Eiwit-energie tekort

Eiwit-energie-ondervoeding, of eiwit-calorie-ondervoeding, is een energietekort als gevolg van een chronisch tekort aan alle macronutriënten. Het omvat meestal ook tekorten aan veel micronutriënten. Eiwit-energie-ondervoeding kan plotseling en volledig (uithongering) optreden of geleidelijk optreden. De ernst varieert van subklinische manifestaties tot openlijke cachexie (met oedeem, haaruitval en huidatrofie), en er wordt multi-orgaan- en multisysteemfalen waargenomen. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van laboratoriumonderzoek, waaronder serumalbumine. De behandeling bestaat uit het corrigeren van vocht- en elektrolytentekorten met intraveneuze vloeistoffen, gevolgd door geleidelijke orale aanvulling van voedingsstoffen, indien mogelijk.

In ontwikkelde landen is eiwit-energie-ondervoeding een veelvoorkomend probleem bij ouderen in instellingen (hoewel ze zich daar vaak niet van bewust zijn) en bij patiënten met aandoeningen die de eetlust verminderen of de vertering, opname en stofwisseling van voedingsstoffen belemmeren. In ontwikkelingslanden komt eiwit-energie-ondervoeding vaak voor bij kinderen die niet genoeg calorieën of eiwitten binnenkrijgen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Classificatie en oorzaken van eiwit-energie-ondervoeding

Eiwit-energie-ondervoeding kan mild, matig of ernstig zijn. Het stadium wordt bepaald door het percentageverschil te bepalen tussen het werkelijke gewicht van de patiënt en het geschatte (ideale) gewicht dat overeenkomt met zijn lengte, volgens internationale normen (normaal, 90-110%; milde eiwit-energie-ondervoeding, 85-90%; matig, 75-85%; ernstig, minder dan 75%).

Eiwit-energie-ondervoeding kan primair of secundair zijn. Primaire eiwit-energie-ondervoeding wordt veroorzaakt door een ontoereikende inname van voedingsstoffen, terwijl secundaire eiwit-energie-ondervoeding het gevolg is van diverse aandoeningen of medicijnen die de opname van voedingsstoffen verstoren.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van eiwit-energie-ondervoeding

Symptomen van matige eiwit-energie-ondervoeding kunnen algemeen (systemisch) zijn of specifieke organen en systemen aantasten. Apathie en prikkelbaarheid zijn kenmerkend. De patiënt is verzwakt en de prestaties zijn verminderd. Cognitieve vaardigheden en soms het bewustzijn zijn aangetast. Er ontwikkelt zich een tijdelijk lactosetekort en achloorhydrie. Diarree komt vaak voor en wordt verergerd door een tekort aan intestinale disaccharidasen, met name lactase. De geslachtsklieren zijn atrofisch. PEM kan amenorroe bij vrouwen en libidoverlies bij mannen en vrouwen veroorzaken.

Verlies van vet en spiermassa is een veelvoorkomend kenmerk van alle vormen van PEM. Bij volwassen vrijwilligers die 30-40 dagen vastten, was het gewichtsverlies aanzienlijk (25% van het oorspronkelijke gewicht). Bij langere vastenperiodes kan het gewichtsverlies oplopen tot 50% bij volwassenen en mogelijk zelfs meer bij kinderen.

Cachexie bij volwassenen is het meest zichtbaar in gebieden waar normaal gesproken zichtbare vetafzettingen aanwezig zouden zijn. Spieren zijn in volume verminderd en botten zijn prominent aanwezig. De huid wordt dun, droog, onelastisch, bleek en koud. Haar is droog en valt gemakkelijk uit, waardoor het schaarser wordt. Wondgenezing is verstoord. Bij oudere patiënten neemt het risico op heupfracturen, doorligwonden en trofische ulcera toe.

Bij acute of chronische ernstige eiwit-energie-ondervoeding nemen de grootte van het hart en het hartminuutvolume af; de polsslag vertraagt; de bloeddruk daalt. De ademhalingsfrequentie en de vitale capaciteit nemen af. De lichaamstemperatuur daalt, soms met de dood tot gevolg. Oedeem, bloedarmoede, geelzucht en petechiën kunnen optreden. Lever-, nier- of hartfalen kan optreden.

