Eiwit-energie insufficiëntie

Eiwit-energietekort, of proteïne-calorische insufficiëntie, is een energietekort vanwege een chronisch tekort aan alle macronutriënten. Het bevat meestal tekorten en veel micronutriënten. Eiwit-energietekort kan plotseling en totaal (vast) of geleidelijk zijn. De ernst varieert van subklinische manifestaties tot schijnbare cachexie (met oedeem, haarverlies en huidatrofie), multiorgaan en multisysteem insufficiëntie wordt waargenomen. Voor de diagnose worden meestal laboratoriumtests gebruikt, waaronder evaluatie van serumalbumine. De behandeling omvat correctie van vocht- en elektrolytdeficiënties door intraveneuze vloeistoffen en vervolgens een geleidelijke vervanging van de nutriënten, indien mogelijk oraal.

In ontwikkelde landen is eiwit-energietekort een aandoening die veel voorkomt in verpleeghuizen (hoewel ze dit vaak niet vermoeden) en bij patiënten met aandoeningen die de eetlust verminderen of de vertering, opname en het metabolisme van voedingsstoffen verergeren. In ontwikkelingslanden is eiwit-energietekort typisch voor kinderen die niet genoeg calorieën of eiwitten binnenkrijgen.

[1], [2], [3],

Classificatie en oorzaken van eiwit-energietekort

Eiwit-energietekort is mild, matig of ernstig. Stap wordt door het bepalen van het verschil in het percentage van de werkelijke en de verwachte (ideale) gewicht van de patiënt overeenkomt met de groei, met behulp van internationale normen (normaal, 90-110% vast te stellen; licht ondervoeding, 85-90%, matig, 75-85%, ernstige minder dan 75%).

Eiwit-energietekort kan primair of secundair zijn. Primaire eiwit-energietekort is te wijten aan onvoldoende inname van voedingsstoffen, en secundair eiwit-energietekort is het gevolg van verschillende aandoeningen of medicaties die interfereren met het gebruik van voedingsstoffen.

[4], [5], [6], [7], [8],

Symptomen van eiwit-energietekort

Symptomen van matige eiwit-energietekorten kunnen algemeen (systemisch) zijn of bepaalde organen en systemen beïnvloeden. Apathie en prikkelbaarheid zijn kenmerkend. De patiënt is verzwakt, de arbeidscapaciteit is verminderd. Cognitieve vaardigheden, en soms het bewustzijn, zijn verstoord. Ontwikkel een tijdelijk tekort aan lactose en achloorhydrie. Diarree komt vaak voor en ze worden verergerd door een tekort aan intestinale disaccharidasen, in het bijzonder lactasen. Gonaden zijn atrofisch. Pan kan amenorroe bij vrouwen en verlies van libido bij mannen en vrouwen veroorzaken.

Verlies van vet en spiermassa is een veel voorkomende manifestatie voor alle vormen van PEN. Bij volwassen vrijwilligers die gedurende 30-40 dagen vasten, was gewichtsverlies evident (25% van het oorspronkelijke gewicht). Als vasten drogere is, kan het gewichtsverlies 50% bedragen bij volwassenen en waarschijnlijk meer bij kinderen.

Cachexie bij volwassenen is het duidelijkst in gebieden waar normaal zichtbare vetafzettingen aanwezig zijn. Spieren nemen af in volume en botten steken aanzienlijk uit. De huid wordt dun, droog, onelastisch, bleek en koud. Het haar is droog en valt gemakkelijk uit, waardoor het zeldzaam wordt. Verzwakte wondgenezing. Bij oudere patiënten neemt het risico op fracturen van de heup, drukzweren en trofische ulcera toe.

Bij acute of chronische ernstige eiwit-energietekorten neemt de omvang van het hart en de hartproductie af; de pols vertraagt, de bloeddruk daalt. De intensiteit van de ademhaling en de vitale capaciteit van de longen worden verminderd. De lichaamstemperatuur daalt, soms leidend tot de dood. Zwelling, bloedarmoede, geelzucht en petechiën kunnen zich ontwikkelen. Lever-, nier- of hartfalen kunnen optreden.

