Volledige parenterale voeding: indicaties, monitoring, complicaties

Parenterale voeding wordt per definitie intraveneus toegediend. Gedeeltelijke parenterale voeding biedt slechts een deel van de dagelijkse voedingsbehoeften en versterkt de inname via de mond. Veel van de gehospitaliseerde patiënten ontvangen deze oplossing van dextrose of aminozuren. Complete parenterale voeding (PPP) voldoet aan alle dagelijkse voedselbehoeften. Volledige parenterale voeding kan worden toegediend in het ziekenhuis of thuis. Omdat oplossingen voor totale parenterale voeding zijn geconcentreerd en perifere veneuze trombose kunnen veroorzaken, wordt meestal een centraal veneuze katheter gebruikt.

[1], [2], [3]

Indicaties voor volledige parenterale voeding

Volledige parenterale voeding wordt voorgeschreven aan patiënten die geen GIT hebben. Wijdverspreid, maar nog onvoldoende verkend indicatie preventie van ondervoeding (minder dan 50% aan de metabole behoeften te voldoen), die langer dan 7 dagen. Totale parenterale voeding wordt toegewezen voor en na de behandeling van patiënten met ernstige ondervoeding, waarbij grote hoeveelheden voedsel oraal en voorbereid voor een operatie, bestraling of chemotherapie niet kunnen consumeren. Totale parenterale voeding kan het risico op complicaties en sterfte te verminderen na een grote operatie, ernstige brandwonden, letsels aan het hoofd, vooral bij patiënten met sepsis. Patiënten met aandoeningen met significante vermindering van de functionele activiteit van de darm (bepaalde stappen van Crohn, colitis ulcerosa, ernstige pancreatitis), of kinderen met een (aangeboren afwijkingen, langdurige diarree door welke oorzaak) vaak ook goed reageren op totale parenterale voeding.

Nutriënten inhoud

Voor volledige parenterale voeding, water (30-40 ml / kg / dag), energie (30-60 kcal / kg / dag, afhankelijk van het energieverbruik), aminozuren (1-2,0 g / kg / dag, afhankelijk van de mate katabolisme), essentiële vetzuren, vitaminen en mineralen. Bij kinderen die volledige parenterale voeding nodig hebben, kunnen de vloeistofbehoeften verschillen en zijn de energiebehoeften (120 kcal / kg / dag) en aminozuren (2,5-3,5 g / kg / dag) aanzienlijk hoger.

Basisoplossingen voor volledige parenterale voeding worden bereid in steriele omstandigheden, in literverpakkingen volgens standaardformules. Meestal is er per dag 2 liter standaardoplossing nodig. Oplossingen kunnen worden gewijzigd op basis van laboratoriumgegevens, de aanwezigheid van ernstige stoornissen, hypermetabolisme of andere factoren. Vaak worden in de handel verkrijgbare lipide-emulsies toegevoegd om essentiële vetzuren en triglyceriden te verschaffen; 20-30% van de totale energie wordt aangevuld door lipiden. Door de afwijzing van lipiden en hun energie kunnen obese patiënten endogene vetvoorraden mobiliseren, waardoor hun gevoeligheid voor insuline toeneemt.

Oplossingen voor totale parenterale voeding

Meestal worden verschillende oplossingen gebruikt. Elektrolyten kunnen worden toegevoegd om aan de behoeften van de patiënt te voldoen.

Patiënten met nierinsufficiëntie die geen dialyse ondergaan of die leverinsufficiëntie hebben, hebben oplossingen nodig met een verlaagd eiwitgehalte en een hoog percentage essentiële aminozuren. Bij patiënten met hartfalen of nierfalen moet het toe te dienen volume (vloeistof) beperkt zijn. Voor patiënten met respiratoir falen, zou de lipide-emulsie de meeste niet-eiwitcalorieën moeten leveren om de CO ₂ -productie in het koolhydraatmetabolisme te minimaliseren . Pasgeborenen hebben lagere concentraties dextrose nodig (17-18%).

Het begin van de procedure voor volledige parenterale voeding

Omdat de centraal veneuze katheter gedurende lange tijd op zijn plaats moet blijven, zijn strikte steriliteitsmetingen tijdens installatie en onderhoud noodzakelijk. Het systeem voor volledige parenterale voeding mag niet voor andere doeleinden worden gebruikt. De buitenste buis moet elke 24 uur worden vervangen vanaf het moment waarop de eerste zak is geïnstalleerd. Het gebruik van ingebouwde filters is controversieel en helpt misschien niet. Het wasgoed moet steriel worden bewaard en moet meestal elke 48 uur worden vervangen met volledige steriliteit. Als volledige parenterale voeding buiten het ziekenhuis wordt uitgevoerd, moet de patiënten worden geleerd de symptomen van de infectie te herkennen en moeten ze goede thuiszorg krijgen.

De oplossing wordt langzaam gestart, met een snelheid van 50% van de berekende vereisten, met behulp van een 5% dextroseoplossing om vochtbalans te compenseren. Energiebronnen en stikstof moeten tegelijkertijd worden toegediend. Het aantal standaardeenheden insuline dat rechtstreeks aan de oplossing wordt toegevoegd voor de totale parenterale voeding hangt af van het glucosegehalte in het bloed; als het niveau normaal is en de uiteindelijke oplossing de gebruikelijke 25% -concentratie van dextrose bevat, is de gebruikelijke startdosering 5-10 standaardeenheden insuline / liter vloeistof voor totale parenterale voeding.