De cellulaire immuniteit is verzwakt en de vatbaarheid voor infecties neemt toe. Bacteriële infecties (bijv. longontsteking, gastro-enteritis, middenoorontsteking, infecties van het urogenitale kanaal, sepsis) zijn kenmerkend voor alle vormen van eiwit-energie-ondervoeding. Infecties leiden tot activering van de cytokineproductie, wat anorexia verergert, wat resulteert in een nog groter verlies van spiermassa en een aanzienlijke daling van de serumalbuminespiegels.

Bij baby's veroorzaakt marasmus honger, gewichtsverlies, groeiachterstand, verlies van onderhuids vet en spiermassa. Ribben en gezichtsbeenderen steken uit. Losse, dunne, "hangende" huid hangt in plooien.

Kwashiorkor wordt gekenmerkt door perifeer oedeem. De buik puilt uit, maar er is geen ascites. De huid is droog, dun en gerimpeld; ze raakt gehyperpigmenteerd, gebarsten en vervolgens gehypopigmenteerd, slap en atrofisch. De huid van verschillende lichaamsdelen kan op verschillende momenten worden aangetast. Het haar wordt dun, bruin of grijs. De hoofdhuid valt gemakkelijk uit en wordt uiteindelijk schaars, maar de wimperharen kunnen zelfs overmatig groeien. Afwisselend ondervoeding en voldoende voeding resulteert in een "gestreepte vlag"-uitstraling van het haar. Getroffen kinderen kunnen apathisch zijn, maar raken geïrriteerd als ze worden geprikkeld.

Volledige uithongering is dodelijk als deze langer dan 8-12 weken duurt. De symptomen die kenmerkend zijn voor eiwit-energietekort krijgen dan geen tijd om zich te ontwikkelen.

Primaire eiwit-energie-ondervoeding

Wereldwijd komt primaire eiwit-energie-ondervoeding vooral voor bij kinderen en ouderen, d.w.z. mensen met beperkte mogelijkheden om aan voedsel te komen. De meest voorkomende oorzaak op oudere leeftijd is echter depressie. Het kan ook een gevolg zijn van vasten, therapeutische uithongering of anorexia. Het kan ook worden veroorzaakt door slechte (wrede) behandeling van kinderen of ouderen.

Bij kinderen kent chronische primaire eiwit-energie-ondervoeding drie vormen: marasmus, kwashiorkor en een vorm die kenmerken van beide vertoont (marasmische kwashiorkor). De vorm van eiwit-energie-ondervoeding hangt af van de verhouding tussen niet-eiwit- en eiwitenergiebronnen in de voeding. Uithongering is een acute, ernstige vorm van primaire eiwit-energie-ondervoeding.

Marasmus (ook wel droge eiwit-energie-ondervoeding genoemd) veroorzaakt gewichtsverlies en verlies van spier- en vetreserves. In ontwikkelingslanden is marasmus de meest voorkomende vorm van eiwit-energie-ondervoeding bij kinderen.

Kwashiorkor (ook wel de natte, gezwollen of oedeemachtige vorm genoemd) wordt geassocieerd met het vroegtijdig spenen van een ouder kind, wat meestal gebeurt wanneer een jonger kind wordt geboren, waarbij het oudere kind van de borst wordt "geduwd". Kinderen met kwashiorkor zijn daarom meestal ouder dan kinderen met marasmus. Kwashiorkor kan ook het gevolg zijn van een acute ziekte, vaak gastro-enteritis of een andere infectie (waarschijnlijk secundair, door cytokineproductie) bij kinderen die al een eiwit-energie-ondervoeding hebben. Een dieet dat meer eiwit dan energie bevat, kan eerder kwashiorkor veroorzaken dan marasmus. Kwashiorkor komt minder vaak voor dan marasmus en is meestal beperkt tot bepaalde regio's in de wereld, zoals ruraal Afrika, het Caribisch gebied en de eilanden in de Stille Oceaan. In deze gebieden bevatten basisvoedingsmiddelen (zoals cassave, zoete aardappelen en groene bananen) weinig eiwitten en veel koolhydraten. Bij kwashiorkor neemt de permeabiliteit van de celmembranen toe, waardoor er transudatie van intravasculaire vloeistof en eiwitten plaatsvindt, wat leidt tot perifeer oedeem.

