Vogelgriep: behandeling en preventie van verspreiding

Vogelgriep is een acute virusziekte bij vogels, veroorzaakt door influenza A-virussen met het H5- of H7-oppervlakteantigeen. De laatste jaren is de zeer pathogene H5N1-variant van clade 2.3.4.4b de belangrijkste geworden voor mensen en de landbouw. Deze variant heeft een langdurige epizoötie veroorzaakt bij wilde vogels en pluimvee en heeft voor het eerst op grote schaal runderen getroffen, waardoor de kans op menselijk contact met het virus is toegenomen. Het risico voor de algemene bevolking wordt echter als laag ingeschat en er zijn geen aanwijzingen voor aanhoudende overdracht van mens op mens. [1]

In 2025 registreerden toezichthouders en volksgezondheidscentra sporadische gevallen van infectie bij mensen in Aziatische landen, evenals geïsoleerde gevallen in Noord-Amerika onder werknemers die waren blootgesteld aan besmette dieren. De meeste infecties hielden verband met nauw, onbeschermd contact met vogels, zoogdieren of besmette omgevingen. Sommige patiënten ontwikkelden ernstige ademhalingsschade, terwijl anderen milde symptomen ervoeren, waaronder conjunctivitis. [2]

Tegelijkertijd blijven er talrijke uitbraken bestaan onder pluimvee en bepaalde zoogdiersoorten, waardoor een combinatie van bioveiligheidsmaatregelen op boerderijen, toezicht, vaccinatie van pluimvee waar dit effectief is gebleken, en gerichte preventie bij risicogroepen nodig is. [3]

Op het niveau van de pandemieparaatheid worden voorraden antigenen en adjuvantia aangehouden voor de snelle levering van humane vaccins, en worden kandidaat-vaccinvirussen bijgewerkt om antigene verschuivingen in circulerende stammen op te vangen. Voor werknemers met beroepsrisico's hebben diverse landen contracten gesloten voor de levering van pre-epidemische vaccins. [4]

Wat weten we vandaag de dag over bedreigingen en transmissieroutes?

De belangrijkste besmettingsroutes bij mensen zijn contact met de slijmvliezen van ogen, neus en mond, of inademing van aerosolen bij het hanteren van zieke of dode vogels, vee, onbehandelde melk, mest, strooisel en andere materialen. Het risico neemt toe bij gebrek aan adequate beschermende uitrusting. [5]

In 2024 werd voor het eerst een wijdverspreide H5N1-circulatie vastgesteld bij melkvee in verschillende Amerikaanse staten, waardoor het risicoprofiel veranderde: viraal RNA werd aangetroffen in rauwe melk, en laboratoriumexperimenten toonden de relatieve persistentie ervan aan in onverwerkte melk en op oppervlakken. Dit vereiste strengere regels voor de verwerking van melk op boerderijen en benadrukte de ontoelaatbaarheid van de consumptie van rauwe melk. [6]

Gepasteuriseerde zuivelproducten blijven veilig: toezichthouders hebben geen infectieuze virussen in eindproducten aangetroffen, en hittebehandeling inactiveert het influenzavirus betrouwbaar. Het wordt aanbevolen om de consumptie van rauwe melk en producten die daarvan zijn gemaakt te vermijden. [7]

De drukte van mensen en dieren op markten voor levend pluimvee, evenals de hoge dichtheid van pluimveehouderijen, vergroten het risico op interspeciestransmissie en vereisen tijdelijke beperkingen en grondige ontsmetting wanneer het virus wordt ontdekt.[8]

Klinisch beeld bij mensen

De incubatietijd bedraagt doorgaans enkele dagen. De symptomen variëren van mild tot ernstig. Sommige patiënten ervaren conjunctivitis, koorts, spierpijn en ademhalingsproblemen. In ernstige gevallen ontwikkelen zich longontsteking en ademhalingsfalen, en zijn complicaties met andere organen mogelijk. Het sterftecijfer bij historisch bevestigde gevallen van H5N1 is over het algemeen hoog, vanwege statistische selectie van ernstige gevallen en vertragingen bij het zoeken van medische hulp. [9]

Werknemers in pluimvee- en melkveehouderijen lopen meer risico op milde vormen van de ziekte, vooral bij tijdige start van antivirale therapie. Het lage percentage ernstige gevallen in deze cohorten doet echter niets af aan de noodzaak van strikte profylaxe en contactmonitoring. [10]

Tot op heden is er geen aanhoudende overdracht van mens op mens vastgesteld. Gezien het evolutionaire potentieel van influenzavirussen is epidemiologisch toezicht op symptomatische contacten echter essentieel. [11]