De cellulaire immuniteit is verzwakt en de gevoeligheid voor infecties neemt toe. Bacteriële infecties (bijv. Pneumonie, gastro-enteritis, otitis media, urogenitale luchtweginfecties, sepsis) zijn kenmerkend voor alle vormen van eiwit-energietekort. Infecties leiden tot activering van de productie van cytokines, die anorexia verergeren, wat leidt tot een nog groter verlies van spiermassa en een significante afname van het serumalbuminespiegel.

Bij zuigelingen veroorzaakt marasmus honger, gewichtsverlies, groeiachterstand, verlies van onderhuids vet en spiermassa. Ribben en gezichtsbeenderen steken uit. Flabby, dun, "bungelende" huid hangt plooien.

Kwashiorkor wordt gekenmerkt door perifeer oedeem. De maag steekt uit, maar er zijn geen ascites. De huid is droog, dun en gerimpeld; het wordt hypergepigmenteerd, barst en ontwikkelt dan zijn hypopigmentatie, losheid en atrofie. De huid van verschillende delen van het lichaam kan op verschillende tijdstippen worden aangetast. Haar wordt dun, bruin of grijs. Haar op het hoofd valt gemakkelijk uit en wordt uiteindelijk zeldzaam, maar het haar van de wimpers kan zelfs extreem groeien. De afwisseling van ondervoeding en adequate voeding leidt ertoe dat het haar het uiterlijk heeft van een "gestreepte vlag". Zieke kinderen kunnen apathisch zijn, maar worden prikkelbaar als ze proberen te roeren.

Volledige uithongering is dodelijk als het langer dan 8-12 weken duurt. De symptomen die kenmerkend zijn voor eiwit-energietekort hebben dus geen tijd om zich te ontwikkelen.

Primaire proteïne-energie insufficiëntie

Over de hele wereld komt primaire eiwit-energietekort vooral voor bij kinderen en ouderen, dat wil zeggen bij degenen die beperkte mogelijkheden hebben om voedsel te krijgen, hoewel de meest voorkomende oorzaak op oudere leeftijd depressie is. Dit kan ook een gevolg zijn van vasten, medische uithongering of anorexia. Ook kan de reden een slechte (wrede) behandeling van kinderen of ouderen zijn.

Bij kinderen heeft chronische primaire eiwit-energietekorten drie vormen: marasmus, kwashiorkor en een vorm die kenmerkende kenmerken van beide heeft (marasmische kwashiorkor). De vorm van eiwit-energietekort hangt af van de verhouding in het dieet van niet-eiwit- en eiwitbronnen van energie. Vasten is een acute ernstige vorm van primaire eiwit-energietekort.

Marasmus (ook droge vorm van eiwit-energietekort genoemd) veroorzaakt gewichtsverlies en spier- en vetverlies. In ontwikkelingslanden is krankzinnigheid de meest voorkomende vorm van eiwit-energietekort bij kinderen.

Kwashiorkor (ook natte, gezwollen of gezwollen vorm genoemd) is geassocieerd met het vroegtijdig terugtrekken van de oudere baby uit de borst, wat meestal gebeurt wanneer een jong kind wordt geboren, waardoor het oudere kind van de borst wordt gedrukt. Kinderen met een kwashiorkor zijn dus meestal ouder dan met marasmus. Kwashiorkor kan ook het gevolg zijn van een acute ziekte, vaak een gastro-enteritis of een andere infectie (waarschijnlijk secundair vanwege de productie van cytokines) bij kinderen die al een tekort aan eiwit-energie hebben. Een dieet dat meer eiwitarm is dan energie, kan eerder een kwashiorkor veroorzaken dan marasmus. Minder vaak dan marasmus is kwashiorkor vaak beperkt tot bepaalde regio's van de wereld, zoals de plattelandsgebieden van Afrika, het Caribisch gebied en de eilanden in de Stille Oceaan. In deze gebieden is basisvoedsel (bijvoorbeeld cassave, zoete aardappelen, groene bananen) arm aan eiwitten en rijk aan koolhydraten. Met kwashiorkor neemt de doorlaatbaarheid van celmembranen toe, waardoor het intravasculaire vocht en eiwit worden getranscendeerd, wat leidt tot perifeer oedeem.

