de eerste ontlading is 2 J/kg, daaropvolgende ontladingen - 4 J/kg; de eerste 3 ontladingen kunnen achter elkaar worden uitgevoerd, zonder bewaking door een ECG-monitor. Als het apparaat een andere schaal heeft (voltmeter), moet de eerste ontlading bij zuigelingen tussen 500-700 V liggen, herhaalde ontladingen - 2 keer meer. Bij volwassenen respectievelijk 2 en 4 duizend V (maximaal 7 duizend V). De effectiviteit van defibrillatie wordt verhoogd door herhaalde toediening van het volledige complex van medicamenteuze therapie (inclusief een polariserend mengsel, en soms magnesiumsulfaat, euphyllin);

Bij kinderen met EMD en zonder pols in de halsslagader en de armslagader worden de volgende intensive caremethoden gebruikt:

• adrenaline intraveneus, intratracheaal (indien katheterisatie na 3 pogingen of binnen 90 seconden onmogelijk is); 1e dosis 0,01 mg/kg, volgende doses - 0,1 mg/kg. Het geneesmiddel wordt elke 3-5 minuten toegediend totdat het effect is bereikt (herstel van de hemodynamiek, pols), daarna - in de vorm van infusen in een dosis van 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• vloeistof om de VCP aan te vullen; het is beter om een 5% oplossing van albumine of stabizol te gebruiken, rheopolyglucine kan in een dosis van 5-7 ml/kg snel worden toegediend, via een infuus;
• atropine in een dosering van 0,02-0,03 mg/kg; herhaalde toediening is mogelijk na 5-10 minuten;
• natriumbicarbonaat - meestal 1 maal 1 ml van een 8,4% oplossing intraveneus langzaam; de effectiviteit van de toediening ervan is twijfelachtig;
• Indien de bovengenoemde behandelmethoden niet effectief zijn, dient u onmiddellijk een elektrische hartstimulatie (extern, transoesofageaal, endocardiaal) uit te voeren.

Hoewel ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren de belangrijkste vormen van circulatiestilstand zijn bij volwassenen, worden ze bij jonge kinderen zeer zelden waargenomen. Daarom wordt bij hen vrijwel nooit defibrillatie toegepast.

In gevallen waarin de hersenschade zo diep en uitgebreid is dat herstel van de hersenfuncties, inclusief de stamcel, onmogelijk wordt, wordt hersendood vastgesteld. Dit laatste staat gelijk aan de dood van het organisme als geheel.

Momenteel is er geen wettelijke basis om de intensieve zorg die bij kinderen is gestart en actief wordt uitgevoerd, te stoppen vóór de natuurlijke stopzetting van de bloedsomloop. Reanimatie wordt niet gestart of uitgevoerd in geval van een chronische ziekte of pathologie die onverenigbaar is met het leven, die vooraf door een artsenraad is vastgesteld, noch bij objectieve tekenen van biologische dood (lijkvlekken, lijkstijfheid). In alle andere gevallen dient cardiopulmonale reanimatie bij kinderen te worden gestart bij een plotselinge hartstilstand en te worden uitgevoerd volgens alle hierboven beschreven regels.

De duur van de standaard reanimatie bij afwezigheid van effect moet minstens 30 minuten zijn na circulatiestilstand.

Met succesvolle cardiopulmonale reanimatie bij kinderen is het mogelijk om bij ten minste de helft van de slachtoffers de hart- en soms ook de ademhalingsfunctie te herstellen (primaire reanimatie), maar overleving bij patiënten wordt daarna veel minder vaak waargenomen. De reden hiervoor is post-reanimatieziekte.

De uitkomst van reanimatie wordt grotendeels bepaald door de condities van de bloedtoevoer naar de hersenen in de vroege postreanimatieperiode. In de eerste 15 minuten kan de bloedstroom de initiële stroom met een factor 2-3 overschrijden, na 3-4 uur daalt deze met 30-50%, in combinatie met een viervoudige toename van de vaatweerstand. Herhaalde verslechtering van de cerebrale circulatie kan 2-4 dagen of 2-3 weken na CPR optreden tegen de achtergrond van een bijna volledig herstel van de functie van het centrale zenuwstelsel - vertraagd posthypoxisch encefalopathiesyndroom. Tegen het einde van de eerste tot het begin van de tweede dag na CPR kan een herhaalde daling van de bloedoxygenatie worden waargenomen, geassocieerd met niet-specifieke longschade - respiratoir distresssyndroom (RDS) en de ontwikkeling van shunt-diffusie respiratoir falen.