Marasmatische kwashiorkor wordt gekenmerkt door de gecombineerde kenmerken van marasmus en kwashiorkor. Kinderen met deze aandoening vertonen oedeem en hebben meer vet in hun lichaam dan kinderen met marasmus.

Vasten is een compleet gebrek aan voedingsstoffen. Soms is vasten vrijwillig (zoals tijdens religieus vasten of neurogene anorexia), maar meestal wordt het veroorzaakt door externe factoren (bijvoorbeeld natuurrampen, een verblijf in de woestijn).

Secundaire eiwit-energie-ondervoeding

Dit type is meestal het gevolg van aandoeningen die de maag-darmfunctie beïnvloeden, cachectische aandoeningen en aandoeningen die de stofwisseling verhogen (bijv. infecties, hyperthyreoïdie, de ziekte van Addison, feochromocytoom, andere endocriene aandoeningen, brandwonden, trauma, operaties). Bij cachectische aandoeningen (bijv. aids, kanker) en nierfalen leiden katabole processen tot de vorming van overtollige cytokinen, wat op zijn beurt leidt tot ondervoeding. Hartfalen in het eindstadium kan hartcachexie veroorzaken, een ernstige vorm van ondervoeding met een bijzonder hoog sterftecijfer. Cachectische aandoeningen kunnen de eetlust verminderen of de stofwisseling van voedingsstoffen verstoren. Aandoeningen die de maag-darmfunctie beïnvloeden, kunnen de spijsvertering (bijv. pancreasinsufficiëntie), absorptie (bijv. enteritis, enteropathie) of het lymfatische transport van voedingsstoffen (bijv. retroperitoneale fibrose, ziekte van Milroy) verstoren.

Pathologie

De eerste metabolische reactie is een afname van de intensiteit van de stofwisseling. Om energie te leveren, breekt het lichaam eerst vetweefsel af. Vervolgens beginnen echter ook de interne organen en spieren af te breken, waardoor hun massa afneemt. De lever en darmen "verliezen" het meeste gewicht, het hart en de nieren bevinden zich in een tussenpositie en het zenuwstelsel verliest het minste gewicht.

Diagnose van eiwit-energie-ondervoeding

De diagnose is gebaseerd op de klinische voorgeschiedenis, waarbij een duidelijk ontoereikende voedselinname wordt vastgesteld. De oorzaak van de ontoereikende voedselinname moet worden vastgesteld, vooral bij kinderen. Bij kinderen en adolescenten moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van mishandeling en anorexia nervosa.

Lichamelijk onderzoek kan de diagnose meestal bevestigen. Laboratoriumonderzoek is nodig om de oorzaak van secundaire eiwit-energie-ondervoeding te identificeren. Meting van plasma-albumine, totaal lymfocytenaantal, CD4 ⁺ T-lymfocytenaantal en huidantigeenrespons kan helpen om de ernst van eiwit-energie-ondervoeding te bepalen of om de diagnose te bevestigen bij borderline-aandoeningen. Meting van C-reactief proteïne of oplosbare interleukine-2-receptorwaarden kan helpen om de oorzaak van ondervoeding te identificeren wanneer deze onduidelijk is en om een abnormale cytokineproductie te bevestigen. Veel andere parameters kunnen afwijken van de normale waarden: verlaagde waarden van hormonen, vitaminen, lipiden, cholesterol, prealbumine, insulineachtige groeifactor-1, fibronectine en retinolbindend proteïne komen vaak voor. Urinecreatinine- en methylhistidinewaarden kunnen worden gebruikt als criteria voor het beoordelen van de mate van spierverlies. Naarmate de eiwitkatabolisme vertraagt, dalen ook de urine-ureumwaarden. Deze gegevens worden zelden in overweging genomen bij het kiezen van een behandelstrategie.