Marasmatische kwashiorkor wordt gekenmerkt door de totale kenmerken van marasmus en kwashiorkor. De getroffen kinderen zijn gezwollen en hebben meer vet in het lichaam dan in het geval van marasmus.

Vasten is volledige insufficiëntie van voedingsstoffen. Soms is vasten vrijwillig (zoals in de periode van religieus vasten of met neurogene anorexia), maar meestal is het te wijten aan externe factoren (bijv. Spontane omstandigheden, in de woestijn zijn).

Secundaire eiwit-energie insufficiëntie

Dit type is meestal het gevolg van aandoeningen die de functie van het maagdarmkanaal, cachexie storingen en aandoeningen beïnvloeden, waarbij metabolische vereisten verhogen (bijvoorbeeld infectie, hyperthyroïdie, ziekte van Addison, feochromocytoom, andere endocriene aandoeningen, brandwonden, trauma, chirurgie). Bij cachectische aandoeningen (bijvoorbeeld AIDS, kanker), en nierfalen katabole processen leiden tot de vorming van een overmaat aan cytokinen, hetgeen leidt tot ondervoeding. Hartfalen in het terminale stadium kan cardiale cachexie veroorzaken - een ernstige vorm van ondervoeding, waarvan de mortaliteit bijzonder hoog is. Cachectische aandoeningen kunnen de eetlust verminderen of het metabolisme van voedingsstoffen verergeren. Aandoeningen die gastro-intestinale functie beïnvloeden kunnen digestie (bijvoorbeeld pancreas insufficiëntie), absorptie (bijvoorbeeld enteritis, enteropathie) of lymfatisch transport van voedingsstoffen (bijvoorbeeld retroperitoneale fibrosis, ziekte Milroy) verstoren.

Pathofysiologie

De eerste metabole reactie is een afname van de intensiteit van het metabolisme. Om energie te leveren, splijt het lichaam eerst vetweefsel. Maar de interne organen en spieren beginnen ook af te brokkelen en hun massa neemt af. Lever en darmen verliezen vooral het gewicht, het hart en de nieren nemen een tussenpositie in, en het zenuwstelsel verliest het minste gewicht.

Diagnose van eiwit-energietekort

De diagnose is gebaseerd op de medische geschiedenis, wanneer duidelijk onvoldoende voedselinname is vastgesteld. De reden voor ontoereikende voeding moet worden vastgesteld, vooral bij kinderen. Kinderen en adolescenten moeten altijd rekening houden met de mogelijkheid van mishandeling en anorexia nervosa.

De objectieve onderzoeksgegevens kunnen meestal de diagnose bevestigen. Laboratoriumstudies zijn nodig om de oorzaak van secundaire eiwit-energietekort te identificeren. Meting van plasmaspiegels albumine, totaal aantal lymfocyten, CD4 ⁺ T-cellen en de respons op cutane antigenen te bepalen van de ernst van ondervoeding of bevestigen diagnose borderline. Het uitvoeren van metingen van C-reactief eiwit, of de oplosbare interleukine-2 receptor kan helpen de oorzaak van het onvoldoende vermogen als het onduidelijk en verifiëren overtredingen cytokineproductie. Veel meer kan afwijken van de normale waarden, bijvoorbeeld, wordt gekenmerkt door verlaagde niveaus van hormonen, vitamines, lipiden, cholesterol, prealbumine, insuline-achtige groeifactor-1, fibronectine en retinol-bindend eiwit. Niveaus van creatinine en methyl-histidine in de urine kunnen worden gebruikt als criteria voor het bepalen van de mate van verlies van spiermassa. Naarmate het eiwitkatabolisme vertraagt, neemt het niveau van ureum in de urine ook af. Deze gegevens worden zelden in aanmerking genomen bij het kiezen van behandelingstactieken.