Monitoring van de totale parenterale voeding

De dynamiek van de procedure moet vergezeld zijn van een stroomdiagram. Een team van voedingsdeskundigen, indien aanwezig, moet de patiënt constant controleren. Lichaamsgewicht, een algemene bloedtest, elektrolyten moeten herhaaldelijk worden gecontroleerd (dagelijks op ziekenhuisopname). Bloedglucose moet elke 6 uur worden gecontroleerd totdat deze stabiel is. De opname en verwijdering van vloeistof moet ook regelmatig worden gecontroleerd. Na stabilisatie van de patiënt kunnen bloedonderzoeken minder vaak worden uitgevoerd.

Er moeten tests worden uitgevoerd om de leverfunctie te beoordelen. Plasma-eiwitten (bijvoorbeeld serumalbumine, mogelijk transthyretine of retinol-bindend eiwit); protrombinetijd; osmolaliteit van plasma en urine; Ca, Mg en fosfaat (niet tijdens glucose-infusie) moeten twee keer per week worden gemeten. Een volledige beoordeling van de voedingsstatus (inclusief berekening van BMI en antropometrische metingen) moet met tussenpozen van 2 weken worden herhaald.

Complicaties van volledige parenterale voeding

Met zorgvuldige monitoring door het voedingsteam, kan het niveau van complicaties minder zijn dan 5%. Complicaties kunnen worden geassocieerd met een centraal veneuze katheter of met het verschaffen van voedingsstoffen.

Afwijkingen van normale glucosespiegels zijn behoorlijk karakteristiek. Hyperglycemie kan worden vermeden door de bloedsuikerspiegel constant te controleren door de insulinedosis in de oplossing aan te passen voor volledige parenterale voeding en insuline subcutaan te injecteren indien nodig. Hypoglycemie kan worden geëlimineerd door de onmiddellijke toediening van geconcentreerde dextrose. Behandeling, afhankelijk van de mate van hypoglykemie wordt intraveneus toegediend in een oplossing van 50% glucose infusie of 5% of 10% glucose gedurende 24 uur voor hervatting totale parenterale voeding door de centrale veneuze katheter.

Afwijkingen van normale niveaus van elektrolyten en minerale stoffen in het bloed moeten worden gecorrigeerd door de daaropvolgende infusie aan te passen of, indien correctie dringend nodig is, met het starten van de juiste infusie in de perifere aderen. Insufficiëntie van vitaminen en mineralen is zeldzaam in gevallen waarin oplossingen correct worden toegediend. Uitdroging kan worden gecorrigeerd door water en 5% dextrose in de perifere ader te brengen.

Hypervolemie (de aanwezigheid ervan kan worden aangenomen als de gewichtstoename meer dan 1 kg / dag bedraagt) kan optreden wanneer grote dagelijkse energiebehoeften grote hoeveelheden vocht vereisen.

Metabolische botbeschadiging of botdemineralisatie (osteoporose of osteomalacie) ontwikkelt zich bij sommige patiënten die gedurende meer dan 3 maanden volledige parenterale voeding ontvangen. Het mechanisme is onbekend. Voortgang van de ziekte kan ernstige periarticulaire pijn, pijn in de onderste ledematen en onderrug veroorzaken. Tijdelijke of permanente stopzetting van volledige parenterale voeding is de enige bekende behandelingsmethode.

Bijwerkingen van lipide emulsies (waaronder dyspnoe, allergische huidreacties, misselijkheid, hoofdpijn, lage rugpijn, zweten, duizeligheid) zijn zeldzaam, maar kan snel optreden, vooral indien de hoeveelheid lipiden meer dan 1,0 kcal / kg / uur . Er kan tijdelijke hyperlipidemie zijn, vooral bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie; behandeling is meestal niet nodig. Late bijwerkingen vetemulsies: hepatomegalie, matige toename van leverenzymen in het bloed, splenomegalie, trombocytopenie, leukopenie, met name bij premature baby's met respiratoir distress syndrome - longfunctie. Tijdelijk of permanent vertragen of stoppen van lipide-emulsie-infusie kan deze nevenreacties voorkomen of minimaliseren.

Levercomplicaties omvatten leverfunctiestoornissen, pijnlijke hepatomegalie en hyperammoniëmie. Ze kunnen zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar komen het meest voor bij baby's, vooral vroeggeboren baby's, van wie de lever functioneel onvolwassen is. In het begin is volledige parenterale voeding ook een voorbijgaande leverfunctiestoornis, waarbij er een toename van de niveaus van transaminasen, bilirubine, alkalische fosfatase is. Late of aanhoudende toename kan te wijten zijn aan overmatige hoeveelheden aminozuren. De pathogenese is onbekend. Hun bijdrage wordt waarschijnlijk veroorzaakt door cholestase en ontsteking. Soms ontwikkelt zich progressieve fibrose. Het verminderen van de introductie van eiwitten in dergelijke situaties kan nuttig zijn. Pijnlijke hepatomegalie geeft de accumulatie van vet aan; de introductie van koolhydraten moet worden verminderd. Baby's kunnen hyperammonemie ontwikkelen. Symptomen zijn slaperigheid, krampachtige spiertrekkingen, algemene verlamming. Correctie is de toevoeging van arginine in een hoeveelheid van 0,5 - 1,0 mmol / kg / dag. Bij kinderen met levercomplicaties is het noodzakelijk om de aminozuren te beperken tot 1,0 g / kg / dag.

Complicaties van de galblaas omvatten cholelithiasis, galstasis en cholecystitis. Deze complicaties kunnen worden veroorzaakt of verergerd door langdurige congestie van gal in de galblaas. Het wordt geholpen door de vermindering te stimuleren door gedurende enkele uren per dag 20-30% energie uit vet te voorzien en glucose-infusie te stoppen. Ook helpt voedsel via de mond en enterale voeding. Sommige patiënten met cholelithiasis worden geholpen door het gebruik van metronidazol, ursodeoxycholzuur, fenobarbital en cholecystokinine.

[4], [5], [6]