In ziekenhuizen zijn vroege isolatie, infectiecontrolemaatregelen en onmiddellijke start van antivirale therapie bij verdenking vereist, zonder te wachten op de definitieve bevestiging van een laboratoriumtest.[12]

Diagnostiek

De diagnose is gebaseerd op de detectie van viraal RNA met behulp van reverse transcriptase-PCR uit respiratoire monsters en, in het geval van conjunctivitis, uit conjunctiva-uitstrijkjes. De monsters worden zo vroeg mogelijk verzameld. Bij ziekenhuisopname met influenza-achtig syndroom en epidemiologische verbanden wordt snelle typering op H5 aanbevolen. [13]

Sommige zorgsystemen hebben de testalgoritmen versterkt en de indicaties voor het testen van gehospitaliseerde patiënten uitgebreid om mogelijke infectiegevallen snel te identificeren. Dit maakt een snellere implementatie van maatregelen ter bescherming van personeel en epidemiologisch onderzoek mogelijk. [14]

Serologie kan worden gebruikt voor retrospectieve beoordeling bij uitbraken, maar PCR blijft essentieel voor klinische besluitvorming. Laboratoriumprotocollen voor biologische veiligheid en transport zijn van kracht bij het hanteren van monsters. [15]

Naast testen op mensen zijn veterinaire bewaking en genomische typering van circulerende stammen bij pluimvee en zoogdieren, met actualisering van kandidaat-vaccinvirussen, nodig om zich voor te bereiden op grootschalige vaccinatie van mensen in een ongunstig scenario. [16]

Behandeling: antivirale therapie en ondersteuning

De standaardbehandeling bij vermoedelijke H5N1 is onmiddellijke toediening van oseltamivir in de standaarddosis tweemaal daags gedurende vijf dagen. De behandeling dient zo snel mogelijk te worden gestart en niet langer dan 48 uur na het begin van de symptomen te worden uitgesteld, vooral in ernstige gevallen of bij ziekenhuisopname. [17]

Als alternatief kan intraveneus peramivir of geïnhaleerd zanamivir, evenals baloxavir, worden gebruikt. Bij ernstige gevallen en bij patiënten met een trage klinische en virologische respons wordt verlenging van de kuur of dosisverhoging overwogen, met monitoring op toxiciteit en bijwerkingen. Geneesmiddelen van het adamantaantype worden niet aanbevolen vanwege wijdverbreide resistentie. [18]

Combinaties van neuraminidase-remmers en polymerase-remmers worden bestudeerd als een manier om het risico op resistentie te verminderen en de uitkomsten te verbeteren, maar hoogwaardige gerandomiseerde klinische gegevens voor H5N1 bij mensen ontbreken nog steeds. De behandeling wordt altijd aangevuld met ademhalingsondersteuning, behandeling van complicaties en preventie van ziekenhuisinfecties. [19]

Post-expositieprofylaxe met oseltamivir voor contacten met een hoog risico wordt tweemaal daags toegediend in de therapeutische dosis, gewoonlijk gedurende vijf dagen als het contact is beëindigd, of langer als de blootstelling voortduurt. De beslissing wordt genomen op basis van de aard van het contact en de beschikbaarheid van beschermende uitrusting van de blootgestelde persoon. [20]

Tabel 1. Antivirale geneesmiddelen voor H5N1 bij mensen

Voorbereiding	Klas	Standaard voor volwassenen	Belangrijkste opmerkingen
Oseltamivir	Neuraminidase-remmer	75 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen	Begin zo vroeg mogelijk. Verlenging en dosisaanpassing zijn mogelijk in ernstige gevallen. [21]
Peramivir	Neuraminidase-remmer	Intraveneus, eenmalig of volgens het regime, zoals aangegeven	Overweeg of orale toediening niet mogelijk is. [22]
Zanamivir	Neuraminidase-remmer	Inhalaties volgens instructies	Niet gebruiken bij ernstige broncho-obstructie. [23]
Baloxavir	Polymerase-remmer	Eenmaal op lichaamsgewicht	Er zijn slechts beperkte gegevens over H5N1, maar de activiteit ervan is in modellen bevestigd.[24]

Tabel 2. Post-expositieprofylaxe bij mensen

Situatie	Voor wie is het bedoeld?	Regeling	Duur
Nauw onbeschermd contact met bevestigd of waarschijnlijk H5N1	Landarbeiders, dierenartsen, huishoudelijke contacten	Oseltamivir in een therapeutische dosis tweemaal daags	Meestal 5 dagen na het laatste contact, langer bij voortdurende blootstelling.[25]
Asymptomatische persoon met PCR-bevestigde H5	Iedereen die zonder bescherming wordt blootgesteld	Oseltamivir in een therapeutische dosis tweemaal daags	5 dagen en observeer de symptomen. [26]