Met behulp van andere laboratoriumtests is het mogelijk om bijkomende afwijkingen te identificeren die behandeling vereisen. Serum elektrolyt niveaus, ureum en creatinine niveaus, BUN, glucose, mogelijk Ca, Mg, fosfaat en Na moeten worden bepaald. Bloedglucose en elektrolyt niveaus (vooral K, Ca, Mg, fosfaat, soms Na) zijn meestal laag. Indicatoren van ureum en creatinine, BUN in de meeste gevallen blijven op lage waarden, tot de ontwikkeling van nierfalen. Het is mogelijk om metabole acidose te detecteren. Een algemene bloedtest wordt uitgevoerd; meestal is er normocytische anemie (voornamelijk als gevolg van eiwitgebrek) of microcytische anemie (als gevolg van gelijktijdig ijzergebrek).

Indicatoren gebruikt om de ernst van eiwit-energietekort te beoordelen

Indicator	Norm	Makkelijk	Gematigde	Gewicht
Normaal gewicht (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Body mass index (BMI)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Wei-eiwit (g / dL)	3,5-5,0	3,1-3,4	2,4-3,0	<2.4
Serum transferrine (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
Het totale aantal lymfocyten (in mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Overgevoeligheidsindex van vertraagd type	2	2	1	0

Bij ouderen kan een BMI <21 het risico op overlijden vergroten.

De overgevoeligheidsindex van het vertraagde type toont de hoeveelheid uitharding die werd gedetecteerd door de huidtest, met behulp van een algemeen antigeen verkregen uit Candida sp. Of Trichophyton sp. De mate van verharding is 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

We nemen ook een analyse van de cultuur van uitwerpselen op eieren van wormen en parasieten als de diarree ernstig is en niet reageert op de behandeling. Soms bestuderen we urineonderzoek, urine cultuur uitgevoerd, bacteriologisch onderzoek van het bloed, tuberculine huidtest en borst X-ray om verborgen infecties te diagnosticeren, omdat mensen met ondervoeding een vertraagde reactie op de infectie kan zijn.

[9], [10], [11]

Profylaxe en behandeling van eiwit-energietekort

Wereldwijd is de belangrijkste strategie om proteïne-energie-insufficiëntie te voorkomen, het verminderen van armoede, het verbeteren van kennis over de juistheid van voeding en het niveau van medische zorg.

Lichte of matige proteïne-energietekorten, waaronder korte-termijnvasten, worden behandeld met een uitgebalanceerd dieet, bij voorkeur oraal. Vloeibare orale voedingssupplementen (meestal zonder lactose) kunnen worden gebruikt als vast voedsel niet voldoende kan worden verteerd. Diarree compliceert vaak mondeling geeft, omdat de honger verbetert de gastro-intestinale gevoeligheid en penetratie van bacteriën in de plaques van Peyer, wat bijdraagt aan besmettelijke diarree. Als diarree aanhoudt (waarschijnlijk vanwege het gebrek aan tolerantie voor lactose), gebaseerd op een mengsel van yoghurt, geen zuivel, omdat mensen met lactose-intolerantie yoghurt en andere zuivelproducten kunnen tolereren. Patiënten hebben ook de benoeming van multivitaminesupplementen nodig.

Ernstige eiwit-energietekorten of langdurig vasten vereisen behandeling onder stationaire omstandigheden met een gecontroleerd dieet. De belangrijkste prioriteiten zijn correctie van schendingen van water- en elektrolytenbalans en behandeling van infecties. De volgende stap is het vullen van macronutriënten oraal of, indien nodig, via een sonde: nasogastrisch (meestal) of maag. Parenterale voeding wordt voorgeschreven in geval van ernstige malabsorptie.

Om specifieke tekorten aan voedingsstoffen, die zich in gewichtstoename kunnen manifesteren, te corrigeren, kan een andere behandeling nodig zijn. Om deficiëntie van micronutriënten te voorkomen, moeten patiënten micronutriënten blijven innemen in doseringen die ongeveer tweemaal de aanbevolen dagelijkse dosis (ADH) zijn, vóór herstel.