Andere laboratoriumtests kunnen bijkomende afwijkingen aan het licht brengen die behandeling vereisen. Serumelektrolyten, bloedureum en -creatinine, BUN, glucose en mogelijk Ca, Mg, fosfaat en Na moeten worden gemeten. Bloedglucose- en elektrolytspiegels (met name K, Ca, Mg, fosfaat en soms Na) zijn meestal laag. BUN, bloedureum en creatinine blijven in de meeste gevallen laag totdat nierfalen optreedt. Metabole acidose kan worden vastgesteld. Er wordt een volledig bloedbeeld verkregen; er is meestal sprake van normocytaire anemie (voornamelijk als gevolg van eiwittekort) of microcytaire anemie (als gevolg van gelijktijdig ijzertekort).

Indicatoren die worden gebruikt om de ernst van eiwit-energie-ondervoeding te beoordelen

Indicator	Norm	Eenvoudig	Gematigd	Zwaar
Normaal gewicht (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Body Mass Index (BMI)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Wei-eiwit (g/dl)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Serumtransferrine (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Totaal aantal lymfocyten (in mm3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Index van vertraagde overgevoeligheid	2	2	1	0

Bij ouderen kan een BMI <21 het sterfterisico verhogen.

De index van vertraagde overgevoeligheid toont de mate van verharding aan die wordt onthuld door een huidtest met een gemeenschappelijk antigeen verkregen van Candida sp. of Trichophyton sp. De mate van verharding is 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Er wordt ook een ontlastingskweek afgenomen om wormeieren en parasieten op te sporen als de diarree ernstig is en niet op behandeling reageert. Soms wordt een urineonderzoek, urinekweek, bloedkweek, tuberculinetest en een röntgenfoto van de borstkas uitgevoerd om latente infecties op te sporen, omdat mensen met eiwit-energie-ondervoeding mogelijk een vertraagde reactie op infecties hebben.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Preventie en behandeling van eiwit-energie-ondervoeding

Wereldwijd is de belangrijkste strategie om eiwit-energie-ondervoeding te voorkomen het verminderen van armoede, het verbeteren van voedingskennis en het verbeteren van de gezondheidszorg.

Lichte tot matige eiwit-energie-ondervoeding, inclusief kortdurende verhongering, wordt behandeld met een uitgebalanceerd dieet, bij voorkeur oraal. Vloeibare orale voedingssupplementen (meestal lactosevrij) kunnen worden gebruikt als vast voedsel niet goed verteerd kan worden. Diarree compliceert vaak de orale voeding, omdat verhongering de gastro-intestinale gevoeligheid verhoogt en bacteriën de Peyerse platen laat binnendringen, wat infectieuze diarree bevordert. Als de diarree aanhoudt (waarschijnlijk als gevolg van lactose-intolerantie), wordt yoghurt in plaats van melk gegeven, omdat mensen met lactose-intolerantie yoghurt en andere gefermenteerde melkproducten kunnen verdragen. Patiënten hebben ook multivitaminesupplementen nodig.

Ernstige eiwit-energie-ondervoeding of langdurige verhongering vereist een klinische behandeling met een gecontroleerd dieet. De belangrijkste prioriteiten zijn het corrigeren van de water- en elektrolytenbalans en het behandelen van infecties. De volgende stap is het aanvullen van macronutriënten via de mond of, indien nodig, via een sonde: meestal via de neus of maag. Parenterale voeding wordt voorgeschreven bij ernstige malabsorptie.

Andere behandelingen kunnen nodig zijn om specifieke voedingstekorten te corrigeren die zich kunnen openbaren bij gewichtstoename. Om micronutriëntentekorten te voorkomen, dienen patiënten micronutriënten te blijven innemen in doses die ongeveer twee keer zo hoog zijn als de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) totdat herstel optreedt.