Preventie bij mensen: beschermende uitrusting, voeding en dagelijks leven

Persoonlijke bescherming bij het werken met pluimvee, vee, grondstoffen en besmette omgevingen omvat bescherming van het hoofd, de ogen, de luchtwegen, de handen, het lichaam en het schoeisel. Veiligheidsbrillen, hoofddeksels, een ademhalingstoestel met een N95-classificatie van ten minste 100%, waterbestendige overalls met indien nodig een schort, handschoenen en overschoenen worden aanbevolen. Correcte aan- en uittrekprocedures, training en toezicht zijn essentieel. [27]

Werkgevers zijn verplicht risico's te beoordelen, plannen voor de gezondheid en veiligheid op de werkplek te bieden, trainingen te geven over bioveiligheid, toegang te verschaffen tot beschermende uitrusting en de verwijdering ervan, en de gezondheid van het personeel na incidenten te bewaken. Personen die in contact zijn geweest met zieke dieren of materialen wordt geadviseerd zich medisch te laten observeren en testen als er symptomen optreden. [28]

Rauwe melk en melkproducten, evenals onvoldoende verhit vlees en eieren, moeten in de voeding en thuis worden vermeden. Gepasteuriseerde zuivelproducten zijn veilig, omdat hittebehandeling het virus inactiveert. Boerderijen verscherpen de controles op het verzamelen, opslaan en afvoeren van melk van zieke dieren. [29]

In sommige regio's worden tijdens uitbraken tijdelijke beperkingen op markten voor levend pluimvee en op de verplaatsing van dieren ingevoerd, met verplichte reiniging en desinfectie. Dit vermindert het risico op contact en verbreekt de transmissieketens tussen kuddes en mensen. [30]

Tabel 3. Persoonlijke beschermingsmiddelen en toepassingsscenario's

Scenario	Minimale set	Aanvullend
Slachting, verwijdering, verwijdering van zwerfvuil	N95-ademhalingsmasker, veiligheidsbril, handschoenen, overall, hoofddeksel, schoenovertrekken	Schort, dubbele handschoenen, spatscherm. [31]
Melken en verwerken van melk op boerderijen tijdens een uitbraak	N95-ademhalingsmasker, veiligheidsbril, handschoenen, waterdichte jas of overall	Versterkte controle op de afvoer van melk en afval. [32]
Onderzoek en behandeling van dieren	Ademhalingsmasker, veiligheidsbril, handschoenen, jas	Training over het verwijderen van bescherming, het monitoren van personeel op symptomen. [33]

Preventie in de pluimvee- en veehouderij

De basis voor de bestrijding blijft strikte bioveiligheid, snelle isolatie en eliminatie van uitbraken, zonering en verplaatsing van dieren met toestemming, reiniging en desinfectie, en toezicht op wilde vogels. Vaccinatie van vogels kan worden aanbevolen als onderdeel van een alomvattende strategie, maar vervangt andere maatregelen niet. [34]

Veldgegevens uit Frankrijk lieten zien dat massale vaccinatie van eenden gepaard ging met een scherpe daling van de epizoötische activiteit en het aantal uitbraken. Dit ondersteunde de regelgevende aanpak van de EU, die vaccinatie van pluimvee toestond en standaardiseerde, onder voorbehoud van monitoring- en handelsvereisten. [35]

Toezichthouders en wetenschappelijke netwerken ondersteunen de verzameling van gestandaardiseerde surveillancegegevens, waardoor maatregelen snel kunnen worden bijgewerkt en nieuwe patronen van transmissie tussen soorten kunnen worden geïdentificeerd. In de Verenigde Staten wordt gesproken over een uitgebreider gebruik van vaccinatie in de pluimveehouderij en over verbeterde tests en monitoring. [36]

Veterinaire vaccins en -schema's variëren per pluimveesoort. In de praktijk wordt rekening gehouden met technologische beperkingen op de boerderij, aangezien veel beschikbare vaccins individuele injecties vereisen, waardoor dekking in sommige huisvestingssystemen moeilijk is. [37]

Tabel 4. Vaccinatie van pluimvee en regelgevende benaderingen

Regio	Beleid	Belangrijkste resultaat
Frankrijk	Verplichte vaccinatie van eenden vanaf oktober 2023	Een vermindering van het aantal uitbraken met tientallen procenten, volgens observationele en modelschattingen. [38]
Europese Unie	Toestemming en regels voor het gebruik van vaccinaties vanaf 2023, standaardisatie van rapportage	Consistentie tussen toezicht- en handelsgegevens. [39]
VS	Versterking van de monitoring, opstellen van vaccinatieplannen, pilots	Beoordeling van de impact op logistiek en handel. [40]