Kinderen

Het is noodzakelijk om de onderliggende pathologische toestand van de aandoening te behandelen. Bij kinderen met diarree kan de voeding 24-48 uur worden uitgesteld om verergering van diarree te voorkomen. Voeding wordt vaak gedaan (6-12 keer / dag), maar om schade aan het toch al beperkte vermogen van de darm om kleine hoeveelheden (<100 ml) te zuigen, te voorkomen. Tijdens de eerste week worden zuigelingenvoeding meestal in steeds grotere hoeveelheden gegeven; na een week kunt u volledige hoeveelheden geven met een snelheid van 175 kcal / kg en 4 g eiwit / kg. Dubbele doses micronutriënten die de aanbevelingen van de RDA overschrijden, zijn verplicht, waarvoor het gebruik van commerciële multivitaminesupplementen wordt aanbevolen. Na 4 weken kan de melkformule worden vervangen door volle melk, visolie en vast voedsel, waaronder eieren, fruit, vlees en gist.

De verdeling van de energiewaarde van macronutriënten moet ongeveer zijn: 16% eiwit, 50% vet en 34% koolhydraten. Als een voorbeeld geven we een combinatie van magere melkpoeder (110 g), sucrose (100 g), plantaardige olie (70 g) en water (900 ml). Veel andere melkformules kunnen ook worden gebruikt (bijvoorbeeld verse melk met volle melk plus maïsolie en maltodextrine). Droge melk die in melkmengsels wordt gebruikt, wordt met water verdund.

Gewoonlijk worden additieven aan de melkmengsels toegevoegd: Md 0,4 meq / kg / dag intramusculair gedurende 7 dagen; B vitaminen dubbele RDA, parenteraal gegeven gedurende de eerste 3 dagen, meestal met vitamine A, fosfor, zink, mangaan, koper, jood, fluor, seleen en molybdeen. Aangezien de absorptie van voedselijzer bij kinderen met eiwit-energietekort moeilijk is, wordt het in supplementen oraal of intramusculair voorgeschreven. Ouders worden geïnstrueerd over de voedingsbehoeften.

Bij volwassenen

Het is noodzakelijk om de stoornissen geassocieerd met eiwit-energietekort te elimineren. Als bijvoorbeeld AIDS of kanker leidt tot overmatige productie van cytokinen, kan megestrolacetaat of hydroxyprogesteron de voedselinname verbeteren. Aangezien deze medicijnen de productie van testosteron bij mannen echter drastisch verminderen (waardoor mogelijk spiermassa verloren gaat), is het noodzakelijk om gelijktijdig testosteron te gebruiken. Omdat deze geneesmiddelen een afname van de bijnierfunctie kunnen veroorzaken, moeten ze maar kort worden gebruikt (<3 maanden). Bij patiënten met functionele beperkingen zijn de belangrijkste punten van behandeling voedselhulp en voedingshulp.

Drugs, eetlustopwekkende (cannabis extract - dronabinol), moet worden gegeven aan patiënten met anorexia wanneer niet duidelijk is, geen van de oorzaken van hun ziekte, of aan patiënten aan het eind van zijn leven toen anorexia hun kwaliteit van leven schaadt. Anabole steroïden hebben enkele positieve effecten (bijvoorbeeld een toename in spiermassa, mogelijk functionele verbetering) bij patiënten met cachexie als gevolg van nierinsufficiëntie en mogelijk bij oudere patiënten.

Principes van correctie van eiwit-energietekort bij volwassenen in het algemeen zijn vergelijkbaar met die bij kinderen. Voor de meeste volwassenen mag het voeren niet worden uitgesteld; aanbevolen kleine hoeveelheden voedsel met frequente inname. Het is mogelijk om commerciële melkformule te gebruiken voor orale voeding. Voedingsstoffen worden gegeven aan een snelheid van 60 kcal / kg en 1,2-2 g eiwit / kg. Als vloeibare orale supplementen worden gebruikt in combinatie met vast voedsel, moeten ze ten minste 1 uur voordat ze worden ingenomen worden ingenomen, zodat de hoeveelheid vast voedsel die wordt gegeten niet afneemt.

Behandeling van patiënten met eiwit-energietekorten in een verpleeghuis vereist een aantal verschillende omstandigheden, waaronder veranderingen in de omgeving (bijvoorbeeld het aantrekkelijker maken van de eetzaal); hulp bij het voeren; veranderingen in het dieet (bijvoorbeeld verhoogde voeding en hoogcalorische supplementen tussen maaltijden); behandeling van depressie en andere onderliggende aandoeningen; gebruik van eetluststimulerende middelen, anabole steroïden of een combinatie daarvan. Voor patiënten met ernstige dysfagie is langdurig gebruik van gastrostomie voor voeding onmisbaar; hoewel het gebruik ervan bij patiënten met dementie betwistbaar is. Een tastbaar voordeel wordt veroorzaakt door de afwijzing van smakeloze diëten (bijvoorbeeld zoutarm, diabetisch, laag cholesterol), omdat deze diëten de voedselinname verminderen en ernstige eiwit-energietekorten kunnen veroorzaken.