Complicaties van post-reanimatieziekte:

• in de eerste 2-3 dagen na CPR - hersen- en longoedeem, toegenomen weefselbloedingen;
• 3-5 dagen na CPR - disfunctie van parenchymale organen, ontwikkeling van manifest multipel orgaanfalen (MOF);
• in latere stadia - ontstekings- en etterende processen. In de vroege postreanimatieperiode (1-2 weken) intensieve therapie.
• Wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van verminderd bewustzijn (slaperigheid, stupor, coma) en kunstmatige beademing. De belangrijkste taken in deze periode zijn het stabiliseren van de hemodynamiek en het beschermen van de hersenen tegen agressie.

Herstel van de OCP en de reologische eigenschappen van het bloed wordt uitgevoerd met hemodilutanten (albumine, eiwit, droog en natuurlijk plasma, rheopolyglucine, zoutoplossingen, minder vaak een polariserend mengsel met de toediening van insuline met een snelheid van 1 U per 2-5 g droge glucose). De eiwitconcentratie in het plasma moet minimaal 65 g/l zijn. Verbetering van de gasuitwisseling wordt bereikt door herstel van de zuurstofcapaciteit van het bloed (transfusie van rode bloedcellen), kunstmatige beademing (met een zuurstofconcentratie in het luchtmengsel bij voorkeur lager dan 50%). Met betrouwbaar herstel van de spontane ademhaling en stabilisatie van de hemodynamiek is het mogelijk om HBO uit te voeren, een kuur van 5-10 ingrepen per dag bij 0,5 ATI (1,5 ATA) en een plateau van 30-40 minuten onder dekking van antioxidanttherapie (tocoferol, ascorbinezuur, enz.). De bloedcirculatie wordt in stand gehouden door lage doses dopamine (1-3 mcg/kg per minuut gedurende een lange periode), cardiotrofische onderhoudstherapie (polariserende mix, panangine). Normalisatie van de microcirculatie wordt verzekerd door effectieve pijnstilling bij verwondingen, neurovegetatieve blokkade, toediening van plaatjesaggregatieremmers (curantil 2-3 mg/kg, heparine tot 300 E/kg per dag) en vaatverwijders (cavinton tot 2 ml via infuus of trental 2-5 mg/kg per dag via infuus, sermion, euphyllin, nicotinezuur, complamine, enz.).

Er wordt een antihypoxische behandeling (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbituraten in een verzadigingsdosis van maximaal 15 mg/kg op de eerste dag, daarna tot maximaal 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg om de 4-6 uur, enkefalines, opioïden) en een antioxidatieve behandeling (vitamine E - 50% olie-oplossing in een dosis van 20-30 mg/kg strikt intramusculair dagelijks, gedurende een kuur van 15-20 injecties) toegepast. Om de membranen te stabiliseren en de bloedsomloop te normaliseren, worden hoge doses prednisolon of methylprednisolon (tot 10-30 mg/kg) intraveneus voorgeschreven als bolus of fractioneel gedurende de eerste dag.

Preventie van post-hypoxisch cerebraal oedeem: craniale hypothermie, toediening van diuretica, dexazon (0,5-1,5 mg/kg per dag), 5-10% albumine-oplossing.

Correctie van VEO, KOS en energiemetabolisme wordt uitgevoerd. Detoxificatietherapie (infusietherapie, hemosorptie, plasmaferese indien geïndiceerd) wordt toegepast om toxische encefalopathie en secundaire toxische (autotoxische) orgaanschade te voorkomen. Decontaminatie van de darm met aminoglycosiden. Tijdige en effectieve anticonvulsieve en antipyretische therapie bij jonge kinderen voorkomt de ontwikkeling van posthypoxische encefalopathie.

Preventie en behandeling van doorligwonden (behandeling van gebieden met verminderde microcirculatie met kamferolie en curiosine) en ziekenhuisinfecties (asepsis) zijn noodzakelijk.

Bij een snel herstel van de patiënt uit een kritieke toestand (in 1-2 uur) moeten het therapiecomplex en de duur ervan worden aangepast afhankelijk van de klinische verschijnselen en de aanwezigheid van ziekte na de reanimatie.

[ 3 ]

Behandeling in de late post-reanimatieperiode

Therapie in de late (subacute) post-reanimatieperiode duurt lang - maanden en jaren. De focus ligt vooral op het herstel van de hersenfunctie. De behandeling wordt samen met neurologen uitgevoerd.

• De toediening van medicijnen die de stofwisselingsprocessen in de hersenen verminderen, wordt verminderd.
• Voorgeschreven geneesmiddelen die de stofwisseling stimuleren: cytochroom C 0,25% (10-50 ml/dag 0,25% oplossing in 4-6 doses, afhankelijk van de leeftijd), actovegin, solcoseryl (0,4-2,0 g intraveneus via infuus in 5% glucose-oplossing gedurende 6 uur), piracetam (10-50 ml/dag), cerebrolysine (tot 5-15 ml/dag) voor oudere kinderen intraveneus overdag. Vervolgens worden encefabol, acefen en nootropil langdurig oraal voorgeschreven.
• 2-3 weken na CPR is een HBO-therapie (primair of herhaald) geïndiceerd.
• Het toedienen van antioxidanten en bloedplaatjesaggregatieremmers gaat door.
• Vitamines B, C, multivitaminen.
• Antischimmelmiddelen (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparaten. Stopzetting van antibacteriële therapie indien geïndiceerd.
• Membraanstabilisatoren, fysiotherapie, oefentherapie (ET) en massage indien geïndiceerd.
• Algemene versterkingstherapie: vitamines, ATP, creatinefosfaat, biostimulantia, adaptogenen in langdurige kuren.