Menselijke vaccins: gereedheid en gericht gebruik

In een aantal landen worden pre-epidemische vaccins voor menselijk gebruik aangekocht, bedoeld voor snelle inzet in risicovolle beroepsgroepen. Contracten voorzien in de levering van doses en schaalopties. Bescherming tegen specifieke circulerende stammen is afhankelijk van antigeenmatching, die wordt bijgewerkt via een netwerk van kandidaat-vaccinvirussen. [41]

De Europese Unie heeft overeenkomsten getekend om vaccins te leveren aan pluimveehouders en dierenartsen, met de mogelijkheid om de aankopen over meerdere jaren te verlengen. De Verenigde Staten beschikken over een nationale voorraad pre-epidemische vaccins en de capaciteit om snel afgewerkte producten te produceren. [42]

Sommige kandidaten maken gebruik van celgebaseerde technologieën en adjuvantia, die de opschaling versnellen en de immunogeniciteit verbeteren. Tegelijkertijd gaat de ontwikkeling van breedspectrum- en universele platformen gericht op kruisbescherming tegen meerdere influenzastammen door. [43]

Er moet aan worden herinnerd dat humane vaccins specifiek worden gebruikt voor risicogroepen en als hulpmiddel voor paraatheid. Er vindt geen massale preventie onder de bevolking plaats, aangezien de huidige risicobeoordeling voor de algemene bevolking laag blijft. [44]

Tabel 5. Vaccins voor mensen: waar en voor wie

Parameter	Staat
Doelgroepen	Pluimvee- en veterinaire medewerkers, personeel betrokken bij het elimineren van uitbraken
Leveringen en contracten	Langlopende raamovereenkomsten met opties voor het verhogen van de leveringsvolumes
Antigene matching	Bijgewerkt naarmate de stammen evolueren en er aanbevelingen voor kandidaatvirussen worden gedaan
Massale toepassing	Niet geïndiceerd bij een huidig laag risico voor de algemene bevolking
Bronnen	Regelgevende publicaties en contracten voor pre-epidemische leveringen [45]

Voeding en voedselveiligheid

Gepasteuriseerde melk en melkproducten zijn veilig omdat pasteurisatie het influenzavirus inactiveert. Toezichthouders hebben tijdens marktinspecties geen infectieuze virussen in gepasteuriseerde producten aangetroffen. Rauwe melk en melkproducten mogen niet worden geconsumeerd vanwege een vastgesteld biologisch risico. [46]

Bij het bereiden van pluimvee en eieren wordt het risico effectief verminderd door het handhaven van de juiste interne temperatuur en een goede keukenhygiëne. Tijdens uitbraken op boerderijen wordt aandacht besteed aan het veilig verzamelen en afvoeren van melk van zieke dieren en aan de blootstelling van personeel aan afval. [47]

Regionale autoriteiten implementeren, waar nodig, toezichtprogramma's voor zuivelproducten en grondstoffen, wat helpt bij het snel identificeren en lokaliseren van risico's. Consumenteninformatie en etikettering vergemakkelijken de selectie van gepasteuriseerde producten. [48]

Tabel 6. Voedselveiligheid tijdens H5N1-uitbraken

Product	Risico zonder behandeling	Risicobeperkende maatregelen
Rauwe melk	Bevestigd biologisch risico	Vermijd gebruik, volg de regels voor afvalverwerking. [49]
Gepasteuriseerde melk	Veilig	Standaardpasteurisatie en kwaliteitscontrole. [50]
Vogel en eieren	Risico op onvoldoende warmtebehandeling	Voldoende warmtebehandeling, keukenhygiëne. [51]

Veelgestelde vragen

Hebben alle contacten profylactische medicatie nodig
? Nee. De beslissing is individueel en hangt af van het type contact, de beschikbaarheid van beschermende uitrusting en de blootstellingsstatus. Bij nauw onbeschermd contact wordt oseltamivir voorgeschreven in een therapeutische dosis, doorgaans gedurende 5 dagen na het laatste contact. [52]

Is er sprake van overdracht van mens op mens? Er
is geen consistente overdracht van mens op mens vastgesteld. Het risico voor de algemene bevolking wordt als laag ingeschat, maar monitoring van contacten is essentieel. [53]

Wanneer de behandeling moet worden gestart:
Onmiddellijk bij verdenking, zonder te wachten op testresultaten, vooral in ernstige gevallen of ziekenhuisopname. Hoe eerder oseltamivir wordt gestart, hoe groter de kans op een gunstige uitkomst. [54]

Zijn er vaccins voor mensen?
Ja, een aantal landen slaan pre-epidemische vaccins op voor risicogroepen en werken de vaccinvirussen van de kandidaat-vaccins bij. De bevolking wordt niet op grote schaal gevaccineerd. [55]