Complicaties van behandeling van eiwit-energietekort

Behandeling van eiwit-energietekorten kan complicaties veroorzaken (re-feeding syndrome), waaronder vloeistofoverbelasting, elektrolytdeficiëntie, hyperglycemie, hartritmestoornissen en diarree. Diarree is meestal mild en gaat alleen; Diarree bij patiënten met ernstige PEN veroorzaakt echter soms ernstige uitdroging of de dood. Dergelijke oorzaken van diarree, zoals sorbitol, gebruikt voor het voeden door een sonde, of Clostridium difficile, als een patiënt antibiotische therapie krijgt, kunnen worden geëlimineerd door speciale interventies. Osmotische diarree als gevolg van het verbruik van overtollige calorieën wordt zelden waargenomen bij volwassenen en kan alleen als oorzaak worden beschouwd wanneer andere oorzaken van onvoldoende proteïne-energie zijn uitgesloten.

Omdat eiwit-energietekort de hart- en nierfuncties kan verergeren, kan hydratatie een toename van het intravasculaire volume van de vloeistof veroorzaken. Behandeling vermindert de concentratie extracellulair K en Mg. Het verminderen van K of Mg kan aritmieën veroorzaken. De activering van het koolhydraatmetabolisme tijdens de behandeling stimuleert de afgifte van insuline, wat leidt tot de invoer van fosfaat in de cellen. Hypofosfatemie kan spierzwakte, paresthesie, verlamming, hartritmestoornissen en coma veroorzaken. De niveaus van fosfaat in het bloed met parenterale voeding moeten regelmatig worden gemeten.

Tijdens het proces kan endogene insuline niet effectief zijn, wat leidt tot hyperglycemie. Een gevolg hiervan kan uitdroging en hyperosmolariteit zijn. Er kunnen fatale ventriculaire aritmieën ontstaan, die worden gekenmerkt door een toename van het QT- interval .

[12], [13]

Prognose van eiwit-energietekort

Bij kinderen varieert de letaliteit van 5 tot 40%. Sterftecijfers zijn lager bij kinderen met een lichte eiwit-energietekort en bij kinderen die een intensieve therapie hebben ondergaan. De dood in de eerste dagen van de behandeling is meestal te wijten aan een tekort aan elektrolyten, sepsis, hypothermie of hartfalen. Verstoring van het bewustzijn, geelzucht, petechiën, hyponatriëmie en aanhoudende diarree zijn sinistere prognostische symptomen. Staken van apathie, oedeem en anorexia zijn gunstige symptomen. Een sneller herstel wordt opgemerkt met een kwashiorkor dan met marasmus.

Tot op heden is het nog niet volledig vastgesteld, waaraan het eiwit-energietekort op lange termijn bij kinderen leidt. Sommige kinderen ontwikkelen chronisch malabsorptiesyndroom en pancreasinsufficiëntie. Jonge kinderen kunnen matige oligofrenie ontwikkelen, die tot de leerplichtige leeftijd kan aanhouden. Constante cognitieve stoornissen, afhankelijk van de duur, ernst en leeftijd, waarin proteïne-energietekort is begonnen, kunnen worden waargenomen.

Bij volwassenen kan eiwit-energietekort leiden tot een gecompliceerd beloop en letaliteit (bijvoorbeeld, progressief gewichtsverlies verhoogt de sterfte met 10% bij ouderen in verpleeghuizen). Naast gevallen waarin het tekort aan organen of systemen zich ontwikkelt, is de behandeling van eiwit-energietekort bijna altijd succesvol. Bij oudere patiënten verhoogt eiwit-energietekort het risico op complicaties en letaliteit bij chirurgische ingrepen, infecties of andere aandoeningen.