Bij kinderen

Onderliggende aandoeningen moeten worden behandeld. Bij kinderen met diarree kan de voeding 24 tot 48 uur worden uitgesteld om verergering van de diarree te voorkomen. Voedingen moeten frequent zijn (6 tot 12 keer per dag), maar in kleine hoeveelheden (<100 ml) om de toch al beperkte absorptiecapaciteit van de darm niet te beschadigen. Gedurende de eerste week wordt aanvullende flesvoeding meestal in steeds grotere hoeveelheden gegeven; na één week kan de volledige hoeveelheid van 175 kcal/kg en 4 g eiwit/kg worden gegeven. Het verdubbelen van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid micronutriënten is essentieel en commerciële multivitaminesupplementen worden aanbevolen. Na 4 weken kan flesvoeding worden vervangen door volle melk, visolie en vast voedsel, zoals eieren, fruit, vlees en gist.

De energieverdeling van macronutriënten moet ongeveer 16% eiwit, 50% vet en 34% koolhydraten zijn. Als voorbeeld gebruiken we een combinatie van magere koemelkpoeder (110 g), sucrose (100 g), plantaardige olie (70 g) en water (900 ml). Er kunnen veel andere melkmengsels worden gebruikt (bijvoorbeeld volle verse melk plus maïsolie en maltodextrine). Het melkpoeder in melkmengsels wordt verdund met water.

Supplementen worden meestal toegevoegd aan melkvoeding: Md 0,4 meq/kg/dag intramusculair gedurende 7 dagen; B-vitaminen in het dubbele van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, parenteraal toegediend gedurende de eerste 3 dagen, meestal met vitamine A, fosfor, zink, mangaan, koper, jodium, fluor, molybdeen en selenium. Omdat de opname van ijzer uit de voeding bij kinderen met een energietekort van B-proteïne moeilijk is, wordt het in de vorm van supplementen oraal of intramusculair voorgeschreven. Ouders worden geïnstrueerd over de voedingsbehoeften.

Bij volwassenen

Aandoeningen die verband houden met eiwit-energie-ondervoeding moeten worden aangepakt. Als bijvoorbeeld aids of kanker leidt tot overmatige cytokineproductie, kunnen megestrolacetaat of hydroxyprogesteron de voedselinname verbeteren. Omdat deze geneesmiddelen de testosteronproductie bij mannen echter drastisch verminderen (wat mogelijk spierverlies tot gevolg heeft), dient testosteron gelijktijdig te worden gebruikt. Omdat deze geneesmiddelen bijnierhypofunctie kunnen veroorzaken, mogen ze slechts kortdurend worden gebruikt (<3 maanden). Bij patiënten met functionele beperkingen zijn thuisbezorgde maaltijden en voedingshulp essentieel voor de behandeling.

Eetlustopwekkende middelen (hasjextract - dronabinol) dienen te worden gegeven aan patiënten met anorexia wanneer er geen duidelijke oorzaak voor hun ziekte is, of aan patiënten in de laatste levensjaren wanneer anorexia hun kwaliteit van leven aantast. Anabole steroïden hebben enkele gunstige effecten (bijv. toename van spiermassa, mogelijk functionele verbetering) bij patiënten met cachexie als gevolg van nierfalen en mogelijk ook bij oudere patiënten.

De principes voor het corrigeren van eiwit-energie-ondervoeding bij volwassenen zijn over het algemeen vergelijkbaar met die bij kinderen. Voor de meeste volwassenen is het raadzaam om de voeding niet uit te stellen; het wordt aanbevolen om regelmatig kleine hoeveelheden voedsel te geven. Commerciële orale voeding kan worden gebruikt. Voedingsstoffen worden gegeven in een verhouding van 60 kcal/kg en 1,2-2 g eiwit/kg. Als vloeibare orale supplementen worden gebruikt met vast voedsel, moeten deze ten minste 1 uur vóór de inname van vast voedsel worden ingenomen, zodat de hoeveelheid vast voedsel niet wordt verminderd.

De behandeling van patiënten met eiwit-energieondervoeding die in een verpleeghuis zijn opgenomen, vereist veel maatregelen, waaronder aanpassingen aan de omgeving (bijvoorbeeld het aantrekkelijker maken van de eetruimte); hulp bij het eten; dieetaanpassingen (bijvoorbeeld verhoogde voedselinname en calorie-suppletie tussen de maaltijden); behandeling van depressie of andere onderliggende aandoeningen; en het gebruik van eetlustopwekkers, anabole steroïden of een combinatie van beide. Voor patiënten met ernstige dysfagie is langdurig gebruik van een gastrostomiesonde essentieel; hoewel het gebruik ervan bij patiënten met dementie controversieel is. Het vermijden van onaangenaam therapeutische diëten (bijvoorbeeld zoutarm, diabetisch, cholesterolarm) is ook gunstig, aangezien deze diëten de voedselinname verminderen en ernstige eiwit-energieondervoeding kunnen veroorzaken.