De belangrijkste verschillen tussen cardiopulmonale reanimatie bij kinderen en volwassenen

Omstandigheden voorafgaand aan een circulatiestilstand

Bradycardie bij een kind met ademhalingsmoeilijkheden is een teken van circulatiestilstand. Bij pasgeborenen, zuigelingen en jonge kinderen ontwikkelt bradycardie zich als reactie op hypoxie, terwijl bij oudere kinderen eerst tachycardie optreedt. Bij pasgeborenen en kinderen met een hartslag lager dan 60 slagen per minuut en tekenen van een lage orgaanperfusie, dient bij uitblijvende verbetering na het starten van kunstmatige beademing, gesloten hartmassage te worden toegepast.

Na voldoende zuurstofvoorziening en ventilatie is adrenaline het middel van keuze.

De bloeddruk moet worden gemeten met een manchet van de juiste maat. Een invasieve bloeddrukmeting is alleen geïndiceerd als de toestand van het kind extreem ernstig is.

Omdat de bloeddrukindicator leeftijdsafhankelijk is, is het gemakkelijk om de ondergrens van de norm als volgt te onthouden: minder dan 1 maand - 60 mm Hg; 1 maand - 1 jaar - 70 mm Hg; meer dan 1 jaar - 70 + 2 x leeftijd in jaren. Het is belangrijk om op te merken dat kinderen in staat zijn om de bloeddruk langdurig te handhaven dankzij krachtige compensatiemechanismen (verhoogde hartslag en perifere vaatweerstand). Hypotensie wordt echter zeer snel gevolgd door hart- en ademhalingsstilstand. Daarom moeten alle inspanningen, zelfs vóór het begin van hypotensie, gericht zijn op de behandeling van shock (waarvan de manifestaties een verhoogde hartslag, koude extremiteiten, capillaire vulling gedurende meer dan 2 s, een zwakke perifere pols zijn).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uitrusting en externe omstandigheden

De grootte van de apparatuur, de dosering van de medicijnen en de parameters van de cardiopulmonale reanimatie zijn afhankelijk van de leeftijd en het lichaamsgewicht. Bij het kiezen van de dosering moet de leeftijd van het kind naar beneden worden afgerond, bijvoorbeeld: bij een kind van 2 jaar wordt de dosis voor een kind van 2 jaar voorgeschreven.

Bij pasgeborenen en kinderen is het warmteverlies groter door een groter lichaamsoppervlak in verhouding tot het lichaamsgewicht en een geringe hoeveelheid onderhuids vet. De omgevingstemperatuur tijdens en na reanimatie moet constant zijn, variërend van 36,5 °C bij pasgeborenen tot 35 °C bij kinderen. Bij een basale lichaamstemperatuur lager dan 35 °C wordt reanimatie problematisch (in tegenstelling tot het gunstige effect van onderkoeling in de postreanimatieperiode).

[ 10 ], [ 11 ]

Luchtwegen

Kinderen vertonen eigenaardigheden in de structuur van de bovenste luchtwegen. De tong is onevenredig groot ten opzichte van de mondholte. Het strottenhoofd ligt hoger en wijkt meer naar voren af. De epiglottis is lang. Het smalste deel van de luchtpijp bevindt zich onder de stembanden ter hoogte van het ringkraakbeen, waardoor het mogelijk is om buizen zonder manchet te gebruiken. Het rechte blad van de laryngoscoop maakt een betere visualisatie van de glottis mogelijk, omdat het strottenhoofd meer ventraal ligt en de epiglottis zeer beweeglijk is.

Ritmestoornissen

Bij asystolie worden atropine en kunstmatige ritmestimulatie niet gebruikt.

VF en VT met instabiele hemodynamiek komen voor bij 15-20% van de gevallen van circulatiestilstand. Vasopressine wordt niet voorgeschreven. Bij cardioversie dient de ontladingssterkte 2-4 J/kg te zijn voor een monofasische defibrillator. Het wordt aanbevolen om te beginnen met 2 J/kg en dit indien nodig te verhogen tot maximaal 4 J/kg bij de derde ontlading.

Uit statistieken blijkt dat reanimatie bij kinderen bij ten minste 1% van de patiënten of slachtoffers van ongevallen een normaal leven kan leiden.