Complicaties van de behandeling van eiwit-energie-ondervoeding

Behandeling van eiwit-energie-ondervoeding kan complicaties veroorzaken (refeedingsyndroom), waaronder vochtoverbelasting, elektrolytentekorten, hyperglykemie, hartritmestoornissen en diarree. Diarree is meestal mild en zelflimiterend; diarree bij patiënten met ernstige PEM kan echter soms ernstige uitdroging of overlijden veroorzaken. Oorzaken van diarree, zoals sorbitol bij sondevoeding of Clostridium difficile als de patiënt antibiotica heeft gekregen, kunnen met specifieke interventies worden behandeld. Osmotische diarree als gevolg van overmatige calorieën komt zelden voor bij volwassenen en dient alleen te worden overwogen wanneer andere oorzaken van PEM zijn uitgesloten.

Omdat eiwit-energie-malnutritie de hart- en nierfunctie kan aantasten, kan hydratatie leiden tot een toename van het intravasculaire vloeistofvolume. Behandeling verlaagt ook de concentratie extracellulair kalium en magnesium. Een daling van kalium of magnesium kan aritmieën veroorzaken. Activering van het koolhydraatmetabolisme tijdens de behandeling stimuleert de insulineafgifte, wat leidt tot de opname van fosfaat in de cellen. Hypofosfatemie kan spierzwakte, paresthesie, verlamming, aritmieën en comateuze toestanden veroorzaken. De fosfaatspiegel in het bloed moet regelmatig worden gemeten tijdens parenterale voeding.

Tijdens de behandeling kan endogene insuline ineffectief worden, wat leidt tot hyperglykemie. Dit kan leiden tot uitdroging en hyperosmolaliteit. Er kunnen fatale ventriculaire aritmieën ontstaan, gekenmerkt door een verlenging van het QT-interval.

[ 12 ], [ 13 ]

Prognose van eiwit-energie-ondervoeding

Bij kinderen varieert de sterfte van 5 tot 40%. De sterftecijfers zijn lager bij kinderen met milde eiwit-energie-ondervoeding en bij kinderen die intensieve zorg hebben gehad. Sterfte in de eerste dagen van de behandeling is meestal te wijten aan elektrolytentekort, sepsis, hypothermie of hartfalen. Bewustzijnsverlies, geelzucht, petechiën, hyponatriëmie en aanhoudende diarree zijn onheilspellende prognosetekenen. Apathie, oedeem en anorexia verdwijnen als gunstige tekenen. Herstel verloopt sneller bij kwashiorkor dan bij marasmus.

Tot op heden is nog niet volledig vastgesteld wat langdurige eiwit-energie-ondervoeding bij kinderen tot gevolg heeft. Sommige kinderen ontwikkelen een chronisch malabsorptiesyndroom en pancreasinsufficiëntie. Jonge kinderen kunnen een matige verstandelijke beperking ontwikkelen, die kan aanhouden tot de schoolleeftijd. Afhankelijk van de duur, ernst en leeftijd waarop de eiwit-energie-ondervoeding is begonnen, kan er sprake zijn van blijvende cognitieve achteruitgang.

Bij volwassenen kan eiwit-energie-ondervoeding leiden tot morbiditeit en mortaliteit (bijvoorbeeld progressief gewichtsverlies verhoogt de mortaliteit met 10% bij ouderen in verpleeghuizen). Tenzij er orgaan- of systeemfalen optreedt, is de behandeling van eiwit-energie-ondervoeding vrijwel altijd succesvol. Bij oudere patiënten verhoogt eiwit-energie-ondervoeding het risico op complicaties en mortaliteit door operaties, infecties of andere aandoeningen.